成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2012年版)

1、成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識（2012年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組中國修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組一、概述一、概述 國際骨循環(huán)學(xué)會(huì)國際骨循環(huán)學(xué)會(huì)(ARCO)及美國醫(yī)師學(xué)會(huì)及美國醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)的股的股骨頭壞死骨頭壞死(ONFH)定義：定義： ONFH系股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及系股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。的疾病，是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾

2、病。 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性：股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起 非創(chuàng)傷性：非創(chuàng)傷性：皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用、酗酒、減壓病、鐮狀皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用、酗酒、減壓病、鐮狀細(xì)胞貧血和特發(fā)性等細(xì)胞貧血和特發(fā)性等二、診斷標(biāo)準(zhǔn)二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1臨床癥狀、體征和病史臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，常有髖部外傷偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史以及潛水員等職業(yè)史史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史以及潛水員等職業(yè)史2MRI的的T1WI顯示帶狀低信號或顯示

3、帶狀低信號或T2WI顯示雙線征顯示雙線征3X線片改變線片改變：常見硬化、囊變及新月征等表象常見硬化、囊變及新月征等表象4CT掃描改變掃描改變：硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂5核素骨掃描初期呈灌注缺損核素骨掃描初期呈灌注缺損(冷區(qū)冷區(qū))，壞死修復(fù)期示熱區(qū)中有冷區(qū)壞死修復(fù)期示熱區(qū)中有冷區(qū)即即“面包圈樣面包圈樣”改變改變6骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50，且累及鄰近多根骨，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死小梁，骨髓壞死專家建議：符合兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)即可確診：除專家建議：符合兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)即可確診：除1、5外

4、，外，2、3、4、6中符合一條即可診斷。中符合一條即可診斷。三、鑒別診斷三、鑒別診斷1中、晚期髖關(guān)節(jié)骨中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎2髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎3強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)4類風(fēng)類風(fēng)濕性濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 5. 股骨頭內(nèi)軟骨母細(xì)胞瘤股骨頭內(nèi)軟骨母細(xì)胞瘤6骨纖維結(jié)構(gòu)不良累及股骨頭骨纖維結(jié)構(gòu)不良累及股骨頭7. 暫時(shí)性暫時(shí)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥癥8軟骨下不全軟骨下不全骨折骨折9色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎10骨梗死骨梗死四、分期四、分期 建議采用建議采用ARCO分期分期，可參考，可參考Steinberg分分期期和和Ficat分期分

5、期。早期早期 ARCO 0期期-I期期中期中期 ARCO 期期-b期期晚期晚期 ARCO c期期-期期ARCO分期分期0期期 活檢結(jié)果符合壞死，其余檢查正?；顧z結(jié)果符合壞死，其余檢查正常;1期期 骨掃描或骨掃描或/和磁共振陽性和磁共振陽性;2期期 股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT沒有塌陷有明顯癥狀，磁共振與骨掃描陽性，髖臼無沒有塌陷有明顯癥狀，磁共振與骨掃描陽性，髖臼無變化變化;3期期 正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征正側(cè)位照片上出現(xiàn)新月征;后三期的每期分度標(biāo)準(zhǔn)后三期的每期分度標(biāo)準(zhǔn):A(輕度輕度)30% 4期期 關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹小、髖

6、臼出現(xiàn)壞死變化關(guān)節(jié)面塌陷變扁、關(guān)節(jié)間隙狹小、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺、囊性變、囊腫和骨刺五、治療五、治療(一一)非手術(shù)治療非手術(shù)治療(二二)手術(shù)治療手術(shù)治療(一)非手術(shù)治療 主要應(yīng)用于股骨頭壞死早期患者主要應(yīng)用于股骨頭壞死早期患者1保護(hù)性負(fù)重保護(hù)性負(fù)重：使用雙拐可有效減少疼痛，但不提使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅倡使用輪椅2藥物治療藥物治療 ：非甾體抗炎藥，低分子肝素，阿侖膦非甾體抗炎藥，低分子肝素，阿侖膦酸鈉等有一定療效，擴(kuò)血管藥物也有一定療效酸鈉等有一定療效，擴(kuò)血管藥物也有一定療效3中醫(yī)中醫(yī)治療治療4物理物理治療治療5制動(dòng)與適當(dāng)牽引適用于制動(dòng)與適當(dāng)牽引適用于早、中早、

7、中期的病例期的病例(二)手術(shù)治療 包括保留自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)包括保留自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。置換術(shù)兩大類。 保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、骨移保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)等，適用于植術(shù)、截骨術(shù)等，適用于早、中早、中期患者，期患者，壞死體積在壞死體積在15以上的以上的ONFH患者?；颊?。1股骨頭髓芯減壓股骨頭髓芯減壓 分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。 細(xì)：細(xì)：孔道直徑為孔道直徑為3mm，3.5mm或或4mm 粗：粗：孔道直徑為孔道直徑為6mm以上以上 專家建議采用細(xì)針專家建議采用細(xì)針(直徑約直徑約3mm左右左右

8、)2不帶血運(yùn)骨移植不帶血運(yùn)骨移植3截骨術(shù)截骨術(shù)4帶血運(yùn)自體骨移植帶血運(yùn)自體骨移植 ：髖周骨瓣移植及腓骨移髖周骨瓣移植及腓骨移植植5人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：股骨頭一旦塌陷較重股骨頭一旦塌陷較重(ARCOc期、期、期期)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失或疼痛較重，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失或疼痛較重?；颊唛L期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治患者長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，療，使使感染率升高；感染率升高；長期不負(fù)重、長期不負(fù)重、骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖等原因?qū)е录袤w易穿入髖臼；臼；曾行保留股骨頭手術(shù)，會(huì)帶來各種技術(shù)困難；曾行保留股骨頭手術(shù)，會(huì)帶來各種技術(shù)困難；激素

9、性激素性O(shè)NFH、酒精性、酒精性O(shè)NFH行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的長期效果，可能不如骨的長期效果，可能不如骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性或創(chuàng)傷性O(shè)NFH。六、治療方案選擇原則六、治療方案選擇原則 無癥狀的無癥狀的ONFH治療建議對壞死體積大治療建議對壞死體積大(30)、壞死位于負(fù)重區(qū)的壞死位于負(fù)重區(qū)的ONFH應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)。建議髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)建議髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用合應(yīng)用 ARCOI期：如果屬于無癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面期：如果屬于無癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面積積15者，應(yīng)積極進(jìn)行下肢牽引及藥物等非手術(shù)治者，應(yīng)積極進(jìn)行下肢牽引及藥

10、物等非手術(shù)治療，也可行保留關(guān)節(jié)手術(shù)治療，建議采用髓芯減療，也可行保留關(guān)節(jié)手術(shù)治療，建議采用髓芯減壓術(shù)壓術(shù)(干細(xì)胞移植或濃集白體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植干細(xì)胞移植或濃集白體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植) ARCO期：股骨頭尚未塌陷的病例，建議采用髓芯期：股骨頭尚未塌陷的病例，建議采用髓芯減壓術(shù)減壓術(shù)(干細(xì)胞移植或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植干細(xì)胞移植或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植)、帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)、不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)(15壞壞死范圍死范圍30)。 ARCOa、b期：建議采用各種帶血運(yùn)自體骨移植期：建議采用各種帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)。術(shù)。 ARCOc、期：期：ONFH病例中，如果癥

11、狀輕、年齡病例中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，建議采用帶血管自體骨骨小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，建議采用帶血管自體骨骨移植移植(如帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合髂骨移植等如帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合髂骨移植等)；股骨頭；股骨頭嚴(yán)重塌陷者建議行人工全髖關(guān)節(jié)置換。嚴(yán)重塌陷者建議行人工全髖關(guān)節(jié)置換。 保留股骨頭手術(shù)?？蓱?yīng)用幾種術(shù)式中的一種或兩種以保留股骨頭手術(shù)?？蓱?yīng)用幾種術(shù)式中的一種或兩種以上上的組合，建議聯(lián)合應(yīng)用的組合，建議聯(lián)合應(yīng)用。年齡因素與治療方案的選擇 青壯年青壯年ONFH病例病例：髓芯減壓術(shù)髓芯減壓術(shù)(干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植)、帶血運(yùn)、帶血運(yùn)自自體骨移植術(shù)，不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)體骨移植術(shù)，不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)(15壞死范圍壞死范圍55歲歲)ONFH病例病例：建議行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。建議行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 高齡高齡ONFH病例病例：建議行雙極建議行雙極(三極三極)人工股骨頭置換術(shù)人工股骨頭置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；蛉斯とy關(guān)節(jié)置換術(shù)。 七、七、康復(fù)鍛煉康復(fù)鍛煉(1) 臥位抬腿法(2) 坐位分合法(3) 立位抬腿法(4) 扶物下蹲法(5) 內(nèi)旋外展法(6) 堅(jiān)持扶拐步行的訓(xùn)練或騎自行車鍛煉ATA位于L5水平硬膜囊與黃韌帶間的最新描述的ATA韌帶韌帶ATA韌帶起始于韌帶起始于S1上上關(guān)節(jié)突的上緣水平的關(guān)節(jié)突的上緣水平的硬脊膜的背側(cè)面投射硬脊膜的