新手學(xué)習(xí)心電圖改1.

1、新手學(xué)習(xí)心電圖新手-湖南衡陽封云祥心臟的起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng) 心臟的起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)p兩個心房同時收縮，兩個心室同時收縮，所以我們就簡單把心臟分成心房腔與心室腔兩個部分。p正常情況下除極活動由竇房結(jié)向心房擴布直至擴散整個心房組織。當(dāng)擴布至心房中的房室結(jié)時，有一定的延遲，之后沿著位于室間隔的希氏束快速下傳，希氏束在室間隔分為兩個支即左束支與右束支，左束支又分成兩支為左前分支與左后分支再傳到浦肯野纖維。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)1、竇房結(jié)：在顯微鏡下可見 4種細胞，P細胞、過渡細胞、浦肯野細胞、普通心肌細胞。P細胞是竇房 結(jié)的起搏細胞，集中在結(jié)的中央，不同的P細胞其自律頻率不同，因此

2、竇性心律常不齊。病理情況下，竇房結(jié)內(nèi)P細胞減少，結(jié)周纖維化，導(dǎo)致竇性激動形成或（和）傳出障礙，就會形成病竇。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)2、結(jié)間束：竇房結(jié)與房室結(jié)之間特殊傳導(dǎo)束。共有三條，分別是前、中、后結(jié)間束。當(dāng)結(jié)間束損傷或切斷時，易引起交界性心律、房室分離及房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)3、房室結(jié)：為房室間傳導(dǎo)的唯一通道。房室結(jié)的細胞種類與竇房結(jié)相同，以過渡細胞為主，激動通過房室結(jié)時傳導(dǎo)減慢，發(fā)生40-50ms的生理延擱，以保證心房收縮后心室才收縮。這是保護心室免受過快激動的屏障。同時也是容易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的部位。房室結(jié)的雙向傳導(dǎo)功能及多徑路傳導(dǎo)功能是產(chǎn)生房室結(jié)內(nèi)折返心律失常的基礎(chǔ)，陣發(fā)性室上性心動過

3、速的2/3病例都是由此引起。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)4、房室束及左、右束支：房室束又稱希氏（His）束，在右纖維三角內(nèi)長約1mm并變細，故當(dāng)結(jié)締組織變性硬化時，可壓迫房室束造成房室傳導(dǎo)阻滯。右束支為房室束的延續(xù)，細長狀，細小易折，臨床上其阻滯十分常見。左束支從房室束分出時，其纖維呈扇狀、瀑布樣，因此不易發(fā)生完全性阻滯。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)5、旁路傳導(dǎo)束：心房與心室之間除正常的傳導(dǎo)束外，在某些人還存在變異的旁路傳導(dǎo)束。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的旁路傳導(dǎo)束有房室旁路、房 束旁路、結(jié)室旁路和束室旁路。旁路傳導(dǎo)束的存在，是產(chǎn)生預(yù)激綜合征和房室折返心動過速的基礎(chǔ)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的神經(jīng)分布竇房結(jié)、房室結(jié)和房室束均接受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的

4、支配。支配竇房結(jié)以右側(cè)占優(yōu)勢，房室結(jié)以左側(cè)為主。刺激右側(cè)交感與副交感神經(jīng)對竇房結(jié)功能影響較大；刺激左側(cè)的交感與副交感神經(jīng)主要影響房室結(jié)功能。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的血供竇房結(jié)：竇房結(jié)的供血來自竇房結(jié)動脈，94.7%來自一支，以起自右冠狀動脈居多（占60%）。房室交接區(qū)：房室交接區(qū)由三條互相吻合、側(cè)支循環(huán)豐富的動脈供血，房室結(jié)動脈：大多發(fā)自右冠狀動脈（占91.3%）；左后支：發(fā)自旋支；房間隔前動脈：發(fā)自右冠狀動脈或旋支。因此冠狀動脈及其分支狹窄、損傷或梗塞可造成相應(yīng)的傳導(dǎo)系統(tǒng)的供血障礙，引起心律失常心肌的生理特性之自律性正常的竇房結(jié)的自律性最強，即其起搏頻率最快，保持心率優(yōu)勢。其他具有起搏功能的細胞尚未產(chǎn)

5、生動作電位時已被竇房結(jié)節(jié)律所控制，成為潛在起搏點（房室結(jié)細胞、心房細胞、希氏束-浦肯野纖維各心室肌細胞）。竇房結(jié)沖動頻率60次/分為竇性心動過緩，迷走神經(jīng)興奮或竇房結(jié)及其周圍組織病變可以減慢、阻滯甚至停止竇房結(jié)的沖動發(fā)放，出現(xiàn)竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏等。心肌的生理特性之自律性當(dāng)竇房結(jié)沖動頻率低于這些低位潛在起搏點細胞的固有頻率（房室結(jié)的固有頻率40-60次/分，浦肯野纖維40次/分）時，低位起搏點暫時控制整個心臟，出現(xiàn)逸搏或逸搏心率。當(dāng)潛在起搏點的沖動發(fā)放頻率超過它們的固有頻率，甚至于干擾竇房結(jié)的正常節(jié)律時，成為異位搏動，如早搏、心動過速等。（一）常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)： 肢體導(dǎo)聯(lián)：6 6個

6、雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： I、II、III， 單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR aVL aVF。 胸前導(dǎo)聯(lián)：6 6個 也是單極導(dǎo)聯(lián)，包括V1V6。 必要時如懷疑后側(cè)壁心梗時加做V7V9 導(dǎo)聯(lián)與心臟活動的角度 V1V2右心室 V5V6左心室 心電圖的測量p心電圖縱坐標(biāo)代表電壓, 1mm=1/10mv, 1mm=1/10mv,即0.1mv0.1mv。p心電圖橫坐標(biāo)用以檢測各波段的時程，一般采用25mm/s,25mm/s,每一橫格1mm=1/25s1mm=1/25s，即0.04s0.04s；心電軸的檢測方法目測法:根據(jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位。作圖法（略）查表法： 按I、III導(dǎo)

7、聯(lián)正負波幅值代數(shù)和的二個數(shù)值，從專用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸。目測法心電圖的心臟轉(zhuǎn)位正常V3大致在室間隔水平，V3的R/S大致相等，是左右心室過渡區(qū)的波形。-順鐘轉(zhuǎn)：室間隔轉(zhuǎn)到靠左側(cè)即V5 或V6的位置，V5或V6導(dǎo)聯(lián)R/S大致相等，為左右心室過渡區(qū)的波形。可見于右室肥大。也與肺部疾病有關(guān)，因為肺部疾病常壓迫心臟右側(cè)面心電圖的心臟轉(zhuǎn)位-逆鐘轉(zhuǎn)：室間隔轉(zhuǎn)到靠右側(cè)即V1 或V2的位置，V1或V2導(dǎo)聯(lián)R/S大致相等，為左右心室過渡區(qū)的波形?？梢娪谧笫曳蚀蟆Ｒ话闶切氖覕U大造成興奮傳導(dǎo)障礙所致，而不是左心室心肌細胞增多所致輕度左右偏無意義，存在的意義就是提示尋找其他左右心室肥大的征像，電軸向

8、左側(cè)偏轉(zhuǎn)意味著傳導(dǎo)障礙。心電圖的心臟轉(zhuǎn)位pQRS電軸在00-300稱為輕中度左偏，-300-900時稱為心電軸顯著左偏，.pQRS電軸在+900+1100時地稱之為輕度右偏，顯著左偏為+1100+1800p瘦高體質(zhì)可發(fā)生輕度右偏，矮胖型體質(zhì)可發(fā)生輕度左偏，右室增大常使心電軸右偏，左心室增大心電軸左偏。左前分支阻滯出現(xiàn)心電軸重度左偏，左后分支阻滯出現(xiàn)心電軸重度右偏。心電圖診斷順序P波有無異常改變：P波分正常、異常增高、異常增寬心電軸有無偏移QRS波群的時限有無異常，有無其他異常表現(xiàn)：分三種異常增寬、異常增高、或可見異常的Q波，尤其注意有無異常Q波ST段是抬高還是壓低T波是否正常心電圖診斷順序p房

9、性看P波，室性看QRS波，如果P波正常QRS波不正常，那就是室性有問題，如果波不正常，QRS正常，那就是房性有問題，p遇到異常心電圖：見到寬QRS波提示可能是室性異位激動；見到窄QRS波，提示可能是室上性的激動。p小于60次/分為緩慢心率失常，大于100次/分為快速心率失常P 波P波p心房興奮波，由于竇房結(jié)位于右心房后上部，沖動從右心房到左心房，P波前1/2是右房除極，后1/2上左房除極。pP波寬0.04-0.11S，P波低小一般無意義，在aVR波倒置，在、aVF和V3V6導(dǎo)聯(lián)直立（有的書為V4-V6），其余導(dǎo)聯(lián)可以直立、低平、雙向或倒置。P波p若P波在aVR導(dǎo)聯(lián)直立，、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，稱為逆

10、行P波，表示激動起源于房室交界區(qū)。p一般來說胸前導(dǎo)聯(lián)多數(shù)P波不明顯，唯有V1的P波例外，因為V1P波的前半代表右心房，而后半則代表左心房， P波pP波寬大，呈雙峰型，時間0.12s，且切跡雙峰間距0.04s，二尖瓣型P波，雙峰P波，表示左心房肥大或心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。二尖瓣狹窄pP波高尖，但不寬大，電壓在肢導(dǎo)聯(lián)0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)0.20mV，但時間2格半，但時間3格），V1雙向變大變高，既有右房肥大的特點，又有左房肥大的特點，為雙房肥大。pP波消失、隱沒常見于高血鉀、P波被QRS波群掩蓋、心房顫動、度竇房阻滯或持久的竇性停止及甲狀腺機能減退。而在預(yù)激綜合征患者中，P波也可出現(xiàn)短暫的顯示不清。各種

11、P波形態(tài)及表示 正常竇性P波房早房早二聯(lián)律p 房早二聯(lián)律與三聯(lián)律連續(xù)房早交界性早搏 逆行P波P波房室分離的P波竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯交界性逸搏心律巨大型P波間歇性P波改變正負雙向P波房顫p緩慢型心房顫動,指房顫時心室率小于100 次/ 分(bpm) ;p 快速型心房顫動,指房顫時心室率大于100bpm ,其中心室率大于180bpm者有時被稱為極快型心房顫動,后者常見于房顫合并預(yù)激綜合征患者。房顫pf 波頻率在450600bpm之間pRR間期絕對不等pQRS 波形態(tài)可能有所差異房顫時QRS 波的形態(tài)、振幅可能有一定程度的變化,這主要有兩個原因:p 1、 f 波與QRS 波疊加導(dǎo)致QRS 波振幅改變

12、;p 2、 心室充盈程度不同導(dǎo)致。房顫右心房增大的心電圖特點p aVF P波直立，高尖，電壓0.25mV.pV1V2導(dǎo)聯(lián)P0.15mV呈高尖P波時即稱為“肺型P波”，多因慢性肺心病和房間隔缺損所致。p右房增大主要見于肺動脈高壓癥、肺動脈狹窄或三尖瓣病變等，主要是由于右心房壓力與容量負荷增大所致。右心房肥大左心房增大的心電圖特點pP波增寬，使其時間0.11spP波頂端可有明顯切跡，呈現(xiàn)雙峰狀，峰距0.04s，多在、aVF和V3V6導(dǎo)聯(lián)明顯，即稱為二尖瓣型P波，二尖瓣狹窄的血液動力學(xué)改變所到。二尖瓣型P波以風(fēng)心 病二尖瓣狹窄最為常見。p左心房增大主要見于高血壓病、二尖瓣或主動脈瓣病變、慢性心功能不

13、全等。多由于左房壓力或容量負荷增大，因左房肥厚擴大、充盈過度和房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯所致。此類病例容易發(fā)生心房顫動等。左房大P-R 間 期P-R間期pP-R：房室傳導(dǎo)時間，一般為0.12-0.2S，平均0.16秒，邏輯上說應(yīng)該叫P-Q間期，心臟激動從竇房結(jié)發(fā)出，經(jīng)心房肌和房室結(jié)房室束、左右束支傳導(dǎo)并進入心室所用的時間。P-R間期非常短就是說明，除極從十分接近房室結(jié)的部位開始，要么是心房與心室之間存在異常的、傳導(dǎo)速度很快的房室旁道，P-R間期房室傳導(dǎo)阻滯p把心房比作老婆，把心室比作老公p一度就是老公經(jīng)常晚回家，p二度1型就是老公偶爾晚上不回家，老婆比較緊張（P-R間期不等）p二度2型就是老公經(jīng)常晚上不回家

14、，老婆習(xí)慣了，無所謂了（P-R間期相等）p三度就老公老婆各玩各的度房室傳導(dǎo)阻滯度型房室傳導(dǎo)阻滯度型房室傳導(dǎo)阻滯度型房室傳導(dǎo)阻滯度型房室傳導(dǎo)阻滯度型與度型的比較度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯Q R S 波QRS波pQRS波：心室開始激動到心室完全激動所經(jīng)過的時間，心室激動順序從室間隔開始至心尖部，然后到達左右心室外壁，最后才抵達心底部。p 一般為0.06-0.08S，不超過0.1S，QRS波幅和（Q+R或R+S的數(shù)字絕對值）至少在一個肢導(dǎo)聯(lián)不低于0.5-0.6mv、一個胸導(dǎo)聯(lián)中不低于0.8-1mv，否則為低電壓。QRS波p不正常的傳導(dǎo)會使QRS波持續(xù)時間延長并形成寬大的QRS波群，Q

15、RS波群代表心室除極過程，而不是心室收縮過程，心室收縮過程相當(dāng)于ST段。p正常V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型QRS波，且r波幅度不應(yīng)超過1.0mV。左心室增大心電圖特點p左心室收縮期負荷增生及左心室舒張負荷增生兩個型 。p左心室增大大致有2/3的患者出現(xiàn)QRS心電軸左偏，主要是由肥大的心肌纖維、左前分支損傷，或心臟發(fā)生逆鐘轉(zhuǎn)位所致。pV5V6的R波增高和V1V2導(dǎo)聯(lián)的S波加深為主要的表現(xiàn)；p左心室增大患者心肌纖維體積增粗，致使從心室內(nèi)膜到達心外膜的距離被拖長，故能造成QRS涌上時限相對延長。左心室增大心電圖特點pV5的R波2.5mV和V1的S波1.5mV，SV1+R V54.0mV（男）或3.5mV（女）,

16、R1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；R+S2.5mV. QRS波時限延長0.100.11Sp引起左心室增大的患者，以原發(fā)性高血壓、高心病、主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、單純性二尖瓣關(guān)閉不全、冠心病和各類型的原發(fā)性心肌病最常見。左心室增大心電圖。左心室增大右心室增大心電圖特點pV1或V3 R波1.0mVpRV1+SV51.2mVpV1導(dǎo)聯(lián)呈qR波形即可確診。pQRS心電軸右偏+1200，又有高尖P波，也是診斷右心室增大的診斷。右心室增大右心室肥大右心室增大心電圖p 室早室早室早二聯(lián)律連發(fā)室早短陣室性心動過速室性心動過速反復(fù)單形室性心動過速房室分離房室分離p借用別的老師的學(xué)說，蚊子學(xué)說

17、，P波不管落在QRS波的什么地方都能夠?qū)RS-T或ST段產(chǎn)生影響，這種影響實際上是一種曲線重疊，也是一種網(wǎng)線對另一種曲線的干擾，就是P波曲線疊加在QRS-T或ST段p嚴(yán)格的來說，不受其他東西的干擾的QRS或T波或ST段，都是非常平滑的，并且兩個激動來源一致的QRS或ST或T都完全一樣的p如果P波落在QRS或T或ST段就會在相應(yīng)的位置 有個小突起，就象完美的皮膚被叮了一個皰一樣。室性逸搏心律逸搏與早搏的區(qū)別p如何分清早搏與逸搏，以及早搏與逸搏性質(zhì)p第一步寬QRS考慮為室性，窄QRS為室上性，室率小于60次/分考慮緩慢型，大于100次/分考慮為快速型，介于兩者之間考慮2者可能性都有。p第二步找到

18、有規(guī)律的（哪怕只有2-3個）、清晰的P波，就當(dāng)其為基本律點，以其作參照，便可分析出是早搏還是逸搏，或者是QRS波亦同。p第三步，仔細比較有無竇P，最終知道基本節(jié)律是否為竇性心律。逸搏10mm/mV 25mm/秒逸搏與早搏的區(qū)別室撲室顫心房心房心室心室室上性心動過速預(yù)激綜合征p典型的預(yù)激綜合征是房室之間存在附加傳導(dǎo)束，心房激動經(jīng)附加傳導(dǎo)束使一部分心室提前激動，其比經(jīng)房室結(jié)下傳的時相更早。預(yù)激綜合征是房室之間加速傳導(dǎo)的綜合征。p典型預(yù)激綜合征 房室旁路：心房與心室之間的直接聯(lián)系p如合并房室拆返性心動過速則又稱為WPW綜合征 pP-R間期小于0.12s，QRS波大于0.10s，波，P-j間期小于0.

19、27s，繼發(fā)st-t改變。 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征p 病理性Q波pQRS波的形成是一個綜合心電向量的結(jié)果，就是說沿心電軸的心肌細胞共同除極的結(jié)果，心肌壞死后，壞死的那部分心肌就不能產(chǎn)生電活動，而在心電圖就表現(xiàn)為相反的細胞除極波加深，形成深的Q波，為病理性Q波病理性Q波的定義pQ波寬度0.04s；pQ波振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4；p不該出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)了Q波。不該出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)電靜止區(qū)域有：paVL導(dǎo)聯(lián)Q波幅度1/2R，下壁Q波幅度60%R；pQ波時間0.02s，幅度1/4R；pV1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波；pV1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS。正常Q波p正常Q波又稱隔Q波，稱位置性Q波也

20、可以，是指正常室間隔自左向右除極，所產(chǎn)生指向右前方的向量投影在不同導(dǎo)聯(lián)所形成Q波。這種Q波深度小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4(III、aVR除外) ，時限約為0.02s，一般情況下1/4R，時限為0.06sII.III.AVF的ST段壓低，胸導(dǎo)聯(lián)V3-6可見倒置T波III出現(xiàn)Q波,大家看看是否為病理性的呢病理Q 波病理Q波病理Q波病理Q波病理Q波R波演變不良p如果從V1V4導(dǎo)聯(lián)的R波漸增消失，又可稱為“R波演變不良”或“R波逆向演變”。此種情況可見于心室增大、心肌病、心肌梗死，有時也可以是個別人的正常變異。ST段pS-T:為心室除極完全后，一般抬高不超過0.1mv(V1、V3中可抬高0.33mv)，向

21、下壓低不超過0.05mv，pS-T呈弓背向上抬高超過正常標(biāo)準(zhǔn)，提示急性心肌梗死;多導(dǎo)聯(lián)S-T呈弓背向下降低超過正常標(biāo)準(zhǔn)，提示急性心包炎，另外當(dāng)S-T段明顯延長時可為低鈣血癥，明顯縮短時可為高鈣血癥。ST段ST段T波T波：心室復(fù)極過程，與心臟傳導(dǎo)無關(guān)，與心肌代謝功能的關(guān)系密切，如溫度、壓力、供血及血清電解質(zhì)含量等。 升降兩支不對稱，向上時升支又略較降支為長，向下時降支略比升支長。與QRS的主波方向一致，但在V1導(dǎo)聯(lián)可不一致，在QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)中T波高度大于R/10，否則為T波低電壓，T波在胸導(dǎo)聯(lián)中高達的R波的2/3一般無臨床意義，但要注意心梗的T波高聳。T波pV1導(dǎo)聯(lián)T波常倒置，V3導(dǎo)聯(lián)偶可

22、以倒置，但不超過V1導(dǎo)聯(lián)T波的深度；如V1導(dǎo)聯(lián)T波直立，而V3導(dǎo)聯(lián)則不宜倒置；如果V4導(dǎo)聯(lián)T波仍倒置，稱為“幼稚型”T波。無論在任何年齡組V5、V6導(dǎo)聯(lián)的T波都是直立的。T波pT波低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，稱為T波低平；T波電壓等于或接近等電位線，稱為T波平坦。T波出現(xiàn)低平或倒置可表示心肌損害、心肌缺血或低鉀血癥患者。Q-T間期Q-T：心室開始激動狀態(tài)至完全恢復(fù)靜止?fàn)顟B(tài)時間，與心室收縮時間大致相當(dāng)。 Q-T或Q-Tc延長時，主要見于心肌損害、心肌缺血、低鈣血癥、心臟增大，以及使用抗心律失常藥如胺碘酮的影響等；Q-T或Q-Tc縮短時，可見于高鉀血癥、高鈣血癥，以及洋地黃類藥物時的毒性作用。 Q-T延長可見于一些電解質(zhì)異常，但更有意義的是一些藥物可致Q-T間期延長，Q-T延長（大于0.45S）可以導(dǎo)致室性心動過速Q(mào)-T間期Q-T間期U波U：為心動周期中最后一個小波，在T波后0.02-0.04S出現(xiàn)，其方向與T波一致，高度不超過0.05mv，多見于、導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)中，有時低平看不到?？赡苁侨轭^肌復(fù)極過程。如果U波出現(xiàn)在正常的T波后，就是正常的，如果U波出現(xiàn)在一個低平的T波后面，就有可能是病理性。 U波倒置或者雙相先正后負的波形，提示患者有高鉀血癥、冠心病、高心病伴左心衰竭及心肌梗死。U波增高可見于低鉀血癥或用奎尼丁、洋地黃和腎上腺素等U波束 支