醫(yī)療核心規(guī)章制度解讀匯報(bào)及案例分析報(bào)告

1、醫(yī)療核心制度解讀及案例分析一、首診負(fù)責(zé)制 會(huì)診制度（院內(nèi)）（一）、首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室， 首診醫(yī)師對(duì)患 者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診 斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì) 診。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注 意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室

2、會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排 后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人 員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以 任何理由推諉或拒絕。（二）、履行首診負(fù)責(zé)制度應(yīng)做到：1、接診（1）、首診接診醫(yī)師首先應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行詳盡而又重點(diǎn)突出的病史采 集- 問(wèn)診，其中包括病人的重要病因 +時(shí)間即主訴； 主要的陽(yáng)性癥狀和主要的排 它陰性癥狀，患病以來(lái)診療經(jīng)過(guò)、病情主要變化即現(xiàn)病史，既往健康狀況，包 括主要所患疾病的時(shí)間，

3、傳染類(lèi)在前，非傳染類(lèi)在后，以時(shí)間先后記錄，重點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)輸血、手術(shù)史的采集即既往史；另外還要強(qiáng)調(diào)與此次所患疾病可能有關(guān)的 家族史、遺傳史、疫區(qū)接觸史等。（2）、對(duì)病人應(yīng)進(jìn)行全面認(rèn)真而又重點(diǎn)突出的體格檢查，尤其是對(duì)急危重癥病人，最突出的是生命體征的檢查即 T、P、R Bp。其次是重要的臟器檢查，如心肺肝腎的檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。應(yīng)予強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)生必須動(dòng)口動(dòng)手， 一定要攜帶聽(tīng)診器，一定要親自聽(tīng)診。因?yàn)槔习傩瞻崖?tīng)診器視為“聽(tīng)病機(jī)”， 若沒(méi)聽(tīng)診，患者視為你沒(méi)給他看病，易產(chǎn)生糾紛。（3）、要詢(xún)問(wèn)重癥病人已做相關(guān)檢查及診療情況。（4）、在此基礎(chǔ)上， 醫(yī)生要針對(duì)病人病情及檢查作出判斷， 即診斷 力求簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突

4、出。能明確的要予以明確。確屬不能明確的要酌情考慮 1-3 個(gè)診斷。并按其可能性大小，依次排列。（5）、視診斷及病情需要，并開(kāi)具最必須的檢查，最必須的治療。 以少花錢(qián)、少檢查、少用藥、少侵害來(lái)獲取最大的醫(yī)療利益為出發(fā)點(diǎn)。力戒亂 檢查、亂開(kāi)藥及普遍撒網(wǎng)也沒(méi)逮著魚(yú)。由此不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)自己的診斷 思維能力和辦事干練的工作作風(fēng)。（6）、對(duì)以上內(nèi)容，首診醫(yī)生必須詳實(shí)且重點(diǎn)突出地記錄在病歷中。若病人病情危重，或需特殊診療，應(yīng)在病歷上以文字形式作出告知。并讓患者 或其代理人簽署意見(jiàn)並簽字。對(duì)一些患者不能遵醫(yī)囑進(jìn)行診療者，也應(yīng)進(jìn)行告 知讓其簽字認(rèn)可。(7) 、若首診醫(yī)師對(duì)患者身份識(shí)別存在異議或懷疑有冒名頂

5、替、 借故 他用如服刑人員、索取診斷證明、需住院以明確身份等情況，應(yīng)患者提供其身 份證明如身份證、駕駛證、戶籍證明、工作證件，若不能提供且難以辨認(rèn)時(shí)， 最好常備印泥，讓患者本人用右手食指按壓指紋，以防出現(xiàn)不測(cè)之糾紛或無(wú)意 中被他人利用，招惹事端。案例 1：因病史采集不全面、體格檢查不詳盡、既往史了解不充分而引發(fā)糾紛。某女52歲因車(chē)外傷來(lái)某醫(yī)院就診， 醫(yī)生沒(méi)有做仔細(xì)詢(xún)問(wèn)其受傷情況， 也沒(méi)記錄其檢查受傷情況。病歷上是草草記錄了幾句話即：被車(chē)撞傷二小時(shí)， 自述胸痛、頭痛、頭暈，神志清，頭部擦傷 2 處，四肢擦傷 3 處，未見(jiàn)骨折。 診斷復(fù)合外傷，收觀察室轉(zhuǎn)入觀察，并處理皮膚擦傷。未記錄其生命體征、腹

6、 部檢查。于留觀室 2小時(shí)，患者昏迷，經(jīng)診查以創(chuàng)傷加休克收入普外科， 搶救 2 小時(shí)后死亡，發(fā)生糾紛。 經(jīng)醫(yī)療專(zhuān)家委員會(huì)分析認(rèn)證認(rèn)為： 1、病史采集不全面： 無(wú)受傷經(jīng)過(guò)記錄、無(wú)現(xiàn)病史既往史記錄； 2、體檢不全面：無(wú)生命體征記錄、胸 部肋骨骨折未檢測(cè)， 血?dú)庑匚丛\斷、 腹部未檢查、 肝破裂及腹腔出血未檢出； 3、 外傷打擊至糖尿病酮癥酸中毒未診斷未處理； 4、留觀期間靜注 5%糖液，加重病 情；5、由于對(duì)該病人重視程度不夠，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到該病人可能發(fā)生危重情況，未 與家屬病危告知； 6、違反醫(yī)療核心制度 - 首診負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制、違反 診療常規(guī)規(guī)范 -DM 診療規(guī)范。結(jié)論：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存

7、在過(guò)錯(cuò)，該病人的 死亡與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為間存在因果關(guān)系。且醫(yī)生存在過(guò)錯(cuò) - 麻痹大意、不 負(fù)責(zé)任，構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，承擔(dān)主要責(zé)任。經(jīng)法院調(diào)解，賠償患者各種 費(fèi)用 18 萬(wàn)元。案例 2：李某，男， 46 歲，因肺門(mén)處結(jié)節(jié)就診，當(dāng)?shù)丶氨本┠硨?zhuān)科醫(yī)院診斷 為“肺ca，擬于次日行“肺葉切除+隆突成形術(shù)”，其為某市書(shū)記，術(shù)前一天 就診于中國(guó)社科所一名家， 專(zhuān)家診查后認(rèn)為其所患疾病并非肺癌， 而是結(jié)節(jié)病， 讓其觀察治療半月后再酌情考慮手術(shù)。一周后復(fù)查，結(jié)節(jié)明顯縮小，排除肺癌 診斷。該大師一句名言：當(dāng)醫(yī)生要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，對(duì)復(fù)雜疑難雜病人，要在別 人診斷不清的基礎(chǔ)上另辟蹊徑。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行排它性診斷，

8、且不可人云亦 云。對(duì)于一般病人而言，能一個(gè)診斷絕不下第二診斷，能簡(jiǎn)單醫(yī)療的決定較復(fù) 雜醫(yī)療，否則浪費(fèi)患者的時(shí)間、浪費(fèi)患者的錢(qián)財(cái)、浪費(fèi)有限醫(yī)療資源，而你卻 無(wú)所獲，沒(méi)任何經(jīng)驗(yàn)的積累。但對(duì)特殊的病人（高干， VIP 等），要善思考、慎 診斷、重點(diǎn)要突出、用藥明確，以免受到問(wèn)責(zé)。案例 3，王某，男， 28 歲，因“肝痛、尿黃一月”為主訴，經(jīng)檢查診斷為“肝 硬變腹水、肝源性黃疸”，但經(jīng)分析認(rèn)為，1、該病人肝病 10 年，肝大，后脾大，腹水黃疸明顯，而肝功能中的 A卻正常；2、所有肝硬變相關(guān)病原學(xué)，理化 因素均為陰性； 3、該患者下肢水腫； 4、盡管肝硬化十年，而其肝尾狀葉增大， 其他肝葉均縮??；5、肝

9、靜脈變、門(mén)V明顯變寬。6、明顯右心衰之表現(xiàn)。綜合 以上重點(diǎn)，考慮其與一般的肝硬化有所不同，可能為下腔靜脈狹窄所致淤血型 肝硬化，即布卡氏綜合癥。建議彩超檢查（八十年代末，商丘市僅有一名彩超， 且技術(shù)尚不成熟），檢查結(jié)果為下腔V狹窄約1.5CM后經(jīng)河南醫(yī)科大學(xué)第一附 屬醫(yī)院血管造影得以確診，經(jīng)介入治療后康復(fù)。現(xiàn)身體狀況良好，家庭美滿幸 福。這說(shuō)明作為醫(yī)生，要勤學(xué)習(xí)、善思考、重實(shí)際、明目標(biāo)、重檢查、明診斷、 恰治療、保健康、切莫人云亦云、一般般，要?jiǎng)?chuàng)出自己的特色、樹(shù)自己的品牌， 即學(xué)有所長(zhǎng)，人有特色。案例 3黃某，女， 46 歲，因涉嫌盜竊被公安機(jī)關(guān)關(guān)押，因消化道出血入住 某縣醫(yī)院。受公安機(jī)關(guān)委托

10、，我和本院某科主任前去鑒定，該科主任聽(tīng)明白任 務(wù)后，因無(wú)法識(shí)別該病人身份（當(dāng)時(shí)第一代身份證尚未辦理），加之當(dāng)時(shí)管理 較為混亂，唯恐鑒定錯(cuò)了人，不敢去，我告訴他：“老師你別怕，到某縣醫(yī)院 后我讓被鑒定人在鑒定材料其姓名上按手印，并將其病歷、檢查資料均進(jìn)行復(fù) 印，讓其在其姓名上按手印，即可確定我們的鑒定真實(shí)，我們只對(duì)此鑒定人負(fù) 責(zé)，若出錯(cuò)也是他們之錯(cuò)，絕對(duì)與我們無(wú)關(guān)。”這時(shí)老師才同意前往，并圓滿 完成鑒定任務(wù)。這是識(shí)別病人（被鑒定人）的絕招。2、會(huì)診 若病人有其他科的情況，首診醫(yī)師應(yīng)立即通知相關(guān)科室人員，立即 （十分鐘之內(nèi)）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行會(huì)診，以協(xié)助診療。參加會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師 及其以上人員執(zhí)業(yè)醫(yī)

11、師（省廳規(guī)定），但不盡客觀。因?yàn)?1、病房、門(mén)診值班醫(yī) 師不都是主治醫(yī)師及以上人員； 2、在縣級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室僅有 1-2 名主治醫(yī)師， 不可能為會(huì)診而全天值班； 3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師有資格參與本次會(huì)診，若存在困難，可 請(qǐng)其上級(jí)醫(yī)師協(xié)助。會(huì)診醫(yī)師到達(dá)后首診醫(yī)師應(yīng)該簡(jiǎn)明扼要的向會(huì)診醫(yī)師匯報(bào) 病人病情，及專(zhuān)科情況，提出會(huì)診目的。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范立即再詢(xún)問(wèn)相關(guān)病 史，進(jìn)行重點(diǎn)突出的專(zhuān)科檢查，根據(jù)情況作出判斷，下達(dá)診療意見(jiàn)，并協(xié)助會(huì) 診醫(yī)師進(jìn)行救治。切不可到后一站，觀摩為主，你被邀請(qǐng)會(huì)診你就承擔(dān)責(zé)任， 你也是主角。最起碼你是你專(zhuān)業(yè)病情救治的主角， 且會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診情況 （現(xiàn) 病史、體檢、診斷、診療意見(jiàn)）記錄在

12、病歷上，專(zhuān)科診療意見(jiàn)要詳實(shí)具體，且 有指導(dǎo)性，需專(zhuān)業(yè)性操作，應(yīng)親自實(shí)施。若因本人技術(shù)問(wèn)題難以滿足會(huì)診要求， 應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)。會(huì)診結(jié)束后首診醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，并將 會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況記錄在病歷上。3、檢查 首診醫(yī)師根據(jù)病人病情，開(kāi)據(jù)最必須完善的檢查。視病情，若病情 危重應(yīng)先搶救同時(shí)完善必要檢查，經(jīng)搶救病情穩(wěn)定在允許檢查的情況下，再搬 動(dòng)病人完善必要檢查，且應(yīng)親自陪同作為搶救準(zhǔn)備。4、住院 若經(jīng)診查診斷明確需住院治療，且不需緊急搶救，應(yīng)有首診醫(yī)師按 診療規(guī)范收住相關(guān)專(zhuān)科診療，住院途中應(yīng)視病情由護(hù)工親自陪同，病情較為危 重者，由首診醫(yī)師陪同住院。5、轉(zhuǎn)科 若經(jīng)專(zhuān)科會(huì)診，診斷明確，屬其專(zhuān)

13、科疾病，應(yīng)按救治原則和診療規(guī) 范要求，由會(huì)診科室寫(xiě)出會(huì)診意見(jiàn)后，轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室治療，首診醫(yī)師并與該科室會(huì)診醫(yī)師交接病人，由專(zhuān)科醫(yī)師陪同轉(zhuǎn)診。6、轉(zhuǎn)院若病人病情需要，且本院因技術(shù)設(shè)備等原因不能滿足救治要求，在病人病情允許的情況下，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)院治療。但若病人病情危重應(yīng)按 救治原則需就地?fù)尵?，不得轉(zhuǎn)院。若家屬?gòu)?qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)給家屬 講明情況，同時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師前來(lái)指導(dǎo)救治。轉(zhuǎn)院時(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系所 轉(zhuǎn)醫(yī)院，讓其做好接診準(zhǔn)備，協(xié)調(diào)救護(hù)車(chē)輛及醫(yī)生護(hù)士陪同轉(zhuǎn)院。并將轉(zhuǎn)院危 險(xiǎn)以書(shū)面形式告知患者或家屬，簽署意見(jiàn)并簽字后實(shí)施切記所有轉(zhuǎn)院病人必須 經(jīng)科主任或上級(jí)醫(yī)師親自診查同意，后方可實(shí)施，并

14、將其意見(jiàn)記錄在病歷中。7、急診留觀根據(jù)病人病情需要，暫不需住院轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院且病情需要進(jìn)一步觀察治 療者，可進(jìn)行留觀，留觀不能超過(guò) 72 小時(shí)。首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)完成留觀病歷及各 種診療文書(shū)記錄，且要與接班醫(yī)師嚴(yán)格交接，接班醫(yī)師應(yīng)全面負(fù)責(zé)該病人的病 情改變及進(jìn)一步的治療，即你接到了責(zé)任且不可認(rèn)為你不是首診醫(yī)師，不負(fù)責(zé) 任。8、在履行首診負(fù)責(zé)制，會(huì)診制度應(yīng)力戒（1）、務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見(jiàn)，不問(wèn)、不查、不聽(tīng)；（2）、務(wù)必完善醫(yī)療文書(shū)記錄，切不可不寫(xiě)不記；（3）、危重病人按規(guī)范就地?fù)尵?，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院，以免錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)間，應(yīng)充分體現(xiàn)“生命第一、健康第二”的醫(yī)療原 則。（4）、

15、病情不穩(wěn)定，存在生命危險(xiǎn)可能的病人，醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了之、一收了之。（5）、首診醫(yī)師實(shí)行嚴(yán)格交接班制度，切不可一接了之，再也不管 不問(wèn)，置之度外。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一） 、三級(jí)醫(yī)師查房制度1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周 2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。 住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要 時(shí)可請(qǐng)主治

16、醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8 小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師 應(yīng)在 48 小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在 72 小 時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查 報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、 檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提 出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。6、查房?jī)?nèi)容：（1）住院醫(yī)師查房， 要求重點(diǎn)巡視急危重、 疑難、待診斷、 新入院、 手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)

17、報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn) 一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特 殊檢查的醫(yī)囑；詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面 的意見(jiàn)。（2）主治醫(yī)師查房， 要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。 尤其對(duì)新入院、 急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師 和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、 護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（3）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查 對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查 醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取

18、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要 的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。（二）、履行三級(jí)醫(yī)師查房制度應(yīng)做到：1、查房時(shí)間要求：1.1 住院醫(yī)師：對(duì)所負(fù)責(zé)的病人實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，查房要做到早、 晚二次。上午系統(tǒng)查房，晚上側(cè)重查房。1.2 主治醫(yī)師： 對(duì)所屬住院醫(yī)師負(fù)責(zé)的病人， 在住院醫(yī)師陪同下實(shí)行 1次/天，對(duì)新入普通病人應(yīng) 48小時(shí)內(nèi)查房，對(duì)病危病人、術(shù)后病人（ 3 日內(nèi)） 根據(jù)病人病情要求實(shí)行隨時(shí)查房。1.3 副主任醫(yī)師及其以上醫(yī)師：對(duì)所屬下級(jí)醫(yī)師實(shí)行 2次/ 周，對(duì)新 入普通病人應(yīng) 71 小時(shí)內(nèi)查房，對(duì)病危病人、術(shù)后病人（ 3 日內(nèi)）根據(jù)病人病情 要求實(shí)行隨時(shí)查房。2、查房形式、內(nèi)容

19、要求：2.1 上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師全程陪同2.2 下級(jí)醫(yī)師應(yīng)引領(lǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)入病房時(shí)， 應(yīng)讓上級(jí)醫(yī)師先進(jìn)， 查床 時(shí)，上級(jí)醫(yī)生應(yīng)站在病人頭部右側(cè)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)站在病人頭部左側(cè)；2.3 下級(jí)醫(yī)師應(yīng)先向上級(jí)醫(yī)師簡(jiǎn)明扼要的匯報(bào)病情及目前診療情況， 并提出需要上級(jí)醫(yī)師解決的問(wèn)題；2.4 上級(jí)醫(yī)師聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后， 應(yīng)親自查閱病歷，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史， 且重點(diǎn)突出，全面認(rèn)真查體后，分析講評(píng)該病人目前診療情況。重點(diǎn)包括：a、診斷是否明確，b、診療措施是否得當(dāng)，c、進(jìn)一步診療措施及其事項(xiàng)，d、結(jié)合 具體病人就其相關(guān)專(zhuān)業(yè)前沿進(jìn)展及相關(guān)疾病鑒別，下級(jí)醫(yī)師所提問(wèn)題的解決方 案等進(jìn)行講評(píng)指導(dǎo)，e、對(duì)于外科待術(shù)病人，還應(yīng)

20、就診斷是否明確，是否是完善 術(shù)前檢查，是否屬手術(shù)適應(yīng)征，是否存在手術(shù)禁忌，采取何種術(shù)式，選擇何種 麻醉方式，術(shù)中術(shù)后有何醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案如何，是否履行術(shù)前告 知，手術(shù)級(jí)別及施術(shù)醫(yī)師資質(zhì)等進(jìn)行逐一講評(píng)安排。3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄： 上級(jí)醫(yī)師查房后，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)就上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容歸納整理并記錄 在病歷中，且應(yīng)對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)執(zhí)行情況一并記錄在病歷中。文書(shū)記錄應(yīng) 系統(tǒng)、全面、規(guī)范且簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師記錄的查房 內(nèi)容在 48 小時(shí)內(nèi)完成修改并簽字。修改應(yīng)用紅筆，將刪除內(nèi)容劃二道紅線，在適當(dāng)位置添加修改內(nèi)容。案例：2010年8月7日，XXX主任醫(yī)師查房，今日某主任醫(yī)師查房，

21、某住 院醫(yī)師匯報(bào)：該病人， 男， 52歲，于2010年 8月 5日以“發(fā)熱伴右上腹痛一月” 為主訴入院，病后體溫波動(dòng)在 37.5-38.2 度之間，無(wú)畏寒，右上腹痛為隱痛、 持續(xù)性、不伴隨呼吸加重，伴進(jìn)行性消瘦，一月內(nèi)體重減輕約 5 公斤。曾在當(dāng) 地查B超、CT,示右肝內(nèi)占位。入院后在我院進(jìn)行 B超檢查，右肝巨大占位： 考慮肝膿腫、肝癌待排除 。查體發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，皮膚未見(jiàn)蜘蛛痣，心 肺未見(jiàn)異常，腹平軟，肝肋下可觸約 4CM度硬、邊緣鈍，觸痛陽(yáng)性，叩痛陽(yáng)性， 脾未觸及，未及其它包塊，腹水征陰性，腸鳴音正常，下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng) 未見(jiàn)異常，既往有乙肝患病史 20年，家族無(wú)特殊病史。輔助檢查

22、示：右肝巨大 占位，肝功正常。入院診斷： 1、右肝肝膿腫 2、肝癌待排除。給予抗生素應(yīng)用： 左氧氟沙星 +替硝唑。為明確診斷擬進(jìn)行肝穿抽膿或肝穿活檢。請(qǐng)某主任醫(yī)師就該病人診斷及進(jìn)一步治療給予指導(dǎo)。某主任醫(yī)師認(rèn)真聽(tīng)取匯報(bào)后，再次詢(xún)問(wèn)病 史：該病人發(fā)病時(shí)無(wú)受涼感冒、無(wú)雨淋、無(wú)咳嗽咳痰、尿頻尿急，及皮膚癤腫 史，發(fā)病以來(lái) 除低熱 、右上腹疼、消瘦外伴明顯乏力，該病人肝肋下腫大約 4cm質(zhì)硬，觸痛扣痛明顯，B超及CT示：該病人右肝占位為偏心性液化，其液 化區(qū)邊緣不規(guī)整，周邊未見(jiàn)衛(wèi)星灶，肝功正常，未檢測(cè) AFP等肝癌相關(guān)標(biāo)記物， 結(jié)合以上情況，某某主治醫(yī)師分析指出如下：該病人中年男性，既往有乙肝 攜帶史

23、20年近一月來(lái)低熱、乏力、消瘦、右上腹疼，無(wú)呼吸、泌尿、消化、 皮膚等系統(tǒng)感染癥狀；肝大、質(zhì)硬、有觸痛叩擊痛 B超及CT為右肝巨大偏 心性液化之占位。 目前診斷考慮為右肝肝細(xì)胞肝癌、 右肝細(xì)菌性肝膿腫待排除。 進(jìn)一步診療措施并完善： 1、肝癌相關(guān)腫瘤標(biāo)記物檢查，如 AFP； 2、行增強(qiáng) CT 檢查以充分顯示占位局部情況即周邊有無(wú)衛(wèi)星灶； 3、必要時(shí)行肝穿活檢以明確 診斷； 4 、目前繼續(xù)抗感染藥物應(yīng)用及對(duì)癥治療；某主治醫(yī)醫(yī)師講評(píng)如下：肝 癌及肝膿腫均是肝占位常見(jiàn)的兩種疾病，結(jié)合該病人特征，尤其是占位局部液 化為偏心性，且其周邊不規(guī)整，是肝癌液化的特征。且肝癌病人可以出現(xiàn)低熱、 中等度發(fā)熱，因?yàn)?/p>

24、：肝癌基礎(chǔ)代謝增加；肝癌液化壞死吸收后為內(nèi)源性致 熱因子；腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生并釋放許多腫瘤因子，亦作為內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱 等。許多肝癌液化與肝膿腫在臨床上很難辨別，必須待腫瘤標(biāo)記物、超聲、 CT 及病理加以明確。以上某某主治醫(yī)師查房意見(jiàn)已執(zhí)行，詳見(jiàn)醫(yī)囑。4、履行三級(jí)醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒：4.1 流于形勢(shì)、 走過(guò)場(chǎng)、蜻蜓點(diǎn)水、走馬觀花、 更有甚者上級(jí)醫(yī)師不 親自查房，下級(jí)醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。4.2 下級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬病人病情不了解、 不掌握， 不學(xué)習(xí)、沒(méi)問(wèn)題， 更 有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請(qǐng)示不匯報(bào)，不讓上級(jí)醫(yī)生查看。4.3 上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)， 不聽(tīng)匯報(bào)、 不查看病歷、 不親自詢(xún)問(wèn)、 不親自

25、查看、不學(xué)習(xí)前沿知識(shí)、不了解最新進(jìn)展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人 而憑空高談闊論或簡(jiǎn)單二句，應(yīng)對(duì)了事。4.4 上級(jí)醫(yī)師查房記錄簡(jiǎn)單，三兩行字，無(wú)任何實(shí)質(zhì)內(nèi)容。如： “上 級(jí)醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行。”4.5 上級(jí)醫(yī)師對(duì)其查房記錄不簽字、 不修改、 或簽字修改不及時(shí)、 不 認(rèn)真、不規(guī)范。三、疑難病例討論制度（一）疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán) 重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。2、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參 加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備， 將有關(guān)材料整理完善， 寫(xiě)出病歷摘要，

26、做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄， 并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記 錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào) 告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程 記錄中。（二）履行疑難病例討論應(yīng)做到：1、首先應(yīng)明確什么是疑難病例，從字面上來(lái)看顧名思義疑難則在診 斷、治療、康復(fù)等方面存在有疑、有難，需召集相關(guān)人員分析討論，解疑破難， 為病人能夠得到及時(shí)診療而制定的一項(xiàng)醫(yī)療核心制度。2、疑難病例討論的對(duì)象：入院 3 日內(nèi)診斷不明，治療效果不佳、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大，特殊病例或病種多樣， 診治復(fù)雜疑難，或治療不存在矛盾等均應(yīng)進(jìn)行疑難病歷討論。3、討論的

27、形式3.1 責(zé)任醫(yī)師根據(jù)病人病情提出或上級(jí)醫(yī)師通過(guò)查房提出；3.2 科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持；3.3 科主任或副主任醫(yī)師以上人員、 護(hù)士長(zhǎng)、 責(zé)任醫(yī)師、 責(zé)任護(hù)士必 須參加。其他醫(yī)師均可參加；3.4 系科討論：系科主任主持， 相關(guān)人員參加，從低級(jí)職稱(chēng)到高級(jí)職， 稱(chēng)逐級(jí)發(fā)言。本專(zhuān)業(yè)主任發(fā)言 - 系科主任發(fā)言 - 綜述意見(jiàn) ;3.5 院內(nèi)討論：醫(yī)務(wù)部主任主持、 相關(guān)專(zhuān)業(yè)參加、 從低到高逐級(jí)發(fā)言， 本專(zhuān)業(yè)主任發(fā)言到相關(guān)專(zhuān)業(yè)主任發(fā)言，醫(yī)務(wù)部主任總結(jié)。并非指各級(jí)醫(yī)師只有 一個(gè)人發(fā)言，而是參與人員均應(yīng)發(fā)言，發(fā)言順序?yàn)椋贺?zé)任醫(yī)師匯報(bào)病歷并提出 討論目的，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師若干一住院醫(yī)師若干一主治醫(yī)師若干一副

28、主任醫(yī)師以 上一主持人綜合意見(jiàn)，最后形成綜述性意見(jiàn)。但主持人意見(jiàn)并不代表綜述意見(jiàn)， 科主任上級(jí)醫(yī)師僅代表個(gè)人發(fā)言。記錄人記錄討論內(nèi)容，參加討論人員對(duì)自己 意見(jiàn)實(shí)行實(shí)名制簽字認(rèn)可或修改。疑難病歷討論應(yīng)另立頁(yè)記錄。4、討論要求及內(nèi)容4.1 所有參加討論的病歷應(yīng)在討論前一天提交討論人（即通知討論人），并由責(zé)任醫(yī)師或科主任提出討論目的；4.2 參加討論人員應(yīng)親自診查病人查閱病歷， 結(jié)合病人及討論目的進(jìn) 行準(zhǔn)備（查閱文獻(xiàn)、思考問(wèn)題、準(zhǔn)備發(fā)言）；4.3 主持人主持、 責(zé)任醫(yī)師匯報(bào)病歷， 做到三級(jí)醫(yī)師均發(fā)言， 且形成綜述意見(jiàn)；4.4 責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)按討論綜述意見(jiàn)實(shí)施，診療措施應(yīng)體現(xiàn)在醫(yī)囑上，并將討論綜述意見(jiàn)記

29、錄在病程記錄中；4.5 按綜述意見(jiàn)執(zhí)行后， 責(zé)任醫(yī)生應(yīng)將執(zhí)行情況及效果及時(shí)匯報(bào)主持 人，并詳加記錄在病歷中，必要時(shí)利用晨會(huì)向大家通報(bào)，以使大家對(duì)該病人破 疑解難措施取得的效果得以明；4.6 各級(jí)醫(yī)師發(fā)言應(yīng)簡(jiǎn)明扼要、 論點(diǎn)突出。 不可一級(jí)重復(fù)一級(jí)， 千篇 一律，要充分體現(xiàn)個(gè)人學(xué)識(shí)知識(shí)水平。5、案例 一個(gè)真實(shí)的案例，北京某大醫(yī)院收治了一名發(fā)熱病人，經(jīng)積極診治 效果不佳， 便組織了全市各大醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診， 教授們聽(tīng)取了病情匯報(bào)， 親自查看病人，查閱病歷后逐一進(jìn)行了發(fā)言，可謂頭頭是道、有理有據(jù)、有 條不紊、思路敏捷，讓人視野開(kāi)闊?？墒侵鞒秩送浟藭?huì)診程序忽略了進(jìn)修醫(yī) 師，主持人最后問(wèn)還有沒(méi)有別的

30、意見(jiàn)。一名進(jìn)修醫(yī)師面對(duì)眾多國(guó)家級(jí)大師勇敢 的站了起來(lái)講到：老師們的發(fā)言非常精彩，分析非常透徹、論點(diǎn)論據(jù)非常充分。 但我有不同的看法， 我認(rèn)真的查看了該病人，發(fā)現(xiàn)其左側(cè)腋下區(qū)有一皮下腫物， 觸之有波動(dòng)感，懷疑是皮下膿中所致發(fā)熱。眾人嘩然，立即前去查看，一看果 然不錯(cuò)，該病人確有腋下皮下區(qū)占位有波動(dòng)感、有觸痛。立即行穿刺術(shù)抽取膿 液 40 毫升，使該病人明確了診斷，得到了及時(shí)治療。從此該進(jìn)修醫(yī)生在所進(jìn)修 醫(yī)院一鳴驚人，讓人刮目相看。這就是疑難病例討論的重大意義。所以它能集 百家之智慧破疑解難、它能使你視野開(kāi)闊、它能使你集百家之長(zhǎng)積累經(jīng)驗(yàn)、它 能促使你學(xué)習(xí)提高、它能使你提升才華。因此，對(duì)科內(nèi)、系科、

31、院內(nèi)疑難病歷 討論應(yīng)應(yīng)積極參加，并踴躍發(fā)言。6、履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒6.1 對(duì)何為疑難病例認(rèn)識(shí)糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無(wú)疑難病人要進(jìn)行討論，使真正存在診療問(wèn)題的病人，沒(méi)能得到及時(shí)有效的治療而耽誤病情；6.2 疑難病例討論目的不明確；6.3 疑難病歷討論隨時(shí)召開(kāi)， 不提前一天提交， 大家無(wú)任何準(zhǔn)備， 造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高；6.4 參加討論人員僅憑聽(tīng)取匯報(bào)、 查看病歷進(jìn)行發(fā)言， 而沒(méi)有親自檢查病人（包括詢(xún)問(wèn)病史、全面體檢等）；6.5 疑難病歷討論走過(guò)場(chǎng)， 甚至應(yīng)付檢查， 任何編造， 把個(gè)人意見(jiàn)化 為大家意見(jiàn)；6.6 記錄內(nèi)容千遍一律， 不能體現(xiàn)個(gè)人學(xué)術(shù)水平、 人云亦云， 無(wú)個(gè)人建樹(shù)；6.7 綜述意見(jiàn)

32、與科主任或上級(jí)醫(yī)師總結(jié)混為一談 ;6.8 綜述意見(jiàn)條理不清、綱目不明，甚至不具體，無(wú)意見(jiàn)；6.9 綜述意見(jiàn)未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行 ;6.10 綜述意見(jiàn)執(zhí)行情況及效果如何沒(méi)向主持人匯報(bào)，沒(méi)體現(xiàn)在病程記錄中等。四、死亡病例討論制度（一）死亡病歷討論制度1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后 1 周 內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加， 必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原 因初步分析及死亡初步診斷等。

33、死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、 死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中， 包括討論日期、 主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性 意見(jiàn)摘要記入病歷中。（二）履行死亡討論制度應(yīng)做到1、制度要求對(duì)所有死亡病例均應(yīng)進(jìn)行分析討論；2、明確討論的意義和目的： 即通過(guò)對(duì)每例死亡病例的討論從中總結(jié)診斷治療成功經(jīng)驗(yàn)，更重要的是要查找工作中的不足甚至是失誤，以能吸取教訓(xùn)，以有利于在工作中整改提高與完善，以此減少工作中存在的不足與失誤， 從而提高醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量，提高搶救治療成功率，減少死亡率，提升個(gè)人、團(tuán)隊(duì)、 醫(yī)院的聲譽(yù)；3、討論的形式與要求：（

34、1）、對(duì)一般死亡病例要求在 7 日內(nèi)完成，對(duì)特殊死亡病例 （存疑） 要求在 24 小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)政策性死亡病例（如非典、甲流、手足口），應(yīng)在政 策規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，如非典為 4 小時(shí)之內(nèi)、手足口 4 小時(shí)之內(nèi)、甲流 2 小時(shí) 之內(nèi)等。對(duì)有病理診斷的死亡病例，應(yīng)在病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)完成，此時(shí)間包括休息日（非工作日在內(nèi)）；（2）、科主任主、持特殊者應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科主持討論；（3）、參加人員：科內(nèi)全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、必要時(shí)要請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員參與，科內(nèi)討論由所在科室全體醫(yī)師護(hù)人員及相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)及職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)參與。政策性死亡病例由院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家專(zhuān)家組成員、

35、科主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室全體人員參加；（4）、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)提前一天（非特殊病歷）通知參加討論人員，應(yīng)向參加討論人員提供完整病歷，以備查閱；（5）、參加討論人員應(yīng)提前一天親自查閱病歷、查找文獻(xiàn)、做好發(fā)言準(zhǔn)備。4 、討論程序及內(nèi)容（1）、討論程序：主持人主持并提出討論目的與意義T責(zé)任醫(yī)師匯報(bào)病歷、死亡原因初步分析及死亡初步診斷一逐級(jí)若干醫(yī)師發(fā)言一護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言T主持人發(fā)言T綜述意見(jiàn)；（ 2）、發(fā)言?xún)?nèi)容包括： 2.1 診斷是否正確，若有異議應(yīng)考慮其他診斷；2.2 診療措施是否符合診療常規(guī)、規(guī)范要求；2.3 搶救措施是否及時(shí)得當(dāng)；2.4 整個(gè)診療過(guò)程中是否存在違反診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范及醫(yī)療護(hù)理核心制度之處；2.5

36、死亡原因分析；2.6 死亡診斷；（3）、所有人發(fā)言應(yīng)本著高度負(fù)責(zé)、 科學(xué)求實(shí)、 公平公正的態(tài)度， 對(duì)事不對(duì)人，充分展示個(gè)人學(xué)識(shí)，做到言簡(jiǎn)意賅、觀點(diǎn)明確、論據(jù)充分，切忌 含糊其辭或詞不達(dá)意；（4）、討論內(nèi)容應(yīng)另葉入病歷并記錄在科室死亡討論本；（5）、死亡討論綜合意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。（6）、對(duì)特殊死亡病例應(yīng)將死亡討論綜述意見(jiàn)包括死亡原因、死 亡診斷及死亡診斷依據(jù)、死亡原因分析、診療過(guò)程是否存在不足或缺陷等向死 者家屬口頭告知 ;（7）、對(duì)政策性死亡病歷討論綜述意見(jiàn)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)匯報(bào)有關(guān) 部門(mén)。（三）履行死亡討論制度應(yīng)力戒1、參加人員對(duì)死亡病歷討論的目的和意義不明確；2、除特殊死亡病例外，沒(méi)有提前一天通知參加討論人員，使其有 準(zhǔn)備，討論發(fā)言?xún)?nèi)涵質(zhì)量不高；3、討論者不親自仔細(xì)審閱病歷，不查閱有關(guān)