泌尿外科常用診療doc資料

1、泌尿外科常用診療膀胱鏡護(hù)理注意事項(xiàng)膀胱鏡護(hù)理注意事項(xiàng) 1.檢查前檢查前 做好病人的心理護(hù)理，消除病人的顧慮，主動(dòng)配做好病人的心理護(hù)理，消除病人的顧慮，主動(dòng)配合檢查。清潔皮膚，排空膀胱內(nèi)的尿液。合檢查。清潔皮膚，排空膀胱內(nèi)的尿液。 2.檢查后檢查后 （1）病情允許的情況下，囑病人多飲水，使尿液得到稀）病情允許的情況下，囑病人多飲水，使尿液得到稀釋，可減輕血尿及尿痛的癥狀。釋，可減輕血尿及尿痛的癥狀。 （2）注意病人的體溫變化）注意病人的體溫變化 發(fā)熱病人多見于檢查前已有泌發(fā)熱病人多見于檢查前已有泌尿系感染，同時(shí)檢查過程中尿道黏膜的損傷，需慎防發(fā)熱，尿系感染，同時(shí)檢查過程中尿道黏膜的損傷，需慎防發(fā)

2、熱，一旦發(fā)生，給予輸液、抗生素及對(duì)癥、支持治療。一旦發(fā)生，給予輸液、抗生素及對(duì)癥、支持治療。 （3）注意觀察有無排尿困難）注意觀察有無排尿困難 因?yàn)闄z查可能有尿道黏膜損因?yàn)闄z查可能有尿道黏膜損傷，導(dǎo)致尿道黏膜充血、水腫而影響排尿。傷，導(dǎo)致尿道黏膜充血、水腫而影響排尿。 （4）腰痛）腰痛 逆行插管造影的病人，由于造影劑的推注，病逆行插管造影的病人，由于造影劑的推注，病人會(huì)感到腰痛，一般可自行緩解。人會(huì)感到腰痛，一般可自行緩解。膀胱鏡檢查后護(hù)理膀胱鏡檢查后護(hù)理 1、一般處理、一般處理 。 2、 尿液的觀察尿液的觀察 。 3、檢查后的并發(fā)癥及處理、檢查后的并發(fā)癥及處理 （1）出血）出血:一般患者一般

3、患者檢查后會(huì)出現(xiàn)輕微血尿，為術(shù)中損傷粘膜所致，檢查后會(huì)出現(xiàn)輕微血尿，為術(shù)中損傷粘膜所致，囑病人不必?fù)?dān)心，鼓勵(lì)其多飲水，囑病人不必?fù)?dān)心，鼓勵(lì)其多飲水，13天即會(huì)消天即會(huì)消失。（失。（2）感染）感染: 如無菌操作不嚴(yán)密，術(shù)后將發(fā)生如無菌操作不嚴(yán)密，術(shù)后將發(fā)生尿路感染、發(fā)熱及腰痛，應(yīng)用抗生素控制。（尿路感染、發(fā)熱及腰痛，應(yīng)用抗生素控制。（3）其它其它:腹痛、腹脹、大便出血、排尿不暢等，應(yīng)及腹痛、腹脹、大便出血、排尿不暢等，應(yīng)及時(shí)就診。時(shí)就診。 4、 心理護(hù)理心理護(hù)理 。膀胱鏡膀胱鏡輸尿管腎鏡檢查輸尿管腎鏡檢查 主要是用于診斷其他檢查不能明確主要是用于診斷其他檢查不能明確性質(zhì)的上尿路充盈缺損、梗阻和血

4、性質(zhì)的上尿路充盈缺損、梗阻和血尿等。在確診的同時(shí)，可進(jìn)行腔內(nèi)尿等。在確診的同時(shí)，可進(jìn)行腔內(nèi)碎石、活檢，狹窄段切開和小腫瘤碎石、活檢，狹窄段切開和小腫瘤切除等手術(shù)。全身性出血疾患禁忌切除等手術(shù)。全身性出血疾患禁忌做此項(xiàng)檢做此項(xiàng)檢查。護(hù)理注意事項(xiàng)護(hù)理注意事項(xiàng) 1.檢查前檢查前 （1）心理護(hù)理）心理護(hù)理 向病人做好解釋工作，以消向病人做好解釋工作，以消除恐懼心理，從思想上做好準(zhǔn)備工作。除恐懼心理，從思想上做好準(zhǔn)備工作。 （2）治療尿路感染）治療尿路感染 尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，如白細(xì)胞過多或尿中有細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)合理如白細(xì)胞過多或尿中有細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)合理使用抗生素。使用抗生素。 （3）備好

5、血常規(guī)檢查結(jié)果、靜脈腎盂造影）備好血常規(guī)檢查結(jié)果、靜脈腎盂造影資料，必要時(shí)檢查前行逆行造影。資料，必要時(shí)檢查前行逆行造影。護(hù)理注意事項(xiàng)護(hù)理注意事項(xiàng) 檢查后檢查后 （1）給予心理護(hù)理）給予心理護(hù)理 。 （2）病情允許的情況下，囑病人多飲水，使尿）病情允許的情況下，囑病人多飲水，使尿液得到稀釋，可減輕血尿的癥狀液得到稀釋，可減輕血尿的癥狀 （3）血尿嚴(yán)重者，需臥床休息，進(jìn)行輸液、止）血尿嚴(yán)重者，需臥床休息，進(jìn)行輸液、止血等處理。血等處理。 （4）引流管護(hù)理）引流管護(hù)理 保持引流管的通暢，防止引流保持引流管的通暢，防止引流管的折疊、受壓、脫出和堵塞，并觀察引流液的管的折疊、受壓、脫出和堵塞，并觀察引

6、流液的顏色、量、性質(zhì)。顏色、量、性質(zhì)。 （5）注意體溫的變化）注意體溫的變化 病人出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，給病人出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，給予輸液及抗生素治療。予輸液及抗生素治療。輸尿管鏡輸尿管鏡經(jīng)皮腎鏡檢查經(jīng)皮腎鏡檢查 經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，是現(xiàn)代治療尿路結(jié)石的主要方法之一，徹底分，是現(xiàn)代治療尿路結(jié)石的主要方法之一，徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)（腎鏡術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PNL）、輸尿管鏡取石術(shù)（）、輸尿管鏡取石術(shù)（ureteroren

7、oscope lithotripsy，URL）及體外沖擊波碎石術(shù)）及體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock Wave lithotripsy，ESWL）等綜合處理方法，可以使）等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。近年來隨著臨床實(shí)踐技石可以免除開放性手術(shù)。近年來隨著臨床實(shí)踐技術(shù)及器械的改進(jìn)，其操作方法和治療范圍又有了術(shù)及器械的改進(jìn)，其操作方法和治療范圍又有了很大發(fā)展和擴(kuò)大，并且手術(shù)方法更加微創(chuàng)化。很大發(fā)展和擴(kuò)大，并且手術(shù)方法更加微創(chuàng)化。優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 1. 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 損傷小：切口小、出血少；損傷小：切口小、出血少；手術(shù)效果手術(shù)效果肯定，可達(dá)

8、開放手術(shù)效果；肯定，可達(dá)開放手術(shù)效果；術(shù)后合并癥術(shù)后合并癥少；少；恢復(fù)快，住院時(shí)間短；是微創(chuàng)外科恢復(fù)快，住院時(shí)間短；是微創(chuàng)外科的重要組成部分。的重要組成部分。 2. 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 器械較貴；器械較貴；需要全麻；需要全麻；技術(shù)精細(xì)，技術(shù)精細(xì)，經(jīng)驗(yàn)要求高；經(jīng)驗(yàn)要求高；手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；有并發(fā)有并發(fā)癥時(shí)需改為開放手術(shù)。癥時(shí)需改為開放手術(shù)。適應(yīng)征適應(yīng)征 1.所有需要開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全所有需要開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、性鹿角結(jié)石、2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。石、體外沖擊

9、波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。 2. 輸尿管上段輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑1.5cm的大結(jié)石；的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL（體外沖擊波碎石）（體外沖擊波碎石）無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。 3. 特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病特殊類型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎、馬蹄腎、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水狹窄、孤立腎、馬蹄腎、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的

10、腎結(jié)石等。還有部分報(bào)道，對(duì)于盆腔游走腎、異位腎，的腎結(jié)石等。還有部分報(bào)道，對(duì)于盆腔游走腎、異位腎，也可考慮經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。也可考慮經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。 禁忌癥禁忌癥1. 全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性全身性出血性疾病未控制、重要臟器嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期。對(duì)這部分緩和，應(yīng)在控制好基礎(chǔ)病情和傳染性疾病后，疾病活動(dòng)期。對(duì)這部分緩和，應(yīng)在控制好基礎(chǔ)病情和傳染性疾病后，再行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。再行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。 2. 糖尿病或高血壓未糾正。如果術(shù)前合并高血壓，術(shù)中出血量可能較糖尿病或高血壓未糾正。如果術(shù)前合并高血壓，術(shù)中出血量可能較大，而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中沒有明確的

11、止血措施，因此患者術(shù)后可能出現(xiàn)大，而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中沒有明確的止血措施，因此患者術(shù)后可能出現(xiàn)失血相關(guān)表現(xiàn)。對(duì)于糖尿病患者，容易在取石術(shù)后合并感染，是經(jīng)皮失血相關(guān)表現(xiàn)。對(duì)于糖尿病患者，容易在取石術(shù)后合并感染，是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中可能危及患者生命的合并癥之一。腎鏡取石術(shù)中可能危及患者生命的合并癥之一。 3. 身體嚴(yán)重畸形，不能保持身體嚴(yán)重畸形，不能保持PNL體位。過度肥胖，皮膚到腎臟的距離體位。過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴(kuò)張器的長(zhǎng)度。身體畸形并不是絕對(duì)禁忌癥，只要能夠暴露超過穿刺擴(kuò)張器的長(zhǎng)度。身體畸形并不是絕對(duì)禁忌癥，只要能夠暴露手術(shù)視野，保持手術(shù)所需的體位，如俯臥位、側(cè)臥位等，必要時(shí)可給手術(shù)

12、視野，保持手術(shù)所需的體位，如俯臥位、側(cè)臥位等，必要時(shí)可給予一定輔助措施（如墊子），也可考慮手術(shù)。對(duì)于肥胖患者，也可考予一定輔助措施（如墊子），也可考慮手術(shù)。對(duì)于肥胖患者，也可考慮使用超長(zhǎng)經(jīng)皮穿刺通道。慮使用超長(zhǎng)經(jīng)皮穿刺通道。 4. 腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核。腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核。 5. 脾臟或肝臟過度腫大、結(jié)腸位于腎臟后外側(cè)，盆腔游走腎或重度腎脾臟或肝臟過度腫大、結(jié)腸位于腎臟后外側(cè)，盆腔游走腎或重度腎下垂者，穿刺建立通道過程中有可能引起損傷。下垂者，穿刺建立通道過程中有可能引起損傷。 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前明確診斷術(shù)前明確診斷 常用方法是常用方法

13、是KUB平片、平片、IVP），可了解結(jié)石的形），可了解結(jié)石的形態(tài)、大小、位置，是否有腎積水及腎臟功能情況態(tài)、大小、位置，是否有腎積水及腎臟功能情況等。對(duì)于陰性結(jié)石，可選用等。對(duì)于陰性結(jié)石，可選用B超或超或CT。除了解結(jié)。除了解結(jié)石的位置和大小以外，石的位置和大小以外，B超和超和CT還了解結(jié)石和腎還了解結(jié)石和腎盂、腎盞的相對(duì)形態(tài)關(guān)系，為選擇穿刺路徑做準(zhǔn)盂、腎盞的相對(duì)形態(tài)關(guān)系，為選擇穿刺路徑做準(zhǔn)備。此外，備。此外，CT還可顯示肝臟、脾臟、胸膜和結(jié)腸還可顯示肝臟、脾臟、胸膜和結(jié)腸與腎臟的關(guān)系，避免在手術(shù)過程中損傷這些臟器與腎臟的關(guān)系，避免在手術(shù)過程中損傷這些臟器常規(guī)術(shù)前檢查常規(guī)術(shù)前檢查 血常規(guī)、尿常

14、規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能和血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能和心肺肝腎功能檢查。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，應(yīng)該選擇敏感心肺肝腎功能檢查。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，應(yīng)該選擇敏感的抗生素治療，即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜的抗生素治療，即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。有條件的單位可做抗生素預(yù)防感染。有條件的單位可做24小時(shí)尿液的鈣、磷、小時(shí)尿液的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，血鈣、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、鎂、鉀和肌酐檢查，血鈣、磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病因，進(jìn)行病磷、尿酸和甲狀旁腺激素檢查，查找結(jié)石的病因，進(jìn)行病因治

15、療?；颊呷绻懦鲞^結(jié)石，作結(jié)石分析。因治療。患者如果排出過結(jié)石，作結(jié)石分析。 3. 術(shù)前常規(guī)配血術(shù)前常規(guī)配血2單位，防治術(shù)中出血。術(shù)前一日腸道準(zhǔn)單位，防治術(shù)中出血。術(shù)前一日腸道準(zhǔn)備。此外，常規(guī)備皮，術(shù)前禁食水。備。此外，常規(guī)備皮，術(shù)前禁食水。 4. 俯臥位手術(shù)，術(shù)前患者俯臥位練習(xí)，腹部墊枕頭堅(jiān)持俯臥位手術(shù)，術(shù)前患者俯臥位練習(xí)，腹部墊枕頭堅(jiān)持2小時(shí)，減輕手術(shù)時(shí)的不適感。小時(shí)，減輕手術(shù)時(shí)的不適感。 麻醉麻醉 手術(shù)麻醉一般采用全麻，如果術(shù)中要進(jìn)行手術(shù)麻醉一般采用全麻，如果術(shù)中要進(jìn)行輸尿管插管，加用腰麻，以減輕在插管過輸尿管插管，加用腰麻，以減輕在插管過程中患者的痛苦，也可術(shù)前插好。也可采程中患者的痛

16、苦，也可術(shù)前插好。也可采用連續(xù)硬膜外麻醉。用連續(xù)硬膜外麻醉。 體位體位 一般采取俯臥一般采取俯臥位，腹部墊高位，腹部墊高使腰背成一水使腰背成一水平面，有利于平面，有利于穿刺和定位。穿刺和定位。有時(shí)也可選擇有時(shí)也可選擇側(cè)臥位或向健側(cè)臥位或向健側(cè)斜側(cè)斜30臥位，臥位，根據(jù)術(shù)者的操根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣決定。作習(xí)慣決定。 手術(shù)所需準(zhǔn)備手術(shù)所需準(zhǔn)備 由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在術(shù)前必須做好充分由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在術(shù)前必須做好充分準(zhǔn)備，保證術(shù)中設(shè)備完善，包括：準(zhǔn)備，保證術(shù)中設(shè)備完善，包括： 1. 膀胱鏡膀胱鏡 一般采用輸尿管導(dǎo)管一般采用輸尿管導(dǎo)管Fr57，插管時(shí)可采用腎鏡或輸尿管，插管時(shí)

17、可采用腎鏡或輸尿管鏡。輸尿管鏡的操作通道多為鏡。輸尿管鏡的操作通道多為F5以下，因此只能插以下，因此只能插F5型型輸尿管導(dǎo)管。膀胱鏡可適當(dāng)粗一些。輸尿管導(dǎo)管。膀胱鏡可適當(dāng)粗一些。 2. B超或移動(dòng)式超或移動(dòng)式C形臂形臂X線機(jī)。線機(jī)。B超對(duì)身體無損害，能清楚超對(duì)身體無損害，能清楚顯示結(jié)石、腎臟和腎周組織，若顯示結(jié)石、腎臟和腎周組織，若B超探頭帶有穿刺架，可超探頭帶有穿刺架，可行經(jīng)皮腎臟穿刺術(shù)。行經(jīng)皮腎臟穿刺術(shù)。 C形臂與形臂與X線片顯像相同，簡(jiǎn)單易學(xué)，但需要暴光，對(duì)操線片顯像相同，簡(jiǎn)單易學(xué)，但需要暴光，對(duì)操作者照射量增多。作者照射量增多。穿刺建立皮腎通道的器械：穿刺建立皮腎通道的器械： 1）穿刺

18、針：一般使用規(guī)格為）穿刺針：一般使用規(guī)格為18G，長(zhǎng)，長(zhǎng)25cm。 （2）導(dǎo)絲：斑馬導(dǎo)絲直徑約）導(dǎo)絲：斑馬導(dǎo)絲直徑約0.089cm，長(zhǎng)度，長(zhǎng)度100-145cm，或，或J-導(dǎo)絲，前端帶鉤，長(zhǎng)度稍短。導(dǎo)絲，前端帶鉤，長(zhǎng)度稍短。 （3）擴(kuò)張器：筋膜擴(kuò)張器、金）擴(kuò)張器：筋膜擴(kuò)張器、金屬擴(kuò)張器和氣囊擴(kuò)張器。前兩者屬擴(kuò)張器和氣囊擴(kuò)張器。前兩者在臨床上的應(yīng)用更多，后者價(jià)格在臨床上的應(yīng)用更多，后者價(jià)格較昂貴，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用不多。根較昂貴，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用不多。根據(jù)碎石采用的微創(chuàng)鏡，應(yīng)選擇不據(jù)碎石采用的微創(chuàng)鏡，應(yīng)選擇不同的型號(hào)。如輸尿管鏡，以擴(kuò)張同的型號(hào)。如輸尿管鏡，以擴(kuò)張至至F18或或16為宜；腎鏡碎石時(shí)，為宜；

19、腎鏡碎石時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備較粗的擴(kuò)張器，如筋膜擴(kuò)應(yīng)準(zhǔn)備較粗的擴(kuò)張器，如筋膜擴(kuò)張器應(yīng)擴(kuò)到至少張器應(yīng)擴(kuò)到至少F20，金屬擴(kuò)張，金屬擴(kuò)張器一般應(yīng)擴(kuò)至器一般應(yīng)擴(kuò)至F24。 灌注泵灌注泵 在經(jīng)皮腎鏡取石過程中，灌注泵是非常重在經(jīng)皮腎鏡取石過程中，灌注泵是非常重要的器械。一般要求灌注流量要的器械。一般要求灌注流量400ml/min，壓力壓力30cm H2O。但在實(shí)際手術(shù)過程中，。但在實(shí)際手術(shù)過程中，灌注流量灌注流量300ml/min，壓力，壓力30cm H2O時(shí)對(duì)腎臟的影響比較小，在一些特殊情況時(shí)對(duì)腎臟的影響比較小，在一些特殊情況下也可提高灌注泵的灌洗液壓力和流量。下也可提高灌注泵的灌洗液壓力和流量。電視監(jiān)視系統(tǒng)

20、電視監(jiān)視系統(tǒng) 包括攝像系統(tǒng)、視頻轉(zhuǎn)換系統(tǒng)和電視監(jiān)視包括攝像系統(tǒng)、視頻轉(zhuǎn)換系統(tǒng)和電視監(jiān)視器，以便在手術(shù)過程中全程監(jiān)視碎石、取器，以便在手術(shù)過程中全程監(jiān)視碎石、取石過程。石過程。手術(shù)步驟手術(shù)步驟 膀胱鏡或者輸尿管插管：選取截石位，通輸尿管插管：選取截石位，通過輸尿管鏡或膀胱鏡在患側(cè)輸尿管內(nèi)插入過輸尿管鏡或膀胱鏡在患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，以剛進(jìn)入腎盂為最佳，將導(dǎo)輸尿管導(dǎo)管，以剛進(jìn)入腎盂為最佳，將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上，改俯臥位。管固定在導(dǎo)尿管上，改俯臥位。 穿刺穿刺 通過通過B超定位，在腋超定位，在腋后線到肩胛線之間肋后線到肩胛線之間肋緣下或緣下或11肋間隙，穿肋間隙，穿刺方向朝向結(jié)石或準(zhǔn)刺方向朝向

21、結(jié)石或準(zhǔn)備進(jìn)入的腎盞，備進(jìn)入的腎盞，3060。穿刺進(jìn)入腎盂后，。穿刺進(jìn)入腎盂后，可見有尿液流出，可可見有尿液流出，可稍微紅。稍微紅。 擴(kuò)張：沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，F(xiàn)r8開始，每次增加2號(hào)，保持每次擴(kuò)張深度相同。微造瘺Fr14Fr18即可，超聲碎石Fr2024。留置操作鞘和導(dǎo)絲，扶住，拔出導(dǎo)絲。 放入導(dǎo)絲：在放入導(dǎo)絲：在C形臂形臂監(jiān)視下，最好能夠插監(jiān)視下，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，能經(jīng)入輸尿管腔內(nèi)，能經(jīng)過結(jié)石處更好。對(duì)于過結(jié)石處更好。對(duì)于結(jié)石較大，沒有積水結(jié)石較大，沒有積水或結(jié)石嵌頓的患者，或結(jié)石嵌頓的患者，導(dǎo)絲可能無法插于輸導(dǎo)絲可能無法插于輸尿管中，一般將導(dǎo)絲尿管中，一般將導(dǎo)絲至少插入插入腎盂或至少插入插

22、入腎盂或腎盞內(nèi)腎盞內(nèi)5cm10cm。碎石碎石 有激光碎石、氣壓彈道超聲及氣壓彈道聯(lián)有激光碎石、氣壓彈道超聲及氣壓彈道聯(lián)合超聲。合超聲。 出血多時(shí)，終止手術(shù)，留置出血多時(shí)，終止手術(shù)，留置腎造瘺管，待腎造瘺管，待37天后再行天后再行二期手術(shù)。腎鏡無法達(dá)到的二期手術(shù)。腎鏡無法達(dá)到的腎盞有殘余結(jié)石時(shí)，不必勉腎盞有殘余結(jié)石時(shí)，不必勉強(qiáng)取，可以強(qiáng)取，可以12周后周后ESWL處理或用軟性腎鏡進(jìn)行取石處理或用軟性腎鏡進(jìn)行取石碎石術(shù)。對(duì)于比較大的復(fù)雜碎石術(shù)。對(duì)于比較大的復(fù)雜腎結(jié)石，在首次經(jīng)皮腎鏡取腎結(jié)石，在首次經(jīng)皮腎鏡取石后沒有完全取出者，可考石后沒有完全取出者，可考慮體外沖擊波碎石治療，其慮體外沖擊波碎石治療

23、，其后再進(jìn)行二期經(jīng)皮腎鏡取石后再進(jìn)行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，這種治療方法稱為術(shù)，這種治療方法稱為“三三明治療法明治療法”。其結(jié)石取凈率。其結(jié)石取凈率最高。術(shù)中如果操作鞘脫出，最高。術(shù)中如果操作鞘脫出，可沿導(dǎo)絲放入腎鏡，或鏡下可沿導(dǎo)絲放入腎鏡，或鏡下尋找原通道放入腎鏡，不成尋找原通道放入腎鏡，不成功則需重新造瘺。功則需重新造瘺。 術(shù)后短期放置造瘺管，可術(shù)后短期放置造瘺管，可使患者更安全。如果術(shù)后使患者更安全。如果術(shù)后感染或發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，造感染或發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，造瘺管有利于充分引流。瘺管有利于充分引流。 經(jīng)皮腎鏡經(jīng)皮腎鏡護(hù)理注意事項(xiàng)護(hù)理注意事項(xiàng)1.檢查前檢查前 根據(jù)病情、麻醉，合理安排病人禁食、禁飲時(shí)間

24、。向病人根據(jù)病情、麻醉，合理安排病人禁食、禁飲時(shí)間。向病人講述有關(guān)檢查和治療的經(jīng)過、康復(fù)過程，取得病人理解，并積極配合。講述有關(guān)檢查和治療的經(jīng)過、康復(fù)過程，取得病人理解，并積極配合。2.檢查后檢查后（1）飲食、體位）飲食、體位 根據(jù)檢查的情況合理安排病人體位、飲食。一般需根據(jù)檢查的情況合理安排病人體位、飲食。一般需臥床休息，不能進(jìn)食的病人給予補(bǔ)液治療。臥床休息，不能進(jìn)食的病人給予補(bǔ)液治療。（2）病情觀察）病情觀察 注意水和電解質(zhì)平衡、注意血尿的觀察：檢查后所以注意水和電解質(zhì)平衡、注意血尿的觀察：檢查后所以病人均出現(xiàn)不同程度的血尿，一般病人均出現(xiàn)不同程度的血尿，一般12日內(nèi)尿色轉(zhuǎn)清，無須做特殊處

25、日內(nèi)尿色轉(zhuǎn)清，無須做特殊處理。如出血量較多，按腎損傷處理。理。如出血量較多，按腎損傷處理。（3）引流管護(hù)理）引流管護(hù)理 保持引流管的通暢，防止引流管的折疊、受壓、脫保持引流管的通暢，防止引流管的折疊、受壓、脫出和堵塞，并觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。出和堵塞，并觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。（4）根據(jù)檢查和治療的具體方法及病情，給予相應(yīng)的治療、護(hù)理及）根據(jù)檢查和治療的具體方法及病情，給予相應(yīng)的治療、護(hù)理及出院指導(dǎo)。出院指導(dǎo)。（5）保持切口敷料干燥，合理使用抗生素，防止感染的發(fā)生。）保持切口敷料干燥，合理使用抗生素，防止感染的發(fā)生。靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影 是經(jīng)靜脈推注不透是經(jīng)靜脈推注不透X線的含碘

26、造影劑，造影線的含碘造影劑，造影劑經(jīng)腎臟排泄，劑經(jīng)腎臟排泄，X線照射下顯示出腎外形、線照射下顯示出腎外形、輪廓及腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道輪廓及腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的檢查，是診斷許多上尿路疾病的基本檢的檢查，是診斷許多上尿路疾病的基本檢查。優(yōu)點(diǎn)是能夠同時(shí)清晰顯示上尿路形態(tài)查。優(yōu)點(diǎn)是能夠同時(shí)清晰顯示上尿路形態(tài)和腎功能。缺點(diǎn)是腎臟、輸尿管和膀胱的和腎功能。缺點(diǎn)是腎臟、輸尿管和膀胱的充盈受腎功能影響，且造影劑存在腎毒性。充盈受腎功能影響，且造影劑存在腎毒性。護(hù)理注意事項(xiàng)護(hù)理注意事項(xiàng) 1.檢查前檢查前 （1）心理護(hù)理）心理護(hù)理 向病人做好解釋工作，使病人積極配合。向病人做好解釋工作，使病

27、人積極配合。 （2）造影劑過敏試驗(yàn)）造影劑過敏試驗(yàn) 靜脈推注靜脈推注30%造影劑造影劑1ml，觀察，觀察15分鐘，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、胸悶、心慌、皮膚蕁麻分鐘，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、胸悶、心慌、皮膚蕁麻疹則為過敏試驗(yàn)陽性。疹則為過敏試驗(yàn)陽性。 （3）腸道準(zhǔn)備）腸道準(zhǔn)備 檢查前服用番瀉葉或清潔灌腸。檢查前服用番瀉葉或清潔灌腸。 （4）做碘過敏試驗(yàn)和造影時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品，如腎上腺）做碘過敏試驗(yàn)和造影時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品，如腎上腺素、地塞米松。素、地塞米松。 （5）老年人、小兒、病情較嚴(yán)重的病人應(yīng)護(hù)送檢查。）老年人、小兒、病情較嚴(yán)重的病人應(yīng)護(hù)送檢查。 2.檢查后檢查后 囑病人進(jìn)食，防止低血糖的反應(yīng)

28、。多飲水，加速囑病人進(jìn)食，防止低血糖的反應(yīng)。多飲水，加速造影劑的排泄。造影劑的排泄。雙雙j管管體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石 體外沖擊波碎石術(shù)（體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是通過體外）是通過體外碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波，由機(jī)器聚焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波，由機(jī)器聚焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，石，經(jīng)過多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排除體外。使之隨尿液排除體外。 理論上來說，除無法糾正的出血性疾病及理論上來說，除無法糾正的出血性疾病及結(jié)石遠(yuǎn)端的腔道梗阻為體外碎石的絕對(duì)禁結(jié)石遠(yuǎn)端的腔道梗阻為體外碎石的絕對(duì)禁忌癥外，其它情況均可在控制范圍內(nèi)進(jìn)后忌癥外，其它情況均可在控制范圍內(nèi)進(jìn)后體

29、外沖擊波碎石。但臨床操作治療過程中，體外沖擊波碎石。但臨床操作治療過程中，下列情況則需特殊對(duì)待。下列情況則需特殊對(duì)待。 體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石 1.孕婦結(jié)石患者一般來說是不宜進(jìn)行碎石的，特別是下段孕婦結(jié)石患者一般來說是不宜進(jìn)行碎石的，特別是下段輸尿管結(jié)石更是不宜行輸尿管結(jié)石更是不宜行ESWL治療，以避免沖擊波及射線治療，以避免沖擊波及射線對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，可在分娩后再行碎石。對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，可在分娩后再行碎石。 2.合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不適宜碎石，合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不適宜碎石，以免碎石后可能發(fā)生無法控制的感染。以免碎石后可能發(fā)生無法控制的感染。 3

30、.感染嚴(yán)重或急性感染者，碎石前應(yīng)慎重考慮。感染嚴(yán)重或急性感染者，碎石前應(yīng)慎重考慮。ESWL可可能加重感染的程度，引發(fā)菌血癥、毒血癥等嚴(yán)重癥候。能加重感染的程度，引發(fā)菌血癥、毒血癥等嚴(yán)重癥候。 4.高危病人及單個(gè)、多個(gè)器官功能不好的患者，如心力衰高危病人及單個(gè)、多個(gè)器官功能不好的患者，如心力衰竭、腎功能不全、獨(dú)腎等患者，在緊急情況下可在當(dāng)時(shí)醫(yī)竭、腎功能不全、獨(dú)腎等患者，在緊急情況下可在當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件控制能下進(jìn)行療條件控制能下進(jìn)行EWSL治療，萬一出現(xiàn)變癥，要能及治療，萬一出現(xiàn)變癥，要能及時(shí)處理。時(shí)處理。 5.肥胖的患者則可能因?yàn)槎ㄎ焕щy不能進(jìn)行碎石。肥胖的患者則可能因?yàn)槎ㄎ焕щy不能進(jìn)行碎石。體外沖

31、擊波碎石體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石 術(shù)前護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心對(duì)病人解釋碎術(shù)前護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心對(duì)病人解釋碎石原理，爭(zhēng)取病人主動(dòng)配合，說明體外碎石原理，爭(zhēng)取病人主動(dòng)配合，說明體外碎石對(duì)人體傷害不大，相對(duì)于手術(shù)取石來說石對(duì)人體傷害不大，相對(duì)于手術(shù)取石來說危險(xiǎn)性較小，一般病人都可以承受。術(shù)前危險(xiǎn)性較小，一般病人都可以承受。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查如心電圖、胸片、腹部平片、完善各項(xiàng)檢查如心電圖、胸片、腹部平片、靜脈腎盂造影等。為了避免腸管積氣影響靜脈腎盂造影等。為了避免腸管積氣影響術(shù)中定位的準(zhǔn)確性，要求患者術(shù)前術(shù)中定位的準(zhǔn)確性，要求患者術(shù)前3日內(nèi)禁日內(nèi)禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)日晨禁食、禁水。食易產(chǎn)

32、氣食物，術(shù)日晨禁食、禁水。體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石 術(shù)中護(hù)理：首先告訴病人不要隨便更換體術(shù)中護(hù)理：首先告訴病人不要隨便更換體位，避免定位不準(zhǔn)確，造成碎石不理想。位，避免定位不準(zhǔn)確，造成碎石不理想。治療時(shí)有較響的像放鞭炮的聲音，事先應(yīng)治療時(shí)有較響的像放鞭炮的聲音，事先應(yīng)向病人說明，必要時(shí)可在治療前先請(qǐng)患者向病人說明，必要時(shí)可在治療前先請(qǐng)患者聽聽此聲音，消除緊張恐懼心理。同時(shí)密聽聽此聲音，消除緊張恐懼心理。同時(shí)密切觀察患者生命體征的變化。評(píng)估病人的切觀察患者生命體征的變化。評(píng)估病人的身心狀態(tài)，確定患者需要，給予相應(yīng)的護(hù)身心狀態(tài)，確定患者需要，給予相應(yīng)的護(hù)理措施。理措施。體外沖擊波碎石體外沖擊波

33、碎石 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理： 1、心理護(hù)理、心理護(hù)理:向病人解釋碎石后出現(xiàn)血尿是向病人解釋碎石后出現(xiàn)血尿是 屬于正常現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心害怕。屬于正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心害怕。 2、飲食：促結(jié)石排出、飲食：促結(jié)石排出 患者碎石后平臥患者碎石后平臥30分鐘。分鐘。囑患者大量飲水，飲溫開水囑患者大量飲水，飲溫開水2000-3000毫升毫升/日，日，不僅稀釋尿液，減少晶體沉積且起沖洗作用。不僅稀釋尿液，減少晶體沉積且起沖洗作用。1)草酸鹽結(jié)石的患者宜少吃富含草酸的食物和菠菜、草酸鹽結(jié)石的患者宜少吃富含草酸的食物和菠菜、大蔥、紅茶等；大蔥、紅茶等；2)磷酸鹽結(jié)石患者宜少吃高磷的磷酸鹽結(jié)石患者宜少吃高磷的食物，如蛋黃：食物，如蛋黃：3)尿酸鹽結(jié)石的患者宜少吃嘌呤尿酸鹽結(jié)石的患者宜少吃嘌呤豐富的食物，如肝、腎及豆類等。豐富的食物，如肝、腎及豆類等。體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石 3、體位：下盞結(jié)石可采取頭低位，叩擊背部；蹄鐵形結(jié)體位：下盞結(jié)石可采取頭低位，叩擊背部；蹄鐵形結(jié)石者由于解剖位置，需采取俯臥位，腎巨大結(jié)石碎石后可石者由于解剖位置，需采取俯臥位，腎巨大結(jié)石碎石后可因短時(shí)間大量碎石突然充填輸尿管而發(fā)生堵塞，故不宜立因短時(shí)間大量碎石突然充填輸尿管而發(fā)生堵塞，故不宜立即下床活動(dòng)，采取臥床即下床活動(dòng)，采取臥床2-3天或患側(cè)在下的側(cè)臥位。排石天或患側(cè)在下的側(cè)臥位。排石時(shí)