急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第二版配套課件 05 心悸與心律失常

1、急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第五章第五章 心悸與心律失常心悸與心律失常急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述 第五章 心悸與心律失常盧中秋主要內(nèi)容主要內(nèi)容概概 念念 1病因及病理生理機(jī)制病因及病理生理機(jī)制 2臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 3診診 斷斷 4急診治療原則急診治療原則 5一、概一、概 念念 v心悸（心悸（palpitation）是自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心）是自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感?；鸥?。v心律失常（心律失常（cardiac arrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)順序的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)順序的電生理異常，臨床主

2、要表現(xiàn)為心悸。電生理異常，臨床主要表現(xiàn)為心悸。 心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。二、病因及病理生理機(jī)制二、病因及病理生理機(jī)制v由心臟活動(dòng)過度引起由心臟活動(dòng)過度引起v常與常與心搏增強(qiáng)心搏增強(qiáng)或或心率改變心率改變有關(guān)有關(guān)v心律失常是引起心悸的常見原因心律失常是引起心悸的常見原因 生理性生理性心搏增強(qiáng)心搏增強(qiáng)病理性病理性心搏增強(qiáng)心搏增強(qiáng)心律失常心律失常功能性疾病功能性疾病 運(yùn)動(dòng) 焦慮 酒精、濃茶、咖啡 擬交感活性藥物等 器質(zhì)性心臟病：高血壓心臟病、瓣膜病等 全身性疾?。杭卓骸⒇氀?、感染、發(fā)熱、低血糖等 快速性心律失常

3、：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室速等 緩慢性心律失常：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯等 其他：各類期前收縮等 心臟官能癥 更年期綜合征 -腎上腺素受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征等心悸發(fā)生的原因心悸發(fā)生的原因 三、臨床特點(diǎn)三、臨床特點(diǎn) v常以常以“心亂心亂”、“心里撲通心里撲通”、“心臟停搏心臟停搏感感”、“心慌心慌” 為主訴為主訴v病因不同，臨床表現(xiàn)各異病因不同，臨床表現(xiàn)各異 非心律失常非心律失常心律失常心律失常心心 悸悸 （一）心律失常（一）心律失常 心律失常心律失常 期前收縮（早搏）期前收縮（早搏）心動(dòng)過速心動(dòng)過速 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩 房性、室性、交界性房性、室性、交界性 竇性、房性、房撲、房顫、竇性、房

4、性、房撲、房顫、交界性、室速、室顫交界性、室速、室顫竇性、竇靜止、病竇、竇性、竇靜止、病竇、各類竇房、房室傳導(dǎo)阻滯等各類竇房、房室傳導(dǎo)阻滯等 1.期前收縮期前收縮 v心悸最常見的原因心悸最常見的原因v自覺自覺“停頓感停頓感”v自覺癥狀與早搏多少、有否基礎(chǔ)心臟病等有關(guān)自覺癥狀與早搏多少、有否基礎(chǔ)心臟病等有關(guān) v聽診：心音提前，第一心音增強(qiáng)，后接長的間歇聽診：心音提前，第一心音增強(qiáng)，后接長的間歇v見于正常人，也見于各類器質(zhì)性心臟病見于正常人，也見于各類器質(zhì)性心臟病 v根據(jù)心電圖表現(xiàn)可診斷根據(jù)心電圖表現(xiàn)可診斷房性早搏（二聯(lián)律）房性早搏（二聯(lián)律）室性早搏室性早搏 2.心動(dòng)過速心動(dòng)過速 v常有心悸、心前

5、區(qū)不適、不安、恐懼等癥狀常有心悸、心前區(qū)不適、不安、恐懼等癥狀 v常突發(fā)突止常突發(fā)突止 v發(fā)作時(shí)間長、心率快時(shí)導(dǎo)致低血壓、低灌注發(fā)作時(shí)間長、心率快時(shí)導(dǎo)致低血壓、低灌注v聽診：心率聽診：心率100220次次/min，節(jié)律規(guī)則或不規(guī)則，節(jié)律規(guī)則或不規(guī)則v心電圖表現(xiàn)可提供診斷依據(jù)心電圖表現(xiàn)可提供診斷依據(jù)房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速 房撲（房撲（2:12:1傳導(dǎo)）傳導(dǎo)） 房撲伴不等比傳導(dǎo)房撲伴不等比傳導(dǎo) 快速型房顫快速型房顫 陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) 3.心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩 v自覺癥狀與心率緩慢程度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)有關(guān)自覺癥狀與心率緩慢程度、血流動(dòng)

6、力學(xué)狀態(tài)有關(guān) v嚴(yán)重時(shí)黑朦、暈厥、阿嚴(yán)重時(shí)黑朦、暈厥、阿-斯綜合征、猝死斯綜合征、猝死 v聽診：心率明顯減慢聽診：心率明顯減慢 v常見有竇緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高常見有竇緩、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯等度房室傳導(dǎo)阻滯等 竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩 竇性靜止竇性靜止 交界性逸搏交界性逸搏 IIII度度I I型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯 IIIIII度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯 （二）非心律失常（二）非心律失常 非心律失常非心律失常 高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài) 藥物影響藥物影響 心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥 1.高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài) v某些生理及病理狀態(tài)，心率某些生理及

7、病理狀態(tài)，心率，心肌收縮，心肌收縮，心排心排量量，為高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。，為高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。 （活動(dòng)、情緒激動(dòng)、妊娠、貧血、甲亢、感染發(fā)熱、（活動(dòng)、情緒激動(dòng)、妊娠、貧血、甲亢、感染發(fā)熱、動(dòng)靜脈瘺、低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等）動(dòng)靜脈瘺、低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等）v可伴心悸、胸痛、勞累后氣促等可伴心悸、胸痛、勞累后氣促等v查體：血壓查體：血壓，脈壓差，脈壓差，心尖搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)，偶爾可聞及，偶爾可聞及雜音雜音v部分患者心電圖示高電壓，部分患者心電圖示高電壓，X線檢查心臟多正常線檢查心臟多正常2.藥物影響藥物影響 v某些藥物可使心跳加快、心搏增強(qiáng)，引發(fā)心悸某些藥物可使心跳加快、心搏增強(qiáng)，引發(fā)心悸 v如擬交感活

8、性藥物、神經(jīng)阻滯劑、洋地黃、硝酸如擬交感活性藥物、神經(jīng)阻滯劑、洋地黃、硝酸鹽類、氨茶堿、阿托品、甲狀腺片等鹽類、氨茶堿、阿托品、甲狀腺片等v患者有用藥病史，停藥后可好轉(zhuǎn)患者有用藥病史，停藥后可好轉(zhuǎn)3.心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥 v由自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致由自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致v多見于青年女性多見于青年女性v主訴多，除心悸、胸悶、胸痛等，常伴神經(jīng)衰弱主訴多，除心悸、胸悶、胸痛等，常伴神經(jīng)衰弱v心電圖可表現(xiàn)為竇速，心電圖可表現(xiàn)為竇速，ST段下移及段下移及T波低平或倒波低平或倒置，易與缺血性心臟病混淆置，易與缺血性心臟病混淆v無器質(zhì)性心臟病的依據(jù)無器質(zhì)性心臟病的依據(jù)四、心悸的診斷四、心悸的診斷病史病

9、史 查體查體 輔助檢查輔助檢查 詳細(xì)詢問：詳細(xì)詢問：發(fā)作方式發(fā)作方式 誘因誘因既往病史既往病史服藥史服藥史重點(diǎn)檢查：重點(diǎn)檢查：心臟體征心臟體征 注意體溫、注意體溫、貧血、突眼、貧血、突眼、甲狀腺等甲狀腺等心電圖心電圖（HolterHolter）心超心超 、X X線、線、生化檢查生化檢查（甲功）（甲功）五、急診治療原則五、急診治療原則 v與心律失常無關(guān)的心悸，無需特殊治療與心律失常無關(guān)的心悸，無需特殊治療v心律失常的急診治療原則心律失常的急診治療原則支持對(duì)癥：支持對(duì)癥：監(jiān)護(hù)；維持呼吸、循環(huán)；給氧；休息；緩解緊張情緒監(jiān)護(hù)；維持呼吸、循環(huán)；給氧；休息；緩解緊張情緒病因治療：病因治療：治療甲亢、冠心病

10、等，消除折返通道等；去除誘因治療甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除誘因終止心律失常：終止心律失常：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，需立即終止心律失常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，需立即終止心律失常六、心悸急診處理流程六、心悸急診處理流程 第二節(jié)第二節(jié) 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 第五章 心悸與心律失常盧中秋主要內(nèi)容主要內(nèi)容概念概念 1快速性心律失?？焖傩孕穆墒С?2緩慢性心律失常緩慢性心律失常 3一、概念一、概念 心律失常發(fā)作引起明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，心律失常發(fā)作引起明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，使心排血量驟減甚至出現(xiàn)循環(huán)中斷，導(dǎo)致重使心排血量驟減甚至出現(xiàn)循環(huán)中斷，導(dǎo)致重要臟器缺血缺氧，表現(xiàn)為心源性休克、心絞要臟器缺血缺氧，表

11、現(xiàn)為心源性休克、心絞痛、暈厥甚至猝死的危急狀態(tài)，稱之為嚴(yán)重痛、暈厥甚至猝死的危急狀態(tài)，稱之為嚴(yán)重心律失?；驉盒孕穆墒СＰ穆墒С；驉盒孕穆墒С?。 二、快速性心律失常二、快速性心律失常 嚴(yán)重快速型心律失常嚴(yán)重快速型心律失常心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 （一）心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng)（一）心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng) v臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，阿斯發(fā)作，心音和脈臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，阿斯發(fā)作，心音和脈搏消失，瞳孔散大搏消失，瞳孔散大v心電圖：心電圖：心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)v處理：立即實(shí)施處理：立即實(shí)施CPR（二

12、）室性心動(dòng)過速（二）室性心動(dòng)過速 v臨床表現(xiàn)：輕者心悸，重者發(fā)紺、氣促、暈厥、臨床表現(xiàn)：輕者心悸，重者發(fā)紺、氣促、暈厥、甚至衍變?yōu)槭翌濃郎踔裂茏優(yōu)槭翌濃?v心電圖：心電圖：QRSQRS波寬大畸形，波寬大畸形，T T波方向與主方向相反，波方向與主方向相反，頻率頻率100100250250次次/ /分分 ，心律規(guī)則，心律規(guī)則寬寬QRS波心電圖波心電圖Vereckei 鑒別法鑒別法室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速寬寬QRSQRS波心動(dòng)過速（波心動(dòng)過速（QRSQRS120ms120ms） 房室分離房室分離 aVRaVR初始為初始為R R波波 QRSQRS波不呈束支或分支形態(tài)波不呈束支或分支形態(tài) Vi

13、/ Vt 11室室性性心心動(dòng)動(dòng)過過速速是是是是是是是是否否否否否否否否V Vi i同一同一QRSQRS波起始波起始40ms40ms的電壓的電壓V Vt t同一同一QRSQRS波終末波終末40ms40ms的電壓的電壓 室性心動(dòng)過速的急診處理室性心動(dòng)過速的急診處理 1 1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定u直流電同步電復(fù)律（排除洋地黃中毒）：直流電同步電復(fù)律（排除洋地黃中毒）： 首次電擊能量不超過首次電擊能量不超過200J200J，必要時(shí)重復(fù)，必要時(shí)重復(fù)u不應(yīng)耗時(shí)去做鑒別診斷不應(yīng)耗時(shí)去做鑒別診斷2 2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定u病因診斷及治療病因診斷及治療 u藥物治療：胺碘酮、普魯卡因胺藥

14、物治療：胺碘酮、普魯卡因胺 、利多卡因等、利多卡因等u射頻消融術(shù)射頻消融術(shù) u埋藏式心臟復(fù)律除顫起搏器（埋藏式心臟復(fù)律除顫起搏器（ICDICD）室性心動(dòng)過速的藥物治療室性心動(dòng)過速的藥物治療 v伴有心功能不全的室速患者首選。伴有心功能不全的室速患者首選。v用法：用法：150mg+20-40ml NS IV（10min），后以），后以1-1.5mg/min維持，維持，24h1.2g，最大可達(dá)，最大可達(dá)2.2gv注意點(diǎn)：注意點(diǎn)：低血壓、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度低血壓、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度AVB等患者忌用等患者忌用 胺碘酮胺碘酮v最適用于急性心?；颊咦钸m用于急性心?；颊遶用法：用法：20mg/min ivgt

15、t 至心律失常消失，總量可達(dá)至心律失常消失，總量可達(dá)17mg/kg v注意點(diǎn)：注意點(diǎn)：QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)室速、心功能不全者禁用間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)室速、心功能不全者禁用普魯卡因胺普魯卡因胺 v最佳適應(yīng)癥同普魯卡因胺最佳適應(yīng)癥同普魯卡因胺 v用法：用法：50100mg iv（12min），必要時(shí)每隔），必要時(shí)每隔510min給給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或總量達(dá)，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或總量達(dá)300mg為止為止v注意點(diǎn)：注意點(diǎn)：高度高度AVB、嚴(yán)重心衰、休克、肝功能嚴(yán)重受損、嚴(yán)重心衰、休克、肝功能嚴(yán)重受損、利多卡因過敏者禁用利多卡因過敏者禁用利多卡因利多卡因 v適用于適用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等、甲亢

16、、梗阻性心肌病等v用法：用法：5mg iv，可間隔，可間隔5分鐘連續(xù)給分鐘連續(xù)給3次，然后口服。次，然后口服。 v注意點(diǎn)：注意點(diǎn)：緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重心衰、緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、嚴(yán)重心衰、支氣管痙攣者禁用支氣管痙攣者禁用 美托洛爾美托洛爾 v不能用于心功能受損的患者不能用于心功能受損的患者 v用法：維拉帕米用法：維拉帕米2.55.0mg，iv。1530min后后重復(fù)，最大量重復(fù)，最大量20mg鈣拮抗劑鈣拮抗劑 鎂劑鎂劑 v適用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速適用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速 v用法：用法：12g硫酸鎂用硫酸鎂用50100ml液體稀釋后，液體稀釋后，560分鐘內(nèi)輸入，繼

17、之分鐘內(nèi)輸入，繼之0.51.0g/h 維持維持（三）室上性心動(dòng)過速（三）室上性心動(dòng)過速 v臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，可有頭暈、黑蒙、心絞臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，可有頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等痛、心力衰竭等 v心電圖：心電圖：QRSQRS波寬度正常，心律規(guī)則，多無法辨認(rèn)波寬度正常，心律規(guī)則，多無法辨認(rèn)P P波，波，頻率頻率160160250250次次/ /分分窄窄QRS波心電圖的鑒別波心電圖的鑒別窄窄QRSQRS波心動(dòng)過速（波心動(dòng)過速（QRSQRS120ms120ms）節(jié)律規(guī)整節(jié)律規(guī)整心電圖心電圖P P波波房率室率房率室率房撲或房速房撲或房速PRPR間期間期短（短（RPRPPRPR）長（長（RPRPP

18、RPR）RPRP70ms70msRPRP70ms70msuAVNRTAVNRTuAVNRTAVNRTuAVRTAVRTu房速房速u房速房速uPJRTPJRTu非典型非典型AVNRTAVNRTu房顫房顫u房速或房撲不規(guī)則下傳房速或房撲不規(guī)則下傳u多源房速多源房速否否是是是是否否AVNRTAVNRT：房室結(jié)折：房室結(jié)折返性心動(dòng)過速返性心動(dòng)過速AVRTAVRT：房室折返性：房室折返性心動(dòng)過速心動(dòng)過速PJRTPJRT：持續(xù)性交界：持續(xù)性交界性折返性心動(dòng)過速性折返性心動(dòng)過速 室上性心動(dòng)過速的急診處理室上性心動(dòng)過速的急診處理 1 1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定u緊急直流電同步電復(fù)律：緊急直流電同步

19、電復(fù)律： 首次電擊能量首次電擊能量5050100J100J，如不能轉(zhuǎn)復(fù)，可遞增能量，如不能轉(zhuǎn)復(fù)，可遞增能量2 2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定u病因診斷及治療病因診斷及治療 u刺激迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)u藥物治療：腺苷、心律平、維拉帕米、胺碘酮、西地藥物治療：腺苷、心律平、維拉帕米、胺碘酮、西地蘭、蘭、 受體阻滯劑受體阻滯劑 u經(jīng)食道心房調(diào)搏經(jīng)食道心房調(diào)搏u射頻消融術(shù)射頻消融術(shù) 室上性心動(dòng)過速的藥物治療室上性心動(dòng)過速的藥物治療 v室上速的首選藥物室上速的首選藥物v用法：用法：612mg快速快速iv（510s），），35min后可加倍劑量后可加倍劑量重復(fù)重復(fù)1次次v注意點(diǎn)：注意點(diǎn)：合并心絞痛、支

20、氣管哮喘、室性心律失常、合并心絞痛、支氣管哮喘、室性心律失常、SSS、年齡年齡60歲者等禁用。歲者等禁用。 腺腺 苷苷v抗心律失常譜廣，療效好抗心律失常譜廣，療效好 v用法：用法：70mg稀釋后稀釋后IV（5min），），1020min后無效可重后無效可重復(fù)復(fù)1次次 v注意點(diǎn)：注意點(diǎn)：心功能不全者禁用，對(duì)器質(zhì)性心臟病、低血壓、心功能不全者禁用，對(duì)器質(zhì)性心臟病、低血壓、休克、心動(dòng)過緩者等慎用休克、心動(dòng)過緩者等慎用 心律平心律平v室上速伴心功能不全者首選室上速伴心功能不全者首選v用法：用法：0.4mg稀釋后緩慢靜注，稀釋后緩慢靜注，2h后 無 效 可 再 給后 無 效 可 再 給0.20.4mg

21、v注意點(diǎn)：注意點(diǎn)：不能排除預(yù)激綜合征者禁用不能排除預(yù)激綜合征者禁用 西地蘭西地蘭（四）心房顫動(dòng)（四）心房顫動(dòng) v臨床表現(xiàn)：部分患者可伴血栓栓塞癥狀，心律臨床表現(xiàn)：部分患者可伴血栓栓塞癥狀，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀。絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀。 v心電圖：心電圖：v急診處置：治療心律失常；預(yù)防血栓急診處置：治療心律失常；預(yù)防血栓（五）嚴(yán)重心動(dòng)過速急診處理流程（五）嚴(yán)重心動(dòng)過速急診處理流程 快速性心律失?？焖傩孕穆墒СＱ鲃?dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)窄窄QRSQRS波性心動(dòng)過速波性心動(dòng)過速電復(fù)律電復(fù)律 房顫房顫寬寬QRSQRS波性心動(dòng)過速波性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速機(jī)械興奮迷走神經(jīng)機(jī)械興奮迷走神經(jīng)腺苷，腺苷，6mg6mg靜注，靜注，12mg12mg重復(fù)重復(fù) 靜注靜注維拉帕米維拉帕米或或阻滯劑阻滯劑終止：提示終止：提示房撲或房速房撲或房速進(jìn)一步分析進(jìn)一步分析心電圖心電圖監(jiān)測監(jiān)測1212導(dǎo)導(dǎo)心電心電圖圖確診為室上速確診為室上速室速或診斷不清室速或診斷不清評(píng)估心功能評(píng)估心功能心功能正常心功能正常: :普魯卡因胺普魯卡因胺阻滯劑阻滯劑胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因心功能不全：心功能不全：胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因不能終止不能終止靜注普魯卡因胺靜注普魯卡因