二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會手冊

1、醫(yī)院“二甲”評審職工應(yīng)知應(yīng)會目 錄第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策第二章 等級醫(yī)院評審方法第三章 員工如何應(yīng)對檢查.第四章 醫(yī)務(wù)人員重點記憶的內(nèi)容. 第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策一、等級醫(yī)院評審的概念醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導(dǎo)醫(yī)院進行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。二、等級醫(yī)院評審機構(gòu)及成員 醫(yī)療機構(gòu)等級評審委員會是評審醫(yī)療機構(gòu)等級的專門機構(gòu)，由衛(wèi)生、財政、物價、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實行主任委員領(lǐng)導(dǎo)下

2、的民主評議制。三、等級醫(yī)院評審的目的和意義（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。（三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。第二章 等級醫(yī)院評審方法（追蹤法）一、 看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學(xué)方法、先知后行、持續(xù)改進。二、重點是質(zhì)量控制和質(zhì)量改進。三、關(guān)注點：(1)醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平；（2）強調(diào)科室質(zhì)量管理的作用；（3）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用；（4）持續(xù)質(zhì)量改進。四、 方法：追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。五、 追蹤檢查法的操作：（1）追蹤

3、患者、專項管理系統(tǒng)；（2）員工參與為主；（3）以開放式的問題發(fā)問；（4）了解制度、流程與實際操作過程；（5）確認(rèn)矛盾處、標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度。六、 系統(tǒng)追蹤（1）評估組織系統(tǒng)、而非單一部門；（2）評估醫(yī)院內(nèi)的團隊協(xié)作；（3）深入一線工作人員，了解每一個一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環(huán)境。七、 追蹤過程（1）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者；（2）選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對照實際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題，在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時要求提供

4、該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格。八、追蹤評價方法學(xué)（1）是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。（2）追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。對某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進行專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程。如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等。九、重點實地部門訪視重癥醫(yī)學(xué)科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室

5、、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、檢驗科、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心。十、追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義（1）患者：改善病人安全、改善病人照護質(zhì)量、改善就醫(yī)流程（2）醫(yī)療機構(gòu)員工：凝聚團隊共識與默契、改善團隊溝通與運作模式（3）醫(yī)療機構(gòu)：降低風(fēng)險、持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度、聯(lián)動維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)。第三章 員工如何應(yīng)對檢查一、如何應(yīng)對檢查者的提問：1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道

6、答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報等方式來幫忙回答問題。5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。二、如何應(yīng)對

7、評審專家的文件審查：1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置，5-10秒要提供。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。三、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求（必須掌握項目）1.牢記本人崗位職責(zé)。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進的方法。4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5

8、.參加值班者（含行政總值班、醫(yī)療總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。6.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握七步洗手法。第四章、 醫(yī)務(wù)人員重點記憶的內(nèi)容核心制度；主動上報不良事件程序；危急值的報告與處置；特殊病例的管理規(guī)定（非計劃再手術(shù)、住院超過30天）等關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的規(guī)章制度與流程。一、患者安全目標(biāo)的內(nèi)容： 1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。 2、最

9、大限度減少診療操作錯誤。 3、努力提高檢查，用藥的安全性。 4、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 5、嚴(yán)防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。 6、鼓勵主動報告醫(yī)院隱患與不良事件。 7、加強安全保衛(wèi)工作，完善災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案。 8、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部門及術(shù)式發(fā)生錯誤。 9、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 10、建立臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度。 11、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 12、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 13、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。二、嚴(yán)格查對制度，提高患者身份識別的準(zhǔn)確性的措施： 1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥或輸血時

10、，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據(jù)。推廣請病人說出自己名字，再確認(rèn)病人姓名的方法。 2、在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責(zé)任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。 3、完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。 4、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示制度。對手術(shù)、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前確認(rèn)病人的一種手段。三、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程1、熟練掌握本專業(yè)各種疾病診療常規(guī)及操作規(guī)程。2、對患者進行充分評估，制定符合診療規(guī)范要求的診

11、療計劃。3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度。4、認(rèn)真執(zhí)行重大疑難手術(shù)、危重病人上報制度。5、建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入、分級管理制度，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)和違法執(zhí)業(yè)。6、開展高風(fēng)險的有創(chuàng)診療操作必須上報審批。7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理。8、圍手術(shù)期管理措施到位。9、麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，輸血合理，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察。四、如何提高患者用藥的安全性？ 1、

12、病房及搶救室藥柜存放的品種、數(shù)量、使用、補充、核查和多余藥品的處理均應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范和記錄。 2、毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，符合法規(guī)要求與行政規(guī)章規(guī)定，嚴(yán)格管理和登記。 3、病房藥柜注射藥、內(nèi)服藥、外用藥與消毒藥嚴(yán)格各自分類分開放置。 4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。 5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標(biāo)志醒目。 6、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都有嚴(yán)格核對程序并認(rèn)真遵循。 7、在開具與執(zhí)行醫(yī)囑（或

13、處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關(guān)警示標(biāo)識醒目。 8、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。 9、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序、且有文字證明。 10、藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。五、完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫(yī)知情率的措施： （一）認(rèn)真落實醫(yī)患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔(dān)憂多，信任少，敏感和有爭議的問題，以科學(xué)為基礎(chǔ)進行有效溝通。 （二）住院醫(yī)師接診病人后認(rèn)真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等告

14、知病人，并記入病程記錄。 （三）各種有創(chuàng)治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對措施，將內(nèi)容計入病程記錄、并簽字。 （四）認(rèn)真落實高風(fēng)險環(huán)節(jié)簽字制度 1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度，如輸血同意書、各種穿刺檢查同意書、特殊檢查同意書、門診各類手術(shù)同意書等，向病人告之內(nèi)容要全面，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者及家屬簽字。 2、對高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人知情權(quán)、同意權(quán)，同時也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)和操作，原則上不做。 3、住院病人離院回家要請假，請假條要規(guī)范存放。 （五

15、）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)誦一遍，執(zhí)行時護士、醫(yī)生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規(guī)用藥情況下）并保留藥物空瓶及液體瓶，以便搶救完畢后核對。事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。 （六）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行確認(rèn)后方可使用。六、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項要求”的內(nèi)容1、要切實加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。 2、要強化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理

16、。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。 3、要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強責(zé)任心,堅決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。 4、要增進醫(yī)患溝通。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷,健全醫(yī)患的溝通渠道。 5、要規(guī)范投訴管理。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)要做好投訴的管理,設(shè)立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。 6、要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑,運用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù),要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院看病就診更加方便。 7、要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機制預(yù)案。充分和各有

17、關(guān)部門共同協(xié)調(diào),共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺,完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案;依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護正常的診療秩序。 8、要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。 9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導(dǎo)群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療損害的糾紛,增進社會各界對醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。七、我院醫(yī)療投訴或糾紛處置程序 1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科等主管部門報告，隱匿不報者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。2、由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受

18、，投訴處理到此終止。3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認(rèn)識和要求提供書面的材料；然后，找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管院長匯報，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。4、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行醫(yī)療鑒定。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。5、當(dāng)事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。6、患者及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時職能部門陪同。7

19、、醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請院務(wù)會決定。八、患者知情同意權(quán)是指病人對其病情和診斷、需支付的醫(yī)療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權(quán)知道全部真實情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的治療方案（包括手術(shù)及術(shù)式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。九、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，鼓勵患者行使自己的權(quán)利的具體要求1、醫(yī)務(wù)人員有鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的責(zé)任和義務(wù)。2、采用多種形式，針對患者的疾病和診療信息，對門診、住院患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治和健康知識的教育和指導(dǎo)，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。 3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動邀請和鼓勵患者參

20、與醫(yī)療安全管理，進行診療活動前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親自與患者或家屬溝通，并請患者或家屬參與診療部位的確認(rèn)。尤其是患者在接受特殊檢查（治療）、有創(chuàng)操作前要告知其目的和風(fēng)險，進行知情同意簽字確認(rèn)，以確保實施操作等醫(yī)療行為的順利進行。 4、需要使用設(shè)備或耗材的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者對操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有唯一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費用的對應(yīng)性。 5、藥物治療時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現(xiàn)患者的知情權(quán)，并邀請患者參與用藥時的查對。 6、護士在進行護理和心理服務(wù)時，應(yīng)告知患者護理操

21、作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。 7、鼓勵患者在就診前向醫(yī)務(wù)人員提出洗手要求。 8、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者在就診時提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。 9、對兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標(biāo)識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒的活動。 10、定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，宣傳參與醫(yī)療安全活動的知識。十、患者有哪些權(quán)益？人格受尊重權(quán)、診療服務(wù)知情同意權(quán)、醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)、隱私權(quán)、生命權(quán)、醫(yī)療資訊獲得權(quán)、醫(yī)生診療行為被告知權(quán)、投訴權(quán)、

22、民族習(xí)慣和宗教信仰受尊重權(quán)。十一、入院談話要求由住院首診醫(yī)師完成。首診醫(yī)師接診病人后，應(yīng)簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化以通俗易懂的語言進行溝通。十二、保護患者隱私制度 1、隱私權(quán)是患者的合法權(quán)益，護理人員在工作中有義務(wù)維護患者的隱私權(quán)，為病人保守醫(yī)療秘密，實行保護性醫(yī)療。醫(yī)務(wù)人員既是病人隱私權(quán)的義務(wù)實施者，同時也是病人隱私的保護者。2、患者告知護理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權(quán)要求護理人員為其保密，醫(yī)護人員要履行為其保守秘密的義務(wù)，不得在任何場所、任何時候向外泄露。3、非工作必須不得提及患者隱私，

23、注意保護患者的自尊，樹立良好的職業(yè)道德形象。4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談?wù)摚畲笙薅缺Ｗo病人不受傷害。5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產(chǎn)生的不良后果，注意保護病人不受心理上的刺激。6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務(wù)配合家屬對其保守與疾病相關(guān)的秘密，以避免病人產(chǎn)生精神負(fù)擔(dān)及心理壓力，影響治療效果。十三、保護患者隱私措施 為使患者的隱私得到切實保護，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做到以下幾點：1、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。2、醫(yī)務(wù)人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。3、對特殊疾病的病人，醫(yī)務(wù)人員床頭交接時

24、不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者保守醫(yī)密。4、對異性患者實施隱私處處置時，應(yīng)有異性醫(yī)務(wù)人員或家屬陪伴。5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應(yīng)盡量減少暴露。6、為患者處置時要拉簾或關(guān)閉治療室的門。7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。8、醫(yī)務(wù)人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時，應(yīng)加以遮擋或避免無關(guān)人員探視。9、對于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動，應(yīng)征得患者本人同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容。10、除實施醫(yī)療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。 十四、“醫(yī)患溝通”的三個層面1、普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就

25、將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進行溝通。2、疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。3、帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護士長及相關(guān)醫(yī)生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。十五、醫(yī)患溝通的技巧1、基本要求 尊重、誠信、同情、耐心2、一個技巧 傾聽請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）請多向病人或家屬說幾句。3、二個掌握 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費用的使用情況。4、三個留意 留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。5、四

26、個避免 避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。十六、醫(yī)患溝通的方法1、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員有的放矢的做好溝通工作。2、交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。4、先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先

27、請示上級醫(yī)生，然后再溝通。5、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護之間，護護之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后，由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。十七、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的措施1、醫(yī)院重視宗教信仰和民族風(fēng)俗知識的宣教工作。2、醫(yī)生在病史詢問過程中確認(rèn)患者系少數(shù)民族或宗教信仰者后，應(yīng)主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應(yīng)記錄。3、在診療過程中，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風(fēng)俗習(xí)慣。4、患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫(yī)務(wù)人員要尊重和保護，在條件許可

28、時，應(yīng)主動提供相應(yīng)的服務(wù)。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。5、當(dāng)患者的宗教和民族活動已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好勸導(dǎo)工作，勸導(dǎo)過程注意方式方法，避免粗暴干涉。十八、門、急診在突發(fā)意外緊急情況處理預(yù)案1、當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況時，及時上報醫(yī)務(wù)科或行政總值班。聽從醫(yī)務(wù)科或院總值班的指揮，統(tǒng)一組織有關(guān)人員到現(xiàn)場進行援救。2、門診各科要每天安排好突發(fā)意外情況備班人員，全體人員在接到醫(yī)院總值班通知后，立即到醫(yī)院或指定地點參加救治工作。3、各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準(zhǔn)備工作，保證各搶救程序進展順利。4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽

29、從命令。當(dāng)發(fā)生突發(fā)意外情況接到命令后，相關(guān)科室必須在10分鐘之內(nèi)到達搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業(yè)患者收入病房。科室之間不得以任何理由推諉病人。5、有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械及急救藥品，搶救所用的醫(yī)療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關(guān)人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。6、醫(yī)院突發(fā)意外緊急情況值班電話：白天報告醫(yī)務(wù)科、夜間及周末報告行政總值班。7、急診室和各科門診，要定期進行對“突發(fā)意外情況”處理措施的培訓(xùn)和演練，同時要有明確的記錄。十九、我院急診綠色通道救治范圍（一）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及

30、生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；（四）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；（六）“三無”人員指無姓名（不知姓名）、無近親屬、無治療經(jīng)費，就診時也在綠色通道管理范疇內(nèi)。二十、我院危重患者搶救制度二十一、入院制度二十二、出院制度二十三、轉(zhuǎn)科制度二十四、轉(zhuǎn)院制度二十五、醫(yī)囑查對制度二十六、服藥、注射、輸液查對制度的內(nèi)容二十

31、七、輸血查對制度的內(nèi)容二十八、手術(shù)室查對制度的內(nèi)容二十九、藥房查對制度的內(nèi)容三十、檢驗科查對制度的內(nèi)容三十一、病理科查對制度的內(nèi)容三十二、放射科、CT室、MRI室、功能科查對制度的內(nèi)容三十三、理療科查對制度的內(nèi)容三十四、消毒供應(yīng)室查對制度的內(nèi)容三十五、“危急值”的定義三十六、醫(yī)技科室的“危急值”報告程序1、 醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。2、 在確認(rèn)檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室

32、人員“危急值”結(jié)果，并在危急值報告登記本上逐項做好“危急值”報告登記。3、 記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。三十七、臨床科室的“危急值”報告程序 1、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應(yīng)在臨床科室危急值接收登記本上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。 2、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對病人進行檢查；如認(rèn)為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)

33、師或科主任。 3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。4、臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質(zhì)控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。三十八、醫(yī)療安全（不良）事件定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和設(shè)備、公共設(shè)施、后勤保障、治安和其他事件。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進行及時處理、定期分析，提出

34、防范措施。三十九、醫(yī)療安全（不良）事件上報原則1主動性：醫(yī)護人員應(yīng)積極主動地向主管部門報告顯性或隱性的醫(yī)療安全（不良）事件。2非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護人員，不給予責(zé)任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的醫(yī)護人員給予獎勵。3保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。四十、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床 、燙傷

35、、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助檢查問題：包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。四十一、醫(yī)療安全（不良）事件主管部門及職責(zé)醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)每月統(tǒng)一收集、核查全院各職能部門受理的醫(yī)療安全（不良）事件，對匯集的不良事件和安全隱患信息進行分析，發(fā)布警示信息，提出防范措施；定期組織對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。四十二、各職能

36、部門規(guī)口受理醫(yī)療安全（不良）事件分類1、醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)收集、處理由臨床、醫(yī)技科室上報的與診療檢查活動有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。2、護理部：負(fù)責(zé)收集、處理涉及護理質(zhì)量與安全、護理服務(wù)方面的醫(yī)療安全（不良）事件。3、院感辦：負(fù)責(zé)收集、處理全院各部門與醫(yī)院感染有關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件。4、藥劑科：負(fù)責(zé)收集、處理涉及藥品管理、臨床藥物不良反應(yīng)的醫(yī)療安全（不良）事件。5、設(shè)備科：負(fù)責(zé)收集、處理涉及醫(yī)療器械和醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)療安全（不良）事件。6、總務(wù)科：負(fù)責(zé)收集、處理醫(yī)院公共設(shè)施、后勤保障等方面的醫(yī)療安全（不良）事件。7、保衛(wèi)科：負(fù)責(zé)收集、處理醫(yī)院治安與消防方面的醫(yī)療安全（不良）事件。四十三、醫(yī)療（安全）

37、不良事件報告、處理流程1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面醫(yī)療（安全）不良事件報告表，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求2448h內(nèi)報告相應(yīng)職能科室。2、重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話報告對口職能科室，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。3、職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。4、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實行雙重填報。5、醫(yī)?？剖俏以横t(yī)療（安全）不良事件報告統(tǒng)一管理部門，各職能科室是具體不良事件受理部

38、門。四十四、醫(yī)院應(yīng)向患者公開那些院務(wù)主要內(nèi)容？1、收費信息A、住院病人實行費用“每日清”制度，醫(yī)院每天通過適當(dāng)方式向患者提供包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價、金額等使用情況，或者提供費用查詢服務(wù)，出院時提供總費用清單。B、為門診患者提供費用清單。2、按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定向患者提供病歷資料復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)。四十五、我院投訴途徑與渠道 1、醫(yī)院投訴監(jiān)督電話、醫(yī)院公眾場所的意見投訴箱、各部門、科室意見?。ū荆?、投訴接待室。2、建立院總值班制度，實行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理非工作日投訴。 3、督查科統(tǒng)一受理，其它職能科室受理職權(quán)范圍內(nèi)的投訴。4、首訴負(fù)責(zé)，先受理，再協(xié)調(diào)

39、處置。四十六、接待患者投訴注意事項1、妥善接待投訴的患者并對患者的投訴表示接受。2、邀請投訴者到投訴接待室坐下。3、仔細(xì)耐心聽取投訴者的訴說，保持目光接觸，并將投訴記錄成書面的文件。4、重復(fù)投訴者的投訴內(nèi)容，無論什么原因，應(yīng)先向投訴者道歉。5、如果投訴者要求見院長，應(yīng)該找比自己高一級職位的同事來處理。6、盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。7、如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫(yī)院將要采取的步驟和可能花費的時間。8、表示對投訴者的感謝，感謝他為醫(yī)院帶來的經(jīng)驗，幫助醫(yī)院改善不足。9、將投訴過程記入人民醫(yī)院投訴受理登記表，以便日后跟蹤服務(wù)，總結(jié)經(jīng)驗。四十七、重大投訴的范疇：1、嚴(yán)重

40、醫(yī)療質(zhì)量問題，并已造成不良后果者；或雖未造成不良后果，但引起患者極大的不滿，造成惡劣影響者；2、患者直接向媒體、上級行政部門進行投訴者；3、服務(wù)態(tài)度惡劣，惡語傷人，甚至與患者爭吵引起的投訴；4、嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定造成的投訴；5、非醫(yī)療因素導(dǎo)致的不良后果（如患者滑倒致骨折、觸電、自殺）；6、由于醫(yī)務(wù)人員過錯造成經(jīng)濟賠償?shù)耐对V。四十八、醫(yī)療事故的定義是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。五十二、醫(yī)療事故的分級 根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的； 二級醫(yī)

41、療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。 四十九、手術(shù)安全核對如何進行？目的是什么？（1）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作；（2）手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。五十、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程（1）麻醉實施前：三方按

42、手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

43、（4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。五十一、手術(shù)切口清潔程度分類分為四類：類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、類手術(shù)切口（相對清潔切口）、類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）、類手術(shù)切口（污染手術(shù)）五十二、麻醉病人分級（ASA分級）第級：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官均無器質(zhì)性病變；第級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段；第級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段；第級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段；第級：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命；第VI級：確診為腦死亡，其器官擬用于器官移植術(shù)。五十三、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限（1）重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。

44、包括資格準(zhǔn)入手術(shù)，高度風(fēng)險手術(shù)，新技術(shù)、新項目手術(shù)及其它特殊手術(shù)。（2）副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新技術(shù)、新項目手術(shù)。對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。五十四、手術(shù)分級(1)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的普通手術(shù)。(2)二級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。(3)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜的手術(shù)。(4)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的重大手術(shù)。五十五、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限分級1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展

45、并熟練掌握一級手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三級手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術(shù)，開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各級手術(shù)，特別是完成新技術(shù)、新項目的手術(shù)。五十六、病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。（2）討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論

46、目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。五十七、院內(nèi)普通會診及急會診時限是多少？普通會診：48小時；急會診10分鐘。五十八、術(shù)前討論的病例選擇1、所有在院接受擇期手術(shù)治療的患者一般都要經(jīng)過術(shù)前討論會診。術(shù)前討論分科內(nèi)術(shù)前討論會診、院內(nèi)術(shù)前討論會診。2、有以下情況的必須進行術(shù)前討論：II級及以上的所有手術(shù)均進行術(shù)前討論。五十九、多學(xué)科診療會診范疇下列情況必須申請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)多學(xué)科綜合會診：1、臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重患者；2、特殊需要或患者病情危重、復(fù)雜，需要三個或三個以上學(xué)科共同參與診治。3、惡性腫瘤患者；4、擬邀

47、請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；5、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；6、已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。六十、加強醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的“四重點”管理工作內(nèi)容1、不斷加強急診科、手術(shù)科室等“重點部門”的質(zhì)量管理工作。2、不斷加強以新入院患者、急危重癥患者、特殊患者為重點的“重點患者”管理。3、切實加強以有創(chuàng)診療、臨床用血等診療環(huán)節(jié)為重點的“重點環(huán)節(jié)”質(zhì)量管理工作。4、加強對節(jié)假日、夜間等特殊時間斷的“重點時間”質(zhì)量管理工作。六十一、處方書寫必須符合下列規(guī)則： （一）處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。 （二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?（三）處方一般用

48、黑色或藍(lán)黑墨水書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名。 （四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 （五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。 （六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。 （七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫

49、出。 （八）用量：一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。 （九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。（十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。 （十一）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)科、藥劑科留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。六十二、醫(yī)療技術(shù)中止應(yīng)用的范圍：1、項目主要負(fù)責(zé)人因某種原因離開崗位，其他專業(yè)人員不能完全勝任該項技術(shù)操作；2、項目主要設(shè)備儀器損壞，尚未添置新設(shè)備儀器；3、項目輔助設(shè)備儀器損壞，且無同樣功能的替代設(shè)備儀器；4、項目在實施過程中，經(jīng)濟效益和社會效益不顯

50、著；5、項目在實施過程中存在重大風(fēng)險和安全隱患，六十三、醫(yī)療技術(shù)的定義是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。六十四、醫(yī)療技術(shù)的分類第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)療機構(gòu)自行制定目錄并嚴(yán)格進行管理。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二

51、）高風(fēng)險； （三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。六十五、立即停止醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的情形： 1、該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；2、從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；3、發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；4、該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；5、該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；6、該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。六十六、醫(yī)療技術(shù)損害處置步驟1、立即消除致害因素2、迅速采取補救措施3、盡快報告有關(guān)領(lǐng)

52、導(dǎo)4、組織會診協(xié)同搶救5、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)6、加強溝通，及時反饋7、積極配合，聽從指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)8、及時報告衛(wèi)生行政主管部門9、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)10、做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備11、維護醫(yī)療秩序保護醫(yī)院設(shè)施12、加強藥品等器材的評估六十七、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警的目的及范圍1、目的：及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，加強預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。2、范圍：醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。 六十八、高風(fēng)險技術(shù)操作的許可授權(quán)范圍：包括所

53、有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士。未經(jīng)授權(quán)的個人，除非在有充分正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。換言之，高風(fēng)險診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有正當(dāng)理由的緊急情況下。六十九、何為急診手術(shù)？是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評估后認(rèn)為需要在最短的時間內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險的手術(shù)。七十、何為特急手術(shù)？是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術(shù)搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴(yán)重的肝脾損傷、嚴(yán)重的顱腦損傷、嚴(yán)重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。七十一、手術(shù)病人術(shù)后監(jiān)測要求1、體位術(shù)后病人的體位安置，務(wù)必做到輕柔緩慢，協(xié)調(diào)一般，保障病人氣道通暢，注意保護各種體腔引流管。合適的體位，

54、有利于病人呼吸和循環(huán)等功能的發(fā)揮。2、監(jiān)護 合理的術(shù)后監(jiān)護是及時了解術(shù)后病情變化和治療反應(yīng)的重要保證。（1）生命體征每1530分鐘記錄1次血壓、脈搏、呼吸頻率，直至病情平穩(wěn)，隨后的監(jiān)護頻率取決于手術(shù)情況和病從在蘇醒時的情況。（2）中心靜脈如果手術(shù)中有大量失血或體液丟失，在手術(shù)后早期就監(jiān)測中心靜脈壓。（3）體液平衡對于中等及較大的手術(shù)，術(shù)后要繼續(xù)詳細(xì)記錄液體的入量、失血量、排尿量、胃腸減壓及各種引流的丟失量。（4）其它監(jiān)護項目根據(jù)不同原發(fā)病以及不同的手術(shù)情況而定。3、活動 術(shù)后的活動量應(yīng)根據(jù)病人的耐受程度，逐步增加。在病人已清醒，麻醉作用消失后，盡早鼓勵和協(xié)助病人在床上活動。4、飲食和輸液（1）

55、非腹部手術(shù)視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)決定。（2）腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后，一般禁食2448小時，待腸道蠕動恢復(fù)、肛門排氣后，可開始從流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。5、引流物的處理引流物的種類繁多，常用的有煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo)尿管引流等。6、縫線拆除和切口的愈合記錄縫線的拆除時間，可根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)情況及病人年齡、營養(yǎng)狀況來決定。七十二、非計劃再次手術(shù)的定義是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)

56、重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行手術(shù)。七十三、床位超負(fù)荷或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度1、提前告知，妥善溝通，減少醫(yī)患沖突2、合理加床，重視診區(qū)環(huán)境，有效利用病區(qū)空間，。3、妥善安排好加床患者需要的各種物品4、保證好加床患者的醫(yī)護人員配備5、加快床位周轉(zhuǎn)6、嚴(yán)格規(guī)范診療行為7、及時進行輔助檢查七十四、患者病情分級：一級：（瀕危病人）1.病人情況：有生命危險。生命體征不穩(wěn)定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續(xù)嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、急性中毒及老年復(fù)合傷。2.處理：進入綠色通道和搶救室。3.目標(biāo)反應(yīng)時間：即刻。每個病人都應(yīng)在目標(biāo)反應(yīng)時間內(nèi)得到治療。二級：（危重病人）1.病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴(yán)重