肺動脈栓塞2015

1、中國急性肺栓塞診斷與治療指南中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）滕州市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科周永勤1急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。PE在美國等西方國家也是常見的三大致

2、死性心血管疾病之一，PE目前也已成為我國常見的心血管系統(tǒng)疾病， 。2一、肺栓塞（一、肺栓塞（PEPE）的流行病學）的流行病學急性PE是VTE最嚴重的臨床表現(xiàn)，多數(shù)情況下PE繼發(fā)于DVT，現(xiàn)有的流行病學多將VTE作為一個整體進行危險因素、自然病程等研究，其年發(fā)病率100-200/10萬人。2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國，與PE有關的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34，其中死前未能確診的占59，僅有7的早期死亡病例在死亡前得以確診。PE的發(fā)生風險與年齡增加相關，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。我國肺栓塞防治項目對1997年2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE

3、患者進行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。 3易患因素及發(fā)病機制易患因素及發(fā)病機制VTEVTE易患因素易患因素5VTEVTE中危易患因素中危易患因素6VTEVTE低危易患因素低危易患因素7三、三、PE/VTEPE/VTE自然病程自然病程PE/VTE患者30天全因死亡率為9-11，3個月全因死亡率為8.6-17。VTE存在復發(fā)的風險。VTE早期復發(fā)的累計比例2周時為2.0，3個月時為6.4，6個月時為8。復發(fā)率在前2周最高，隨后逐漸下降，活動期腫瘤和抗凝劑未快速達標是復發(fā)風險增高的獨立預測因素。 VTE晚期復發(fā)（6個月后，多數(shù)在停用

4、抗凝劑后）的累計比例1年時達13，5年時達23，10年時達30。有VTE復發(fā)史的患者更易反復發(fā)作，無明顯誘因的VTE較有暫時性危險因素的VTE更易復發(fā)。抗凝治療期間或停藥后D二聚體水平升高者復發(fā)風險增高。8四、四、PE/VTEPE/VTE的的病理生理病理生理急性PE導致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學和氣體交換障礙。PE時呼吸衰竭主要是血液動力學紊亂的結(jié)果。心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛細血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導致低氧血癥。肺泡表面活性物質(zhì)的減少，造成氣道的反射痙攣，患者會出現(xiàn)像哮喘肺泡表面活性物質(zhì)的減少，造成氣道的反射痙攣

5、，患者會出現(xiàn)像哮喘一樣的呼吸癥狀。一樣的呼吸癥狀。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者超聲可以檢測到經(jīng)過卵圓孔的右向左分流，引起嚴重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風險。9四、四、PE/VTEPE/VTE的病理生理：血流動力學影響的病理生理：血流動力學影響10五、五、PE/VTEPE/VTE的的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)對1880例PE患者臨床表現(xiàn)進行分析，癥狀和體征出現(xiàn)的頻度分別為：呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、發(fā)熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、單側(cè)肢體疼痛（6%）、單側(cè)肢體腫脹（24%）。11六、六、PE/VTEPE/VTE實驗室

6、檢查：實驗室檢查：1動脈血氣分析：血氣分析的檢測指標不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達40的患者動脈血氧飽和度正常，20的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。檢測時應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準。12六、六、PE/VTEPE/VTE實驗室檢查實驗室檢查：2. 血漿D二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預測價值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。許多其他情況下也會產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D二聚體水平升高的陽

7、性預測價值很低。因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。推薦使用高敏（定量ELISA或者ELISA衍生方法）檢測方法對門診/急診疑診PE患者進行血漿D二聚體檢測。對D-A二聚體在年齡50歲的人群中，需進行年齡矯正，即測定值歲的人群中，需進行年齡矯正，即測定值+加加上年齡上年齡10 133. 3. 心電圖心電圖急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導聯(lián)V1V4及肢體導聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波 倒 置 ， V 1 呈 Q R 型 ， SQT(即導聯(lián)S波加深，導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞

8、、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起，多出現(xiàn)于嚴重PE患者。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也比較多見。14I導導II導導III導導V1V3V2V44. 4. 超聲心動圖超聲心動圖在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。155. 5. 胸部胸部X X線平片線

9、平片PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。166. CT6. CT肺動脈造影肺動脈造影CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野

10、楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%100%。其主要局限性是對亞段及以遠肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。17軌道征7. 7. 放射性核素肺通氣灌注掃描放射性核素肺通氣灌注掃描典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎心肺疾病的患者和老年患者由于

11、不耐受等因素也使其臨床應用受限。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。19PTE PTE 通氣通氣/ /灌注掃描灌注掃描 高度可能高度可能8. 8. 磁共振肺動脈造影磁共振肺動脈造影(MRPA)(MRPA)在單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認為該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過敏者。但近期兩項大規(guī)模臨床研究結(jié)果（IRM-EP、PIOPED III）表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨的檢查用于排除PE，目前國際上正在進行多中

12、心臨床試驗探討MRPA聯(lián)合CUS排除PE的可行性。219. 9. 肺動脈造影肺動脈造影是診斷PE的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。PE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，可進行造影檢查。對于疑診ACS直接送往導管室的血液動力學不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，可以考慮肺動脈造影，且可同時行經(jīng)皮導管介入治療。222310. 10. 下肢深靜脈檢查下肢深靜脈檢查PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。

13、由于PE和DVT關系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值，對懷疑PE患者應檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行CUS檢查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%24七、診斷七、診斷PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高，尤其肺動脈造影具有侵入性，許多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。結(jié)合我國實際情況，參照歐洲心臟病學會(

14、ESC)2014年急性PE診療指南，我們推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略。首先進行臨床可能性評估，再進行初始危險分層，然后逐級選擇檢查手段以明確診斷。25七、診斷七、診斷1. 臨床可能性評估 常用的臨床評估標準有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分。這兩種評分標準簡單易懂，所需的臨床資料易于獲得，適合在基層醫(yī)院普及。最近，Wells和Geneva法則都進行了簡化，更增加了臨床實用性，其有效性也得到了證實（表2、表3）。26表表2 Wells2 Wells評分評分27表表3 Geneva3 Geneva評分評分282 2初始危險分層初始危險分層對急性PE的嚴重程度進行初始危險分

15、層（圖1）以評估PE的早期死亡風險（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危險分層主要根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無則為非高危PE。此分層方法對診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。29圖圖1 1 急性急性PEPE初始危險分層初始危險分層302.12.1伴休克或低血壓的可疑伴休克或低血壓的可疑PEPE臨床可能性評估分值通常很高，屬可疑高危PE，隨時危及生命，首選CT肺動脈造影明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血

16、管功能障礙、心包填塞、ACS和主動脈夾層。如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。對于病情不穩(wěn)定不能行CT肺動脈造影者，超聲心動圖證實右心室功能障礙足以立即啟動再灌注治療，無需進一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強化PE診斷。31圖圖2 2 可疑高?？梢筛呶EPE患者診斷流程圖患者診斷流程圖伴休克或低血壓的可疑伴休克或低血壓的可疑PE PE 是否可立即行是否可立即行CTCT肺血管造影肺血管造影否否是是超聲心動圖超聲心動圖右心室超負荷右心室超負荷否否是是沒有其他檢查手段沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定或患者不穩(wěn)定可行可行CTC

17、T肺血管造影肺血管造影或患者穩(wěn)定或患者穩(wěn)定CTCT肺血管造影肺血管造影尋找其他引起血液動尋找其他引起血液動力學不穩(wěn)定的原因力學不穩(wěn)定的原因陽性陽性陰性陰性PEPE特異性治療特異性治療直接再灌注直接再灌注尋找其他引起血液動尋找其他引起血液動力學不穩(wěn)定的原因力學不穩(wěn)定的原因伴休克或低血壓的可疑伴休克或低血壓的可疑PE PE 是否可立即行是否可立即行CTCT肺血管造影肺血管造影否否是是超聲心動圖超聲心動圖右心室超負荷右心室超負荷否否是是沒有其他檢查手段沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定或患者不穩(wěn)定可行可行CTCT肺血管造影肺血管造影或患者穩(wěn)定或患者穩(wěn)定CTCT肺血管造影肺血管造影尋找其他引起血液動尋找其他

18、引起血液動力學不穩(wěn)定的原因力學不穩(wěn)定的原因陽性陽性陰性陰性PEPE特異性治療特異性治療直接再灌注直接再灌注尋找其他引起血液動尋找其他引起血液動力學不穩(wěn)定的原因力學不穩(wěn)定的原因322.22.2不伴休克或低血壓的可疑不伴休克或低血壓的可疑PEPE首先進行臨床可能性評估，在此基礎上決定下一步診斷策略（I，A）。對于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進行血漿D二聚體檢測，以減少不必要的影像學檢查和輻射，建議使用高敏法檢測（I，A）。臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚體水平正常，可排除PE （I，A）；臨床概率為中患者，如中敏法檢測D二聚體陰性，需進一步檢查（b，C）；臨床概

19、率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。推薦診斷策略見圖3。33圖圖3 3 可疑非高危可疑非高危PEPE患者診斷流程圖患者診斷流程圖34不不伴伴休休克克或或低低血血壓壓的的可可疑疑P PE E 評評估估P PE E的的可可能能性性（臨臨床床判判斷斷或或預預測測評評分分）臨臨床床概概率率為為低低/ /中中或或P PE E可可能能性性小小臨臨床床概概率率為為高高或或P PE E可可能能D D二二聚聚體體陽陽性性C CT T肺肺動動脈脈造造影影陰陰性性排排除除陽陽性性確確診診陰陰性性不不治治療療治治療療C CT T肺肺動動脈脈造造影影陰陰性性排排除除陽陽性性確確診診不不治治療療或或進進一一步步檢檢

20、查查治治療療不不伴伴休休克克或或低低血血壓壓的的可可疑疑P PE E 評評估估P PE E的的可可能能性性（臨臨床床判判斷斷或或預預測測評評分分）臨臨床床概概率率為為低低/ /中中或或P PE E可可能能性性小小臨臨床床概概率率為為高高或或P PE E可可能能D D二二聚聚體體陽陽性性C CT T肺肺動動脈脈造造影影陰陰性性排排除除陽陽性性確確診診陰陰性性不不治治療療治治療療C CT T肺肺動動脈脈造造影影陰陰性性排排除除陽陽性性確確診診不不治治療療或或進進一一步步檢檢查查治治療療八、治療八、治療（一）危險度分層PE的治療方案需根據(jù)病情嚴重程度而定，因此必須迅速準確地對患者進行危險度分層以制定

21、相應的治療策略（圖4）。首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對疑診或確診PE進行初始危險度分層，以識別早期死亡高?；颊撸↖，B）。如患者血液動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓，應視為高危患者，立即進入緊急診斷流程（圖2），一旦確診PE，迅速啟動再灌注治療。35圖圖4 4 基于危險度分層的急性基于危險度分層的急性PEPE治療策略治療策略36臨床疑診PE高危指南推薦的高危PE的診斷策略直接再灌注治療休克或低血壓指南推薦的非高危PE的診斷策略評估臨床風險PESI或sPESI中危右心室形態(tài)與功能生物標志物中高危中低?？鼓?；監(jiān)測；補救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治療PE確診PESI分級III-IV或sPE

22、SI1低危PESI分級I-II或sPESI=0雙陽性單陽性或雙陰性是否PE確診進一步危險分層臨床疑診PE高危指南推薦的高危PE的診斷策略直接再灌注治療休克或低血壓指南推薦的非高危PE的診斷策略評估臨床風險PESI或sPESI中危右心室形態(tài)與功能生物標志物中高危中低危抗凝；監(jiān)測；補救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治療PE確診PESI分級III-IV或sPESI1低危PESI分級I-II或sPESI=0雙陽性單陽性或雙陰性是否PE確診進一步危險分層（一）危險度分層（一）危險度分層不伴休克或低血壓為非高危患者，需應用有效的臨床預后風險評分，推薦肺栓塞嚴重指數(shù)（pulmonary embolism s

23、everity index，PESI），或其簡化版本sPESI ，以區(qū)分中危和低危患者（b，B）。原始版PESI較為繁瑣，本指南建議采用簡化版sPESI（見表4）。對中?；颊撸柽M一步評估風險（b，B）。超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對這類患者應進行嚴密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標志物正常者為中低危。（二）急性期治療（二）急性期治療1.血液動力學和呼吸支持急性右心衰及其導致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。研究提示積極擴容

24、不僅無益，反而有可能因過度機械牽張或反射機制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。38（二）急性期治療（二）急性期治療去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時通過刺激外周血管受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注，但應限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應掌握尺度，超過生理范圍的心臟指數(shù)可導致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應，可能對PE伴休克患者有益。

25、左西孟旦在擴張肺動脈的同時增加右心室收縮力，有助于恢復急性PE患者的右心室-肺動脈耦聯(lián)。39PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。當給予機械通氣時，需注意盡量減少其不良的血液動力學效應。機械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會減少靜脈回流，惡化血液動力學不穩(wěn)定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力30cmH2O。402. 2. 抗凝抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預防早期死亡和VTE復發(fā)。2.1 腸外抗凝劑 對于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時應給予腸外抗凝劑（I，C）。腸外抗凝劑

26、普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的風險也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應容易監(jiān)測、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。41普通肝素普通肝素用法用法2.1.1 普通肝素：首先給予負荷劑量2000

27、5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。抗凝必須充分，否則將嚴重影響療效，導致血栓復發(fā)率明顯增高。在初始24小時內(nèi)需每46小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量(表5)，每次調(diào)整劑量后3小時再測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。42治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT 1次。應用普通肝素可能會引起HIT，在使用普通肝素的第35日必須復查血小板計數(shù)。若需較長時間使用普通肝素，應在第710日和14日復查血小板計數(shù)，普通肝素使用2周后則較少出現(xiàn)HIT。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降

28、低超過50%，或血小板計數(shù)小于100109/L，應立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復。43表表5. 5. 根據(jù)根據(jù)APTTAPTT調(diào)整普通肝素劑量的方法調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT普通肝素調(diào)整劑量普通肝素調(diào)整劑量35秒(90秒(3倍正常對照值)停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h1小時442.1.2 2.1.2 低分子量肝素：低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按照體重給藥。452.2.1 2.2.1 華法林：華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(、)的合成而發(fā)揮抗凝作用。我國房顫抗栓臨床試驗的結(jié)果表明，華法林的維持劑量大約為3

29、 mg。為了減少過度抗凝的情況，根據(jù)2013年華法林抗凝治療的中國專家共識，通常不建議給予負荷劑量，推薦初始劑量為13 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量還可適當降低。為達到快速抗凝目的，華法林應與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應用5天以上，當INR達到目標范圍（2.03.0）并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。462.2.2 2.2.2 非維生素非維生素K K依賴的新型口服抗凝藥依賴的新型口服抗凝藥近年來大規(guī)模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥（Non-vitamin K-dependent new oral anti

30、coagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達比加群（直接凝血酶抑制劑）、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班（直接Xa因子抑制劑）。治療VTE的的療效不劣于標準的肝素/華法林方案，且更安全 。目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（不需合用腸外抗凝劑），但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服劑量；達比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應用（I，B）。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴重腎功能損害患者（，A）。473. 3.溶栓治療溶栓治療溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，

31、迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。48（ 1 ）尿激酶UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注 （ 2 ）rt-PA 50100 mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重 65kg的患者給藥總劑量不應超過1.5mg/kg。 溶栓治療禁忌證溶栓治療禁忌證493.3 3.3 溶栓時間窗溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較輕。PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。因此,在急性PE起病4

32、8小時內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。504. 4. 外科血栓清除術(shù)外科血栓清除術(shù)1924年成功實施了第一例外科肺動脈血栓清除術(shù)。近來，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學科綜合團隊再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者。在血液動力學崩潰前，多學科迅速干預并實施個體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。術(shù)前溶栓增加了出血風險，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對禁忌癥。系列結(jié)果表明，術(shù)后患者存活率、WHO功能分級和生活質(zhì)量均獲得提高。515. 5.經(jīng)皮導管介入治療經(jīng)皮導管介入治療介入

33、治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進右心室功能恢復，改善癥狀和存活率。對于有溶栓絕對禁忌癥的患者，介入方法包括：（1）豬尾導管或球囊導管進行血栓碎裂；（2）液壓導管裝置進行血栓流變?nèi)芙?；?）抽吸導管進行血栓抽吸；（4）血栓旋切。對于沒有溶栓禁忌癥的患者，可同時經(jīng)導管溶栓或者機械搗栓基礎上藥物溶栓。526. 6. 靜脈濾器靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（，A）。在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強度抗凝治療后復發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（a，C）。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可以減少PE急性期病死率，但增加VTE復發(fā)風險。尚無證據(jù)支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜

34、脈濾器。永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥較少導致死亡，但很常見，早期并發(fā)癥包括插入部位血栓，發(fā)生率可達到10%。上腔靜脈濾器植入有導致嚴重的心包填塞的風險。晚期并發(fā)癥包括約20%的DVT復發(fā)和高達40%血栓后綜合征。無論是否應用抗凝劑及抗凝時程長短，5年后下腔靜脈堵塞的發(fā)生率約22%，9年后約33%。537. 7. 早期出院和家庭治療早期出院和家庭治療篩選不良事件風險低的急性PE患者早期出院和行院外治療。PESI是迄今最為有效的多風險預測模型。低PESI分級（I級或級）可作為急性PE患者進行家庭治療的標準。簡化版的PESI（sPESI）對于鑒別低危PE具有很高的敏感性，但在選擇早期出院和家庭治療患者

35、方面的價值尚缺乏直接的證據(jù)。NT-proBNP可用于選擇適于家庭治療患者 ，臨床評估為低危PE、同時NT-proBNP水平70歲）；（2）既往胃腸道出血史；（3）既往卒中史，無論出血性還是缺血性；（4）慢性腎病或肝?。唬?）聯(lián)用抗血小板治療；（6）其他嚴重急性或慢性疾病；（7）抗凝治療管理不善；（8）未嚴格監(jiān)測凝血功能。 612. 2. 無誘因無誘因PEPE對于首次發(fā)作的無誘因PE且出血風險低者，可考慮長期抗凝治療（a，B）。對于復發(fā)的無誘因DVT或PE患者，建議進行長期抗凝治療（I，B）。血栓形成傾向的遺傳性易栓癥患者在首次無誘因VTE發(fā)作后均需長期抗凝治療。值得注意的是，長期抗凝并非終生抗

36、凝，僅指抗凝治療時程不限于急性發(fā)作后3個月，對于這些患者，需定期評估，根據(jù)復發(fā)和出血風險，決定是否停用抗凝治療。623. 3. 腫瘤合并腫瘤合并PEPE活動期腫瘤是VTE復發(fā)的重要危險因素，最初12個月的復發(fā)率約20%，因此，腫瘤患者發(fā)生PE后建議長期抗凝治療。建議給予VTE合并腫瘤患者至少3-6個月的低分子量肝素治療（a，B）。6個月后應給予何種治療方案尚不明確，建議只要腫瘤仍處于活動期則長期給予低分子量肝素或VKA治療（a，C）。634. 4. 長期抗凝治療藥物選擇長期抗凝治療藥物選擇大部分患者可長期應用維生素K拮抗劑，腫瘤患者長期應用低分子量肝素更安全有效。多項研究評估了新型口服抗凝劑達

37、比加群、利伐沙班和阿哌沙班用于VTE患者的長期抗凝治療的效果，結(jié)果顯示有效且較常規(guī)的VKA治療更為安全，可替代華法林用于長期抗凝治療（a，B）。近期兩項納入1224例患者的臨床試驗結(jié)果顯示，長期阿司匹林治療（標準口服抗凝治療結(jié)束后）可使無誘因DVT或PE患者復發(fā)風險降低30%-35%。雖然降低復發(fā)風險不及口服抗凝劑效果的一半，但阿司匹林相關的出血發(fā)生率很低。對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（b，B）64九、慢性血栓栓塞性肺高壓九、慢性血栓栓塞性肺高壓慢性血栓栓塞性肺高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEP

38、H）是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是急性PE的遠期并發(fā)癥，癥狀性PE發(fā)生2年內(nèi)其累計發(fā)生率為0.1%-9.1%。對于急性PE抗凝治療3個月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應評估是否存在CTEPH（a，C）。65CTEPHCTEPH的診斷需滿足以下兩個條件的診斷需滿足以下兩個條件（1）肺動脈平均壓25mmHg，肺小動脈鍥壓15mmHg；（2）肺灌注掃描至少一個肺段灌注缺損，或肺動脈CT成像或肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞。核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描是診斷CTEPH的首選影像學檢查，敏感度和特異度分別為96%97%、90%95%。CT肺動脈造影和右心導管術(shù)也是

39、CTEPH診斷的必要檢查，前者可確定機化血栓位置，后者可評估肺動脈高壓嚴重程度。肺動脈造影是明確肺血管解剖結(jié)構(gòu)的“金標準”，可判斷是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手術(shù)可行性，并排除其他診斷。66CTEPHCTEPH診斷流程見圖診斷流程見圖5 567臨床疑診臨床疑診超聲示三尖瓣反流2.8m/s及3個月抗凝治療V/Q顯像陰性不確定至少1-2個或大的肺段缺損排除CTEPHCTEPH不確定CTEPH可能右心導管和肺動脈造影（傳統(tǒng)DSA、多排CT或MRA）臨床疑診臨床疑診超聲示三尖瓣反流2.8m/s及3個月抗凝治療V/Q顯像陰性不確定至少1-2個或大的肺段缺損排除CTEPHCTEPH不確定CTEPH可能右心導管和肺動脈造影（傳統(tǒng)DSA、多排CT或MRA）CTEPHCTEPH治療方法治療方法肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是CTEPH首選治療方法（I，C），死亡率目前低至4.7%，可使大部分患者癥狀緩解，血液動力學接近正常。CTEPH患者是否可行手術(shù)決定于多種因素，通常的標準為術(shù)前NYHA心