科室院感管理手冊

1、2020/3/27金堂縣第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊科室: 年份:填表說明1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)， 須按時如實認真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善 保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問題， 應有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會議上做出小結(jié)， 以體現(xiàn)持續(xù)改進。6、科室組織的相關(guān)學習，要有講義，培訓要有針對性，具體 內(nèi)容可另附頁備查。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。&醫(yī)院感染管理會議、培訓及考試每季度至少進行一次

2、，新 上崗人員有考試記錄及試卷。231、醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理流程2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責3、醫(yī)院感染病例的報告及處理流程4、5、6、7、8、9、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告及處理流程醫(yī)療廢物的管理及處置流程職業(yè)暴露的管理及處置流程醫(yī)院感染管理工作計劃院感質(zhì)控自查記錄（每月）院感管理會議記錄（每季度）10、院感培訓記錄（至少每季度）11、醫(yī)務人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績一覽表12、醫(yī)院感染病例登記表13、微生物監(jiān)測記錄14、職業(yè)暴露登記表15、醫(yī)院感染管理年度總結(jié)醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理流程醫(yī)院感染管理委員會決策、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科計劃一監(jiān)督一監(jiān)測一培訓一指導一檢查重占八、醫(yī)消毒抗

3、院醫(yī)務醫(yī)科室院藥械生感人員療醫(yī)院感（劑）素病職業(yè)廢感染染及一的例皐國暴露物管理知次性管監(jiān)防護管制度識醫(yī)療理測理的建培用品設訓管理感染控制小組 監(jiān)督、自查1復查、總結(jié)、評估1持續(xù)改進一降低醫(yī)院感染率科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責組 長：副組長：監(jiān)控護監(jiān)控醫(yī)生:（一）醫(yī)院感染管理小組職責:1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長及兼職 監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導下，負責本科室醫(yī)院感 染管理的各項工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定 管理制度并組織實施。2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染

4、發(fā)病率。3、對監(jiān)測的各項指標或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)規(guī)定及時上報醫(yī)院感染管理科。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨 勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法 定傳染病，應按傳染病防治法的規(guī)定報告。5、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報告及抗感染藥物使 用，做到合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率。6、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的學習。7、督促本科室人員嚴格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個人防護。&做好護工、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。（二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責:1、在科主任、護士長的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學習醫(yī)院

5、 感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識、接受本科室人員的2、負責督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準， 參加本科醫(yī)院感染病例會診，向主管醫(yī)師就預防控制醫(yī)院感染提出建議。4、及時反饋和上報有關(guān)醫(yī)院感染信息。經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科， 積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應用，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率。（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責:1、在科主任護士長及院感專職人員的指導下，檢查、督促本病區(qū)手衛(wèi)生的落醫(yī)院感染管理制

6、度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)、實，及時反饋有關(guān)信息。2、在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應及時通報主管醫(yī)師，并協(xié)助和督促醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例和送檢標本，降低漏報率，預防和控制感染。3、指導本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導護士抗菌藥物的正確配制。4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運情況，完善各 種登記記錄。5、負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識的宣傳，并組織科內(nèi)護理人員參加醫(yī)院感染管理和自我防護知識培訓。（四）醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責:1、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技 術(shù)和規(guī)程。2、

7、掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理、安全、經(jīng) 濟適用。3、認真掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時 送病原學檢驗，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病歷報告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時， 及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染 病，應按傳染病防治法的規(guī)定報告。4、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工 作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓。5、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器 傷與血液污染。6、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度為防

8、止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法及醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置規(guī)范 結(jié)合我院實際制定本制度。1、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān) 測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提 供科學依據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照 醫(yī)院感染診斷標準進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時，經(jīng)治醫(yī)生應報告科主任并于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī) 院感染管理科接到報告后，立即進行調(diào)查、核實。對明確診 斷的病例應在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染 疾病名稱，對不能確診的醫(yī)院感染病例須將該病員的全

9、部資 料報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定 或否定；特殊情況應及時匯報與處理。3、臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按要求上報外還應采取有 效控制措施，減少醫(yī)院感染的擴散，院感科應給予指導并進 行效果評價；確診為傳染病病例的，按中華人民共和國傳 染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的有關(guān) 規(guī)定進行報告和控制；檢驗科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）等多重耐藥菌病人 時應立即報告院感科和病人所在科室，院感科應做好登記并 指導科室采取消毒隔離措施。4、感染管理科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感 病倒報告及漏報情況，對高?？剖覍嵤┠繕诵员O(jiān)測。5、

10、臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時間內(nèi)有 3例以上同種同源的感染病 例，或3例以上臨床癥候群相似、 懷疑有共同感染源的感染病 例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn) 象時，必須立即報告院感科，院感科立即向醫(yī)院感染委員會 及分管院長報告，并到科室進行調(diào)查核實，確定為醫(yī)院感染 暴發(fā)流行時，應立即啟動金堂縣第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴 發(fā)應急預案，并按醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告及處置管理規(guī)范 的規(guī)定進行報告和處理。發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告， 同時向縣疾控中心報告。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。發(fā)生以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相 關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的

11、要求，在2小時內(nèi)向縣 衛(wèi)生局及縣疾控中心報告。10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。6、如有漏報或遲報醫(yī)院感染病例的應按照醫(yī)院感染管理處罰制度的有關(guān)規(guī)定進行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有 瞞報、遲報或不報的應追究相關(guān)人員及科室負責人的責任。金堂縣第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染報告流程臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī) 院感染病例（或疑似感染病例）1F報告科主任，同時于24小時內(nèi)填表上 報院感科采取有效控制措施院感科立即調(diào)査、核實，明確診斷的按醫(yī)院感 染病例處理；不能確診的交與院感委員會認定 或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)啟動“醫(yī)院感染暴

12、 發(fā)事件應急預案；傳染病按傳染病處理）效果評價，反饋金堂縣第三人民醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度按照國務院醫(yī)療廢物管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 醫(yī)療廢物管理辦法等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實際情況制定 本制度。1 、組織全院職工對醫(yī)療廢物相關(guān)知識的學習、使之能熟練掌 握醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、個人防護等知識。2 、醫(yī)療廢物必須分類收集，警示標識清楚，杜絕醫(yī)療廢物 與生活垃圾混裝，設置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃 色袋裝醫(yī)用垃圾（感染性廢棄物），銳器物使用后應放入專用銳 器盒（防滲漏、耐刺）內(nèi)，使用的污物袋和銳器盒應堅韌耐用、不漏水。當盛裝醫(yī)療廢物的口袋或容器達到3/

13、4滿時應使用有效 地封口方式，使容器封口嚴密；禁止將放入包裝物或容器內(nèi)的醫(yī) 療廢物取出。3、隔離的傳染病病人所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝 物，并及時密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時應在其 外增加一層包裝。4、醫(yī)療廢物的院內(nèi)運送、存貯應專人管理，各科室每天由專 人將分類包裝好的醫(yī)療廢物專線密閉運送至醫(yī)療廢物暫存點，做 到交接清楚、責任明確，認真做好登記與雙簽字，登記資料至少 保存3年。5、 醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過48小時，醫(yī)療 廢物暫時儲存地點應遠離醫(yī)療區(qū)， 食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所，封閉加鎖管理并設置明顯的醫(yī)療廢物的警示標識和“禁止吸煙、飲食

14、”警示標識，有防滲漏、防鼠、 防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。6、醫(yī)務人員及醫(yī)療廢物處理人員必須嚴格遵守醫(yī)療廢物工作 流程和相關(guān)規(guī)定，做好自我防護，防止職業(yè)暴露，并防止醫(yī)療廢 物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生。，7、每天運送工作結(jié)束后，應對運送工具進行清潔和消毒；醫(yī) 療廢物轉(zhuǎn)交出去后對暫存地點、設施、設備進行清潔和消毒。8、院感管理科每月定期與不定期相結(jié)合的方式進行專項檢查， 對檢中發(fā)現(xiàn)的問題，責令科室立即整改，并進行整改后的督查。金堂縣第三人民醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程醫(yī)務人員標準預防制度與職業(yè)暴露防護措施一、標準預防制度在實施標準預防的基礎上做好個人防護是防止醫(yī)務人員 職業(yè)暴露的有效措施，

15、醫(yī)務人員要認真執(zhí)行標準預防制度。1、將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有 傳染性，需進行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防 止非血源性疾病的傳播；強調(diào)雙向防護，既要防止疾病從患 者傳給醫(yī)務人員，又要防止疾病從醫(yī)務人員傳給病人；根據(jù) 疾病的傳播途徑采取有效的隔離措施，其重點是洗手和洗手 的時機。2、認真執(zhí)行洗手與手消毒： 接觸患者前后均應洗手； 膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后應立即洗 手或手消毒；脫去手套后，即使手套表面沒有破損也應馬上 清洗雙手。3、在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳 染性物質(zhì)時或預計上訴物質(zhì)會發(fā)生飛濺時需要正確使用個人 防護設備，包括手

16、套、口罩帽子、面罩、護目鏡、隔離衣、 滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。4、及時、正確處理使用后被污染的儀器、設備及布類， 防止微生物污染其他患者和環(huán)境。5、小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應將針頭 置于固定的容器內(nèi)。6、注意環(huán)境控制，對環(huán)境進行日常清潔與衛(wèi)生出置。7、正確處理醫(yī)療廢物。任何地方被血液、體液污染，應先用稀釋的含有效氯的 消毒劑消毒，再脫手套，認真清洗雙手。9、應記錄及報告血液、體液暴露的情況。二、職業(yè)暴露的防護措施1、醫(yī)務人員應積極參加有關(guān)職業(yè)暴露防護知識的培訓， 熟悉發(fā)生職業(yè)暴露后的處理和報告流程。2、認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手：是預防感染傳播最有效 最經(jīng)濟的措施。接觸患者前后，

17、包括脫手套后，手或身體其 他部位被患者血液、體液、人體組織污染后立即用肥皂和流 動水清洗。3、各科室應根據(jù)科室特點準備足夠的防護用品，如：手 套、口罩帽子、護目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水 隔離衣、鞋套等；離開工作場所時應將防護用物脫去，放置 在指定位置并洗手或手消毒。4、醫(yī)務人員特別是供應室、手術(shù)室、產(chǎn)房、醫(yī)療廢物處 置等重點科室每年應進行健康體檢一次，根據(jù)情況進行疫苗 接種。5、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。6 、掌握銳器的正確使用方法以及用后處理程序；針頭使用后切勿回套上針帽，應將針頭放入耐刺、防滲

18、漏的利器盒內(nèi)，確需回帽時必須單手回套；不能弄斷、打破或扭曲或隨意丟棄已開封或使用后的針頭；禁止手持銳器物隨意走動;日常工作中避免徒手傳遞針頭、刀片等銳器。三、意外暴露后的處理1、皮膚意外接觸到血液、體液，應立即用肥皂和清水沖洗。2、血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。3 、被血液、體液污染的針頭刺傷后，應當立即在傷口旁 端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓；受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者碘伏進行消毒，并 包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。、意外暴露后應立即采取有效預防措施并在48

19、小時內(nèi)填表上報醫(yī)院感染科，院感科應進行調(diào)査與分析，提出防止措施，根據(jù)有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)的化驗檢查、疫苗接種等處理。5 、可疑暴露于HBV感染的血液、體液時，24小時內(nèi)注 射抗乙肝病毒高價抗體。6 、可疑暴露于HIV感染的血液、體液時，應在 2小時內(nèi)上報院感科，并 在上級醫(yī)院及專家的指導下，盡快于暴露后 對其暴露級別以及暴露源的病毒載量水平進行評估和確定， 并做出相應處置。、跟蹤期間特別是最初的 012周內(nèi)，不應獻血和母 乳喂養(yǎng)，性生活時戴避孕套。暴露處理程序發(fā)生 職業(yè) 暴露 后報告科主 任、護 士長填表，報告院感科院感科調(diào)查、分析原因步采 取防 治措 施采取職業(yè) 暴露 防護 措施定時 隨訪 和咨

20、 詢醫(yī)院感染管理年度工作計劃科室：年度：科主任;醫(yī)院感染培訓一覽表培訓日期主講人培訓內(nèi)容2020/3/2759項目10分20分30分醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準(每月一次)檢查者：檢查日期：總分：檢查標準考核細則扣分原因(1) 醫(yī)院感染管理小組職責明確，并認真履行。(2) 科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。(3 )建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā) 布的與院感相關(guān)的文件、資料(4)定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，參加院感知識培訓人數(shù) 2/3.(5 )消毒效果檢測報告整潔、齊全(6 )各種運行資料按時完成，及時上報相關(guān)資料有記錄。(1) 治療室、換藥室分區(qū)合理

21、、清潔整齊；治療車、換藥車上 層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、 標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過 期(2) 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容 器外注明開啟時間及責任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配(3) 正確使用無菌持物鉗，干平鑷每4小時更換一次，注明開 啟時間(4) 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時內(nèi)使用； 無菌液體開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。(5) 酒精、碘酒(碘伏)、雙氧水等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋 嚴密，開瓶后使用時間不超過 1周，消毒液每周二、五更換，容 器每周滅菌二次。(6) 進入治療室必須穿工作服、戴口帽，操作

22、前洗手，私人物 品不得帶入治療室；進行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩，洗手與 戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)(7) 一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一采 購，科室不得自行購入(8) 操作前后必須洗手，如：洗手-查房、換藥一洗手(雙手 無可見污染時用速干手消毒劑)(1)治療室、換藥室(特治室)/監(jiān)護室等每日濕式清掃，并用 三氧機消毒，記錄規(guī)范；(2 )各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測有記錄(3) 治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針 一管一帶一洗手(4) 氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一 消毒，連續(xù)使用呼吸機時，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更 換，其螺紋管、

23、濕化槽等每日更換、消毒(5) 呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧 氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、 干燥潔凈保存，有效期 標識清楚，查看資料1、組織、制度、 職責不健全每 項扣1分，2、未建文檔本 扣2分，3、文件、報告 等資料不全扣3分，缺1項扣 1分；培訓少1 人次扣1分， 實地查看 一項不合要求 扣分實地查看，查 看記錄 一項不合要求 扣3分7天,（6 ）可重復使用的器械及物品用后由消毒供應中心統(tǒng)一進行清 洗滅菌，科室使用后必須進行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)， 交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個人物 品（8 ）

24、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人 被服清潔無污跡（9 ）按要求進行床單元終末消毒；不在病房走廊清點污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾 干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時，隔離標識清楚，分別在病床 床位和病歷牌上懸掛與粘貼。標準 防護10分（1 ）工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品（2 ）工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3 ）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理（5） 發(fā)生職業(yè)暴露48小時內(nèi)填表上報，HIV感染2小時內(nèi)上報每項不合格樓1分抗菌藥物 使用10分（1

25、 ）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和 預防用藥的指征，使用率住院部控制在60%X下、門診20%以下（2）嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥： 術(shù)前-2小時用藥、手術(shù)時間超過3小時或術(shù)中出血大于 1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時停藥，特殊情況一般不超過 48小時。（3）感染病例進行病原學檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，一 項不合要求扣 分感染 監(jiān)測10分（1）感染病例監(jiān)測：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師） 負責；醫(yī)院感染病例 24小時內(nèi)填卡報院感科，暴發(fā)病例及時報

26、告，（2） 消毒滅菌監(jiān)測：各項檢測達標：空氣檢測、物體表面檢測 、醫(yī)務人員手檢測、使用中消毒劑檢測，保管好原始記錄并登記 在冊（3） 指標完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率W8 %、無菌手術(shù)切口感 染率W %醫(yī)院感染漏報率W 20%消毒滅菌合格率100%每項不合格扣1分醫(yī)療 廢物10分（1 ）分類收集，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專 用（2 ）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時準確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療 廢物查看記錄，實 地查看 一項不合要求 扣2分項目

27、10分20分30分醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準(每月一次)檢查者:檢查日期:總分:檢查標準(1) 醫(yī)院感染管理小組職責明確，并認真履行。(2) 科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。(3) 建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā) 布的與院感相關(guān)的文件、資料(4) 定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施， 有記錄。 參加院感知識培訓人數(shù) 2/3.(5 )消毒效果檢測報告整潔、齊全(6 )各種運行資料按時完成，及時上報相關(guān)資料(1) 治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上 層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、 標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識

28、清楚，分類放置，無過 期(2) 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容 器外注明開啟時間及責任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配(3) 正確使用無菌持物鉗，干平鑷每4小時更換一次，注明開 啟時間(4) 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時內(nèi)使用； 無菌液體開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。(5) 酒精、碘酒(碘伏)、雙氧水等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋 嚴密，開瓶后使用時間不超過 1周，消毒液每周二、五更換，容 器每周滅菌二次。(6) 進入治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物 品不得帶入治療室；進行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩，洗手與 戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)(7) 一次性物品不得重

29、復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一采 購，科室不得自行購入(8) 操作前后必須洗手，如：洗手查房、換藥一洗手(雙手 無可見污染時用速干手消毒劑)(1)治療室、換藥室(特治室)/監(jiān)護室等每日濕式清掃，并用 三氧機消毒，記錄規(guī)范；(2 )各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測有記錄(3)治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手(4) 氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一 消毒，連續(xù)使用呼吸機時，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更 換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒(5) 呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧 氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、 干燥潔凈保存，

30、有效期 標識清楚，7天,考核細則查看資料1、組織、制度、 職責不健全每 項扣1分，2、未建文檔本 扣2 分,3、文件、報告 等資料不全扣3分，缺1項扣 1分；培訓少1 人次扣1分， 實地查看 一項不合要求 扣分實地查看，查 看記錄 一項不合要求扣3分扣分原因（6 ）可重復使用的器械及物品用后由消毒供應中心統(tǒng)一進行清 洗滅菌，科室使用后必須進行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)， 交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個人物 品（8 ）晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人 被服清潔無污跡（9 ）按要求進行床單元終末消毒；不在病房走廊

31、清點污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾 干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時，隔離標識清楚，分別在病床 床位和病歷牌上懸掛與粘貼。標準 防護10分（3 ）工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品（4 ）工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3 ）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理（5） 發(fā)生職業(yè)暴露48小時內(nèi)填表上報，HIV感染2小時內(nèi)上報每項不合格樓1分抗菌藥物 使用10分（1 ）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和 預防用藥的指征，使用率住院部控制在60%X下、門診20%

32、以下（2）嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥： 術(shù)前-2小時用藥、手術(shù)時間超過3小時或術(shù)中出血大于 1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時停藥，特殊情況一般不超過 48小時。（3）感染病例進行病原學檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，一 項不合要求扣 分感染 監(jiān)測10分（1）感染病例監(jiān)測：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師） 負責；醫(yī)院感染病例 24小時內(nèi)填卡報院感科，暴發(fā)病例及時報 告，（2） 消毒滅菌監(jiān)測：各項檢測達標：空氣檢測、物體表面檢測 、醫(yī)務人員手檢測、使用中消毒劑檢測，保管好原始記錄

33、并登記 在冊（3） 指標完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率W8 %、無菌手術(shù)切口感 染率W %醫(yī)院感染漏報率W 20%消毒滅菌合格率100%每項不合格扣1分醫(yī)療 廢物10分（1 ）分類收集，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專 用（2 ）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時準確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療 廢物查看記錄，實 地查看 一項不合要求 扣2分項目10分20分30分醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準(每月一次)檢查者:檢查日期:總分:檢查標準(1) 醫(yī)院感染管理

34、小組職責明確，并認真履行。(2) 科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。(3) 建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā) 布的與院感相關(guān)的文件、資料(4) 定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施， 有記錄。 參加院感知識培訓人數(shù) 2/3.(5 )消毒效果檢測報告整潔、齊全(6 )各種運行資料按時完成，及時上報相關(guān)資料(1) 治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上 層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、 標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過 期(2) 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容 器外注明開啟時間及責任人，消

35、毒液現(xiàn)用現(xiàn)配(3) 正確使用無菌持物鉗，干平鑷每4小時更換一次，注明開 啟時間(4) 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時內(nèi)使用； 無菌液體開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。(5) 酒精、碘酒(碘伏)、雙氧水等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋 嚴密，開瓶后使用時間不超過 1周，消毒液每周二、五更換，容 器每周滅菌二次。(6) 進入治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物 品不得帶入治療室；進行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩，洗手與 戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)(7) 一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一采 購，科室不得自行購入(8) 操作前后必須洗手，如：洗手查房、換藥一洗手(雙手

36、無可見污染時用速干手消毒劑)(1)治療室、換藥室(特治室)/監(jiān)護室等每日濕式清掃，并用 三氧機消毒，記錄規(guī)范；(2 )各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測有記錄(3)治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手(4) 氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一 消毒，連續(xù)使用呼吸機時，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更 換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒(5) 呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧 氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、 干燥潔凈保存，有效期 標識清楚，7天,考核細則查看資料1、組織、制度、 職責不健全每 項扣1分，2、未建文檔本 扣2 分,3、文

37、件、報告 等資料不全扣3分，缺1項扣 1分；培訓少1 人次扣1分， 實地查看 一項不合要求 扣分實地查看，查 看記錄 一項不合要求扣3分扣分原因（6 ）可重復使用的器械及物品用后由消毒供應中心統(tǒng)一進行清 洗滅菌，科室使用后必須進行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)， 交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個人物 品（8 ）晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人 被服清潔無污跡（9 ）按要求進行床單元終末消毒；不在病房走廊清點污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾 干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病

38、病人時，隔離標識清楚，分別在病床 床位和病歷牌上懸掛與粘貼。標準 防護10分（5 ）工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品（6 ）工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3 ）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理（5） 發(fā)生職業(yè)暴露48小時內(nèi)填表上報，HIV感染2小時內(nèi)上報每項不合格樓1分抗菌藥物 使用10分（1 ）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和 預防用藥的指征，使用率住院部控制在60%X下、門診20%以下（2）嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥： 術(shù)前-2小時用藥、手術(shù)時間超過3小時或術(shù)中出血大于 1500ml追加一劑，1類切

39、口術(shù)后24小時停藥，特殊情況一般不超過 48小時。（3）感染病例進行病原學檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，一 項不合要求扣 分感染 監(jiān)測10分（1）感染病例監(jiān)測：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師） 負責；醫(yī)院感染病例 24小時內(nèi)填卡報院感科，暴發(fā)病例及時報 告，（2） 消毒滅菌監(jiān)測：各項檢測達標：空氣檢測、物體表面檢測 、醫(yī)務人員手檢測、使用中消毒劑檢測，保管好原始記錄并登記 在冊（3） 指標完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率W8 %、無菌手術(shù)切口感 染率W %醫(yī)院感染漏報率W 20%消毒滅

40、菌合格率100%每項不合格扣1分醫(yī)療 廢物10分（1 ）分類收集，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專 用（2 ）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時準確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療 廢物查看記錄，實 地查看 一項不合要求 扣2分項目10分20分30分醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準(每月一次)檢查者:檢查日期:總分:檢查標準(1) 醫(yī)院感染管理小組職責明確，并認真履行。(2) 科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。(3) 建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管

41、醫(yī)院相關(guān)部門發(fā) 布的與院感相關(guān)的文件、資料(4) 定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施， 有記錄。 參加院感知識培訓人數(shù) 2/3.(5 )消毒效果檢測報告整潔、齊全(6 )各種運行資料按時完成，及時上報相關(guān)資料(1) 治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上 層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、 標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過 期(2) 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容 器外注明開啟時間及責任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配(3) 正確使用無菌持物鉗，干平鑷每4小時更換一次，注明開 啟時間(4) 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸

42、注藥液在2小時內(nèi)使用； 無菌液體開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。(5) 酒精、碘酒(碘伏)、雙氧水等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋 嚴密，開瓶后使用時間不超過 1周，消毒液每周二、五更換，容 器每周滅菌二次。(6) 進入治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物 品不得帶入治療室；進行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩，洗手與 戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)(7) 一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一采 購，科室不得自行購入(8) 操作前后必須洗手，如：洗手查房、換藥一洗手(雙手 無可見污染時用速干手消毒劑)(1)治療室、換藥室(特治室)/監(jiān)護室等每日濕式清掃，并用 三氧機消毒，記錄規(guī)范；(2

43、 )各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測有記錄(3)治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手(4) 氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一 消毒，連續(xù)使用呼吸機時，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更 換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒(5) 呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧 氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、 干燥潔凈保存，有效期 標識清楚，7天,考核細則查看資料1、組織、制度、 職責不健全每 項扣1分，2、未建文檔本 扣2 分,3、文件、報告 等資料不全扣3分，缺1項扣 1分；培訓少1 人次扣1分， 實地查看 一項不合要求 扣分實地查看，查 看記

44、錄 一項不合要求扣3分扣分原因（6 ）可重復使用的器械及物品用后由消毒供應中心統(tǒng)一進行清 洗滅菌，科室使用后必須進行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)， 交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個人物 品（8 ）晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人 被服清潔無污跡（9 ）按要求進行床單元終末消毒；不在病房走廊清點污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾 干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時，隔離標識清楚，分別在病床 床位和病歷牌上懸掛與粘貼。標準 防護10分（7 ）工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用

45、各類防護用品（8 ）工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3 ）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理（5） 發(fā)生職業(yè)暴露48小時內(nèi)填表上報，HIV感染2小時內(nèi)上報每項不合格樓1分抗菌藥物 使用10分（1 ）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和 預防用藥的指征，使用率住院部控制在60%X下、門診20%以下（2）嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥： 術(shù)前-2小時用藥、手術(shù)時間超過3小時或術(shù)中出血大于 1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時停藥，特殊情況一般不超過 48小時。（3）感染病例進行病原學檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于3

46、0%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，一 項不合要求扣 分感染 監(jiān)測10分（1）感染病例監(jiān)測：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師） 負責；醫(yī)院感染病例 24小時內(nèi)填卡報院感科，暴發(fā)病例及時報 告，（2） 消毒滅菌監(jiān)測：各項檢測達標：空氣檢測、物體表面檢測 、醫(yī)務人員手檢測、使用中消毒劑檢測，保管好原始記錄并登記 在冊（3） 指標完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率W8 %、無菌手術(shù)切口感 染率W %醫(yī)院感染漏報率W 20%消毒滅菌合格率100%每項不合格扣1分醫(yī)療 廢物10分（1 ）分類收集，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專 用（2

47、 ）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時準確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療 廢物查看記錄，實 地查看 一項不合要求 扣2分項目10分20分30分醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評分標準(每月一次)檢查者:檢查日期:總分:檢查標準(1) 醫(yī)院感染管理小組職責明確，并認真履行。(2) 科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。(3) 建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā) 布的與院感相關(guān)的文件、資料(4) 定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施， 有記錄。 參加院

48、感知識培訓人數(shù) 2/3.(5 )消毒效果檢測報告整潔、齊全(6 )各種運行資料按時完成，及時上報相關(guān)資料(1) 治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上 層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、 標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過 期(2) 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容 器外注明開啟時間及責任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配(3) 正確使用無菌持物鉗，干平鑷每4小時更換一次，注明開 啟時間(4) 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時內(nèi)使用； 無菌液體開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。(5) 酒精、碘酒(碘伏)、雙氧水等消毒劑注明開

49、啟時間，瓶蓋 嚴密，開瓶后使用時間不超過 1周，消毒液每周二、五更換，容 器每周滅菌二次。(6) 進入治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物 品不得帶入治療室；進行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩，洗手與 戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)(7) 一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一采 購，科室不得自行購入(8) 操作前后必須洗手，如：洗手查房、換藥一洗手(雙手 無可見污染時用速干手消毒劑)(1)治療室、換藥室(特治室)/監(jiān)護室等每日濕式清掃，并用 三氧機消毒，記錄規(guī)范；(2 )各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測有記錄(3)治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手(4

50、) 氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一 消毒，連續(xù)使用呼吸機時，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更 換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒(5) 呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧 氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、 干燥潔凈保存，有效期 標識清楚，7天,考核細則查看資料1、組織、制度、 職責不健全每 項扣1分，2、未建文檔本 扣2 分,3、文件、報告 等資料不全扣3分，缺1項扣 1分；培訓少1 人次扣1分， 實地查看 一項不合要求 扣分實地查看，查 看記錄 一項不合要求扣3分扣分原因（6 ）可重復使用的器械及物品用后由消毒供應中心統(tǒng)一進行清 洗滅菌，科室使用后必須進行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)， 交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個人物 品（8 ）晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人 被服清潔無污跡（9 ）按要求進行床單元終末消毒；不在病房走廊清點污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾 干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時，隔離標識清楚，分別在病床 床位和病歷牌上懸掛與粘貼。標準 防護10分（9 ）工作人員掌握隔