系統(tǒng)評(píng)價(jià)幾要素

1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)幾要素n方法學(xué)n約定俗成的方法n結(jié)果的實(shí)用性和可復(fù)制性n降低偏倚系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述Systematic Review華山醫(yī)院華山醫(yī)院 王倩王倩 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的在于評(píng)判目標(biāo)實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)的程度程度 系系 統(tǒng)統(tǒng) 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 指指 標(biāo)標(biāo) 體體 系系 的的 構(gòu)構(gòu) 成成 方方 法法 ？ 具體臨床問(wèn)題 用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合，得到定量結(jié)果 結(jié)論更真實(shí)、可靠，被推薦為療效評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn) 為臨床治療實(shí)踐提供可靠依據(jù) 為臨床科研提供立題依據(jù)，避免重復(fù)研究 3.3.1. 3.3.1. 經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)方法經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)方法 專(zhuān)家專(zhuān)家打分法打分法 專(zhuān)家用兩兩比較法兩兩比較法評(píng)價(jià) 連環(huán)連環(huán)比例法比例法（淘汰法）都是（淘汰法）都是目標(biāo)目標(biāo)

2、“有序化有序化”的的方法方法 3.3.3.3.2. 價(jià)值分析法價(jià)值分析法 3.3. 3.3.3. 模糊（模糊（Fuzzy）綜合評(píng)價(jià)法）綜合評(píng)價(jià)法 模糊模糊概念概念 模糊模糊綜綜合合評(píng)價(jià)步驟評(píng)價(jià)步驟 3.3.3.3.4. 因子分析法因子分析法3.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法方法老系統(tǒng)老系統(tǒng)新系統(tǒng)新系統(tǒng)老系統(tǒng)老系統(tǒng) 新系統(tǒng)新系統(tǒng)1 新系統(tǒng)新系統(tǒng)2新系統(tǒng)新系統(tǒng)n老系統(tǒng)老系統(tǒng)新系統(tǒng)新系統(tǒng)直接法階梯法并行法 系統(tǒng)試運(yùn)行與切換(續(xù)) 切換的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)貫穿系統(tǒng)建設(shè)的全過(guò)程，尤其在設(shè)計(jì)、實(shí)施階段更為重要。它分析系統(tǒng)的處理，以確保系統(tǒng)能按期望運(yùn)行。n系統(tǒng)評(píng)價(jià)通常涉及：設(shè)計(jì)中對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行及收益的要求與系統(tǒng)實(shí)際

3、運(yùn)行情況及收益進(jìn)行比較n系統(tǒng)運(yùn)行后，重新估價(jià)設(shè)計(jì)中的成本、控制等復(fù)雜因素。n評(píng)價(jià)的問(wèn)題反饋給建設(shè)的各階段以便重新處理綜述的類(lèi)型綜述的類(lèi)型n敘述性的文獻(xiàn)綜述敘述性的文獻(xiàn)綜述n系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述敘述性的文獻(xiàn)綜述敘述性的文獻(xiàn)綜述n綜合性描述，反映過(guò)去、現(xiàn)況、發(fā)展方向綜合性描述，反映過(guò)去、現(xiàn)況、發(fā)展方向n選題：選題：n近年有較大進(jìn)展的某一專(zhuān)題近年有較大進(jìn)展的某一專(zhuān)題n存在較多爭(zhēng)議的某一專(zhuān)題，需要加以歸納整理，并存在較多爭(zhēng)議的某一專(zhuān)題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點(diǎn)。提出一些作者自己的觀點(diǎn)。敘述性的文獻(xiàn)綜述：格式敘述性的文獻(xiàn)綜述：格式n前言：前言：n撰寫(xiě)綜述的理由、目的、意義、背景撰寫(xiě)綜述的理

4、由、目的、意義、背景n正文正文n對(duì)論述的問(wèn)題分析歸納，按時(shí)間順序縱向描述或按對(duì)論述的問(wèn)題分析歸納，按時(shí)間順序縱向描述或按國(guó)際、國(guó)內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合國(guó)際、國(guó)內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合n總結(jié)總結(jié)n得出結(jié)論，指出有待解決的問(wèn)題得出結(jié)論，指出有待解決的問(wèn)題系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點(diǎn)系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點(diǎn) n目的目的n提供新知識(shí)和信息，讓讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某專(zhuān)題提供新知識(shí)和信息，讓讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某專(zhuān)題的研究概況和發(fā)展方向的研究概況和發(fā)展方向n獲得解決某一臨床問(wèn)題的方法獲得解決某一臨床問(wèn)題的方法n回顧性、觀察性回顧性、觀察性n均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)錯(cuò)誤均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)錯(cuò)誤n不同點(diǎn)不同點(diǎn) n減

5、少偏倚程度的不同減少偏倚程度的不同傳統(tǒng)的綜述傳統(tǒng)的綜述n作者的觀點(diǎn)有一定傾向性作者的觀點(diǎn)有一定傾向性n缺乏統(tǒng)一的檢索方法缺乏統(tǒng)一的檢索方法n篩選文獻(xiàn)沒(méi)有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)沒(méi)有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)n對(duì)原始文獻(xiàn)的質(zhì)量考慮較少對(duì)原始文獻(xiàn)的質(zhì)量考慮較少n定性總結(jié)定性總結(jié)n結(jié)論可能不完整結(jié)論可能不完整n重復(fù)性一般較差重復(fù)性一般較差系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述n針對(duì)具體臨床問(wèn)題針對(duì)具體臨床問(wèn)題n收集所有的文獻(xiàn)收集所有的文獻(xiàn)n根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，刪除無(wú)科學(xué)性文獻(xiàn)，并在根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，刪除無(wú)科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說(shuō)明討論中說(shuō)明n將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合n格式與論著相同格式與論著相

6、同,作為論著發(fā)表的作為論著發(fā)表的系統(tǒng)綜述的格式系統(tǒng)綜述的格式n題目題目n摘要：結(jié)構(gòu)式摘要：結(jié)構(gòu)式n前言前言n方法方法n文獻(xiàn)檢索、研究的選擇、質(zhì)量評(píng)估文獻(xiàn)檢索、研究的選擇、質(zhì)量評(píng)估n數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法n結(jié)果結(jié)果n描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合n討論討論系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟1. 提出問(wèn)題提出問(wèn)題2. 確定系統(tǒng)綜述目的，制定計(jì)劃書(shū)確定系統(tǒng)綜述目的，制定計(jì)劃書(shū)3. 檢索并選擇研究檢索并選擇研究4. 對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)5. 收集資料收集資料6. 分析、形成結(jié)果分析、形成結(jié)果7. 解釋結(jié)果解釋

7、結(jié)果8. 系統(tǒng)綜述的改進(jìn)與更新系統(tǒng)綜述的改進(jìn)與更新提出并形成系統(tǒng)綜述的問(wèn)題提出并形成系統(tǒng)綜述的問(wèn)題n科學(xué)性、臨床意義科學(xué)性、臨床意義n可能得到回答可能得到回答n問(wèn)題的構(gòu)成要素：簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、具體問(wèn)題的構(gòu)成要素：簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、具體n研究對(duì)象研究對(duì)象n干預(yù)類(lèi)型干預(yù)類(lèi)型n評(píng)價(jià)的結(jié)局評(píng)價(jià)的結(jié)局系統(tǒng)綜述研究方案系統(tǒng)綜述研究方案(1)n研究背景研究背景n臨床問(wèn)題的重要性、意義臨床問(wèn)題的重要性、意義n需要解決的問(wèn)題需要解決的問(wèn)題n以往的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、是否存有爭(zhēng)議以往的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、是否存有爭(zhēng)議n目的目的n解決有矛盾的證據(jù)解決有矛盾的證據(jù)n回答一些尚無(wú)確切答案或有多種不同的解釋的問(wèn)題回答一些尚無(wú)確切答案或有多種不同的解釋

8、的問(wèn)題n最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。系統(tǒng)綜述研究方案系統(tǒng)綜述研究方案(2)n制定檢索策略制定檢索策略n選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)）選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)）n評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法n收集和分析數(shù)據(jù)的方法收集和分析數(shù)據(jù)的方法n結(jié)果的分析和報(bào)告結(jié)果的分析和報(bào)告系統(tǒng)綜述研究方案系統(tǒng)綜述研究方案(3)nCochrane協(xié)作組將對(duì)研究方案進(jìn)行評(píng)審、修改協(xié)作組將對(duì)研究方案進(jìn)行評(píng)審、修改并提出反饋意見(jiàn)。并提出反饋意見(jiàn)。n研究方案將在研究方案將在Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表并接受來(lái)自用戶(hù)的評(píng)論或批評(píng)并接受來(lái)自用

9、戶(hù)的評(píng)論或批評(píng)步驟步驟3: 檢索和收集文獻(xiàn)檢索和收集文獻(xiàn)n制定檢索策略，進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的檢索制定檢索策略，進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的檢索n檢索方法、數(shù)據(jù)庫(kù)檢索方法、數(shù)據(jù)庫(kù)n主題詞主題詞n研究類(lèi)型研究類(lèi)型檢索和收集文獻(xiàn)檢索和收集文獻(xiàn)n證據(jù)的來(lái)源證據(jù)的來(lái)源n研究原著研究原著n系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告n實(shí)踐指南實(shí)踐指南n其他針對(duì)治療指南的綜合研究證據(jù)其他針對(duì)治療指南的綜合研究證據(jù)n專(zhuān)家意見(jiàn)專(zhuān)家意見(jiàn)收集證據(jù)的途徑收集證據(jù)的途徑n期刊、電子光盤(pán)檢索期刊、電子光盤(pán)檢索n參考文獻(xiàn)目錄參考文獻(xiàn)目錄n與同事、專(zhuān)家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，與同事、專(zhuān)家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等如學(xué)術(shù)

10、報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等n個(gè)人通信個(gè)人通信n電子數(shù)據(jù)庫(kù)電子數(shù)據(jù)庫(kù)選擇研究選擇研究n按照納入標(biāo)準(zhǔn)按照納入標(biāo)準(zhǔn)n研究設(shè)計(jì)類(lèi)型研究設(shè)計(jì)類(lèi)型n樣本量樣本量n要求兩人獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估要求兩人獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估n不一致時(shí)由第三者或雙方討論協(xié)商解決不一致時(shí)由第三者或雙方討論協(xié)商解決步驟步驟4: 評(píng)估研究的質(zhì)量評(píng)估研究的質(zhì)量為什么要評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量為什么要評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量?n大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有的甚大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有的甚至可對(duì)病人造成傷害。至可對(duì)病人造成傷害。研究的質(zhì)量研究的質(zhì)量n 內(nèi)部真實(shí)性?xún)?nèi)部真實(shí)性n該研究結(jié)果是否真實(shí)可靠？該研究結(jié)果是否真實(shí)可靠？n外部的真實(shí)性外部的真實(shí)性n是否有推

11、廣價(jià)值，能否應(yīng)用于臨床病人？是否有推廣價(jià)值，能否應(yīng)用于臨床病人？n是否要改變我的臨床實(shí)踐？應(yīng)怎樣做？是否要改變我的臨床實(shí)踐？應(yīng)怎樣做？?jī)?nèi)部的真實(shí)性?xún)?nèi)部的真實(shí)性n研究的科學(xué)性研究的科學(xué)性n臨床試驗(yàn)中的誤差：隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差臨床試驗(yàn)中的誤差：隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差n系統(tǒng)誤差即是偏倚系統(tǒng)誤差即是偏倚n選擇偏倚選擇偏倚n測(cè)量偏倚測(cè)量偏倚n混雜偏倚混雜偏倚試驗(yàn)的外部真實(shí)性試驗(yàn)的外部真實(shí)性n實(shí)用價(jià)值實(shí)用價(jià)值: 研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境他環(huán)境n取決于納入試驗(yàn)病例的特征、研究背景、試驗(yàn)的治取決于納入試驗(yàn)病例的特征、研究背景、試驗(yàn)的治療方案以及評(píng)估的結(jié)局療方案以及評(píng)估的結(jié)

12、局n質(zhì)量評(píng)估應(yīng)包括試驗(yàn)的外部真實(shí)性質(zhì)量評(píng)估應(yīng)包括試驗(yàn)的外部真實(shí)性n如果內(nèi)部真實(shí)性有問(wèn)題，評(píng)價(jià)外部真實(shí)性就毫如果內(nèi)部真實(shí)性有問(wèn)題，評(píng)價(jià)外部真實(shí)性就毫無(wú)意義無(wú)意義證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí)證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí) n系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)綜述和 Meta-分析分析n有明確結(jié)論的有明確結(jié)論的RCT n如：可信限范圍不包含臨床意義的臨界值如：可信限范圍不包含臨床意義的臨界值n未得到明確結(jié)論的未得到明確結(jié)論的RCTn如：點(diǎn)估計(jì)值提示有臨床意義，但可信限范圍包含了臨界值如：點(diǎn)估計(jì)值提示有臨床意義，但可信限范圍包含了臨界值n隊(duì)列研究隊(duì)列研究n病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究n橫斷面研究橫斷面研究n病例報(bào)告病例報(bào)告不同的臨床問(wèn)題需要不同的研究設(shè)計(jì)

13、不同的臨床問(wèn)題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)RCT治療的不良反應(yīng)治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)預(yù)后評(píng)價(jià)隊(duì)列研究隊(duì)列研究無(wú)法進(jìn)行無(wú)法進(jìn)行RCT或有倫理問(wèn)或有倫理問(wèn)題的療效評(píng)價(jià)題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究各種研究設(shè)計(jì)的系統(tǒng)綜述和各種研究設(shè)計(jì)的系統(tǒng)綜述和Meta分析分析nQUOROM聲明：聲明：RCT的的Meta分析分析nLancet,1999,354(27):1896-1900nCONCENSUS聲明：觀察性研究的聲明：觀察性

14、研究的Meta分析分析nJAMA 2000，283（15）：）：2008 n診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)nMeta-analytic methods for diagnostic test accuracynJ Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30; nSystematic reviews to evaluate diagnostic testsnEur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6提供臨床治療證據(jù)提供臨床治療證據(jù)的的研究類(lèi)型研究類(lèi)型n非系統(tǒng)性臨床觀察研究非系統(tǒng)性臨床觀察研究n生理學(xué)實(shí)驗(yàn)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)n

15、非隨機(jī)臨床試驗(yàn)非隨機(jī)臨床試驗(yàn)n隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)非系統(tǒng)性臨床觀察研究非系統(tǒng)性臨床觀察研究n臨床醫(yī)生對(duì)疾病的非系統(tǒng)性觀察臨床醫(yī)生對(duì)疾病的非系統(tǒng)性觀察n病例報(bào)告病例報(bào)告n病例分析病例分析n專(zhuān)家評(píng)論專(zhuān)家評(píng)論n無(wú)對(duì)照、樣本量小無(wú)對(duì)照、樣本量小n存在較大的偏倚存在較大的偏倚 生理學(xué)實(shí)驗(yàn)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)n生理學(xué)實(shí)驗(yàn)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)往往與臨床結(jié)果有較大的差異，動(dòng)往往與臨床結(jié)果有較大的差異，動(dòng)物物實(shí)實(shí)驗(yàn)更不能等同于人體驗(yàn)更不能等同于人體n例例n降低體溫可抗御大腦損害降低體溫可抗御大腦損害n -阻滯劑減弱肌力的效應(yīng)，阻滯劑減弱肌力的效應(yīng)，與與該藥能降低充血性心該藥能降低充血性心衰病人的病死率衰病人的病死率非隨

16、機(jī)研究非隨機(jī)研究n治療組和對(duì)照組之間預(yù)后因素分布的差異治療組和對(duì)照組之間預(yù)后因素分布的差異n由醫(yī)生決定給予治療可造成偏倚由醫(yī)生決定給予治療可造成偏倚n通過(guò)配對(duì)等方法可減少各干預(yù)組之間的差異、通過(guò)配對(duì)等方法可減少各干預(yù)組之間的差異、控制該混雜因素，但對(duì)于未能識(shí)別的混雜因素，控制該混雜因素，但對(duì)于未能識(shí)別的混雜因素，仍可能影響結(jié)果。仍可能影響結(jié)果。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)n隨機(jī)臨床試驗(yàn)是最嚴(yán)格的方法隨機(jī)臨床試驗(yàn)是最嚴(yán)格的方法n其他設(shè)計(jì)類(lèi)型的結(jié)果可能存在偏倚其他設(shè)計(jì)類(lèi)型的結(jié)果可能存在偏倚n隨機(jī)試驗(yàn)也可能存在受偏倚的影響，對(duì)其方法隨機(jī)試驗(yàn)也可能存在受偏倚的影響，對(duì)其方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)是必要的。

17、學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)是必要的。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的三大要素隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的三大要素n設(shè)立對(duì)照組設(shè)立對(duì)照組n隨機(jī)分組隨機(jī)分組n方法：方法：簡(jiǎn)單隨機(jī)化、區(qū)組隨機(jī)、分層隨機(jī)簡(jiǎn)單隨機(jī)化、區(qū)組隨機(jī)、分層隨機(jī)n編盲（編盲（Allocation concealment）n雙盲（雙盲（Double blinding）n外觀一致的外觀一致的對(duì)照藥對(duì)照藥或或安慰劑安慰劑n雙盲雙模擬雙盲雙模擬(double dummy) n開(kāi)放試驗(yàn)、單盲開(kāi)放試驗(yàn)、單盲 隨訪隨訪n退出和失訪退出和失訪n已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)n出現(xiàn)藥物副作用的病例出現(xiàn)藥物副作用的病例n對(duì)分配的治療不依從的病例對(duì)分配的治

18、療不依從的病例n治療意愿分析治療意愿分析(intention-to-treat analysis)n“最差情況最差情況”分析分析(worst-casescenario)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中對(duì)RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容n研究的質(zhì)量研究的質(zhì)量n隨機(jī)分組、方法、編盲隨機(jī)分組、方法、編盲n盲法；雙盲、單盲、開(kāi)放性盲法；雙盲、單盲、開(kāi)放性n隨訪：病例是否完整隨訪：病例是否完整n分析方法分析方法n影響結(jié)果解釋的因素影響結(jié)果解釋的因素n偏倚的來(lái)源偏倚的來(lái)源對(duì)研究質(zhì)量的處理對(duì)研究質(zhì)量的處理n排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究的危險(xiǎn)研究的危險(xiǎn)n納入低質(zhì)量的

19、試驗(yàn)同時(shí)探討質(zhì)量高低對(duì)效應(yīng)估納入低質(zhì)量的試驗(yàn)同時(shí)探討質(zhì)量高低對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的影響計(jì)值的影響n用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證據(jù)強(qiáng)度的影響證據(jù)強(qiáng)度的影響n使用使用Meta回歸模型回歸模型n累積性累積性Meta分析分析隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法2分：通過(guò)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的序列；1分：試驗(yàn)提到隨機(jī)分配，但產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法未予以交待；0分：半隨機(jī)或準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)，指采用交替分配病例的方法，如按入院順序、出生日期單雙數(shù)。雙盲法2分：描述了實(shí)施雙盲的具體方法并且被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)?，如采用完全一致的安慰劑等?分：試驗(yàn)僅提及采用雙盲法；0分：

20、試驗(yàn)提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)如比較片劑與注射劑而未提到使用雙假的方法。退出與失訪1分：對(duì)退出與失訪的病例數(shù)和退出的理由進(jìn)行了詳細(xì)地描述；0分：沒(méi)有提到退出或失訪。運(yùn)用有關(guān)的質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，如運(yùn)用有關(guān)的質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，如Jadad量表量表對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的意義：對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的意義：n可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；n用于解釋研究結(jié)果間的差異性用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性異質(zhì)性)；n用于敏感性分析；用于敏感性分析；n作為研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)賦予權(quán)重的根據(jù)，作為研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確即結(jié)果越精確(可信期間越窄可信期間越窄)或質(zhì)

21、量高的賦予或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重較大權(quán)重質(zhì)量評(píng)價(jià)的局限性質(zhì)量評(píng)價(jià)的局限性n研究質(zhì)量低可能與研究報(bào)告不恰當(dāng)有關(guān)研究質(zhì)量低可能與研究報(bào)告不恰當(dāng)有關(guān)n與作者聯(lián)系，補(bǔ)充或核實(shí)情況與作者聯(lián)系，補(bǔ)充或核實(shí)情況n真實(shí)性的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際研究的結(jié)局之間的聯(lián)真實(shí)性的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際研究的結(jié)局之間的聯(lián)系？系？Limitations of RCTnAnswering complex questions nWhen results may not relate to your patient nTrials that lack sufficient power 步驟（步驟（5）：資料收集）：資料收集n資料收集表格的設(shè)計(jì)資

22、料收集表格的設(shè)計(jì)n評(píng)價(jià)過(guò)程評(píng)價(jià)過(guò)程n文獻(xiàn)質(zhì)量文獻(xiàn)質(zhì)量n提供分析的數(shù)據(jù)提供分析的數(shù)據(jù)n預(yù)試驗(yàn)有助于設(shè)計(jì)完善的表格預(yù)試驗(yàn)有助于設(shè)計(jì)完善的表格資料收集的內(nèi)容資料收集的內(nèi)容n收集者的姓名收集者的姓名n研究出處、研究者研究出處、研究者n研究的質(zhì)量研究的質(zhì)量n研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、方法、過(guò)程的質(zhì)量控制研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、方法、過(guò)程的質(zhì)量控制n研究對(duì)象：來(lái)源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象：來(lái)源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)n干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時(shí)間、隨訪期干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時(shí)間、隨訪期n結(jié)局的測(cè)量：指標(biāo)、測(cè)定方法、質(zhì)控結(jié)局的測(cè)量：指標(biāo)、測(cè)定方法、質(zhì)控資料收集資料收集n資料收集的可靠性資料收集的可靠性n兩人以上評(píng)價(jià)兩

23、人以上評(píng)價(jià)n一致性檢驗(yàn)一致性檢驗(yàn)n從研究者本人獲取資料補(bǔ)充研究報(bào)告從研究者本人獲取資料補(bǔ)充研究報(bào)告步驟步驟(6)：分析與結(jié)果描述：分析與結(jié)果描述n描述性分析描述性分析n總數(shù)、設(shè)計(jì)、質(zhì)量、結(jié)果總數(shù)、設(shè)計(jì)、質(zhì)量、結(jié)果nMeta分析分析n采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，將多個(gè)獨(dú)立的，針對(duì)同一臨床問(wèn)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，將多個(gè)獨(dú)立的，針對(duì)同一臨床問(wèn)題、可以合成的臨床研究綜合起來(lái)進(jìn)行定量分析題、可以合成的臨床研究綜合起來(lái)進(jìn)行定量分析Meta分析（分析（1）n主要分析，研究假設(shè)主要分析，研究假設(shè)n確定進(jìn)行比較的主要結(jié)果指標(biāo)確定進(jìn)行比較的主要結(jié)果指標(biāo)n連續(xù)變量或分類(lèi)變量：連續(xù)變量或分類(lèi)變量： 血壓測(cè)定值、降壓有效率血壓測(cè)定值、降

24、壓有效率nRR、OR、Meta分析（分析（2）n分析所需的變量分析所需的變量n代表研究對(duì)象特征的關(guān)鍵變量代表研究對(duì)象特征的關(guān)鍵變量n決定干預(yù)措施特征的主要變量：方法、劑量、療程決定干預(yù)措施特征的主要變量：方法、劑量、療程等等n決定結(jié)局特征的變量：與預(yù)后有關(guān)的因素決定結(jié)局特征的變量：與預(yù)后有關(guān)的因素n結(jié)果指標(biāo)：以自然單位表示結(jié)果指標(biāo)：以自然單位表示n使研究間結(jié)果能夠比較而不至于產(chǎn)生誤導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化使研究間結(jié)果能夠比較而不至于產(chǎn)生誤導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果。結(jié)果。Meta分析（分析（3）n研究結(jié)果是否相似：研究間的異質(zhì)性研究結(jié)果是否相似：研究間的異質(zhì)性n研究對(duì)象特征研究對(duì)象特征n干預(yù)措施的變異程度干預(yù)措施的變異

25、程度n對(duì)各個(gè)研究的效應(yīng)進(jìn)行綜合對(duì)各個(gè)研究的效應(yīng)進(jìn)行綜合n異質(zhì)性：敏感性分析、亞組分析異質(zhì)性：敏感性分析、亞組分析n權(quán)重：樣本量、質(zhì)量權(quán)重：樣本量、質(zhì)量n合并結(jié)果的可靠性如何合并結(jié)果的可靠性如何?n敏感性分析敏感性分析干預(yù)的不良反應(yīng)干預(yù)的不良反應(yīng)n不良反應(yīng)是重要的結(jié)局指標(biāo)不良反應(yīng)是重要的結(jié)局指標(biāo)n在不同情況下的嚴(yán)重程度及其發(fā)生頻率，在不同情況下的嚴(yán)重程度及其發(fā)生頻率，特別是不良反應(yīng)與某一特定的干預(yù)之間的特別是不良反應(yīng)與某一特定的干預(yù)之間的因果聯(lián)系需要進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)因果聯(lián)系需要進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)系統(tǒng)分析中可能存在的偏倚系統(tǒng)分析中可能存在的偏倚n發(fā)表偏倚：發(fā)表偏倚：n陽(yáng)性結(jié)果的研究容易發(fā)表，陰性結(jié)果的研究作

26、者不陽(yáng)性結(jié)果的研究容易發(fā)表，陰性結(jié)果的研究作者不愿投稿或投稿后不易發(fā)表愿投稿或投稿后不易發(fā)表n造成對(duì)干預(yù)效果的片面夸大。造成對(duì)干預(yù)效果的片面夸大。n倒漏斗倒漏斗圖形圖形(funnel plot)分析法分析法n定位偏倚：檢索策略或檢索工具不具有代表性定位偏倚：檢索策略或檢索工具不具有代表性n語(yǔ)言偏倚語(yǔ)言偏倚步驟步驟7：結(jié)果的解釋?zhuān)ㄓ懻摚航Y(jié)果的解釋?zhuān)ㄓ懻摚﹏證據(jù)的強(qiáng)度證據(jù)的強(qiáng)度n結(jié)果的可應(yīng)用性結(jié)果的可應(yīng)用性n其他與決策有關(guān)的信息如費(fèi)用問(wèn)題和臨床實(shí)踐其他與決策有關(guān)的信息如費(fèi)用問(wèn)題和臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀n干預(yù)措施的利、弊、費(fèi)用的權(quán)衡干預(yù)措施的利、弊、費(fèi)用的權(quán)衡證據(jù)的強(qiáng)度證據(jù)的強(qiáng)度n納入研究的方法學(xué)質(zhì)

27、量及其不足之處納入研究的方法學(xué)質(zhì)量及其不足之處n系統(tǒng)綜述本身的方法系統(tǒng)綜述本身的方法n未納入評(píng)價(jià)的其他證據(jù)加以討論未納入評(píng)價(jià)的其他證據(jù)加以討論n替代指標(biāo)。替代指標(biāo)。可應(yīng)用性可應(yīng)用性n納入研究的對(duì)象的背景是否與自己的病人相似納入研究的對(duì)象的背景是否與自己的病人相似n對(duì)可能應(yīng)用的情況以及影響應(yīng)用效果的因素進(jìn)對(duì)可能應(yīng)用的情況以及影響應(yīng)用效果的因素進(jìn)行討論行討論n要考慮生物學(xué)或文化的差異、病人對(duì)干預(yù)措施要考慮生物學(xué)或文化的差異、病人對(duì)干預(yù)措施的依從性、病人基線水平的依從性、病人基線水平(事件率事件率)的差異、費(fèi)的差異、費(fèi)用及病人的態(tài)度。用及病人的態(tài)度。其他相關(guān)信息其他相關(guān)信息n流行病學(xué)研究的證據(jù)流行病

28、學(xué)研究的證據(jù)n臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀n費(fèi)用的信息費(fèi)用的信息n衛(wèi)生決策衛(wèi)生決策結(jié)論的意義結(jié)論的意義n 最后評(píng)價(jià)者需要對(duì)系統(tǒng)綜述的發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床實(shí)踐最后評(píng)價(jià)者需要對(duì)系統(tǒng)綜述的發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床實(shí)踐的意義進(jìn)行總結(jié)，對(duì)該評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)未來(lái)的科學(xué)的意義進(jìn)行總結(jié)，對(duì)該評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)未來(lái)的科學(xué)研究具有什么樣的價(jià)值進(jìn)行概括研究具有什么樣的價(jià)值進(jìn)行概括中草藥治療慢性乙型肝炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中草藥治療慢性乙型肝炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問(wèn)題中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問(wèn)題(1)n治療尚沒(méi)有特效藥物治療尚沒(méi)有特效藥物n臨床上廣泛使用中草藥臨床上廣泛使用中草藥n使用的變異性很大使用的變異性很大:地區(qū)

29、、種類(lèi)、劑量、方法地區(qū)、種類(lèi)、劑量、方法n哪些被證明是有效的？證據(jù)的強(qiáng)度如何？哪些被證明是有效的？證據(jù)的強(qiáng)度如何？中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問(wèn)題中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問(wèn)題(2)n按病原分型按病原分型n肝炎病毒達(dá)肝炎病毒達(dá)7種，臨床結(jié)局有很大差異種，臨床結(jié)局有很大差異n預(yù)后不同預(yù)后不同n急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒無(wú)癥狀攜急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒無(wú)癥狀攜帶者、慢性丙型肝炎等帶者、慢性丙型肝炎等中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問(wèn)題中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問(wèn)題(3)n評(píng)價(jià)中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效評(píng)價(jià)中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效n不治療不治療n安慰劑安慰劑n非特

30、異性治療如維生素類(lèi)非特異性治療如維生素類(lèi)n干擾素和干擾素和/或拉米夫定或拉米夫定中草藥治療慢性乙型肝炎：中草藥治療慢性乙型肝炎：背景背景n重要性：疾病負(fù)擔(dān)重要性：疾病負(fù)擔(dān)n目前的治療方法和存在的問(wèn)題目前的治療方法和存在的問(wèn)題n干擾素和拉米夫定：復(fù)發(fā)率、嚴(yán)重的副作用、昂貴干擾素和拉米夫定：復(fù)發(fā)率、嚴(yán)重的副作用、昂貴n中醫(yī)藥治療的意義中醫(yī)藥治療的意義n目的：目的：n評(píng)價(jià)中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效評(píng)價(jià)中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效中草藥治療慢性乙型肝炎中草藥治療慢性乙型肝炎n1998年：年：Cochrane肝膽疾病組注冊(cè)題目、研究肝膽疾病組注冊(cè)題目、研究方案的撰寫(xiě)方案的撰寫(xiě)n19992000

31、年：系統(tǒng)評(píng)價(jià)年：系統(tǒng)評(píng)價(jià)n2001年：完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)并發(fā)表年：完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)并發(fā)表中草藥治療慢性乙型肝炎：文獻(xiàn)檢索方法中草藥治療慢性乙型肝炎：文獻(xiàn)檢索方法n電子與手工檢索電子與手工檢索nMEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝膽肝膽病組等臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)病組等臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)nCochrane圖書(shū)館對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)圖書(shū)館對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)n手工檢索中文發(fā)表及未發(fā)表的文獻(xiàn)手工檢索中文發(fā)表及未發(fā)表的文獻(xiàn)n文獻(xiàn)檢索無(wú)語(yǔ)種限制。文獻(xiàn)檢索無(wú)語(yǔ)種限制。n兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立選擇試驗(yàn)并提取資料，如遇不兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立選擇試驗(yàn)并提取資料，如遇不一致通過(guò)討論解決。一致通過(guò)討論解決。中草藥治療慢性乙型肝炎

32、：納入標(biāo)準(zhǔn)（中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標(biāo)準(zhǔn)（1）nRCT或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（不完全隨機(jī)）或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（不完全隨機(jī)） n干預(yù)：中草藥干預(yù)：中草藥n平行對(duì)照組：安慰劑、不治療、非特異性保肝平行對(duì)照組：安慰劑、不治療、非特異性保肝治療或干擾素治療治療或干擾素治療n隨訪至少隨訪至少3個(gè)月個(gè)月中草藥治療慢性乙型肝炎：中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)（2）n診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn):病原、血清指標(biāo)病原、血清指標(biāo)n結(jié)局：結(jié)局：n病死率病死率n肝硬化或原發(fā)性肝癌發(fā)生率肝硬化或原發(fā)性肝癌發(fā)生率n血清血清HBV 標(biāo)志標(biāo)志n生化指標(biāo)生化指標(biāo)n組織病理學(xué)組織病理學(xué)n生活質(zhì)量生活質(zhì)量n副作用副作用中草藥治療慢性乙

33、型肝炎：質(zhì)量評(píng)價(jià)中草藥治療慢性乙型肝炎：質(zhì)量評(píng)價(jià)n質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用Jadad質(zhì)量記分法質(zhì)量記分法nRCT：1-5分分n盲法盲法n編盲編盲nITT分析分析中草藥治療慢性乙型肝炎中草藥治療慢性乙型肝炎統(tǒng)計(jì)分析方法統(tǒng)計(jì)分析方法nRR、均數(shù)、均數(shù)、95%CIn異質(zhì)性異質(zhì)性n失訪：最差情況分析失訪：最差情況分析n發(fā)表偏倚、發(fā)表偏倚、 到漏斗圖形分析到漏斗圖形分析中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果（中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果（1）研究特征與質(zhì)量研究特征與質(zhì)量 （描述性）（描述性）n最初檢索鑒定出最初檢索鑒定出521篇：篇： 312電子檢索，電子檢索，209篇篇手工檢索手工檢索n9篇篇RCTs滿足全

34、部納入標(biāo)準(zhǔn)，平均樣本量滿足全部納入標(biāo)準(zhǔn)，平均樣本量106n試驗(yàn)藥物不同，未進(jìn)行試驗(yàn)藥物不同，未進(jìn)行Meta分析分析n1篇高質(zhì)量、篇高質(zhì)量、8篇低質(zhì)量篇低質(zhì)量中草藥治療慢性乙型肝炎：中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果（結(jié)果（2）描述性統(tǒng)計(jì)分析描述性統(tǒng)計(jì)分析n抗病毒效應(yīng)抗病毒效應(yīng)n各種中草藥對(duì)血清各種中草藥對(duì)血清HBsAg、HbeAg和和HBV DNA轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)陰的作用陰的作用nRR,95%CIn肝臟血清生化肝臟血清生化n肝臟組織學(xué)肝臟組織學(xué)n癥狀與體征癥狀與體征n副作用副作用倒漏斗倒漏斗”圖示分析圖示分析結(jié)論結(jié)論n提示某些中草藥可能對(duì)慢性乙型肝炎患者血清提示某些中草藥可能對(duì)慢性乙型肝炎患者血清HBV 標(biāo)志物

35、陰轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)氨酶正?；透纳瓢Y狀標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)氨酶正常化和改善癥狀和體征具有一定療效和體征具有一定療效n不能得出有關(guān)不良反應(yīng)的結(jié)論不能得出有關(guān)不良反應(yīng)的結(jié)論n由于潛在的發(fā)表偏倚和低質(zhì)量的試驗(yàn)，現(xiàn)有的由于潛在的發(fā)表偏倚和低質(zhì)量的試驗(yàn)，現(xiàn)有的證據(jù)不足以推薦這些藥物用于慢性乙型肝炎的證據(jù)不足以推薦這些藥物用于慢性乙型肝炎的治療治療討討 論論n方法學(xué)質(zhì)量：納入的試驗(yàn)大多質(zhì)量低下方法學(xué)質(zhì)量：納入的試驗(yàn)大多質(zhì)量低下n極少描述研究設(shè)計(jì)、隨機(jī)化方法及隨機(jī)分配方案的極少描述研究設(shè)計(jì)、隨機(jī)化方法及隨機(jī)分配方案的隱藏隱藏n“ 倒漏斗倒漏斗”圖形分析顯示不對(duì)稱(chēng)圖形分析顯示不對(duì)稱(chēng)n發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚n方法學(xué)質(zhì)量方法學(xué)質(zhì)量n以

36、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)替代長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果指標(biāo)以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)替代長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果指標(biāo)n診斷方法：僅少數(shù)（診斷方法：僅少數(shù)（3偏）有活檢證實(shí)偏）有活檢證實(shí)提示提示n鼓勵(lì)進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)鼓勵(lì)進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)n潛在的療效潛在的療效n目前的研究質(zhì)量較低目前的研究質(zhì)量較低n尚無(wú)肯定的療法尚無(wú)肯定的療法n中草藥治療肝炎的臨床試驗(yàn)質(zhì)量有待提高中草藥治療肝炎的臨床試驗(yàn)質(zhì)量有待提高n提出現(xiàn)有的研究中存在的問(wèn)題提出現(xiàn)有的研究中存在的問(wèn)題系統(tǒng)評(píng)價(jià)中應(yīng)注意：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中應(yīng)注意：n提出的問(wèn)題應(yīng)有實(shí)際意義提出的問(wèn)題應(yīng)有實(shí)際意義n評(píng)價(jià)的方法應(yīng)當(dāng)確保評(píng)價(jià)結(jié)果盡可能提供最佳評(píng)價(jià)的方法應(yīng)當(dāng)確保評(píng)價(jià)結(jié)果盡可能提供最佳的決策證據(jù)的決策證據(jù)n當(dāng)對(duì)評(píng)價(jià)

37、的問(wèn)題還沒(méi)有可靠證據(jù)甚至沒(méi)有證據(jù)當(dāng)對(duì)評(píng)價(jià)的問(wèn)題還沒(méi)有可靠證據(jù)甚至沒(méi)有證據(jù)存在時(shí)，讓決策者知道這一事實(shí)存在時(shí)，讓決策者知道這一事實(shí)n納入低質(zhì)量證據(jù)在下結(jié)論時(shí)應(yīng)十分慎重；納入低質(zhì)量證據(jù)在下結(jié)論時(shí)應(yīng)十分慎重；n系統(tǒng)綜述應(yīng)當(dāng)全面系統(tǒng)綜述應(yīng)當(dāng)全面各種研究設(shè)計(jì)的系統(tǒng)綜述和各種研究設(shè)計(jì)的系統(tǒng)綜述和Meta分析分析nQUOROM聲明：聲明：RCT的的Meta分析分析nLancet,1999,354(27):1896-1900nCONCENSUS聲明：觀察性研究的聲明：觀察性研究的Meta分析分析nJAMA 2000，283（15）：）：2008 n診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)nMeta-analytic meth

38、ods for diagnostic test accuracynJ Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30; nSystematic reviews to evaluate diagnostic testsnEur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)觀點(diǎn)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)觀點(diǎn)n重點(diǎn)是臨床干預(yù)效果，但并不排斥基礎(chǔ)研究的重點(diǎn)是臨床干預(yù)效果，但并不排斥基礎(chǔ)研究的重要性。重要性。n強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)RCT，系統(tǒng)綜述的重要性，但決不排斥設(shè)，系統(tǒng)綜述的重要性，但決不排斥設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照研究所獲得的證據(jù)計(jì)良

39、好的非隨機(jī)對(duì)照研究所獲得的證據(jù)n強(qiáng)調(diào)科學(xué)的證據(jù)，但并不排斥專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)科學(xué)的證據(jù)，但并不排斥專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí) 一級(jí)：所有RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析。二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)樣本量足夠大的RCT。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究。四級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察。 五級(jí): 專(zhuān)家意見(jiàn)。 Meta - analysis 是在系統(tǒng)性綜述時(shí)為了合并多個(gè)獨(dú)立的研究結(jié)果，所使用的統(tǒng)計(jì)方法。 可以將針對(duì)同一問(wèn)題的，多個(gè)獨(dú)立的研究結(jié)果進(jìn)行定量分析。 目前，國(guó)外文獻(xiàn)常常將系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta-分析交叉使用。 All systematic reviews are not meta-ana

40、lyses! 系統(tǒng)性綜述 Systematic reviewsSystematic reviews（系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)） 是循證醫(yī)學(xué)重要的手段。 是根據(jù)某一具體的臨床問(wèn)題，采用系統(tǒng)、明確的方法收集、選擇和評(píng)估相關(guān)的臨床原始研究，篩選出合格者并從中提取和分析數(shù)據(jù)，為疾病的診治提供科學(xué)的依據(jù)。 How to read a systematic review?研究顯示Not all SRs are truly systematic (Petticrew 1999; Jadad 1998)The quality of SRs are highly variable(Mulrow 1987; McAlis

41、ter 1999)Cochrane reviews, on average, may be more rigorous and better reported than journal reviews(Mulrow 1987; McAlister 1999)However, recent studies show that even Cochrane reviews have methodological problems(Olsen 2001; Shea 2002) Evaluation of quality of primary studies sets systematic review

42、s apart from traditional reviews Empiric research shows that not all SRs assess study quality: 240 SRs from journals: 48% assessed quality (Moher 1999) 480 SRs in DARE: 52% assessed quality (Petticrew 1999) 50 SRs on asthma: 28% reported validity assessment criteria (Jadad 2000) Berkeley, 2002 on qu

43、ality of SRs on HIV, published during 2001Quality assessment done in 56% of reviewsTesting for heterogeneity done in 56% of reviewsNot all SRs with significant heterogeneity explored reasons for itMany reviews did not state the rationale for choice of models used for combining dataOnly 12% of review

44、s evaluated publication bias近年近年MetaMeta分析文獻(xiàn)中存在的分析文獻(xiàn)中存在的主要問(wèn)題主要問(wèn)題 （2002年到年到2004年年5月）月）提供提供MetaMeta分析流程圖分析流程圖文獻(xiàn)搜索范圍文獻(xiàn)搜索范圍發(fā)表偏倚的說(shuō)明發(fā)表偏倚的說(shuō)明異質(zhì)性檢驗(yàn)執(zhí)行情況異質(zhì)性檢驗(yàn)執(zhí)行情況敏感度分析敏感度分析系統(tǒng)性綜述與Meta-analyses的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) QUOROM評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(the quality of reporting of Meta-analyses)。 適用于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)性研究性研究Meta分析分析 MOOSE評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 適用于觀察性研究觀察性研究Me

45、ta分析分析 Meta analysis的目的及適用性 增加統(tǒng)計(jì)功效 由于單個(gè)臨床試驗(yàn)往往樣本較小，難以明確肯定某種效應(yīng)，而這些效應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)又可能是重要的。 解決各研究結(jié)果的不一致性。 尋求新的假說(shuō)。Meta analysis的局限性沒(méi)用納入全部的相關(guān)研究沒(méi)用納入全部的相關(guān)研究不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)表偏性（發(fā)表偏性（Publication bias） only studies with positive findings published / accepted用于合并統(tǒng)計(jì)的臨床終點(diǎn)定義不明確用于合并統(tǒng)計(jì)的臨床終點(diǎn)定義不明確Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本方法 確立題目

46、、制訂系統(tǒng)綜述的計(jì)劃書(shū) 檢索文獻(xiàn) 選擇文獻(xiàn) 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量 收集數(shù)據(jù) 分析資料和報(bào)告結(jié)果 解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果（討論和結(jié)論） 更新系統(tǒng)評(píng)價(jià) 選擇文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量 確定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選收集的原始文獻(xiàn) 確定原始文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩個(gè)人分別完成篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩個(gè)人評(píng)價(jià)不一致時(shí)的處理方法進(jìn)行Meta分析前需要準(zhǔn)備的技術(shù)文件 計(jì)劃書(shū) 檢索策略 入選、排除標(biāo)準(zhǔn) 原始文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)據(jù)提取表格 與作者聯(lián)系的信件選擇文獻(xiàn)的基本步驟 提取數(shù)據(jù) 文獻(xiàn)作者、年代、來(lái)源、 研究設(shè)計(jì)特征， 研究對(duì)象特征 干預(yù)特征 評(píng)價(jià)指標(biāo) 質(zhì)量分析資料和報(bào)告結(jié)果 計(jì)算各研究的效應(yīng)值、方差和權(quán)重 對(duì)各研究

47、結(jié)果的效應(yīng)值進(jìn)行齊性檢驗(yàn) 計(jì)算合并的效應(yīng)值 固定效應(yīng)模型的合并效應(yīng)值 隨機(jī)效應(yīng)模型合并的效應(yīng)值 繪制各研究的效應(yīng)值和置信區(qū)間 森林圖 (Forest Plot) 計(jì)算各研究的效應(yīng)值、方差和權(quán)重ECdXX22(1)(1)2EECCECNSNSSNN2211()dECSSNN21dwS對(duì)各研究結(jié)果的效應(yīng)值進(jìn)行齊性檢驗(yàn) H0：各研究的效應(yīng)值相等。H1：各研究的效應(yīng)值不相等。 由于齊性檢驗(yàn)的檢驗(yàn)效能較低所以通常將檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為=0.10。計(jì)算統(tǒng)計(jì)量Q Q=29.694, df =15, p= 0.013。Q服從自由度為M1的2 分布。2()iiQW dd計(jì)算合并的效應(yīng)值 固定效應(yīng)模型的合并效應(yīng)值 ： （各研究的效應(yīng)值相等）其方差為：iiiW ddW21diSW計(jì)算合并的效應(yīng)值 隨機(jī)效應(yīng)模型的合并效應(yīng)值 ： （各研究的效應(yīng)值不等）DerSimonian and Laird方法 其方差為：*iiiDLW ddW2*1dDLiSWDerSi