呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 課件

1、1定義： 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指給予患者機(jī)械通氣24小時(shí)后發(fā)生的肺炎，同時(shí)包括撤除呼吸機(jī)后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎也可稱作VAP。 還被稱為： 呼吸機(jī)所致肺炎（VIP） 呼吸機(jī)相關(guān)性感染（VAI）2國內(nèi)相關(guān)報(bào)道 70%的機(jī)械通氣病人上機(jī)2天即可發(fā)生VAP 其中50%死于VAP或死亡原因與VAP有關(guān) VAP延長了病員的住院時(shí)間 增加了救治費(fèi)用 有創(chuàng)性機(jī)械通氣發(fā)生VAP的概率高于無創(chuàng)性機(jī)械通氣。3VAP的病原體的病原體 VAP的病原體以細(xì)菌為主，約占90%以上，其中混合感染約40%，感染細(xì)菌中以革蘭氏陰性菌為主，最高報(bào)道達(dá)75%以上，而陽性球菌最高可達(dá)52%，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(M

2、RSA)的發(fā)生率有明顯上升4VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染感染 體溫：體溫：38 or 36 WBC：白細(xì)胞升高或降低白細(xì)胞升高或降低 肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn) 分泌物：分泌物：氣道分泌物膿性氣道分泌物膿性 ABGs：PaO2下降下降 CXR：新增浸潤區(qū)或原有浸潤惡化新增浸潤區(qū)或原有浸潤惡化 肺泡浸潤肺泡浸潤 定量檢查：定量檢查：暫無暫無5VAP的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致誤吸胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致誤吸 自身防御機(jī)制自身防御機(jī)制 既往抗生素的使用藥敏下降、耐藥既往抗生素的使用藥敏下降、耐藥 免疫系統(tǒng)功能降低免疫系統(tǒng)功能降低 胃腸道胃腸道/肺環(huán)境改變，腸道菌群移位肺環(huán)境改變，腸道菌群移位 醫(yī)護(hù)人員的操

3、作不當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng) 呼吸機(jī)使用呼吸機(jī)使用 交叉感染交叉感染6（一）誤吸（一）誤吸呼吸道感染胃腸道，口-鼻，鼻竇酸度高的胃內(nèi)容物多種致病微生物氣管導(dǎo)管增加了感染機(jī)會下呼吸道 (LRT) 或聲門下間隙7（二）胃、氣管和食管的（二）胃、氣管和食管的pH 有充分證據(jù)顯示，氣管插管病人發(fā)生VAP與胃液pH明顯降低有相關(guān)性。 維持正常的pH值，有助于預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，如VAP 。 降低胃應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。 判定抗酸治療的效果。 胃-食管返流的存在。8（三）呼吸機(jī)使用不當(dāng) 過長時(shí)間使用呼吸機(jī)過長時(shí)間使用呼吸機(jī) 基礎(chǔ)病變的存在基礎(chǔ)病變的存在（氣道分泌物、胸水、裹性膿胸、胸水感染） 上機(jī)時(shí)間和方法上機(jī)時(shí)

4、間和方法（過遲或過急） 撤機(jī)時(shí)間和方法撤機(jī)時(shí)間和方法（過遲或過急） 原發(fā)病治療問題 相對或絕對的水潴留：腦、肺、腎 鎮(zhèn)靜過度 再插管再插管9更換呼吸機(jī)管路問題更換呼吸機(jī)管路問題 目前多數(shù)人的意見是看到管路臟了再換。目前多數(shù)人的意見是看到管路臟了再換。 更換管路時(shí)造成管路污染更換管路時(shí)造成管路污染 2天或更長時(shí)間更換一次管路，并不增加天或更長時(shí)間更換一次管路，并不增加VAP的發(fā)生率，反而輕微減少它的發(fā)生率的發(fā)生率，反而輕微減少它的發(fā)生率 較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但要避免氣道灼傷。的定植和生長。但要避免氣道灼傷。 在慢性阻塞性肺

5、?。ㄔ诼宰枞苑尾。–OPD）或感染引起的呼）或感染引起的呼吸衰竭病人是否普遍適用尚待研究。吸衰竭病人是否普遍適用尚待研究。10 氣管導(dǎo)管生物膜的形成氣管導(dǎo)管生物膜的形成 氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌BF是是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要原發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因之一，臨床應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導(dǎo)管，以減少管內(nèi)因之一，臨床應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導(dǎo)管，以減少管內(nèi)外外BF的形成。的形成。 氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵。的關(guān)鍵。 應(yīng)用放套囊之前要將套囊上方的分泌物吸凈。應(yīng)用放套囊之前要將套囊上方的分泌物吸凈。 最小閉合壓最小閉合壓(MOP)技術(shù)給套囊充氣。技術(shù)給

6、套囊充氣。 鼻飼營養(yǎng)液后鼻飼營養(yǎng)液后12小時(shí)內(nèi)不要給套囊放氣。小時(shí)內(nèi)不要給套囊放氣。 套囊內(nèi)壓要維持在套囊內(nèi)壓要維持在20 cm H2O*以上。以上。 但要低于但要低于25 mm Hg（靜脈閉合壓）。（靜脈閉合壓）。*1112誤吸的預(yù)防誤吸的預(yù)防 鼻胃管 氣管導(dǎo)管 分泌物吸引 呼吸機(jī)回路 鼻飼管的遠(yuǎn)端應(yīng)放過幽門。 少量多次要比一次大量好。 營養(yǎng)途徑的選擇 監(jiān)測并調(diào)節(jié)胃液的 pH有效的胃腸減壓有效的胃腸減壓胃管、位置、負(fù)壓、引流瓶位置正確的氣囊管理正確的氣囊管理 放氣囊問題、沖洗減壓問題、 吸痰方法（沖洗？）、頻度、持續(xù)時(shí)間、“徹底”13封閉吸痰封閉吸痰 封閉吸痰從根本上改變了機(jī)械通氣病人氣道護(hù)

7、理的方法。 減少外界對管路的污染機(jī)會 感染的發(fā)生率可能會降低 更好的吸痰方法 降低吸痰操作的成本 維持通氣壓力14封閉吸痰臨床應(yīng)用中有哪些好處 保證通氣支持的連續(xù)性 防止交叉感染 減少了時(shí)間/物品的消耗15體位體位減少返流減少返流促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出有利于咳嗽和深呼吸有利于咳嗽和深呼吸減少減少VAP的發(fā)生的發(fā)生 16翻身 翻身角度：翻身角度： +/- 45-55* 頭高頭高-低位交替低位交替 20-30* Q2-Q3* 問題問題 惡心惡心 嘔吐嘔吐 氣道安全性氣道安全性 ? 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜? 鎮(zhèn)靜級別鎮(zhèn)靜級別 護(hù)理護(hù)理17俯臥位(趴著) 基本原理基本原理 改變

8、改變V/Q 比例比例 改善氧合改善氧合 降低呼吸功降低呼吸功 (WOB) 促進(jìn)分泌物排出促進(jìn)分泌物排出 問題問題 和翻身差不多和翻身差不多 壓痛壓痛 影響生命體征監(jiān)測影響生命體征監(jiān)測 增加護(hù)理量增加護(hù)理量18 氣管導(dǎo)管囊上積液的處理 -聲門下吸痰19 VAP的預(yù)防措施20防治防治VAP的有效手段（的有效手段（1） 非藥物治療非藥物治療減少減少/消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入-控制胃內(nèi)容物返流-改進(jìn)應(yīng)急性潰瘍防治方法-聲門下分泌物吸引-控制導(dǎo)管生物被膜的形成選擇性脫污染-加強(qiáng)營養(yǎng)支持切斷傳播途徑切斷傳播途徑-洗手-侵入性器械的消毒處理-隔離保護(hù)提高機(jī)體免疫力

9、提高機(jī)體免疫力21防治防治VAP的有效手段（的有效手段（2）非藥物治療（具體）非藥物治療（具體）及時(shí)更換鼻胃管和氣管導(dǎo)管(更換時(shí)間)正確方法控制感染 提高醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性、轉(zhuǎn)變觀念30450半臥位，有條件或病情允許采用俯臥位營養(yǎng)支持時(shí)要避免一次大量注入更換插管途徑,經(jīng)口插管？定時(shí)倒掉呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水聲門下分泌物引流氣管導(dǎo)管套囊壓力適當(dāng)22防治防治VAP的有效手段的有效手段(3)藥物治療藥物治療 停掉多余的抗生素停掉多余的抗生素 防止高危人群發(fā)生應(yīng)激性潰瘍（如長期機(jī)械通防止高危人群發(fā)生應(yīng)激性潰瘍（如長期機(jī)械通氣或凝血功能障礙）氣或凝血功能障礙） 抗生素交替使用抗生素交替使用 可選擇用適當(dāng)

10、的漱口液（如耐藥菌引起的可選擇用適當(dāng)?shù)氖谝海ㄈ缒退幘鸬?VAP或心臟手術(shù)病人）或心臟手術(shù)病人） 白細(xì)胞降低，發(fā)熱的病人要使用粒細(xì)胞刺激因白細(xì)胞降低，發(fā)熱的病人要使用粒細(xì)胞刺激因子并盡早使用抗生素子并盡早使用抗生素23通氣策略通氣策略(1) 肺復(fù)張肺復(fù)張 肺保護(hù)肺保護(hù) 小潮氣量小潮氣量 低氣道壓低氣道壓 上呼吸道機(jī)械性擴(kuò)張程度減至最小上呼吸道機(jī)械性擴(kuò)張程度減至最小 降低平臺壓降低平臺壓 減少容量傷減少容量傷 減少氣壓傷減少氣壓傷 避免大潮氣量避免大潮氣量 減少人機(jī)對抗的發(fā)生減少人機(jī)對抗的發(fā)生24通氣策略通氣策略 (2) 無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣 解剖學(xué)上的保護(hù)措施解剖學(xué)上的保護(hù)措施 避免套囊相關(guān)的問題避免套囊相關(guān)的問題