指南甲狀腺解讀

1、甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌治療指南摘錄（基于2012中國版） 彭小樂 2013 年11月甲狀腺結(jié)節(jié)的定義甲狀腺結(jié)節(jié)的定義 甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變。雖能觸及、但在超長所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實的聲檢查中未能證實的“結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)”，不能診斷，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外甲狀腺意外結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)” 。甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清 TSH 水平。（推薦級別 A） 不建議用血

2、清 Tg 來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。 （推薦級別 F） 不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清 Ct 檢測。 （推薦級別 I）超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用 1.下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性： 純囊性結(jié)節(jié)；由多個小囊泡占據(jù) 50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。 2.而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大 ：實性低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH 正常情況下） ；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、 淋巴

3、門消失或囊性變等。通過超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。 甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用 受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個（或多個）結(jié)節(jié)伴有血清 TSH 降低時，甲狀腺131I 或99mTc 核素顯像可判斷某個（或某些）結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱 結(jié)節(jié)”） ?！盁峤Y(jié)節(jié)” 絕大部分為良性， 一般不需細針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy, FNAB）其他影像學手段在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用 在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT 和 MRI 檢查不優(yōu)于超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前

4、可行頸部 CT 或 MRI 檢查，顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案 凡直徑1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮 FNAB 檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB 不作為常規(guī)：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”；超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。 直徑1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行 FNAB。甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程 D:My Documents下載2012中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南.pdf 15頁良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法 多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH 抑制治療、放射

5、性碘（radioiodine, RAI）即I131 治療，或者其他治療手段。隨訪周期問題 多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為 6-12 個月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié) 節(jié)，可以縮短隨訪間隔。 下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié) 出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者；腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合 并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者， 可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則為：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重使用全/近全甲狀腺切除術(shù)式。后者的適應(yīng)證為： 結(jié)

6、節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導致術(shù)中難以保留較多正 常甲狀腺組織。術(shù)中應(yīng)注意保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。TSH 抑制治療的原理 TSH 抑制治療的原理是：應(yīng)用 L-T4 將血清 TSH 水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通過抑制 TSH對甲狀腺細胞的促生長作用，達到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。療效方面：在碘缺乏地區(qū)，TSH 抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區(qū)，TSH 抑制治療雖也可能縮小結(jié)節(jié)，但其長期療效不確切，停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長；TSH 部分抑制方案（TSH 控制于正常范圍下限，即 0.4-0.6mU/L）與 TSH 完全抑制方案（TSH 控制于

7、0.1mU/L）相比，減小結(jié)節(jié)體積的效能相似 29-31TSH 抑制治療副作用方面 長期抑制 TSH 可導致亞臨床甲亢（TSH 降低，F(xiàn)T3 和 FT4 正常），引發(fā)不適癥狀和一些不良反應(yīng)（如心率增快、心房顫動、左心室增大、心肌收縮性增加、舒張功能受損等），造成絕經(jīng)后婦女的骨密度（BMD）降低32。 權(quán)衡利弊，不建議常規(guī)使用 TSH 抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)；可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用；如要使用，目標為 TSH 部分抑制。關(guān)于I131治療的適應(yīng)癥及禁忌癥 I131主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。對雖有自主攝取功能但不伴甲亢的結(jié)節(jié)，I131 可作為治療選擇之

8、一。出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦I131 治療。處于妊娠期或哺乳期是I131 治療的絕對禁忌證。其他治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)方法 超聲引導下經(jīng)皮無水酒精注射（percutaneous ethanol injection, PEI ）、 經(jīng) 皮 激 光 消 融 術(shù) （ percutaneous laser ablation, PLA ） 和 射 頻 消 融（radiofrequency ablation, RFA）等。其中，PEI 對甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)有效，不適用于單發(fā)實質(zhì)性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。采用這些方法治療前，必須先排除惡性結(jié)節(jié)的可能性。分化型甲狀

9、腺癌（DTC） 超過 90%的甲狀腺癌為 DTC。DTC 起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括 PTC 和甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma, FTC） ，少數(shù)為 Hrthle 細胞或嗜酸性細胞腫瘤。大部分 DTC 進展緩慢，近似良性病程，10 年生存率很高，但某些組織學亞型（PTC 的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型和FTC 的廣泛浸潤型等）的 DTC 容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高、預(yù)后相對較差。 DTC 的治療方法主要包括：手術(shù)治療、術(shù)后131治療和 TSH 抑制治療。其中，手術(shù)治療最為重要，直接影響本病的后續(xù)治療和隨訪，

10、并與預(yù)后密切相關(guān)。DTC 治療的總體發(fā)展趨勢是個體化的綜合治療。DTC 術(shù)中行病灶同側(cè) 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是 DTC 患者（尤其是45 歲者）復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險因素。20-90%的DTC 患者在確診時即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)（VI 區(qū)，表 2）。 28-33%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學和術(shù)中檢查時未被發(fā)現(xiàn)，而是在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到診斷，并因此改變了 DTC 的分期和術(shù)后處理方案49 。因此，建議 DTC 術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上界至甲狀軟骨，下界達胸腺，外側(cè)界為頸動脈

11、鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結(jié)等50側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的選擇 建議對臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的 DTC 患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。建議根據(jù) VI 區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和比例、DTC 原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術(shù)中對非 VI 區(qū)淋巴結(jié)的探查情況等，進行綜合評估，對部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1a）患者行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。 側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣，外界至斜方肌前緣，括 II-V 區(qū)的淋巴結(jié)和軟組織4 DTC 手術(shù)的并發(fā)癥包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲狀旁腺損傷（一過性或永久性低鈣血癥）、

12、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和麻醉相關(guān)的并發(fā)癥等。國外數(shù)據(jù)顯示全甲狀腺切除術(shù)后，喉返神經(jīng)損傷率為 4.3%，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷率為 0.6%（其中半數(shù)患者行氣管切開）， 有癥狀的低鈣血癥發(fā)生率為 14.0% （永久性低鈣血.2%） ， 術(shù)后出血發(fā)生率為 8.0%，切口感染率為 0.4%。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)。 為盡量避免發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，建議：術(shù)前做好充分的手術(shù)風險評估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、聲帶是否正常、氣管是否受壓、是否伴發(fā)其它基礎(chǔ)疾病等）。術(shù)中做到切口良好暴露、注意甲狀旁腺和喉返神經(jīng)保護，對氣管受壓軟化者應(yīng)將軟化氣管被膜懸吊于胸鎖乳突肌或頸前肌群上，嚴重者應(yīng)及時行氣管

13、切開；如不小心將甲狀旁腺切除，確認后將切除甲狀旁腺組織切成薄片或顆粒，種植于術(shù)區(qū)范圍內(nèi)的胸鎖乳突肌或帶狀肌內(nèi)I131 清甲治療的適應(yīng)證 總體來說，除所有癌灶均 2 mU/L 時癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加。高危 DTC 患者術(shù)后 TSH 抑制至0.1 mU/L 時， 腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著降低。低危 DTC 患者術(shù)后 TSH 抑制于 0.1-0.5mU/L 即可使總體預(yù)后顯著改善，而將 TSH 進一步抑制到0.1mU/L 時，并無額外收益。某些低分化 DTC 的生長、增殖并非依賴于 TSH 的作用，對此類患者，即便將 TSH 抑制到很低的水平，仍難以減緩病情進展 TSH 抑制治療的 L-T4 劑量和調(diào)整 L-T4 最終劑量的確定有賴于血清 TSH 的監(jiān)測。L-T4 劑量調(diào)整階段，每 4 周左右測定 TSH，達標后 1 年內(nèi)每 2-3 個月、2 年內(nèi)每 3-6 個月、5 年內(nèi)每 6-12 個月復(fù)查甲狀腺功能，以確定 TSH 維持于目標范圍。早餐前空腹頓服 L-T4 最利于維持穩(wěn)定的 TSH 水平,每次調(diào)整 L-T4 劑量后 4 周左右（年長