成人股骨頭壞死診療標準專家共識(2012年版)

1、成人股骨頭壞死診療標準專家共識（2012年版）中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組中國修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學組一、概述一、概述 國際骨循環(huán)學會國際骨循環(huán)學會(ARCO)及美國醫(yī)師學會及美國醫(yī)師學會(AAOS)的股的股骨頭壞死骨頭壞死(ONFH)定義：定義： ONFH系股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及系股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，引起患者關節(jié)疼痛，關節(jié)功能障礙變，股骨頭塌陷，引起患者關節(jié)疼痛，關節(jié)功能障礙的疾病，是骨科領域常見的難治性疾病。的疾病，是骨科領域常見的難治性疾

2、病。 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性：股骨頸骨折和髖關節(jié)脫位等髖部外傷引起股骨頸骨折和髖關節(jié)脫位等髖部外傷引起 非創(chuàng)傷性：非創(chuàng)傷性：皮質類固醇的應用、酗酒、減壓病、鐮狀皮質類固醇的應用、酗酒、減壓病、鐮狀細胞貧血和特發(fā)性等細胞貧血和特發(fā)性等二、診斷標準二、診斷標準1臨床癥狀、體征和病史臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關節(jié)以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關節(jié)痛痛，偶爾伴有膝關節(jié)疼痛，髖關節(jié)內(nèi)旋活動受限，常有髖部外傷偶爾伴有膝關節(jié)疼痛，髖關節(jié)內(nèi)旋活動受限，常有髖部外傷史、皮質類固醇應用史、酗酒史以及潛水員等職業(yè)史史、皮質類固醇應用史、酗酒史以及潛水員等職業(yè)史2MRI的的T1WI顯示帶狀低信號或顯示

3、帶狀低信號或T2WI顯示雙線征顯示雙線征3X線片改變線片改變：常見硬化、囊變及新月征等表象常見硬化、囊變及新月征等表象4CT掃描改變掃描改變：硬化帶包繞壞死骨、修復骨，或軟骨下骨斷裂硬化帶包繞壞死骨、修復骨，或軟骨下骨斷裂5核素骨掃描初期呈灌注缺損核素骨掃描初期呈灌注缺損(冷區(qū)冷區(qū))，壞死修復期示熱區(qū)中有冷區(qū)壞死修復期示熱區(qū)中有冷區(qū)即即“面包圈樣面包圈樣”改變改變6骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50，且累及鄰近多根骨，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死小梁，骨髓壞死專家建議：符合兩條或兩條以上標準即可確診：除專家建議：符合兩條或兩條以上標準即可確診：除1、5外

4、，外，2、3、4、6中符合一條即可診斷。中符合一條即可診斷。三、鑒別診斷三、鑒別診斷1中、晚期髖關節(jié)骨中、晚期髖關節(jié)骨關節(jié)炎關節(jié)炎2髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎關節(jié)炎3強直性脊柱炎累及髖關節(jié)強直性脊柱炎累及髖關節(jié)4類風類風濕性濕性關節(jié)炎關節(jié)炎 5. 股骨頭內(nèi)軟骨母細胞瘤股骨頭內(nèi)軟骨母細胞瘤6骨纖維結構不良累及股骨頭骨纖維結構不良累及股骨頭7. 暫時性暫時性骨質疏松骨質疏松癥癥8軟骨下不全軟骨下不全骨折骨折9色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎10骨梗死骨梗死四、分期四、分期 建議采用建議采用ARCO分期分期，可參考，可參考Steinberg分分期期和和Ficat分期分

5、期。早期早期 ARCO 0期期-I期期中期中期 ARCO 期期-b期期晚期晚期 ARCO c期期-期期ARCO分期分期0期期 活檢結果符合壞死，其余檢查正?；顧z結果符合壞死，其余檢查正常;1期期 骨掃描或骨掃描或/和磁共振陽性和磁共振陽性;2期期 股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT沒有塌陷有明顯癥狀，磁共振與骨掃描陽性，髖臼無沒有塌陷有明顯癥狀，磁共振與骨掃描陽性，髖臼無變化變化;3期期 正側位照片上出現(xiàn)新月征正側位照片上出現(xiàn)新月征;后三期的每期分度標準后三期的每期分度標準:A(輕度輕度)30% 4期期 關節(jié)面塌陷變扁、關節(jié)間隙狹小、髖

6、臼出現(xiàn)壞死變化關節(jié)面塌陷變扁、關節(jié)間隙狹小、髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺、囊性變、囊腫和骨刺五、治療五、治療(一一)非手術治療非手術治療(二二)手術治療手術治療(一)非手術治療 主要應用于股骨頭壞死早期患者主要應用于股骨頭壞死早期患者1保護性負重保護性負重：使用雙拐可有效減少疼痛，但不提使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅倡使用輪椅2藥物治療藥物治療 ：非甾體抗炎藥，低分子肝素，阿侖膦非甾體抗炎藥，低分子肝素，阿侖膦酸鈉等有一定療效，擴血管藥物也有一定療效酸鈉等有一定療效，擴血管藥物也有一定療效3中醫(yī)中醫(yī)治療治療4物理物理治療治療5制動與適當牽引適用于制動與適當牽引適用于早、中早、

7、中期的病例期的病例(二)手術治療 包括保留自身股骨頭手術和人工髖關節(jié)包括保留自身股骨頭手術和人工髖關節(jié)置換術兩大類。置換術兩大類。 保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、骨移保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、骨移植術、截骨術等，適用于植術、截骨術等，適用于早、中早、中期患者，期患者，壞死體積在壞死體積在15以上的以上的ONFH患者?；颊摺?股骨頭髓芯減壓股骨頭髓芯減壓 分為細針鉆孔減壓術和粗通道髓芯減壓術。分為細針鉆孔減壓術和粗通道髓芯減壓術。 細：細：孔道直徑為孔道直徑為3mm，3.5mm或或4mm 粗：粗：孔道直徑為孔道直徑為6mm以上以上 專家建議采用細針專家建議采用細針(直徑約直徑約3mm左右左右

8、)2不帶血運骨移植不帶血運骨移植3截骨術截骨術4帶血運自體骨移植帶血運自體骨移植 ：髖周骨瓣移植及腓骨移髖周骨瓣移植及腓骨移植植5人工關節(jié)置換術人工關節(jié)置換術 適應癥：適應癥：股骨頭一旦塌陷較重股骨頭一旦塌陷較重(ARCOc期、期、期期)，出現(xiàn)關節(jié)功能嚴重喪失或疼痛較重，出現(xiàn)關節(jié)功能嚴重喪失或疼痛較重?；颊唛L期應用皮質類固醇，或有基礎病需繼續(xù)治患者長期應用皮質類固醇，或有基礎病需繼續(xù)治療，療，使使感染率升高；感染率升高；長期不負重、長期不負重、骨質疏松骨質疏松等原因導致假體易穿入髖等原因導致假體易穿入髖臼；臼；曾行保留股骨頭手術，會帶來各種技術困難；曾行保留股骨頭手術，會帶來各種技術困難；激素

9、性激素性ONFH、酒精性、酒精性ONFH行人工關節(jié)置換術行人工關節(jié)置換術的長期效果，可能不如骨的長期效果，可能不如骨關節(jié)炎關節(jié)炎或創(chuàng)傷性或創(chuàng)傷性ONFH。六、治療方案選擇原則六、治療方案選擇原則 無癥狀的無癥狀的ONFH治療建議對壞死體積大治療建議對壞死體積大(30)、壞死位于負重區(qū)的壞死位于負重區(qū)的ONFH應積極治療，不應等待應積極治療，不應等待癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)。建議髓芯減壓術或非手術治療手段聯(lián)建議髓芯減壓術或非手術治療手段聯(lián)合應用合應用 ARCOI期：如果屬于無癥狀、非負重區(qū)、病灶面期：如果屬于無癥狀、非負重區(qū)、病灶面積積15者，應積極進行下肢牽引及藥物等非手術治者，應積極進行下肢牽引及藥

10、物等非手術治療，也可行保留關節(jié)手術治療，建議采用髓芯減療，也可行保留關節(jié)手術治療，建議采用髓芯減壓術壓術(干細胞移植或濃集白體骨髓單個核細胞移植干細胞移植或濃集白體骨髓單個核細胞移植) ARCO期：股骨頭尚未塌陷的病例，建議采用髓芯期：股骨頭尚未塌陷的病例，建議采用髓芯減壓術減壓術(干細胞移植或濃集自體骨髓單個核細胞移植干細胞移植或濃集自體骨髓單個核細胞移植)、帶血運自體骨移植術帶血運自體骨移植術、不帶血運的骨移植術不帶血運的骨移植術(15壞壞死范圍死范圍30)。 ARCOa、b期：建議采用各種帶血運自體骨移植期：建議采用各種帶血運自體骨移植術。術。 ARCOc、期：期：ONFH病例中，如果癥

11、狀輕、年齡病例中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關節(jié)手術，建議采用帶血管自體骨骨小，可選擇保留關節(jié)手術，建議采用帶血管自體骨骨移植移植(如帶血管蒂大轉子骨瓣聯(lián)合髂骨移植等如帶血管蒂大轉子骨瓣聯(lián)合髂骨移植等)；股骨頭；股骨頭嚴重塌陷者建議行人工全髖關節(jié)置換。嚴重塌陷者建議行人工全髖關節(jié)置換。 保留股骨頭手術常可應用幾種術式中的一種或兩種以保留股骨頭手術常可應用幾種術式中的一種或兩種以上上的組合，建議聯(lián)合應用的組合，建議聯(lián)合應用。年齡因素與治療方案的選擇 青壯年青壯年ONFH病例病例：髓芯減壓術髓芯減壓術(干細胞移植干細胞移植)、帶血運、帶血運自自體骨移植術，不帶血運的骨移植術體骨移植術，不帶血運的骨移植術(15壞死范圍壞死范圍55歲歲)ONFH病例病例：建議行人工全髖關節(jié)置換術。建議行人工全髖關節(jié)置換術。 高齡高齡ONFH病例病例：建議行雙極建議行雙極(三極三極)人工股骨頭置換術人工股骨頭置換術或人工全髖關節(jié)置換術?；蛉斯とy關節(jié)置換術。 七、七、康復鍛煉康復鍛煉(1) 臥位抬腿法(2) 坐位分合法(3) 立位抬腿法(4) 扶物下蹲法(5) 內(nèi)旋外展法(6) 堅持扶拐步行的訓練或騎自行車鍛煉ATA位于L5水平硬膜囊與黃韌帶間的最新描述的ATA韌帶韌帶ATA韌帶起始于韌帶起始于S1上上關節(jié)突的上緣水平的關節(jié)突的上緣水平的硬脊膜的背側面投射硬脊膜的