糖尿病院內(nèi)講座

1、糖尿病腎病的預(yù)防從糖尿病開始糖尿病腎病的預(yù)防從糖尿病開始220032003世界糖尿病日主題糖尿病腎病世界糖尿病日主題糖尿病腎病 Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW!糖尿病會(huì)損害您的腎臟糖尿病會(huì)損害您的腎臟立即行動(dòng)！立即行動(dòng)！預(yù)防糖尿病腎病預(yù)防糖尿病腎病 3慢性腎衰的主要病因慢性腎衰的主要病因7070年代年代: :1.慢性腎炎 2.間質(zhì)性腎炎 3.糖尿病腎病9090年代年代: : 1.糖尿病腎病 (USA:40%)2.高血壓腎損害 (USA:33%)3.慢性腎炎 (USA:10%)4.慢性間質(zhì)性腎炎 5.缺血性腎病6.其它:囊性腎病變(如PK

2、D) 419901992199419961998020406080100120140糖尿病糖尿病高血壓高血壓腎小球腎炎腎小球腎炎多囊腎多囊腎AJKD, 20025全球糖尿病發(fā)病率預(yù)測全球糖尿病發(fā)病率預(yù)測 2003-2025 ( 2003-2025 (百萬百萬) ) 25.0 39.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759% 13.6 26.998%全球全球 2003 = 一億八千九百萬一億八千九百萬 2025 = 三億二千四百萬三億二千四百萬增長增長72% 81.8156.191% 18.235.997%6世界范圍內(nèi)糖尿病患病率增加的主要原因世界范圍內(nèi)糖尿病患病率增

3、加的主要原因 高熱卡攝入高熱卡攝入 活動(dòng)減少活動(dòng)減少 社會(huì)的老齡化社會(huì)的老齡化7糖尿病腎病總的發(fā)病情況1型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病 4050%2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病 25%糖尿病腎病占終末期腎衰竭 30 % 其中90%糖尿病腎病為2型糖尿病發(fā)病隱匿,早期無癥狀8糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因9腎皮質(zhì)腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎髓質(zhì)腎腎 盂盂輸尿管輸尿管腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈腎靜脈腎靜脈腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的結(jié)構(gòu)10腎臟過濾生成尿液的基本單位，腎臟過濾生成尿液的基本單位，200200萬萬潛力巨大，但受損后很難再生潛力巨大，但受損后很難再生集合管集合管腎小球腎小球腎小管腎小管入球小動(dòng)

4、脈入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)11高血糖高血糖細(xì)胞外液 血漿和系膜蛋白糖基化 膜選擇性腎血流量增生增生水份(細(xì)胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超濾過超濾過腎臟超負(fù)荷糖尿病對腎臟的影響糖尿病對腎臟的影響Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.時(shí)間 (年)052030糖尿病開始 蛋白尿開始蛋白尿開始終末期腎病終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展)高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高

5、)臨床前的腎病13分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi) GFR升高 血、尿化驗(yàn)正常 腎血流量(RPF)升高II無癥狀期2年 早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期10-20年 開始出現(xiàn)微量白蛋白尿 GFR正常 高血壓(50%) 較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年 顯性腎病 持續(xù)蛋白尿 GFR下降 RPF下降 高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年 GFR140mmHg，腎功能將以每年6的速度下降。 膳食高蛋白的攝入：增加腎臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致尿中白蛋白排出增加。 其他因素：吸煙者，高脂血癥15如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病 腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn)

6、:尿中出現(xiàn)微量白蛋白 微量蛋白尿檢查:定量檢測計(jì)時(shí)尿液（即時(shí)尿、8小時(shí)、12小時(shí)或者24小時(shí)的尿標(biāo)本）中的微量白蛋白 腎功能檢查:核素顯像測定腎小球清除率（GFR）16糖尿病腎病的臨床特征白蛋白排泄量正常白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病終末期腎病死亡死亡17糖尿病腎病的主要臨床表現(xiàn)糖尿病腎病的主要臨床表現(xiàn) 早期早期: : 尿中出現(xiàn)微量白蛋白，夜尿增多，高血壓。 晚期晚期: : 下肢或踝間水腫，小腿痙攣； 血尿素氮增高并且腎小球清除率（GFR）下降 乏力，面色蒼白或貧血 皮膚瘙癢；惡心或嘔吐18 1 1期和期和2 2期的糖尿病腎病由于沒有臨床癥狀容易被忽

7、視期的糖尿病腎病由于沒有臨床癥狀容易被忽視 3 3期以后的糖尿病腎病很難逆轉(zhuǎn)期以后的糖尿病腎病很難逆轉(zhuǎn) 遵循3+1的預(yù)防原則： 1、控制高血壓、高血糖、血脂紊亂 2、一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，必須采取對應(yīng)措施 3、防止其他使腎病惡化的因素：感染、脫水、缺氧或中毒；用藥必須謹(jǐn)慎 4、積極進(jìn)行有關(guān)腎病的檢查，以便早期診斷、早期治療糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病的預(yù)防19糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療目的：延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展目的：延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展 控制血糖 控制高血壓 控制飲食 運(yùn)動(dòng)/減輕體重20血糖的控制血糖的控制 嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血糖 最基本、最重要的治療最基本、最重要的治療目標(biāo)：空腹血糖目

8、標(biāo)：空腹血糖6.1mmol/L; 6.1mmol/L; 餐后血糖餐后血糖8.0mmol/L8.0mmol/L3 3期以上患者應(yīng)該用胰島素加強(qiáng)治療期以上患者應(yīng)該用胰島素加強(qiáng)治療盡量選擇不加重腎損害的降糖藥盡量選擇不加重腎損害的降糖藥21血壓的控制血壓的控制 高血壓可以導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生和加重高血壓可以導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生和加重血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)：血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)：24h尿蛋白尿蛋白 1g 1g 125/75mmHg22飲食控制飲食控制- -糖尿病患者自我管理的重要環(huán)節(jié)糖尿病患者自我管理的重要環(huán)節(jié) 糖尿病腎病發(fā)展到一定的程度，飲食的調(diào)整變得非常重要， 特別是蛋白攝入的限制23糖尿病飲食指南的歷史糖尿病

9、飲食指南的歷史 時(shí)間時(shí)間碳水化合物碳水化合物 (%kcal)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) (%kcal)脂肪脂肪 (%kcal) 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 60 12-20 30 1994 50 to 55 10-20 30 to 3524高蛋白飲食導(dǎo)致腎小球高濾過高蛋白飲食導(dǎo)致腎小球高濾過150-60 0 120 240 (min)餐前餐前餐后餐后腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率(ml/min)(ml/min)高蛋白餐高蛋白餐1.8g/kg/d1.8g/kg/d低蛋白餐低蛋白餐0.6g/kg/d0.6g/kg/d9011013025 不會(huì)導(dǎo)致腎臟高

10、濾過，有效減少蛋白尿、改善不會(huì)導(dǎo)致腎臟高濾過，有效減少蛋白尿、改善代謝性酸中毒代謝性酸中毒 改善改善DNDN并發(fā)癥（繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不并發(fā)癥（繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良、胰島素抵抗及高脂血癥等）良、胰島素抵抗及高脂血癥等） 延緩腎功能損害進(jìn)展延緩腎功能損害進(jìn)展糖尿病腎病低蛋白飲食的益糖尿病腎病低蛋白飲食的益處處26糖尿病腎病糖尿病腎病低蛋白飲食的益處低蛋白飲食的益處 延緩腎損害進(jìn)展延緩腎損害進(jìn)展 減輕腎小球硬化減輕腎小球硬化 （與球內(nèi)高壓、（與球內(nèi)高壓、 高灌注及高濾過高灌注及高濾過 相關(guān)）相關(guān)） 減輕腎間質(zhì)纖維化減輕腎間質(zhì)纖維化腎小球毛細(xì)血管叢 腎小囊出球小動(dòng)脈入球小 動(dòng)脈 27低

11、蛋白飲食減慢腎衰進(jìn)展低蛋白飲食減慢腎衰進(jìn)展 低蛋白飲食低蛋白飲食(0.4-0.6(0.4-0.6g/kg bw/d)g/kg bw/d)減慢減慢GFRGFR的下降的下降, , 而與性別而與性別, , 年齡年齡, , 糖尿病病程糖尿病病程, , 血壓及血糖控制等因素?zé)o關(guān)血壓及血糖控制等因素?zé)o關(guān). .0 10 20 30 40 5080706050403020100 低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgBW/天) 普通蛋白飲食腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率 (ml/min) (ml/min)治療時(shí)間（月）治療時(shí)間（月）(ZELLER et al.1991)28低蛋白飲食降低進(jìn)入終末腎衰竭及死亡病例數(shù)低蛋白

12、飲食降低進(jìn)入終末腎衰竭及死亡病例數(shù)P=0.042普通蛋白組低蛋白組低蛋白飲食組終末腎衰竭及死亡的相對危險(xiǎn)為低蛋白飲食組終末腎衰竭及死亡的相對危險(xiǎn)為0.23 (P=0.01)0.23 (P=0.01)29控制蛋白攝入控制蛋白攝入營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良低蛋白飲食治療方案必須重視的問題低蛋白飲食治療方案必須重視的問題30糖尿病腎病患者尤其糖尿病腎病患者尤其應(yīng)注意營養(yǎng)不良發(fā)生：應(yīng)注意營養(yǎng)不良發(fā)生： 糖尿病病人常合并胃腸植物神經(jīng)紊亂，食欲不佳糖尿病病人常合并胃腸植物神經(jīng)紊亂，食欲不佳 糖尿病病人胰島素缺乏糖尿病病人胰島素缺乏/ /抵抗，肌肉蛋白合成減弱抵抗，肌肉蛋白合成減弱 及及期期 糖尿病腎病病人常有大量蛋

13、白尿，蛋白丟失嚴(yán)糖尿病腎病病人常有大量蛋白尿，蛋白丟失嚴(yán)重重如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生31延緩慢性腎衰的重要方式之一延緩慢性腎衰的重要方式之一 低蛋白飲食方案的必要補(bǔ)充低蛋白飲食方案的必要補(bǔ)充營養(yǎng)營養(yǎng)不良不良低蛋白飲食低蛋白飲食延緩腎臟損害進(jìn)展氨基酸單純低蛋白飲食單純低蛋白飲食蛋白飲食蛋白飲食32糖尿病腎病飲食方案糖尿病腎病飲食方案低低蛋白飲食+開同+高高碳水化合物飲食熱量供應(yīng)（根據(jù)熱量供應(yīng)（根據(jù)BMI適當(dāng)調(diào)整）適當(dāng)調(diào)整）30-35千卡千卡/公斤公斤 體重體重/天天 碳水化合物55-60% 脂肪30-35% 蛋白10%蛋白攝入量0.4-0.6g/公斤 體重/天磷攝入量500-70

14、0mg/天鈉攝入量400-1200mg/天補(bǔ)充劑補(bǔ)充劑開同開同 1片片/5公斤公斤 體重體重/天天鈣800-1,200mg/天液體入量2-3升/天33糖尿病腎病低蛋白飲食方案糖尿病腎病低蛋白飲食方案 限制蛋白完全不吃蛋白或者越少越好 蛋白入量：0.6克/公斤/天 盡可能選擇優(yōu)質(zhì)蛋白：牛奶、雞蛋、瘦肉 遵循“三個(gè)一”原則： 一袋奶（250ml）、一兩瘦肉、一個(gè)雞蛋（中等大?。?降低主食中的蛋白質(zhì)：1/3主食用麥淀粉替代米和面34糖尿病腎病蛋白膳食攝入對照表糖尿病腎病蛋白膳食攝入對照表類別類別食物名稱食物名稱全日蛋白質(zhì)入量全日蛋白質(zhì)入量20克30克40克主食麥淀粉（克）350-400200-250

15、200-250米面（克）150100-150副食牛奶（毫升）100200200雞蛋（克）404040瘦肉（克）252550蔬菜隨意隨意隨意粉條（克）20-5020-5020-50油（克）5030-5030-50熱量（千卡）2200-25002200-27002200-300035權(quán)威機(jī)構(gòu)對低蛋白飲食實(shí)施方案的建議權(quán)威機(jī)構(gòu)對低蛋白飲食實(shí)施方案的建議 2003 2003年美國糖尿病協(xié)會(huì)（年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADAADA）：）： 從從臨床糖尿病腎病期臨床糖尿病腎病期開始低蛋白飲食治療開始低蛋白飲食治療 腎功能正常腎功能正常DNDN病人，飲食蛋白入量為病人，飲食蛋白入量為0.8g/kg/d 0.8g/k

16、g/d 腎小球?yàn)V過率下降后，飲食蛋白入量為腎小球?yàn)V過率下降后，飲食蛋白入量為0.6g/kg/d 0.6g/kg/d 36糖尿病腎病患者低蛋白飲食方案：糖尿病腎病患者低蛋白飲食方案：1 1、蛋白入量、蛋白入量l臨床腎病期（IV期）出現(xiàn)顯性蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kgdl從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kgd， 并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a -酮酸制劑（開同） 0.12g/kgd2004-20052004-2005中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療專家共識(shí)中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療專家共識(shí)權(quán)威機(jī)構(gòu)對低蛋白飲食實(shí)施方案的建議權(quán)威機(jī)構(gòu)對低蛋白飲食實(shí)施方案的建議37 實(shí)施低蛋白飲

17、食治療時(shí)，熱量攝入需維持于3035kcal/kg d 肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可比上述推薦量減少250500 kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。 由于病人蛋白入量（僅占總熱量的10%左右）及脂肪入量（僅能占總熱量的30%左右）均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用 3 3、其它營養(yǎng)素、其它營養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充 磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d) 權(quán)威機(jī)構(gòu)對低蛋白飲食實(shí)施方案的建議權(quán)威機(jī)構(gòu)對低蛋白飲食實(shí)施方案的建議2004-20052004-2005中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療專家共識(shí)中國慢性腎臟

18、病營養(yǎng)治療專家共識(shí)38糖尿病腎病飲食的其他原則糖尿病腎病飲食的其他原則 總量控制，平衡飲食 定時(shí)定量，終身堅(jiān)持 清淡為主，多吃粗糧 多吃蔬果，避免單糖 魚禽蛋肉，適量攝取 同類互換，食物多樣39（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷1腎前性腎前性、腎后性急性腎衰竭（見附表1-1、2） 40鑒別指標(biāo)鑒別指標(biāo)急性腎小管壞死急性腎小管壞死腎前性急腎衰腎前性急腎衰病因病因缺血、中毒缺血、中毒血容量不足血容量不足尿常規(guī)尿常規(guī)可見到腎小管可見到腎小管上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞一般為正常一般為正常尿比重尿比重1.0151.0151.0201.020尿滲量（尿滲量（mOsm/kgmOsm/kg水）水）350350500500尿尿

19、/ /血滲量血滲量1.11.11.31.3Ucr/ScrUcr/Scr20202020尿鈉（尿鈉（mmol/Lmmol/L）40401515鈉排泄分?jǐn)?shù)鈉排泄分?jǐn)?shù)（% %）2 21 1腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)1 11 1表表1 1：急性腎小管壞死與腎前性急腎衰的鑒別：急性腎小管壞死與腎前性急腎衰的鑒別 鈉鈉排泄排泄分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)(FENa)%(FENa)%2 2尿鈉/血鈉FENa= 10尿肌酐/血肌酐腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)(RFI) 2 尿鈉RFI= 1 0尿肌酐/血肌酐41表表2 2：急性腎小管壞死與腎后性急腎衰的鑒別：急性腎小管壞死與腎后性急腎衰的鑒別 鑒別指標(biāo)鑒別指標(biāo)急性腎小管壞死急性腎小管壞死腎后性急腎衰腎

20、后性急腎衰病因病因缺血、中毒尿路梗阻病史病史可有休克、感染、用藥史可有結(jié)石、腫瘤史尿量尿量逐漸進(jìn)行性減少突然減少，甚至完全無尿伴隨癥狀伴隨癥狀可無腰痛，血尿尿檢查尿檢查低比重，低滲尿，常無血尿可有血尿影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查無梗阻可見尿路梗阻，腎盂積水42治療（一）祛除病因 如糾正失血，休克，抗感染，清除感染灶等43治療（二）維持水、電解質(zhì)，酸堿平衡 1體液平衡 正常人皮膚呼吸不顯性失水為800ml，代謝內(nèi)生水為400ml，因而每日基礎(chǔ)需水量約為400ml-500ml，因而對少尿患者每日液體入量應(yīng)為基礎(chǔ)需水量加上每日顯性失水部分包括尿量、胃腸道丟失、創(chuàng)面滲出、出汗等，如有高熱，體溫每升高1增加lml/kg。如液體入量大于出量，則易出現(xiàn)水中毒。故應(yīng)嚴(yán)格限制入量，如出現(xiàn)水中毒應(yīng)予超濾脫水治療，速尿可試用，效果不佳時(shí)應(yīng)立即予以血液凈化44治療2高鉀血癥高鉀血癥（1）嚴(yán)