急性闌尾炎護(hù)理查房pptPPT課件

1、1 闌尾炎護(hù)理查房闌尾炎護(hù)理查房acute acute appendicitisappendicitis新醫(yī)大一附院新醫(yī)大一附院 李鶴李鶴2解剖概要解剖概要o 闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸、闌盲瓣接于盲腸、闌盲瓣o 管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通與盲腸相通o 腸壁含有淋巴組織，有腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能一定免疫功能o 位置隨盲腸位置而變異位置隨盲腸位置而變異o 尖端可伸向不同的方向尖端可伸向不同的方向3概述概述o 闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反響， 其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱

2、為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾切口的標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。4急性闌尾炎急性闌尾炎o(hù) 急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，可在各個(gè)年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。假設(shè)能及時(shí)、正確處理療效好，假設(shè)延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命。5【病因】【病因】o 闌尾管腔梗阻是闌尾炎最常見病因o 細(xì)菌感染o 胃腸功能紊亂6【病理類型病理類型】o 急性單純性闌尾o 急性化膿性闌尾炎o(hù) 壞疽性及穿孔性闌尾炎o(hù) 闌尾周圍膿腫7【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】 o 1、炎癥消退：?jiǎn)渭冃钥上瞬粡?fù)發(fā)； 化膿性即使炎癥消退但易復(fù)發(fā)o 2、炎癥局限：闌尾

3、周圍膿腫o 3、炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克。8【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】病癥：病癥：1 1、腹痛、腹痛 為最早出現(xiàn)的病癥為最早出現(xiàn)的病癥 轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛 由臍周由臍周右右下腹下腹全腹全腹 呈持續(xù)性、針刺樣呈持續(xù)性、針刺樣, ,可陣發(fā)性加可陣發(fā)性加劇劇 穿孔時(shí)突然減輕穿孔時(shí)突然減輕隨后逐漸加劇隨后逐漸加劇2 2、胃腸道病癥、胃腸道病癥 - - 惡心、嘔吐、便秘惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征?；虬螂状碳ふ鳌?【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】o 3、全身感染征 o 畏寒、發(fā)熱：一般38 o 假設(shè)T39

4、多為闌尾壞疽或穿孔腹 膜炎o(hù) 高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎黃疸10【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】體征：體征：1 1、右下腹壓痛、右下腹壓痛 麥?zhǔn)宵c(diǎn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)2 2、腹膜刺激征、腹膜刺激征 肌緊張、壓痛、反跳肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失痛、腸鳴音減弱或消失 3 3、右下腹包塊、右下腹包塊 邊界不清、固定邊界不清、固定4 4、特殊檢查、特殊檢查 結(jié)腸充氣試驗(yàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)ovsingovsing氏征氏征 腰大肌試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn) 后位后位 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)低位閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)低位 直腸指檢直腸指檢 直腸右前方觸痛直腸右前方觸痛 盆位痛性包塊盆腔膿腫盆位痛性包塊盆腔膿腫11【處理原那么】【處理原那么】o 一手術(shù)治療o 除

5、早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均 應(yīng)早期手術(shù)o 1、闌尾切除術(shù) 適于單純性o 2、闌尾切除腹腔引流術(shù)化膿性、壞疽性、 穿孔性o 3、闌尾膿腫切開引流術(shù)闌尾周圍膿腫一般三月后再切除闌尾 12【處理原那么】【處理原那么】o 二非手術(shù)治療o 禁食 o 半坐臥位o 補(bǔ)液o 胃腸減壓穿孔者用o 應(yīng)用抗生素 o 中草藥o 針炙13【護(hù)理】【護(hù)理】o 一術(shù)前評(píng)估o 健康狀況o 身體狀況腹部、全身、輔助檢查o 心理和社會(huì)支持狀況o 二術(shù)后評(píng)估o 麻醉 病變 手術(shù) 引流情況o 康復(fù)狀況14【護(hù)理診斷及目標(biāo)】【護(hù)理診斷及目標(biāo)】 (一)疼痛 減輕或緩解疼痛 (二)潛在并發(fā)癥出血、切口感染、腹腔膿腫等 預(yù)防和及時(shí)

6、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 15【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】一手術(shù)前護(hù)理一手術(shù)前護(hù)理o 1、心理護(hù)理o 2、觀察：全身狀況T P WBC變化4-6h 測(cè)T一次，6-12h查血象一次腹膜刺激征；觀察期禁用止痛藥、瀉劑及灌腸。o 3、術(shù)前準(zhǔn)備o 禁食胃腸減壓一般可不用o 補(bǔ)液 o 應(yīng)用抗生素o 其他準(zhǔn)備備皮、簽字16二術(shù)后護(hù)理二術(shù)后護(hù)理o 1、觀察全身、腹部、切口、引流。o 2、半坐臥位麻醉清醒血壓平穩(wěn)時(shí)。o 3、禁食,排氣后可進(jìn)食。o 4、補(bǔ)液禁食期，必要時(shí)行胃腸減壓o 5、應(yīng)用抗菌素o 6、手術(shù)24小時(shí)后鼓勵(lì)離床活動(dòng)17【健康教育】【健康教育】o 一保持良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。o 二及時(shí)治療好腸道疾病。o 二囑早下

7、床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。o 四闌尾周圍膿腫者，囑3個(gè)月后再次往院，行闌尾切除術(shù)。o 五病人出院后假設(shè)出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適應(yīng)及時(shí)就診。18【病史簡(jiǎn)介】【病史簡(jiǎn)介】o 37床，劉紅升，男，26歲?；颊咦栽V2天前無明顯誘因后出現(xiàn)右下腹疼痛，陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無它處放射，無惡心、嘔吐，無腹瀉、黑便，無里急后重。自行口服抗炎藥物，效果不明顯。疼痛逐漸加重，伴發(fā)熱?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠差，大、小便通暢。于2021年8月13日入院，首測(cè)T38.8，P96次/分，R21次/分，BP105/59mmHg。o 主訴：右下腹疼痛2天。o 門診以“急性闌尾炎收住19 查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸

8、及腹部包塊，腸鳴音正常，次數(shù)5次/分。o 8-13 在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)。術(shù)區(qū)置腹腔引流管一支。暫禁食水。o 8-14 切口周圍情況可，腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，繼續(xù)暫禁食水。囑患者下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。o 8-16 腸蠕動(dòng)恢復(fù)，已排氣，可進(jìn)流質(zhì)食物。20o 8-18 腹腔引流管拔出，切口有所紅腫，擠壓后發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)有膿液溢出，撤除皮膚縫線，見大量濃稠液體流出，為褐色或黃膿液，去除膿液，見較多壞死組織，深達(dá)肌層，徹底去除壞死組織，通暢引流。o 8-19 行右下腹切口內(nèi)清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)。切口內(nèi)局部軟組織壞死，創(chuàng)面可見較多褐色膿液，有惡臭味。清創(chuàng)后用VDS負(fù)壓引流材料閉合創(chuàng)面，接負(fù)壓引流

9、裝置，觀察膿液吸引良好。21o 實(shí)驗(yàn)室檢查:109/L 中性粒細(xì)胞百分比 91.3% 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.08109/L 降鈣素原 0.13ng/mL 22109/L 中性粒細(xì)胞百分比 92% 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.79109/L 109/L 中性粒細(xì)胞百分比 80.6% 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.47109/L 23o 輔助檢查：o 8-13 闌尾區(qū)B超 右下腹闌尾區(qū)因腸氣干擾顯示不清 o 8-16 腹部B超 右下腹腸間隙積液 右下腹腹膜回聲增強(qiáng)考慮：炎性反響o 治療：o 8月13日20:35在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)o 術(shù)前 給予頭孢孟多酯鈉2g靜點(diǎn)抗感染o 24術(shù)后 8-13遵醫(yī)囑

10、給予禁食，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，沙袋壓迫切口，并給予頭孢孟多酯鈉2g每八小時(shí)一次靜點(diǎn)抗炎，邦亭2u止血，加羅寧解痙止痛，奧維加保護(hù)胃黏膜，貝科能、佳樂同怡、欣坤暢營(yíng)養(yǎng)支持治療。 8-19右下腹清創(chuàng)+VSD引流術(shù)25【護(hù)理診斷】【護(hù)理診斷】o術(shù)前術(shù)前o 1.疼痛：闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、疼痛：闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛 o 2.焦慮焦慮 ：與環(huán)境陌生及擔(dān)憂疾病：與環(huán)境陌生及擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)后有關(guān)o術(shù)后術(shù)后o1、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 闌尾殘株炎闌尾殘株炎o(hù)2、舒適的改變：與切口疼痛及引流、舒

11、適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān)管的放置有關(guān) 26o 3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)o 4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)o 5、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反響有關(guān)o 6、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)o 7、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)27【術(shù)前護(hù)理措施】【術(shù)前護(hù)理措施】o 一、疼痛一、疼痛 系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛 目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施： 1 、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸。 2、 禁食水，以減輕腹脹腹痛 3 、觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告

12、醫(yī)生 4 、控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減輕或能忍受28o 二、焦慮二、焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)與環(huán)境陌生及擔(dān)憂疾病預(yù)后有關(guān)o 目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定o 措施：措施：o 1 、多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏、多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)導(dǎo)o 2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對(duì)環(huán)、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感境的陌生感o 3 、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系o 4 、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效

13、果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理o 評(píng)價(jià)：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和評(píng)價(jià)：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理護(hù)理29【術(shù)后護(hù)理措施】【術(shù)后護(hù)理措施】o 三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻梗阻 闌尾殘株炎闌尾殘株炎目標(biāo):能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施： 1、加強(qiáng)病情的觀察，包括神志，生命體征，尿量，腹部體征及引流液的量，顏色性質(zhì) 2、術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。 30 3、加強(qiáng)腹部切口及引流管的護(hù)理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時(shí)，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出

14、物局限于盆腔。 4、及時(shí)查看各輔助檢查結(jié)果 5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 6、及時(shí)傾聽患者主訴評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥31o 四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān)有關(guān)o 目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息o 措施：措施：o 1、提供適宜的環(huán)境、提供適宜的環(huán)境o 2、遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物、遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物o 3、做好切口及引流管的護(hù)理，囑患者防止、做好切口及引流管的護(hù)理，囑患者防止?fàn)坷?，防止引流管脫出牽拉，防止引流管脫出o 4、盡可能滿足患者的合理需求、盡可能滿足患者的合理需求o 評(píng)價(jià)：患者的舒適需

15、求根本得到滿足評(píng)價(jià)：患者的舒適需求根本得到滿足32o 五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反響有關(guān)五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反響有關(guān)o 目標(biāo)：住院期間患者體溫降至正常目標(biāo)：住院期間患者體溫降至正常o 措施措施:1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。 o 2、降溫措施：通風(fēng)透氣。物理降溫，、降溫措施：通風(fēng)透氣。物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。遵醫(yī)給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。采取降溫措施囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變

16、化；后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；37。4，每天測(cè)，每天測(cè)4次；次；38.5，每天測(cè)，每天測(cè)6次。次。 o 333、輔助措施：保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)防止著涼。保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。臥床休息，吸氧。 4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。評(píng)價(jià):患者體溫降至正常范圍34o 六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)流管有關(guān)o 目標(biāo)：患者的需求得到滿足目標(biāo)：患者的需求得到滿足o 措施：措施：o 1、滿足患者日常生活需要、滿足患者日常生活需要o

17、 2、按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求、按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求o 3、鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，、鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主動(dòng)能動(dòng)性充分發(fā)揮病人的主動(dòng)能動(dòng)性o 評(píng)價(jià)：患者住院期間需求根本得到滿足評(píng)價(jià)：患者住院期間需求根本得到滿足35o 七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)置有關(guān)o 目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整o 措施：措施：1、想患者及家屬說明預(yù)防皮膚破損，壓瘡等的、想患者及家屬說明預(yù)防皮膚破損，壓瘡等的重要性及措施重要性及措施o 2、協(xié)助患者修剪指趾甲、協(xié)助

18、患者修剪指趾甲o(hù) 3、保持皮膚清潔、保持皮膚清潔o 4、及時(shí)更換被服，保持床單位清潔、及時(shí)更換被服，保持床單位清潔o 5、做好引流管周圍皮膚的護(hù)理、做好引流管周圍皮膚的護(hù)理o 評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整36o 八、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)八、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)o 目標(biāo)：患者掌握與疾病相關(guān)及康復(fù)的有關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者掌握與疾病相關(guān)及康復(fù)的有關(guān)知識(shí)o 措施：措施：o 1、與患者交流，滿足病員需求、與患者交流，滿足病員需求o 2、根據(jù)患者掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介、根據(jù)患者掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)o 3、

19、講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而、講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮導(dǎo)致的焦慮o 評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后本卷須知，能主動(dòng)配合治評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后本卷須知，能主動(dòng)配合治療護(hù)理療護(hù)理37o 九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)o 目標(biāo)：病員焦慮情緒得以改善目標(biāo)：病員焦慮情緒得以改善o 措施：措施：o 1積極主動(dòng)關(guān)心病員，鼓勵(lì)病員表達(dá)內(nèi)心感受積極主動(dòng)關(guān)心病員，鼓勵(lì)病員表達(dá)內(nèi)心感受o 2為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心戰(zhàn)勝疾病的信心o 3盡量滿足病員的各種需要盡量滿足病員的各種需要o 4利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量o 評(píng)價(jià)：病員焦慮情況減輕評(píng)價(jià)：病員焦慮情況減輕38【VSD負(fù)壓引流的護(hù)理】負(fù)壓引流的護(hù)理】o 用VSD材料+半透膜+三通接管+負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓吸引的技術(shù)o 技術(shù)適應(yīng)癥創(chuàng)傷：大面積的撕脫