1急性腎小球腎炎2014

1、急性腎小球腎炎定義 一組以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為特征的腎臟疾病，可伴有一過性腎功能損害。大多數(shù)為鏈球菌感染后腎小球腎炎。病因和發(fā)病機制溶血性鏈球菌上呼吸道、皮膚感染、猩紅熱等鏈球菌感染后發(fā)生( (感染程度與腎炎病變程度不完全一致）免疫反應急性腎小球腎炎發(fā)病機制急性腎小球腎炎發(fā)病機制病理彌漫性毛細血管內增生性腎小球腎炎腎小球內增生細胞為系膜細胞和內皮細胞免疫復合物沉積自限性腎臟的基本結構腎臟的基本結構正常腎小球急性腎小球腎炎HE1000 毛細血管內皮增生性腎小球腎炎 在油鏡下觀察可見滲出的中性粒細胞Masson1,000 毛細血管內皮增生性腎小球腎炎 顯示腎

2、小球毛細血管上皮下免疫復合物沉積，即駝峰（Hump） PAM-Masson1000 毛細血管內皮增生性腎小球腎炎 在毛細血管基底膜外側可見駝峰EM10000 在腎小球基底膜外側見一圓錐狀電子致密物（H）駝峰IF400 IgG沿腎小球毛細血管壁呈不連續(xù)的顆粒樣熒光 腎小球系膜區(qū)也可見團塊狀沉積臨床表現(xiàn)兒童（3-12歲）前驅感染 潛伏期1-3w蛋白尿血尿高血壓水腫（水鈉潴留）心衰一過性氮質血癥典型表現(xiàn)水腫：80%的病例有水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者23天遍及全身，呈非凹陷性。少尿：初期常有少尿，經(jīng)2周后，隨尿量增多腎功能可恢復，少數(shù)可出現(xiàn)無尿。 血尿：30%40%病人有肉眼血尿，持續(xù)12周即

3、轉鏡下血尿，嚴重者可伴有排尿困難。高血壓： 血壓可自輕度至中度增高，常與水腫程度平行，在12周后隨尿量增多，循環(huán)負荷減輕而逐漸恢復正常。 合并癥心力衰竭：氣促、肺底濕羅音、肺水腫等左心衰表現(xiàn)或肝腫大、心律失常等右心衰表現(xiàn)。成人多見。腦?。罕憩F(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、神智不清、昏迷等。急性腎衰：是急性腎炎的主要死因表現(xiàn)為少尿無尿、氮質血癥、高血鉀、代謝性酸中毒等。 實驗室檢查尿液檢查：血尿（100%)、蛋白尿 持續(xù)時間長血液檢查：Hb、WBC、ESR腎功能檢查：一過性氮質血癥有關鏈球菌感染檢查：細菌培養(yǎng)、ASO（滴度上升2倍）免疫學檢查：C3,CH50(8周內恢復正常）尿液檢查 血尿：幾乎全部患

4、者均有血尿，30%表現(xiàn)為肉眼血尿。蛋白尿：多為輕中度蛋白尿，24小時尿蛋白定量3g；少數(shù)表現(xiàn)為大量蛋白尿，24小時尿蛋白定量3.5g。尿沉渣：可見多形性紅細胞80%，白細胞、腎小管上皮細胞、顆粒管型、紅細胞管型。免疫學檢查80%90%的病人血清C3下降，至第8周，94%的病例血C3已恢復正常。使用青霉素之前，約70%80%患者ASO陽性。 腎活檢腎臟病變典型，呈毛細血管內增生性腎小球腎炎改變PAMMasson1000毛細血管內毛細血管內皮增生性腎小球腎炎皮增生性腎小球腎炎在毛細血管基底膜外側可見駝峰在毛細血管基底膜外側可見駝峰 IF400 IgG沿腎小球毛細血管壁呈不連續(xù)沿腎小球毛細血管壁呈不

5、連續(xù)的顆粒樣熒光的顆粒樣熒光 腎小球系膜區(qū)也可見團塊狀沉積腎小球系膜區(qū)也可見團塊狀沉積 診斷和鑒別診斷前驅感染臨床表現(xiàn)C3動態(tài)變化系膜增生性腎炎（IgA腎病和非IgA系膜增生性腎炎）： C3正常，無自愈傾向，IgA腎病者潛伏期短，血尿為主其他病原微生物感染后所致的急性腎炎： 潛伏期短、癥狀期輕、 C3正常、自限診斷和鑒別診斷膜增生性腎小球腎炎： 常伴腎綜，無自限，持續(xù)低補體血癥急進性腎小球腎炎： 癥狀重，少尿、無尿、腎功能急劇惡化全身疾病腎臟損害： 其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)急性腎炎綜合征腎活檢指征少尿一周以上或進行性尿量減少伴腎功能惡化者病程超過兩個月而無好轉趨勢者急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者治療一般

6、治療：臥床休息2-3周、低鹽（3g/d)感染灶治療：扁桃體摘除術的時機（尿蛋 白，尿沉渣RBC10/HP，術前術后2周抗感染）對癥治療：利尿消腫、降壓透析治療中醫(yī)學對急性腎小球腎炎的認識中醫(yī)學對急性腎小球腎炎的認識 一、病名本病與中醫(yī)學中的“皮水”相似，可歸屬于“水腫”、“尿血”等范疇。金匱要略：師曰：病有風水，有皮水，有正水，有石水，有黃汗。風水其脈自浮，其證骨節(jié)疼痛，惡風。皮水其脈亦浮，其證跗腫，按之沒指，不惡風，腹如鼓，不渴，當發(fā)其汗。正水其脈沉遲，其證為喘 。石水其脈自沉，其證腹?jié)M不喘，當利其小便。 二、病因病機2.病機本病病位主要在肺、脾、腎。初期病位在肺脾兩臟，以標實為主；恢復期病

7、位在脾腎兩臟，呈虛實夾雜之證。病久則正虛邪戀，水濕內聚，灼傷脈絡，耗損腎陰。【中醫(yī)治療】 一、辨證要點：一、辨證要點： 急性腎炎的急性期為正盛邪實階段，急性腎炎的急性期為正盛邪實階段， 恢復期共有特點為肉眼血尿消失，但鏡下血尿或少量恢復期共有特點為肉眼血尿消失，但鏡下血尿或少量蛋白尿未恢復，且多有濕熱留戀。蛋白尿未恢復，且多有濕熱留戀。 在辨證中應密切注意尿量變化。因尿量越少，持續(xù)時在辨證中應密切注意尿量變化。因尿量越少，持續(xù)時間越長，浮腫越明顯，出現(xiàn)變證的可能也越大。間越長，浮腫越明顯，出現(xiàn)變證的可能也越大。 二、治療原則二、治療原則本病的治療原則，應緊扣急性期以邪實為主，恢復期本病的治療原

8、則，應緊扣急性期以邪實為主，恢復期以正虛邪戀為患的病機。以正虛邪戀為患的病機。 若純屬正氣未復，則宜用補益為法。但應注意，本病若純屬正氣未復，則宜用補益為法。但應注意，本病治療，不宜過早溫補，以免留邪而遷延不愈。應掌治療，不宜過早溫補，以免留邪而遷延不愈。應掌握補益不助邪，祛邪不傷正的原則。握補益不助邪，祛邪不傷正的原則。 三、分型論治 1 1 、風水相搏、風水相搏 癥狀：水腫（從眼瞼開始，顏面為甚，繼而四肢，甚癥狀：水腫（從眼瞼開始，顏面為甚，繼而四肢，甚至全身浮腫，皮膚光亮，按之即起）尿少尿血至全身浮腫，皮膚光亮，按之即起）尿少尿血風熱表證（發(fā)熱、惡風、咳嗽，咽痛、肢體酸疼）風熱表證（發(fā)熱

9、、惡風、咳嗽，咽痛、肢體酸疼）苔薄白，脈浮。苔薄白，脈浮。 分析：分析： 治法：疏風宣肺，利水消腫治法：疏風宣肺，利水消腫 方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減 加減：尿血：加涼血止血活血之法，如涼血止血大薊、小薊、白茅根，化瘀止血藥如三七、蒲黃、地錦草。注意不用溫經(jīng)止血藥。利水藥多用清熱利水藥如豬苓、澤瀉、車前子等。注意：血壓高時不要用麻黃，可加用鉤藤、石決明等平肝潛陽。咽喉腫大，加清熱利咽之品：冬凌草、山豆根、射干、牛蒡子等。 2 2 、濕熱內浸、濕熱內浸癥狀：面目浮腫尿黃赤、尿血近期有瘡毒史苔癥狀：面目浮腫尿黃赤、尿血近期有瘡毒史苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。白膩或黃膩，脈滑數(shù)。 分析：分析： 治法：清熱

10、利濕，涼血止血治法：清熱利濕，涼血止血 方藥：五味消毒飲合小薊飲子加減方藥：五味消毒飲合小薊飲子加減 加減：有皮膚瘡癢者加苦參、白鮮皮等。 變證 1. 1. 水氣上凌心肺水氣上凌心肺 癥狀：肢體浮腫，尿少或尿閉凌于心（心悸）上癥狀：肢體浮腫，尿少或尿閉凌于心（心悸）上凌于肺（咳嗽、氣急、胸悶）氣滯血瘀（口唇青凌于肺（咳嗽、氣急、胸悶）氣滯血瘀（口唇青紫、指端發(fā)紺）苔白，脈細數(shù)無力。紫、指端發(fā)紺）苔白，脈細數(shù)無力。 分析：分析： 治法：瀉肺逐水，溫陽扶正治法：瀉肺逐水，溫陽扶正 方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減 2. 邪陷心肝 癥狀：肢體面目浮腫，頭痛、眩暈、視物模糊，煩癥狀：肢體面目浮腫，頭痛、眩

11、暈、視物模糊，煩躁，甚至抽搐昏迷舌紅、苔黃膩、脈弦。躁，甚至抽搐昏迷舌紅、苔黃膩、脈弦。 分析：分析： 治法：平肝瀉火，清心利水治法：平肝瀉火，清心利水 方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減 3. 水毒內閉 癥狀：全身浮腫，尿少或尿閉，惡心嘔吐、腹脹、頭癥狀：全身浮腫，尿少或尿閉，惡心嘔吐、腹脹、頭疼頭暈，或昏迷苔膩，脈弦。疼頭暈，或昏迷苔膩，脈弦。 治法治法 通腑降濁，解毒利尿。通腑降濁，解毒利尿。 方藥 溫膽湯合附子瀉心湯加減。姜半夏、陳皮、茯苓、竹茹、膽南星、黃連、車前子、制附子、枳實等。 二、恢復期 當浮腫消退，尿量增加，血壓下降，血尿及蛋白尿減輕，即標志病程進入恢復期。此期為正氣漸虛，余

12、邪留戀階段，尤其在恢復期早期，常以濕熱留戀為主。 1. 陰虛邪戀證候 乏力頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復咽紅，鏡下血尿持續(xù)不消，舌紅苔少，脈細數(shù)。 治法 滋陰補腎，兼清余熱。 方藥 知柏地黃湯合二至丸加減。生地、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、知母、黃柏、女貞子、旱蓮草等。加減 血尿日久不愈加仙鶴草、茜草涼血止血；舌質暗紅，加參三七、琥珀以化瘀止血； 氣虛邪戀證候 身倦乏力，面色萎黃，納少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡紅苔白，脈緩弱。 辨證 本證多見于素體肺脾氣虛患兒，臨床以乏力納少，便溏或大便不實，自汗易于感冒為特點。 治法 健脾化濕。 方藥 參苓白術散加減。 加減 血尿持續(xù)不消，可加參三七、當歸養(yǎng)血化瘀止血；舌質淡暗或有瘀點，加丹參、紅花、桃仁活血化瘀。 中