腎動脈疾病疾病的介入治療-馬存凱PPT課件

1、介入放射學(xué)第四版介入放射學(xué)第四版 人民衛(wèi)生人民衛(wèi)生出版社出版社 第八章第八章 周圍血管疾病的介入治療周圍血管疾病的介入治療 第二節(jié)第二節(jié)腎動脈疾病的介入治療腎動脈疾病的介入治療 青海大學(xué)附屬醫(yī)院青海大學(xué)附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室 馬存凱馬存凱 _動脈粥樣硬化性疾病（冠狀動脈、腦動脈、腎動脈動脈粥樣硬化性疾?。ü跔顒用}、腦動脈、腎動脈和外周血管）為全球第一位致病和致死原因和外周血管）為全球第一位致病和致死原因_近年來通過積極控制血壓、降低血脂和導(dǎo)管介入治近年來通過積極控制血壓、降低血脂和導(dǎo)管介入治療已使冠心病、腦血管及外周血管疾病致死、致殘療已使冠心病、腦血管及外周血管疾病致死、

2、致殘率明顯下降，然而缺血性腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭卻率明顯下降，然而缺血性腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭卻呈上升趨勢呈上升趨勢_腎動脈狹窄腎動脈狹窄(RAS)可引起繼發(fā)性高血壓、發(fā)作性肺可引起繼發(fā)性高血壓、發(fā)作性肺水腫、缺血性腎病甚至腎功能不全和尿毒癥水腫、缺血性腎病甚至腎功能不全和尿毒癥_腎動脈狹窄臨床癥狀不典型、診斷困難腎動脈狹窄臨床癥狀不典型、診斷困難概概 述述患者人群 發(fā)病率(%) 總?cè)巳?0.1高血壓 1-550歲伴 (ARAS) 高血壓 15 冠心病 10-19 惡性高血壓 30 高血壓+冠心病 20-30 終末期腎功能不全 15-20 高血壓+冠心病+外周血管病 40-60 高血壓+冠心病+慢

3、性腎功能衰竭 40-60腎動脈狹窄發(fā)病率腎動脈狹窄發(fā)病率冠狀動脈造影患者腎動脈狹窄（冠狀動脈造影患者腎動脈狹窄（50%）檢出率）檢出率(%)瑞金醫(yī)院常見病因：常見病因：_動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化性(ARAS) 70-80%_纖維肌性發(fā)育不良纖維肌性發(fā)育不良(FMD) 20-30%少見病因：少見病因：_多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎_主動脈縮窄主動脈縮窄/主動脈內(nèi)斑塊可造成腎動脈開口狹窄主動脈內(nèi)斑塊可造成腎動脈開口狹窄_局部腫瘤壓迫局部腫瘤壓迫不同病因腎動脈狹窄鑒別不同病因腎動脈狹窄鑒別病病 因因_粥樣硬化性腎動脈狹窄的特點是病變進展性粥樣硬化性腎動脈狹窄的特點是病變進展性_15%患者患者5年內(nèi)

4、可發(fā)展為完全閉塞年內(nèi)可發(fā)展為完全閉塞_10-20%患者患者5年內(nèi)腎功能將逐漸惡化年內(nèi)腎功能將逐漸惡化_每年有每年有5-15%患者可發(fā)展為終末期腎臟病變患者可發(fā)展為終末期腎臟病變_透析治療終末期腎臟病變年死亡率高達透析治療終末期腎臟病變年死亡率高達50%_Mailloux觀察觀察683例終末腎臟病變血液透析患者例終末腎臟病變血液透析患者，發(fā)現(xiàn)病因為腎動脈狹窄者，發(fā)現(xiàn)病因為腎動脈狹窄者5年、年、10年存活率分別年存活率分別為為18%和和5%，較其他病因者明顯降低，較其他病因者明顯降低粥樣硬化性腎動脈狹窄的自然病程粥樣硬化性腎動脈狹窄的自然病程研究研究N隨訪隨訪(月月)進展進展(%)閉塞閉塞(%)C

5、aps17033519Zierler804811Tollefson4854539Schreiber85524416_ARAS可為雙側(cè)性但多由一側(cè)開始發(fā)生可為雙側(cè)性但多由一側(cè)開始發(fā)生_狹窄導(dǎo)致灌注壓降低致使腎臟缺血腎素釋放增加導(dǎo)狹窄導(dǎo)致灌注壓降低致使腎臟缺血腎素釋放增加導(dǎo)致血壓升高致血壓升高_灌注壓進一步減低時雖然可保持腎臟存活但出現(xiàn)腎灌注壓進一步減低時雖然可保持腎臟存活但出現(xiàn)腎臟縮小、濾過減少甚至尿液生成停止臟縮小、濾過減少甚至尿液生成停止_持續(xù)存在的嚴重缺血可使腎臟萎縮伴腎小球硬化、持續(xù)存在的嚴重缺血可使腎臟萎縮伴腎小球硬化、灶性壞死和多發(fā)性囊腫灶性壞死和多發(fā)性囊腫_單側(cè)腎臟病變不會產(chǎn)生嚴重

6、腎功能不全，兩側(cè)均存單側(cè)腎臟病變不會產(chǎn)生嚴重腎功能不全，兩側(cè)均存在持續(xù)進展嚴重腎缺血可逐漸發(fā)展發(fā)終末腎臟病變在持續(xù)進展嚴重腎缺血可逐漸發(fā)展發(fā)終末腎臟病變高血壓高血壓 腎功能腎功能 其他其他突然發(fā)生突然發(fā)生 50歲歲 原因不明的氮質(zhì)血癥原因不明的氮質(zhì)血癥 單側(cè)腎臟縮小單側(cè)腎臟縮小急劇進展急劇進展 ACE-I引發(fā)的氮質(zhì)血癥引發(fā)的氮質(zhì)血癥 腹部雜音腹部雜音惡性高血壓惡性高血壓 突發(fā)性肺水腫突發(fā)性肺水腫 左心功能正常的左心功能正常的 心力衰竭心力衰竭可疑腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)可疑腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)實驗室檢查實驗室檢查:_尿鈉減少尿鈉減少_靜脈血腎素水平升高或正常靜脈血腎素水平升高或正常_腎功能不全時肌

7、酐、尿素氮升高腎功能不全時肌酐、尿素氮升高_Captopril試驗：試驗： Captopril 25-50mg 敏感性敏感性74% 特異性特異性89%Captopril核素掃描檢查核素掃描檢查:_示蹤劑：锝示蹤劑：锝99m標記的二乙酰三胺戊乙酸標記的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA) 碘碘125馬尿酸鈉馬尿酸鈉 锝锝99m巰基乙酰三甘酸巰基乙酰三甘酸_Captopril 25-50mg_兩側(cè)測定值相差較大提示診斷兩側(cè)測定值相差較大提示診斷_敏感性和特異性敏感性和特異性 70% - 90%Captopril核素掃描檢查核素掃描檢查:_優(yōu)點：優(yōu)點： 診斷特異性較高診斷特異性較高_缺點：缺點： 對于腎功能

8、不全、兩側(cè)腎動脈狹窄或單對于腎功能不全、兩側(cè)腎動脈狹窄或單一腎臟一腎臟腎動脈狹窄患者效果欠佳腎動脈狹窄患者效果欠佳 不能提供腎臟及腎動脈形態(tài)信息不能提供腎臟及腎動脈形態(tài)信息 Captopril可以進一步加重已存在腎可以進一步加重已存在腎功能不全患功能不全患 者腎臟損傷，對于氮質(zhì)者腎臟損傷，對于氮質(zhì)血癥患者慎用血癥患者慎用二維和彩色多普勒雙重超聲二維和彩色多普勒雙重超聲:_判斷判斷60%狹窄：狹窄： 敏感性敏感性90-96% 特異特異性性93-99%_二維超聲二維超聲 一側(cè)腎臟明顯縮小一側(cè)腎臟明顯縮小_多普勒多普勒正常：正常： 腎動脈腎動脈/主動脈峰速比主動脈峰速比3.5 腎血流腎血流峰速峰速1

9、80cm/s0-59%狹窄：狹窄： 腎動脈腎動脈/主動脈峰速比主動脈峰速比=180cm/s60%-95%狹窄：狹窄： 腎動脈腎動脈/主動脈峰速比主動脈峰速比 3.5 腎血流峰腎血流峰速速=180cm/s100%阻塞：阻塞： 腎動脈無血流信號腎動脈無血流信號 腎實質(zhì)腎實質(zhì)血流無信號血流無信號_螺旋螺旋CT: 判斷判斷50%狹窄狹窄 敏感性敏感性94% 特異特異性性98% 缺點：需要靜脈注射缺點：需要靜脈注射100-150ml造影劑，造影劑，價格昂貴價格昂貴_磁共振：磁共振： 判斷判斷50%狹窄狹窄 敏感性敏感性87-100% 特特異性異性92-97% 優(yōu)點：不需要造影劑優(yōu)點：不需要造影劑 缺點：

10、價格昂貴，缺點：價格昂貴， 高估病變高估病變_血管造影血管造影: 金標準金標準 清楚觀察狹窄確切部位、程度和形清楚觀察狹窄確切部位、程度和形態(tài)態(tài) 缺點：缺點： 需要造影劑，需要造影劑， 為有創(chuàng)性為有創(chuàng)性 穿刺點血腫、出血穿刺點血腫、出血 斑塊脫落栓塞斑塊脫落栓塞心導(dǎo)管檢查時伴有下列情況須行腎動脈造影：心導(dǎo)管檢查時伴有下列情況須行腎動脈造影：惡性高血壓惡性高血壓3種抗高血壓藥物不能控制的高血壓種抗高血壓藥物不能控制的高血壓不能解釋的心衰和一過性肺水腫不能解釋的心衰和一過性肺水腫兩側(cè)腎臟大小不等兩側(cè)腎臟大小不等不能解釋的血清肌酐不能解釋的血清肌酐1.5mmg/dlACEI 誘發(fā)的腎功能不全誘發(fā)的腎

11、功能不全伴有冠狀動脈、外周血管病變伴有冠狀動脈、外周血管病變_血管造影血管造影: 非選擇性：非選擇性： 豬尾巴導(dǎo)管豬尾巴導(dǎo)管選擇性：選擇性：Judkins Right、IMA_預(yù)防和藥物治療預(yù)防和藥物治療 : 慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和損傷腎功能藥物慎用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和損傷腎功能藥物他汀類調(diào)脂藥他汀類調(diào)脂藥 進一步檢查確診進一步檢查確診 外科手術(shù)外科手術(shù) : 腹主動脈腹主動脈腎動脈旁路術(shù)腎動脈旁路術(shù)腎動脈內(nèi)膜切除術(shù)腎動脈內(nèi)膜切除術(shù)腎動脈狹窄段切除對端吻合術(shù)腎動脈狹窄段切除對端吻合術(shù)自體腎移植術(shù)等自體腎移植術(shù)等 腹膜后，位置深，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生腹膜后，位置深，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后

12、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高率和死亡率較高 介入治療目的：介入治療目的：治療高血壓治療高血壓治療腎功能不全治療腎功能不全防止腎功能惡化防止腎功能惡化改善心絞痛、急性肺水腫癥狀改善心絞痛、急性肺水腫癥狀 _經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù) : 單純球囊成形術(shù)單純球囊成形術(shù)非開口部位狹窄非開口部位狹窄肌纖維發(fā)育不良肌纖維發(fā)育不良支架植入術(shù)支架植入術(shù)粥樣硬化性病變粥樣硬化性病變開口病變開口病變單純球囊擴張后夾層撕裂或嚴重回縮單純球囊擴張后夾層撕裂或嚴重回縮 穿刺部位選擇穿刺部位選擇髂動脈：同側(cè)插管髂動脈：同側(cè)插管穿刺部位選擇：穿刺部位選擇：雙側(cè)肱動脈：雙側(cè)肱動脈：髂動脈嚴重病

13、變髂動脈嚴重病變腎動脈開口起始角度較腎動脈開口起始角度較大大單鋼絲技術(shù)單鋼絲技術(shù)指引導(dǎo)管：指引導(dǎo)管：7F/8F RDC RDC() (Cordis)RDC( S) ( Cook)直接導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù)直接導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù)直頭導(dǎo)引鋼絲：直頭導(dǎo)引鋼絲：0.035260cm 0.018260cm0.018190cm（Roadrunner, Cook）0.014 冠脈鋼絲冠脈鋼絲球囊預(yù)擴張：球囊預(yù)擴張：小于參照血管直徑球囊小于參照血管直徑球囊5x20mm6x20mm嚴重狹窄病變嚴重狹窄病變冠脈球囊預(yù)擴張冠脈球囊預(yù)擴張指引導(dǎo)管跨越病變：指引導(dǎo)管跨越病變：導(dǎo)引導(dǎo)管沿球囊推進導(dǎo)引導(dǎo)管沿球囊推進并跨過病變并跨過病變固定

14、導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)引固定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)引導(dǎo)管撤出球囊導(dǎo)管導(dǎo)管撤出球囊導(dǎo)管優(yōu)點：支架易于通過病變到位優(yōu)點：支架易于通過病變到位缺點：斑塊脫落導(dǎo)致遠端栓塞缺點：斑塊脫落導(dǎo)致遠端栓塞支架定位：支架定位：支架到位后退出指引導(dǎo)管支架到位后退出指引導(dǎo)管使支架近端使支架近端1-2mm 伸入主動脈伸入主動脈支架釋放：支架釋放：指引導(dǎo)管沿球囊進入支架指引導(dǎo)管沿球囊進入支架球囊回撤定位于開口處球囊回撤定位于開口處回撤指引導(dǎo)管回撤指引導(dǎo)管高壓球囊擴張高壓球囊擴張“喇叭口喇叭口”形狀形狀導(dǎo)管交換技術(shù)導(dǎo)管交換技術(shù) 嚴重開口狹窄伴不穩(wěn)定斑塊嚴重開口狹窄伴不穩(wěn)定斑塊 腎動脈開口角度較大，導(dǎo)引導(dǎo)管不易固定腎動脈開口角度較大，導(dǎo)引導(dǎo)管不易固定1. 5F/6F 診斷導(dǎo)管診斷導(dǎo)管 JR3.5、IMA2. 0.018”x260cm、0.035”x260cm 長鋼絲通過病變長鋼絲通過病變3. 固定鋼絲、換入固定鋼絲、換入RDC 導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)引導(dǎo)