科室院感管理手冊(cè)

1、2020/3/27金堂縣第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(cè)科室: 年份:填表說明1、本手冊(cè)內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)， 須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善 保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。5、對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問題， 應(yīng)有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會(huì)議上做出小結(jié)， 以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有講義，培訓(xùn)要有針對(duì)性，具體 內(nèi)容可另附頁(yè)備查。7、科室組織的考試要有試卷和成績(jī)登記。&醫(yī)院感染管理會(huì)議、培訓(xùn)及考試每季度至少進(jìn)行一次

2、，新 上崗人員有考試記錄及試卷。231、醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)3、醫(yī)院感染病例的報(bào)告及處理流程4、5、6、7、8、9、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告及處理流程醫(yī)療廢物的管理及處置流程職業(yè)暴露的管理及處置流程醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃院感質(zhì)控自查記錄（每月）院感管理會(huì)議記錄（每季度）10、院感培訓(xùn)記錄（至少每季度）11、醫(yī)務(wù)人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表12、醫(yī)院感染病例登記表13、微生物監(jiān)測(cè)記錄14、職業(yè)暴露登記表15、醫(yī)院感染管理年度總結(jié)醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程醫(yī)院感染管理委員會(huì)決策、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科計(jì)劃一監(jiān)督一監(jiān)測(cè)一培訓(xùn)一指導(dǎo)一檢查重占八、醫(yī)消毒抗

3、院醫(yī)務(wù)醫(yī)科室院藥械生感人員療醫(yī)院感（劑）素病職業(yè)廢感染染及一的例皐國(guó)暴露物管理知次性管監(jiān)防護(hù)管制度識(shí)醫(yī)療理測(cè)理的建培用品設(shè)訓(xùn)管理感染控制小組 監(jiān)督、自查1復(fù)查、總結(jié)、評(píng)估1持續(xù)改進(jìn)一降低醫(yī)院感染率科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：監(jiān)控護(hù)監(jiān)控醫(yī)生:（一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé):1、臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職 監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感 染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定 管理制度并組織實(shí)施。2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染

4、發(fā)病率。3、對(duì)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨 勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法 定傳染病，應(yīng)按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報(bào)告及抗感染藥物使 用，做到合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。7、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。&做好護(hù)工、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。（二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé):1、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院

5、 感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員的2、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)， 參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向主管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提出建議。4、及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時(shí)，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科， 積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé):1、在科主任護(hù)士長(zhǎng)及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)手衛(wèi)生的落醫(yī)院感染管理制

6、度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作常規(guī)、實(shí)，及時(shí)反饋有關(guān)信息。2、在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，并協(xié)助和督促醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。3、指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)情況，完善各 種登記記錄。5、負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加醫(yī)院感染管理和自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé):1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技 術(shù)和規(guī)程。2、

7、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng) 濟(jì)適用。3、認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí) 送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病歷報(bào)告卡送至醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染 病，應(yīng)按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。4、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工 作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。5、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器 傷與血液污染。6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度為防

8、止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法及醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置規(guī)范 結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。1、各臨床科室必須對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān) 測(cè)，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提 供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)報(bào)告科主任并于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī) 院感染管理科接到報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。對(duì)明確診 斷的病例應(yīng)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染 疾病名稱，對(duì)不能確診的醫(yī)院感染病例須將該病員的全

9、部資 料報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定 或否定；特殊情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)與處理。3、臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按要求上報(bào)外還應(yīng)采取有 效控制措施，減少醫(yī)院感染的擴(kuò)散，院感科應(yīng)給予指導(dǎo)并進(jìn) 行效果評(píng)價(jià)；確診為傳染病病例的，按中華人民共和國(guó)傳 染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的有關(guān) 規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和控制；檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）等多重耐藥菌病人 時(shí)應(yīng)立即報(bào)告院感科和病人所在科室，院感科應(yīng)做好登記并 指導(dǎo)科室采取消毒隔離措施。4、感染管理科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感 病倒報(bào)告及漏報(bào)情況，對(duì)高?？剖覍?shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。5、

10、臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時(shí)間內(nèi)有 3例以上同種同源的感染病 例，或3例以上臨床癥候群相似、 懷疑有共同感染源的感染病 例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn) 象時(shí)，必須立即報(bào)告院感科，院感科立即向醫(yī)院感染委員會(huì) 及分管院長(zhǎng)報(bào)告，并到科室進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確定為醫(yī)院感染 暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)金堂縣第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴 發(fā)應(yīng)急預(yù)案，并按醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告及處置管理規(guī)范 的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告， 同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相 關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的

11、要求，在2小時(shí)內(nèi)向縣 衛(wèi)生局及縣疾控中心報(bào)告。10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。6、如有漏報(bào)或遲報(bào)醫(yī)院感染病例的應(yīng)按照醫(yī)院感染管理處罰制度的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有 瞞報(bào)、遲報(bào)或不報(bào)的應(yīng)追究相關(guān)人員及科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。金堂縣第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染報(bào)告流程臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī) 院感染病例（或疑似感染病例）1F報(bào)告科主任，同時(shí)于24小時(shí)內(nèi)填表上 報(bào)院感科采取有效控制措施院感科立即調(diào)査、核實(shí)，明確診斷的按醫(yī)院感 染病例處理；不能確診的交與院感委員會(huì)認(rèn)定 或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)啟動(dòng)“醫(yī)院感染暴

12、 發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；傳染病按傳染病處理）效果評(píng)價(jià)，反饋金堂縣第三人民醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度按照國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 醫(yī)療廢物管理辦法等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定 本制度。1 、組織全院職工對(duì)醫(yī)療廢物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、使之能熟練掌 握醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存、個(gè)人防護(hù)等知識(shí)。2 、醫(yī)療廢物必須分類收集，警示標(biāo)識(shí)清楚，杜絕醫(yī)療廢物 與生活垃圾混裝，設(shè)置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃 色袋裝醫(yī)用垃圾（感染性廢棄物），銳器物使用后應(yīng)放入專用銳 器盒（防滲漏、耐刺）內(nèi)，使用的污物袋和銳器盒應(yīng)堅(jiān)韌耐用、不漏水。當(dāng)盛裝醫(yī)療廢物的口袋或容器達(dá)到3/

13、4滿時(shí)應(yīng)使用有效 地封口方式，使容器封口嚴(yán)密；禁止將放入包裝物或容器內(nèi)的醫(yī) 療廢物取出。3、隔離的傳染病病人所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝 物，并及時(shí)密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時(shí)應(yīng)在其 外增加一層包裝。4、醫(yī)療廢物的院內(nèi)運(yùn)送、存貯應(yīng)專人管理，各科室每天由專 人將分類包裝好的醫(yī)療廢物專線密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，做 到交接清楚、責(zé)任明確，認(rèn)真做好登記與雙簽字，登記資料至少 保存3年。5、 醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過48小時(shí)，醫(yī)療 廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)， 食品加工區(qū)，工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生活垃圾存放場(chǎng)所，封閉加鎖管理并設(shè)置明顯的醫(yī)療廢物的警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、飲食

14、”警示標(biāo)識(shí)，有防滲漏、防鼠、 防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。6、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物處理人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物工作 流程和相關(guān)規(guī)定，做好自我防護(hù)，防止職業(yè)暴露，并防止醫(yī)療廢 物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。，7、每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行清潔和消毒；醫(yī) 療廢物轉(zhuǎn)交出去后對(duì)暫存地點(diǎn)、設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒。8、院感管理科每月定期與不定期相結(jié)合的方式進(jìn)行專項(xiàng)檢查， 對(duì)檢中發(fā)現(xiàn)的問題，責(zé)令科室立即整改，并進(jìn)行整改后的督查。金堂縣第三人民醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度與職業(yè)暴露防護(hù)措施一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上做好個(gè)人防護(hù)是防止醫(yī)務(wù)人員 職業(yè)暴露的有效措施，

15、醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度。1、將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有 傳染性，需進(jìn)行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防 止非血源性疾病的傳播；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要防止疾病從患 者傳給醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病人；根據(jù) 疾病的傳播途徑采取有效的隔離措施，其重點(diǎn)是洗手和洗手 的時(shí)機(jī)。2、認(rèn)真執(zhí)行洗手與手消毒： 接觸患者前后均應(yīng)洗手； 膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后應(yīng)立即洗 手或手消毒；脫去手套后，即使手套表面沒有破損也應(yīng)馬上 清洗雙手。3、在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳 染性物質(zhì)時(shí)或預(yù)計(jì)上訴物質(zhì)會(huì)發(fā)生飛濺時(shí)需要正確使用個(gè)人 防護(hù)設(shè)備，包括手

16、套、口罩帽子、面罩、護(hù)目鏡、隔離衣、 滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。4、及時(shí)、正確處理使用后被污染的儀器、設(shè)備及布類， 防止微生物污染其他患者和環(huán)境。5、小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應(yīng)將針頭 置于固定的容器內(nèi)。6、注意環(huán)境控制，對(duì)環(huán)境進(jìn)行日常清潔與衛(wèi)生出置。7、正確處理醫(yī)療廢物。任何地方被血液、體液污染，應(yīng)先用稀釋的含有效氯的 消毒劑消毒，再脫手套，認(rèn)真清洗雙手。9、應(yīng)記錄及報(bào)告血液、體液暴露的情況。二、職業(yè)暴露的防護(hù)措施1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加有關(guān)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)， 熟悉發(fā)生職業(yè)暴露后的處理和報(bào)告流程。2、認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手：是預(yù)防感染傳播最有效 最經(jīng)濟(jì)的措施。接觸患者前后，

17、包括脫手套后，手或身體其 他部位被患者血液、體液、人體組織污染后立即用肥皂和流 動(dòng)水清洗。3、各科室應(yīng)根據(jù)科室特點(diǎn)準(zhǔn)備足夠的防護(hù)用品，如：手 套、口罩帽子、護(hù)目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水 隔離衣、鞋套等；離開工作場(chǎng)所時(shí)應(yīng)將防護(hù)用物脫去，放置 在指定位置并洗手或手消毒。4、醫(yī)務(wù)人員特別是供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、醫(yī)療廢物處 置等重點(diǎn)科室每年應(yīng)進(jìn)行健康體檢一次，根據(jù)情況進(jìn)行疫苗 接種。5、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。6 、掌握銳器的正確使用方法以及用后處理程序；針頭使用后切勿回套上針帽，應(yīng)將針頭放入耐刺、防滲

18、漏的利器盒內(nèi)，確需回帽時(shí)必須單手回套；不能弄斷、打破或扭曲或隨意丟棄已開封或使用后的針頭；禁止手持銳器物隨意走動(dòng);日常工作中避免徒手傳遞針頭、刀片等銳器。三、意外暴露后的處理1、皮膚意外接觸到血液、體液，應(yīng)立即用肥皂和清水沖洗。2、血液、體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。3 、被血液、體液污染的針頭刺傷后，應(yīng)當(dāng)立即在傷口旁 端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓；受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者碘伏進(jìn)行消毒，并 包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。、意外暴露后應(yīng)立即采取有效預(yù)防措施并在48

19、小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)醫(yī)院感染科，院感科應(yīng)進(jìn)行調(diào)査與分析，提出防止措施，根據(jù)有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)的化驗(yàn)檢查、疫苗接種等處理。5 、可疑暴露于HBV感染的血液、體液時(shí)，24小時(shí)內(nèi)注 射抗乙肝病毒高價(jià)抗體。6 、可疑暴露于HIV感染的血液、體液時(shí)，應(yīng)在 2小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科，并 在上級(jí)醫(yī)院及專家的指導(dǎo)下，盡快于暴露后 對(duì)其暴露級(jí)別以及暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定， 并做出相應(yīng)處置。、跟蹤期間特別是最初的 012周內(nèi)，不應(yīng)獻(xiàn)血和母 乳喂養(yǎng)，性生活時(shí)戴避孕套。暴露處理程序發(fā)生 職業(yè) 暴露 后報(bào)告科主 任、護(hù) 士長(zhǎng)填表，報(bào)告院感科院感科調(diào)查、分析原因步采 取防 治措 施采取職業(yè) 暴露 防護(hù) 措施定時(shí) 隨訪 和咨

20、 詢醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃科室：年度：科主任;醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表培訓(xùn)日期主講人培訓(xùn)內(nèi)容2020/3/2759項(xiàng)目10分20分30分醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(每月一次)檢查者：檢查日期：總分：檢查標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則扣分原因(1) 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。(2) 科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。(3 )建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā) 布的與院感相關(guān)的文件、資料(4)定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù) 2/3.(5 )消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全(6 )各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，及時(shí)上報(bào)相關(guān)資料有記錄。(1) 治療室、換藥室分區(qū)合理

21、、清潔整齊；治療車、換藥車上 層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、 標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過 期(2) 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容 器外注明開啟時(shí)間及責(zé)任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配(3) 正確使用無菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明開 啟時(shí)間(4) 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用； 無菌液體開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。(5) 酒精、碘酒(碘伏)、雙氧水等消毒劑注明開啟時(shí)間，瓶蓋 嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過 1周，消毒液每周二、五更換，容 器每周滅菌二次。(6) 進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口帽，操作

22、前洗手，私人物 品不得帶入治療室；進(jìn)行無菌操作時(shí)衣帽整齊、戴口罩，洗手與 戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)(7) 一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采 購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入(8) 操作前后必須洗手，如：洗手-查房、換藥一洗手(雙手 無可見污染時(shí)用速干手消毒劑)(1)治療室、換藥室(特治室)/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用 三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；(2 )各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測(cè)有記錄(3) 治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針 一管一帶一洗手(4) 氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一 消毒，連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更 換，其螺紋管、

23、濕化槽等每日更換、消毒(5) 呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧 氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、 干燥潔凈保存，有效期 標(biāo)識(shí)清楚，查看資料1、組織、制度、 職責(zé)不健全每 項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本 扣2分，3、文件、報(bào)告 等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣 1分；培訓(xùn)少1 人次扣1分， 實(shí)地查看 一項(xiàng)不合要求 扣分實(shí)地查看，查 看記錄 一項(xiàng)不合要求 扣3分7天,（6 ）可重復(fù)使用的器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清 洗滅菌，科室使用后必須進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)， 交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個(gè)人物 品（8 ）

24、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人 被服清潔無污跡（9 ）按要求進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾 干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)識(shí)清楚，分別在病床 床位和病歷牌上懸掛與粘貼。標(biāo)準(zhǔn) 防護(hù)10分（1 ）工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品（2 ）工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3 ）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理（5） 發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物 使用10分（1

25、 ）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和 預(yù)防用藥的指征，使用率住院部控制在60%X下、門診20%以下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥： 術(shù)前-2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或術(shù)中出血大于 1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊情況一般不超過 48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，一 項(xiàng)不合要求扣 分感染 監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師） 負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例 24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)

26、告，（2） 消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè) 、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記 在冊(cè)（3） 指標(biāo)完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率W8 %、無菌手術(shù)切口感 染率W %醫(yī)院感染漏報(bào)率W 20%消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療 廢物10分（1 ）分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專 用（2 ）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療 廢物查看記錄，實(shí) 地查看 一項(xiàng)不合要求 扣2分項(xiàng)目

27、10分20分30分醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(每月一次)檢查者:檢查日期:總分:檢查標(biāo)準(zhǔn)(1) 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。(2) 科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。(3) 建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā) 布的與院感相關(guān)的文件、資料(4) 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施， 有記錄。 參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù) 2/3.(5 )消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全(6 )各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，及時(shí)上報(bào)相關(guān)資料(1) 治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上 層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、 標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)

28、清楚，分類放置，無過 期(2) 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容 器外注明開啟時(shí)間及責(zé)任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配(3) 正確使用無菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明開 啟時(shí)間(4) 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用； 無菌液體開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。(5) 酒精、碘酒(碘伏)、雙氧水等消毒劑注明開啟時(shí)間，瓶蓋 嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過 1周，消毒液每周二、五更換，容 器每周滅菌二次。(6) 進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物 品不得帶入治療室；進(jìn)行無菌操作時(shí)衣帽整齊、戴口罩，洗手與 戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)(7) 一次性物品不得重

29、復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采 購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入(8) 操作前后必須洗手，如：洗手查房、換藥一洗手(雙手 無可見污染時(shí)用速干手消毒劑)(1)治療室、換藥室(特治室)/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用 三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；(2 )各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測(cè)有記錄(3)治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手(4) 氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一 消毒，連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更 換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒(5) 呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧 氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、 干燥潔凈保存，

30、有效期 標(biāo)識(shí)清楚，7天,考核細(xì)則查看資料1、組織、制度、 職責(zé)不健全每 項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本 扣2 分,3、文件、報(bào)告 等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣 1分；培訓(xùn)少1 人次扣1分， 實(shí)地查看 一項(xiàng)不合要求 扣分實(shí)地查看，查 看記錄 一項(xiàng)不合要求扣3分扣分原因（6 ）可重復(fù)使用的器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清 洗滅菌，科室使用后必須進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)， 交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個(gè)人物 品（8 ）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人 被服清潔無污跡（9 ）按要求進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊

31、清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾 干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)識(shí)清楚，分別在病床 床位和病歷牌上懸掛與粘貼。標(biāo)準(zhǔn) 防護(hù)10分（3 ）工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品（4 ）工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3 ）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理（5） 發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物 使用10分（1 ）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和 預(yù)防用藥的指征，使用率住院部控制在60%X下、門診20%

32、以下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥： 術(shù)前-2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或術(shù)中出血大于 1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊情況一般不超過 48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，一 項(xiàng)不合要求扣 分感染 監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師） 負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例 24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào) 告，（2） 消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè) 、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄

33、并登記 在冊(cè)（3） 指標(biāo)完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率W8 %、無菌手術(shù)切口感 染率W %醫(yī)院感染漏報(bào)率W 20%消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療 廢物10分（1 ）分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專 用（2 ）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療 廢物查看記錄，實(shí) 地查看 一項(xiàng)不合要求 扣2分項(xiàng)目10分20分30分醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(每月一次)檢查者:檢查日期:總分:檢查標(biāo)準(zhǔn)(1) 醫(yī)院感染管理

34、小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。(2) 科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。(3) 建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā) 布的與院感相關(guān)的文件、資料(4) 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施， 有記錄。 參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù) 2/3.(5 )消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全(6 )各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，及時(shí)上報(bào)相關(guān)資料(1) 治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上 層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、 標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過 期(2) 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容 器外注明開啟時(shí)間及責(zé)任人，消

35、毒液現(xiàn)用現(xiàn)配(3) 正確使用無菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明開 啟時(shí)間(4) 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用； 無菌液體開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。(5) 酒精、碘酒(碘伏)、雙氧水等消毒劑注明開啟時(shí)間，瓶蓋 嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過 1周，消毒液每周二、五更換，容 器每周滅菌二次。(6) 進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物 品不得帶入治療室；進(jìn)行無菌操作時(shí)衣帽整齊、戴口罩，洗手與 戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)(7) 一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采 購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入(8) 操作前后必須洗手，如：洗手查房、換藥一洗手(雙手

36、無可見污染時(shí)用速干手消毒劑)(1)治療室、換藥室(特治室)/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用 三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；(2 )各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測(cè)有記錄(3)治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手(4) 氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一 消毒，連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更 換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒(5) 呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧 氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、 干燥潔凈保存，有效期 標(biāo)識(shí)清楚，7天,考核細(xì)則查看資料1、組織、制度、 職責(zé)不健全每 項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本 扣2 分,3、文

37、件、報(bào)告 等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣 1分；培訓(xùn)少1 人次扣1分， 實(shí)地查看 一項(xiàng)不合要求 扣分實(shí)地查看，查 看記錄 一項(xiàng)不合要求扣3分扣分原因（6 ）可重復(fù)使用的器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清 洗滅菌，科室使用后必須進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)， 交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個(gè)人物 品（8 ）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人 被服清潔無污跡（9 ）按要求進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾 干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病

38、病人時(shí)，隔離標(biāo)識(shí)清楚，分別在病床 床位和病歷牌上懸掛與粘貼。標(biāo)準(zhǔn) 防護(hù)10分（5 ）工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品（6 ）工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3 ）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理（5） 發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物 使用10分（1 ）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和 預(yù)防用藥的指征，使用率住院部控制在60%X下、門診20%以下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥： 術(shù)前-2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或術(shù)中出血大于 1500ml追加一劑，1類切

39、口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊情況一般不超過 48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，一 項(xiàng)不合要求扣 分感染 監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師） 負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例 24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào) 告，（2） 消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè) 、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記 在冊(cè)（3） 指標(biāo)完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率W8 %、無菌手術(shù)切口感 染率W %醫(yī)院感染漏報(bào)率W 20%消毒滅

40、菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療 廢物10分（1 ）分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專 用（2 ）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療 廢物查看記錄，實(shí) 地查看 一項(xiàng)不合要求 扣2分項(xiàng)目10分20分30分醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(每月一次)檢查者:檢查日期:總分:檢查標(biāo)準(zhǔn)(1) 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。(2) 科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。(3) 建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管

41、醫(yī)院相關(guān)部門發(fā) 布的與院感相關(guān)的文件、資料(4) 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施， 有記錄。 參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù) 2/3.(5 )消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全(6 )各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，及時(shí)上報(bào)相關(guān)資料(1) 治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上 層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、 標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過 期(2) 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容 器外注明開啟時(shí)間及責(zé)任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配(3) 正確使用無菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明開 啟時(shí)間(4) 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸

42、注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用； 無菌液體開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。(5) 酒精、碘酒(碘伏)、雙氧水等消毒劑注明開啟時(shí)間，瓶蓋 嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過 1周，消毒液每周二、五更換，容 器每周滅菌二次。(6) 進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物 品不得帶入治療室；進(jìn)行無菌操作時(shí)衣帽整齊、戴口罩，洗手與 戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)(7) 一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采 購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入(8) 操作前后必須洗手，如：洗手查房、換藥一洗手(雙手 無可見污染時(shí)用速干手消毒劑)(1)治療室、換藥室(特治室)/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用 三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；(2

43、 )各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測(cè)有記錄(3)治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手(4) 氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一 消毒，連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更 換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒(5) 呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧 氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、 干燥潔凈保存，有效期 標(biāo)識(shí)清楚，7天,考核細(xì)則查看資料1、組織、制度、 職責(zé)不健全每 項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本 扣2 分,3、文件、報(bào)告 等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣 1分；培訓(xùn)少1 人次扣1分， 實(shí)地查看 一項(xiàng)不合要求 扣分實(shí)地查看，查 看記

44、錄 一項(xiàng)不合要求扣3分扣分原因（6 ）可重復(fù)使用的器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清 洗滅菌，科室使用后必須進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)， 交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個(gè)人物 品（8 ）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人 被服清潔無污跡（9 ）按要求進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾 干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)識(shí)清楚，分別在病床 床位和病歷牌上懸掛與粘貼。標(biāo)準(zhǔn) 防護(hù)10分（7 ）工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用

45、各類防護(hù)用品（8 ）工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3 ）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理（5） 發(fā)生職業(yè)暴露48小時(shí)內(nèi)填表上報(bào)，HIV感染2小時(shí)內(nèi)上報(bào)每項(xiàng)不合格樓1分抗菌藥物 使用10分（1 ）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和 預(yù)防用藥的指征，使用率住院部控制在60%X下、門診20%以下（2）嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥： 術(shù)前-2小時(shí)用藥、手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或術(shù)中出血大于 1500ml追加一劑，1類切口術(shù)后24小時(shí)停藥，特殊情況一般不超過 48小時(shí)。（3）感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥，送檢率大于3

46、0%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，一 項(xiàng)不合要求扣 分感染 監(jiān)測(cè)10分（1）感染病例監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師） 負(fù)責(zé)；醫(yī)院感染病例 24小時(shí)內(nèi)填卡報(bào)院感科，暴發(fā)病例及時(shí)報(bào) 告，（2） 消毒滅菌監(jiān)測(cè)：各項(xiàng)檢測(cè)達(dá)標(biāo)：空氣檢測(cè)、物體表面檢測(cè) 、醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)、使用中消毒劑檢測(cè)，保管好原始記錄并登記 在冊(cè)（3） 指標(biāo)完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率W8 %、無菌手術(shù)切口感 染率W %醫(yī)院感染漏報(bào)率W 20%消毒滅菌合格率100%每項(xiàng)不合格扣1分醫(yī)療 廢物10分（1 ）分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專 用（2

47、 ）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范，每月一小結(jié)，每年一總結(jié)（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療 廢物查看記錄，實(shí) 地查看 一項(xiàng)不合要求 扣2分項(xiàng)目10分20分30分醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(每月一次)檢查者:檢查日期:總分:檢查標(biāo)準(zhǔn)(1) 醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，并認(rèn)真履行。(2) 科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。(3) 建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關(guān)部門發(fā) 布的與院感相關(guān)的文件、資料(4) 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施， 有記錄。 參加院

48、感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù) 2/3.(5 )消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全(6 )各種運(yùn)行資料按時(shí)完成，及時(shí)上報(bào)相關(guān)資料(1) 治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上 層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、 標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過 期(2) 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容 器外注明開啟時(shí)間及責(zé)任人，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配(3) 正確使用無菌持物鉗，干平鑷每4小時(shí)更換一次，注明開 啟時(shí)間(4) 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時(shí)內(nèi)使用； 無菌液體開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。(5) 酒精、碘酒(碘伏)、雙氧水等消毒劑注明開

49、啟時(shí)間，瓶蓋 嚴(yán)密，開瓶后使用時(shí)間不超過 1周，消毒液每周二、五更換，容 器每周滅菌二次。(6) 進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物 品不得帶入治療室；進(jìn)行無菌操作時(shí)衣帽整齊、戴口罩，洗手與 戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)(7) 一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一采 購(gòu)，科室不得自行購(gòu)入(8) 操作前后必須洗手，如：洗手查房、換藥一洗手(雙手 無可見污染時(shí)用速干手消毒劑)(1)治療室、換藥室(特治室)/監(jiān)護(hù)室等每日濕式清掃，并用 三氧機(jī)消毒，記錄規(guī)范；(2 )各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測(cè)有記錄(3)治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手(4

50、) 氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一 消毒，連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更 換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒(5) 呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧 氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、 干燥潔凈保存，有效期 標(biāo)識(shí)清楚，7天,考核細(xì)則查看資料1、組織、制度、 職責(zé)不健全每 項(xiàng)扣1分，2、未建文檔本 扣2 分,3、文件、報(bào)告 等資料不全扣3分，缺1項(xiàng)扣 1分；培訓(xùn)少1 人次扣1分， 實(shí)地查看 一項(xiàng)不合要求 扣分實(shí)地查看，查 看記錄 一項(xiàng)不合要求扣3分扣分原因（6 ）可重復(fù)使用的器械及物品用后由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清 洗滅菌，科室使用后必須進(jìn)行初步去污與保濕（7）急救車內(nèi)藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)， 交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個(gè)人物 品（8 ）晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人 被服清潔無污跡（9 ）按要求進(jìn)行床單元終末消毒；不在病房走廊清點(diǎn)污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾 干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時(shí)，隔離標(biāo)識(shí)清楚，分別在病床 床位和病歷牌上懸掛與粘貼。標(biāo)準(zhǔn) 防護(hù)10分（9 ）工作人員掌握隔