HPV感染與宮頸癌

1、HPV感染與宮頸癌感染與宮頸癌臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)教研室臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)教研室馬淑君馬淑君看看這位英年早逝的藝人，看看這位英年早逝的藝人，她死于宮頸癌她死于宮頸癌主要內(nèi)容什么是宮頸癌？關(guān)于HPV宮頸病變與HPV感染有什么關(guān)系？宮頸癌篩查指南幾種篩查方法介紹如何預(yù)防宮頸癌？一、什么是宮頸癌一、什么是宮頸癌？什么是子宮頸癌？ 子宮頸癌又稱宮頸侵潤癌，簡稱宮頸癌，由癌前病變逐步發(fā)展而來的。是目前唯一病因明確、可以預(yù)防的惡性腫瘤。子宮頸癌現(xiàn)狀l女性第二大常見惡性腫瘤l全世界每年新病例數(shù)為56.5萬l在發(fā)展中國家宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達(dá)國家6倍，有50%的病例發(fā)生在中國和印度l中國每年新病例為18.15萬l中國每年

2、有3萬多的婦女死于宮頸癌l現(xiàn)在基本明確宮頸癌的病因就是高危型HPV的持續(xù)性感染l感染HPV病毒到發(fā)展成浸潤癌需要大約十年的歷程，只要定期進(jìn)行婦科健康檢查，就可以及早發(fā)現(xiàn)子宮頸癌癌前病變并加以治療，就可預(yù)防子宮頸癌的發(fā)生宮頸癌可以預(yù)防和治愈二、關(guān)于二、關(guān)于HPVHPV(human papillomaviral ,人乳頭狀瘤病毒) 電鏡下HPVHPVl具有正常細(xì)胞永生化能力及高度種屬特異性和特殊嗜上皮具有正常細(xì)胞永生化能力及高度種屬特異性和特殊嗜上皮性，病毒性，病毒DNA以整合形式存在于宿主細(xì)胞中以整合形式存在于宿主細(xì)胞中l(wèi)病毒病毒DNA儲(chǔ)存于具生發(fā)活性的基底細(xì)胞，呈隱性狀態(tài)儲(chǔ)存于具生發(fā)活性的基底

3、細(xì)胞，呈隱性狀態(tài)lHPV僅限于在人上皮中具有一定分化程度的角質(zhì)形成細(xì)胞僅限于在人上皮中具有一定分化程度的角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)才能增殖內(nèi)才能增殖l皮膚、粘膜的柱狀上皮和鱗狀上皮是皮膚、粘膜的柱狀上皮和鱗狀上皮是HPV侵犯最敏感之處侵犯最敏感之處lHPV不進(jìn)入血液，不產(chǎn)生病毒血癥不進(jìn)入血液，不產(chǎn)生病毒血癥HPV感染l10103030成人感染成人感染HPV,HPV,性活躍人群甚至更高（性活躍人群甚至更高（50508080）l好發(fā)年齡好發(fā)年齡20-2920-29歲歲(40%) (40%) l潛伏期潛伏期: 3 : 3 周周 8 8 月月( (平平均均 2.8 2.8 月月) ) HPV感染轉(zhuǎn)歸l1%1%2%

4、2%發(fā)生臨床可見的濕疣發(fā)生臨床可見的濕疣l(xiāng)大多數(shù)感染無癥狀，成為潛伏感染或亞臨床感染大多數(shù)感染無癥狀，成為潛伏感染或亞臨床感染(SPI), (SPI), 與機(jī)體天然免疫有關(guān)與機(jī)體天然免疫有關(guān)l一般一般1 12 2年內(nèi)自行清除年內(nèi)自行清除,70%,70%女性可以于于二年內(nèi)女性可以于于二年內(nèi)通過自身免疫消除通過自身免疫消除HPV傳染l脫落角質(zhì)層細(xì)胞或鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)的病毒顆粒釋放脫落角質(zhì)層細(xì)胞或鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)的病毒顆粒釋放l與皮損部位的直接接觸，或與污染物品的間接接觸與皮損部位的直接接觸，或與污染物品的間接接觸l生殖器生殖器HPVHPV感染更多的是通過性接觸傳播感染更多的是通過性接觸傳播l無癥狀無癥

5、狀HPVHPV生殖道隱性感染，成為生殖道隱性感染，成為HPVHPV主要傳染源，這主要傳染源，這是造成是造成HPVHPV感染很常見的原因感染很常見的原因SOURCE: GRAPH ADAPTED FROM R. L. WINER ET AL., AMERICAN JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY 157, 218 (2003) 美國某大學(xué)美國某大學(xué)467女性大學(xué)生女性大學(xué)生常規(guī)婦檢常規(guī)婦檢:HPV的的PCR檢測結(jié)果：檢測結(jié)果：生殖道生殖道HPV檢出率檢出率46% 5年后年后60的女性被查出過的女性被查出過HPV感染感染70女性一年內(nèi)生殖道女性一年內(nèi)生殖道HPV自行清除自行清除根據(jù)病

6、毒致癌性大小分為兩型：根據(jù)病毒致癌性大小分為兩型：低危型HPV(非癌相關(guān)型，LRHPV)高危型HPV（癌相關(guān)型，HRHPV） HPV感染是引起宮頸癌的主要病因,99%的宮頸癌HPV陽性，主要HPV16 、HPV18 (約占70%） 1Bosch FX, et al. J Natl Cancer Inst 1995; 87:796-802 2Matsukura M, et al. Int J Cancer 1995; 61:13-22HPV分型及致癌性三、宮頸病變與HPV感染有什么關(guān)系？lHPV感染多數(shù)不發(fā)展成為宮頸癌，可以在9-16(8-10)個(gè)月消失;l間隔半年2次HPV（）為HPV持續(xù)感染

7、;l28%的持續(xù)感染者 ,在2年內(nèi)發(fā)展為CIN1；70% 的持續(xù)感染者4年內(nèi)發(fā)展為CIN2;HPV致宮頸癌機(jī)理圖式HPVHPV感染感染持續(xù)持續(xù)HPVHPV感染感染細(xì)胞分化細(xì)胞分化異常異常CINCIN高度高度CINCIN宮頸癌宮頸癌輔助致癌劑輔助致癌劑免疫因素免疫因素HPV致宮頸癌進(jìn)展示意810年（100%治愈）25年（死亡）正常低度病變高度病變原位癌侵潤癌宮頸病變與HPV感染的關(guān)系 HPVHPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，其相對其相對危險(xiǎn)度或危險(xiǎn)度比值比高達(dá)危險(xiǎn)度或危險(xiǎn)度比值比高達(dá)250250。歸因危險(xiǎn)百分比。歸因危險(xiǎn)百分比超過超過95%95%；HPVHPV陰性者幾

8、乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌陰性者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌四、美國關(guān)于婦女宮頸癌篩查的最新指南意見2009年11月20日 Level A1. 宮頸癌的篩查應(yīng)該從21歲以上的婦女開始，不要開始過早，以免在低危人群中帶來不必要的恐慌，以及不必要的治療2. 21-29歲年齡段的婦女，應(yīng)該每兩年進(jìn)行一次篩查。3. 30歲以上婦女，如果沒有CIN 2 或者 CIN 3，不是艾滋病病毒感染者，不處于免疫抑制狀態(tài)（例如免疫病或者器官移植后患者，需要長期服用免疫抑制劑），沒有子宮內(nèi)的DES暴露史（通常指本人的母親在妊娠期曾經(jīng)接受過不適當(dāng)?shù)拇萍に刂委煵∈罚?，而且連續(xù)三次篩查結(jié)果都正常，可以將篩查的間隔改為每三年一次。4.可以選擇

9、的篩查方法，包括TCT和傳統(tǒng)的巴氏涂片 5.如果婦女因?yàn)榱夹圆∽儯ㄗ訉m肌瘤，或者良性的卵巢腫瘤）已經(jīng)切除了子宮，而且既往沒有高級別宮頸病變的歷史，可以不再進(jìn)行宮頸癌的篩查6.對于30歲以上的婦女，最佳的篩查方式是同時(shí)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查（TCT）和宮頸HPV病毒檢測，如果兩項(xiàng)結(jié)果都正常，屬于宮頸癌的低危人群，篩查的間隔最好在三年以上Level B1. 已經(jīng)開始性生活，而且處于性活躍狀態(tài)的21歲以下的青年女性，應(yīng)該針對性傳播疾病以及性行為的安全，避孕方法等進(jìn)行咨詢，不需要進(jìn)行宮頸癌的篩查，如果沒有癥狀，也沒有必要使用窺具進(jìn)行陰道檢查。2. 對于65-70歲的老年婦女，如果連續(xù)三次篩查結(jié)果正常，而且在過

10、去10年里，沒有過異常的檢查結(jié)果，可以停止宮頸癌的篩查。3. 既往有過CIN2-3或者宮頸癌的治療病史的患者，應(yīng)該堅(jiān)持每年進(jìn)行宮頸癌篩查，至少20年。4. 既往有過CIN2-3的患者，即使已經(jīng)切除了子宮，仍應(yīng)該堅(jiān)持進(jìn)行宮頸癌篩查。五、幾種篩查方法介紹五、幾種篩查方法介紹膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)（膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCTTCT）lTCT將檢出率提高了60%左右l目前全球運(yùn)用范圍最廣、用于子宮頸癌癌前篩查最可靠和最成熟的方法之一l被納入衛(wèi)生部、十年百項(xiàng)PCC項(xiàng)目之一液液 基基 薄薄 層層 細(xì)細(xì) 胞胞 學(xué)學(xué)TCTTCT采樣漂洗擰緊記錄標(biāo)本的采集標(biāo)本的采集傳傳統(tǒng)統(tǒng)涂涂片片新新柏柏氏氏涂涂片片HPV-DNA

11、HPV-DNA檢測檢測HC-II （核酸雜交檢測）核酸雜交檢測）l 原理：在分子水平采用基因雜交-化學(xué)發(fā)光-信號放大的檢測技術(shù)l 高危型：混合探針(雞尾酒探針) 13種：16、 18、 31、 33、 35、 39、 4551、 52、 56、 58、 59、 68型l 低危型：5種：6、 11、 42、 43、44型唯一獲美國FDA認(rèn)證可用于臨床的HPV DNA檢測技術(shù),已獲歐洲CE及中國SDA認(rèn)證計(jì)算機(jī)計(jì)算機(jī)判讀判讀15 min后后DNA-RNA雜交雜交60 min抗體抗體捕獲捕獲60 min化學(xué)發(fā)化學(xué)發(fā)光檢測光檢測30 minDNA分解分解45 minHC-II HC-II 基本原理與實(shí)

12、驗(yàn)步驟圖示基本原理與實(shí)驗(yàn)步驟圖示原理原理是利用對抗體捕獲信號的放大和化學(xué)發(fā)光信號的檢測是利用對抗體捕獲信號的放大和化學(xué)發(fā)光信號的檢測l 檢測方法簡單且效率高：高危HPV檢測敏感度高（98%），高的陰性預(yù)測值（99%） 如HPV DNA檢測陰性，該婦女在510年內(nèi)患宮頸癌的機(jī)會(huì)幾乎為零 有統(tǒng)一的臨床判定標(biāo)準(zhǔn)（1.0pg/ml為陽性）,重復(fù)性好 操作不受采集樣本的影響，不受操作環(huán)境的誤差影響 l 檢測范圍：可同時(shí)檢測13種高危型標(biāo)本采集要求1檢查前準(zhǔn)備：三天內(nèi)不要做陰道沖洗或使用陰道內(nèi)藥物；24小時(shí)內(nèi)不要有性生活；非月經(jīng)期做檢查2采樣步驟：放置陰道張開器，用專用小刷子置于宮頸口與黏膜交界處逆時(shí)針轉(zhuǎn)

13、三圈，停留10秒；將小刷子放于專用試管中，折斷多余部分；蓋上蓋子，可見小刷子存放于試管中3標(biāo)本在室溫可保存二周，在4可保存三年六、子宮頸癌的生物學(xué)預(yù)防LCRE6E7E1E2E4E5L2L1長控制長控制區(qū)區(qū)早期轉(zhuǎn)錄基因區(qū)早期轉(zhuǎn)錄基因區(qū): E6、E7基因基因 E6、E7蛋白蛋白晚期轉(zhuǎn)錄基因區(qū)晚期轉(zhuǎn)錄基因區(qū): 病毒殼粒的蛋白質(zhì)病毒殼粒的蛋白質(zhì)預(yù)防性疫苗：預(yù)防性疫苗： 針對健康人群。靶向病毒衣殼蛋白針對健康人群。靶向病毒衣殼蛋白L1L1和和L2L2，刺激機(jī)體產(chǎn)刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性中和抗體，以阻斷生保護(hù)性中和抗體，以阻斷HPVHPV感染。感染。治療性疫苗：治療性疫苗： 應(yīng)用對象為已感染人群。靶向病毒的應(yīng)用

14、對象為已感染人群。靶向病毒的E6E6、E7E7蛋白。主要蛋白。主要用于清除在上皮基底細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的病毒和用于清除在上皮基底細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的病毒和HPVHPV導(dǎo)致的異常細(xì)導(dǎo)致的異常細(xì)胞。胞。乳頭瘤病毒乳頭瘤病毒 VLP的結(jié)構(gòu)模型的結(jié)構(gòu)模型*VLP(20,000 kD) 72 CapsomeresL1 殼粒殼粒(280 kD)5 x L1L1 蛋白蛋白(5557 kD)HPV 病毒樣顆粒（病毒樣顆粒（VLPs） 的組裝的組裝值得注意的問題值得注意的問題 HPV 16/18 疫苗接種將會(huì)成為使婦女遠(yuǎn)離子宮疫苗接種將會(huì)成為使婦女遠(yuǎn)離子宮頸癌危險(xiǎn)的有效方式。頸癌危險(xiǎn)的有效方式。 篩查會(huì)和疫苗接種同時(shí)存在很長的時(shí)間篩查會(huì)和疫苗接種同時(shí)存在很長的時(shí)間 HPV有很多不同的致癌型別，疫苗接種可以有很多不同的致癌型別，疫苗接種可以覆蓋所有的致癌型別么覆蓋所有的致癌型別么？1. Sankaranarayanan R et al. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89 Suppl 2: S412; 2. Muoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 27885; 3. Goldie SJ et al. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 60415; 4. Harper DM et al. Lancet 2