感染性休克的急診處理規(guī)范

1、感染性休克的急診處理規(guī)范感染相關(guān)概念I(lǐng)nfection：感染微生物引起炎性反應(yīng)或微生物侵犯正常無菌組織sepsis：敗血癥、全身感染、感染綜合征、膿毒癥感染+ +全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS） SIRSSIRS標(biāo)準(zhǔn) 存在以下2 2個或以上情況：體溫高于3838或低于3636；心率（脈速）超過9090次/min/min；呼吸頻率大于2020次/min/min（或COCO2 2分壓小于32mmHg32mmHg）；白細胞計數(shù)多于1212 10109 9/L/L或少于4 4 10109 9/L/L，或未成熟細胞大于1010。severe sepsis ：嚴重感染Sepsis(感染+SIRS)

2、+ 器官功能障礙、組織灌注不足或低血壓。包括：乳酸水平增加、少尿30ml/h 、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變。第1頁/共53頁 septic shock：感染性休克 嚴重感染的一種特殊類型，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。嚴重感染誘導(dǎo)的低血壓（收縮壓 90 mmHg或平均動脈壓40mmHg），經(jīng)適當(dāng)液體復(fù)蘇后仍不能回升，或需用血管活性藥物才能維持血壓。同時伴有灌注異常，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意識狀態(tài)改變。第2頁/共53頁u 嚴重感染是危重癥臨床中極為常見的一種并發(fā)癥。u 嚴重感染/ /感染性休克全球年發(fā)病3/1000,3/1000,每年上升1.5%1.5%8.0%8.0%的速度

3、。u 病情兇險，病死率高。近年來, ,抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進步，但病死率仍高達70%70%。u 在美國, , 嚴重感染是第1010位的致死原因，其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。u 治療費用高：在美國，平均治療費用約$2.2$2.2萬/ /例，年耗資近$200$200億；歐洲年耗資近$100$100億。 高度重視及探索規(guī)范的診斷手段和有效的治療手段高度重視及探索規(guī)范的診斷手段和有效的治療手段, ,建立規(guī)范的治建立規(guī)范的治療方案成為當(dāng)務(wù)之急。為此療方案成為當(dāng)務(wù)之急。為此20022002年年1010月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESI

4、CM)(ESICM)、美、美國危重病醫(yī)學(xué)會國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)(SCCM)和國際感染論壇和國際感染論壇(ISF)(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救起了拯救sepsissepsis的全球行動的全球行動(surviving sepsis campaign, SSC(surviving sepsis campaign, SSC，拯救，拯救嚴重感染運動嚴重感染運動),),同時發(fā)表了著名的同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言巴塞羅那宣言。嚴重感染的危害與“拯救嚴重感染運動”第3頁/共53頁巴塞羅那宣言共分為3 3 個階段第1 1階段：呼吁醫(yī)生、政府和公眾高度認識和重視，力爭5

5、5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%25%作為行動目標(biāo)。第2 2階段：制定嚴重感染和感染性休克管理指南，以規(guī)范醫(yī)療行為。20032003年1212月，來自歐美國家代表1111個國際組織的危重病、呼吸疾病和感染性疾病專業(yè)共4444位專家組成委員會，制訂了第1 1個指南。對嚴重感染和感染休克的治療起到了積極的指導(dǎo)和推動作用。第3 3階段：將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估。在評估指南中臨床療效的同時, , 將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù)，每年對指南進行修訂。巴塞羅那宣言第4頁/共53頁 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines f

6、or management of severe sepsis and septic shock: 2008 第5頁/共53頁1.1. 早期早期(6h(6h內(nèi)內(nèi)) )復(fù)蘇復(fù)蘇2.2. 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷3.3. 抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用4.4. 感染源的控制感染源的控制5.5. 液體治療液體治療6.6. 血管活性藥物血管活性藥物7.7. 正性肌力藥物正性肌力藥物8.8. 類固醇激素類固醇激素9.9. 重組人活化蛋白重組人活化蛋白C C10.10.血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用11.11.嚴重感染導(dǎo)致的嚴重感染導(dǎo)致的ALI/ARDSALI/ARDS的機械通氣治療的機械通氣治療12.12.鎮(zhèn)靜、止痛和神

7、經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用13.13.血糖控制血糖控制14.14.腎臟替代治療腎臟替代治療15.15.碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療16.16.深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)(DVT)的預(yù)防的預(yù)防17.17.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防SSC 2008第6頁/共53頁n推薦等級 持反對意見者不超過20%20%1 1級：強烈推薦有益的效應(yīng)明顯優(yōu)于負面效應(yīng)( (治療風(fēng)險、醫(yī)務(wù)人員負擔(dān)、醫(yī)療費用) )，至少需要70%70%投票贊成2 2級：一般推薦有益的效應(yīng)可能優(yōu)于負面效應(yīng)，但對效益和風(fēng)險之間的平衡仍存在不確定因素n證據(jù)等級A A 隨機對照研究(RCT)(RCT)B B 設(shè)計有欠缺

8、的RCTRCT或嚴謹?shù)挠^察研究C C 一般的觀察研究D D 系列病例或?qū)＜乙庖娊ㄗh的質(zhì)量第7頁/共53頁1.早期早期(6h內(nèi)內(nèi))復(fù)蘇復(fù)蘇u 全身感染全身感染( (感染感染+SIRS)+SIRS)患者，經(jīng)容量試驗后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度持續(xù)升患者，經(jīng)容量試驗后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度持續(xù)升高高4 mmol/L4 mmol/L時應(yīng)立即復(fù)蘇，而不是延遲至收住時應(yīng)立即復(fù)蘇，而不是延遲至收住ICUICU或入院后才進行。或入院后才進行。(1C)(1C) “金時銀天（金時銀天（golden hour and silver day)”，“黃金黃金6h，白銀，白銀24h”u 復(fù)蘇目標(biāo)，復(fù)蘇目標(biāo)，6h6h內(nèi)達到：內(nèi)

9、達到：(1C)(1C)1.1.中心靜脈壓：中心靜脈壓： CVP 8CVP 812mmHg12mmHg，機械通氣、腹高壓和心室舒張功能障礙，機械通氣、腹高壓和心室舒張功能障礙患者患者CVPCVP目標(biāo)為目標(biāo)為121215mmHg15mmHg；2.2.平均動脈壓：平均動脈壓：MAP65mmHgMAP65mmHg；3.3.尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h；4.4.中心靜脈氧飽和度（中心靜脈氧飽和度（ScvOScvO2 2）70%70%，或混合靜脈氧飽和度（，或混合靜脈氧飽和度（SvOSvO2 2）65%65%u 嚴重感染嚴重感染/ /感染性休克患者，經(jīng)早期液體復(fù)蘇和血管活性藥物，感染性

10、休克患者，經(jīng)早期液體復(fù)蘇和血管活性藥物，6 6小時內(nèi)小時內(nèi)CVPCVP已已達達8 812mmHg, 12mmHg, MAP已達已達65mmHg，而，而ScvOScvO2 2或或SvOSvO2 2 仍未達到仍未達到70%70%或或65% ,65% ,推推薦輸注濃縮紅細胞使薦輸注濃縮紅細胞使Hct30%Hct30%，和，和( (或或) ) 輸注多巴酚丁胺輸注多巴酚丁胺( (最大劑量至最大劑量至20g/kg/min )20g/kg/min )以達到復(fù)蘇目標(biāo)以達到復(fù)蘇目標(biāo)(2C)(2C)第8頁/共53頁嚴重感染/感染性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療 (early goal-directed therapy,

11、 EGDT)u傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo) ：心率、血壓（SBP）、末梢循環(huán)、意識l不敏感、不穩(wěn)定、不能定量反應(yīng)容量負荷和組織灌注l傳統(tǒng)復(fù)蘇指征和目標(biāo)：不客觀、不定量uearly goal-directed therapy, EGDTl 2001年Rivers提出 “具劃時代意義”l 根據(jù)乳酸、CVP、MAP 、尿量、 ScvO2的監(jiān)測指標(biāo)，定量地、連續(xù)地對擴容、輸血、血管活性藥物、正性肌力藥物等早期復(fù)蘇措施進行指導(dǎo)，將治療逐步推向深入，整個治療過程要求在6h內(nèi)完成。l 已為眾多權(quán)威機構(gòu)和指南所認可，早期標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇策略，極大降級MOF和死亡第9頁/共53頁The Importance of Early Goa

12、l-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377In-hospital In-hospital mortality mortality 0

13、 0101020203030404050506060Standard therapyStandard therapyEGDTEGDT28-day 28-day mortality mortality 60-day 60-day mortality mortality Mortality (%)46.5%30.5%49.2%33.3%56.9%44.3%第10頁/共53頁u復(fù)蘇措施的優(yōu)先順序: (1)調(diào)節(jié)血容量 (2)調(diào)節(jié)血管活性藥物 (3)輸注紅細胞 (4)正性肌力藥物使用 (5)降溫、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理嚴重感染/感染性休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療 (early goal-directed thera

14、py, EGDT) 雖然復(fù)蘇目標(biāo)有先后，但復(fù)蘇措施可根據(jù)實際情況調(diào)整，如致雖然復(fù)蘇目標(biāo)有先后，但復(fù)蘇措施可根據(jù)實際情況調(diào)整，如致命的低血壓和貧血。命的低血壓和貧血。 要求安置中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管要求安置中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管u復(fù)蘇目標(biāo)的優(yōu)先順序: CVP - MAP - ScvO2前負荷后負荷氧載體氧輸送氧消耗第11頁/共53頁1.每每30min給予給予300-500ml膠體液或膠體液或1000ml晶體液以達到晶體液以達到812 mmHg的的 CVP。注意監(jiān)測。注意監(jiān)測CVP變化趨勢，防止肺水腫。經(jīng)充分液體復(fù)蘇，心臟指變化趨勢，防止肺水腫。經(jīng)充分液體復(fù)蘇，心臟指數(shù)可改善數(shù)可改善25%40%，

15、能使半數(shù)患者的低血壓狀態(tài)得以糾正。，能使半數(shù)患者的低血壓狀態(tài)得以糾正。2.經(jīng)充分液體復(fù)蘇經(jīng)充分液體復(fù)蘇 CVP 達標(biāo)后如果仍存在低血壓，則給予升壓藥物維持達標(biāo)后如果仍存在低血壓，則給予升壓藥物維持MAP65 mmHg，（如果，（如果MAP 90 mmHg，使用血管擴張劑直到，使用血管擴張劑直到MAP為為90mmHg或以下）。某些狀況下可在補液同時給予升壓藥物?；蛞韵拢?。某些狀況下可在補液同時給予升壓藥物。3.如果如果ScvO2 70%，并且，并且HCT30%，則輸注紅細胞使紅細胞壓積至少達，則輸注紅細胞使紅細胞壓積至少達到到30%。4.在在CVP、MAP和和HCT都達標(biāo)后，都達標(biāo)后，ScvO2

16、 仍然仍然120120次時使用。次時使用。u 去甲腎上腺素或多巴胺不佳時，建議首選腎上腺素去甲腎上腺素或多巴胺不佳時，建議首選腎上腺素1 110g/min10g/min。(2B)(2B)u 不使用小劑量多巴胺保護腎功能不使用小劑量多巴胺保護腎功能 。(1A)(1A)u 三線血管升壓藥三線血管升壓藥u 如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進行動脈置管如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進行動脈置管(1D)(1D) ，以便提供更準(zhǔn)，以便提供更準(zhǔn)確而連續(xù)的動脈壓力信息。動脈穿刺置管部位常常選擇橈動脈確而連續(xù)的動脈壓力信息。動脈穿刺置管部位常常選擇橈動脈, ,必要時也可選必要時也可選擇股動脈。擇股動脈

17、。第25頁/共53頁7.正性肌力藥物治療u 在心臟充盈壓升高而低在心臟充盈壓升高而低COCO提示心肌功能障礙時推薦多巴酚丁胺。提示心肌功能障礙時推薦多巴酚丁胺。(1C)(1C) 盡管嚴重感染以高動力循環(huán)為特點，但常存在心功能受損。如果盡管嚴重感染以高動力循環(huán)為特點，但常存在心功能受損。如果CVPCVP、MAPMAP、HctHct達標(biāo)后，達標(biāo)后，ScvOScvO2 2 仍低于仍低于70%70%，考慮應(yīng)用正性肌力藥增加，考慮應(yīng)用正性肌力藥增加COCO和組織氧和組織氧合。合。 多巴酚丁胺具有選擇性多巴酚丁胺具有選擇性1 1腎上腺素能效應(yīng)，在腎上腺素能效應(yīng)，在2 228g/kg/min28g/kg/m

18、in劑量劑量范圍能增加心臟指數(shù)、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力藥。范圍能增加心臟指數(shù)、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力藥。 初始劑量初始劑量2.5g/kg/min2.5g/kg/min，以后每，以后每30min30min增加增加2.52.5，直到，直到ScvO2 70%ScvO2 70%，或總量或總量20g/kg/min20g/kg/min為止。為止。u 兩項大樣本前瞻性臨床研究證實通過應(yīng)用多巴酚丁胺增加氧輸送達到或超兩項大樣本前瞻性臨床研究證實通過應(yīng)用多巴酚丁胺增加氧輸送達到或超過正常水平?jīng)]有有益作用，感染性休克患者不推薦應(yīng)用正性肌力藥使增加過正常水平?jīng)]有有益作用，感染性休

19、克患者不推薦應(yīng)用正性肌力藥使增加至超正常水平或至超正常水平或“超生理水平超生理水平”。(1B)(1B)第26頁/共53頁8. 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素u 僅在成年感染性休克患者對容量復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差時靜脈僅在成年感染性休克患者對容量復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差時靜脈給予糖皮質(zhì)激素。給予糖皮質(zhì)激素。(2C)(2C)u 在需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的成人感染性休克患者中不使用在需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的成人感染性休克患者中不使用ACTHACTH刺激試刺激試驗。驗。(2B)(2B)u 首選：氫化可的松，不選用地塞米松。首選：氫化可的松，不選用地塞米松。(2B)(2B)u 氫化可的松劑量：氫化可的松劑量：300mg

20、/d300mg/d。(1A)(1A)u 停藥：不需要升壓藥維持血壓時。停藥：不需要升壓藥維持血壓時。(2D)(2D)u 不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療沒有休克的嚴重感染不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療沒有休克的嚴重感染(1D)(1D)，除非患者有免，除非患者有免疫性疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏病史。疫性疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏病史。第27頁/共53頁9.9.重組人活化蛋白重組人活化蛋白C (rhAPC)C (rhAPC)u 理論基礎(chǔ)理論基礎(chǔ): : 嚴重感染時導(dǎo)致器官功能障礙的原因是全身性炎癥反應(yīng)以及嚴重感染時導(dǎo)致器官功能障礙的原因是全身性炎癥反應(yīng)以及由感染引發(fā)的促凝血活性增強，后者導(dǎo)致廣泛微血栓形成，加重微循環(huán)由感染引發(fā)的

21、促凝血活性增強，后者導(dǎo)致廣泛微血栓形成，加重微循環(huán)障礙，而促凝血激活、血栓形成又能通過多種途徑激活炎癥反應(yīng)。障礙，而促凝血激活、血栓形成又能通過多種途徑激活炎癥反應(yīng)。u APCAPC是一種內(nèi)源性抗凝物質(zhì)是一種內(nèi)源性抗凝物質(zhì), , 具有促進纖維蛋白溶解、抑制血栓形成及具有促進纖維蛋白溶解、抑制血栓形成及直接抑制炎癥反應(yīng)的特性。直接抑制炎癥反應(yīng)的特性。u 20012001年年rhAPCrhAPC：在：在16901690例嚴重感染患者大規(guī)模、多中心、隨機對照研究例嚴重感染患者大規(guī)模、多中心、隨機對照研究中中, ,以以24g/kg/h24g/kg/h連續(xù)連續(xù)96h96h靜脈注射靜脈注射rhAPCrhA

22、PC能明顯改善感染導(dǎo)致的多器官能明顯改善感染導(dǎo)致的多器官功能不全患者的預(yù)后功能不全患者的預(yù)后(28d(28d病死率病死率30.8%30.8%降到降到24.7%)24.7%)。u rhAPCrhAPC的主要風(fēng)險是出血，費用昂貴限制其臨床廣泛應(yīng)用。所以推薦重的主要風(fēng)險是出血，費用昂貴限制其臨床廣泛應(yīng)用。所以推薦重組人活化蛋白組人活化蛋白C C僅用于嚴重感染和感染性休克的最嚴重、死亡危險性最僅用于嚴重感染和感染性休克的最嚴重、死亡危險性最高的病例，其他病例可能無法從中獲益。高的病例，其他病例可能無法從中獲益。第28頁/共53頁第29頁/共53頁3530252015105030.8%24.7%Plac

23、ebo(n-840)Drotrecogin alfa (activated) (n=850)Mortality (%)6.1% absolute reduction in mortalityResults: 28-Day All-Cause MortalityPrimary analysis results2-sided p-value 0.005Adjusted relative risk reduction 19.4%Increase in odds of survival 38.1%Adapted from Table 4, page 704, with permission from

24、Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709第30頁/共53頁Mortality and APACHE II QuartileAPACHE II Quartile*Numbers above bars indicate total deaths051015202530354045501st (3-19)2nd (20-24)3rd (2

25、5-29)4th (30-53)PlaceboDrotrecoginMortality (percent)26:3357:4958:48118:80Adapted from Figure 2, page S90, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31Suppl.:S85-S90第31頁/共53頁Mortality

26、and Numbers of Organs FailingPercent Mortality 010203040506012345PlaceboDrotrecoginNumber of Organs Failing at EntryAdapted from Figure 4, page S91, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med

27、 2003; 31Suppl.:S85-S90第32頁/共53頁u 推薦意見推薦意見1 1：建議在成年嚴重感染患者引起器官功能不全，臨床評估死：建議在成年嚴重感染患者引起器官功能不全，臨床評估死亡風(fēng)險系數(shù)高，患者亡風(fēng)險系數(shù)高，患者APACHE25APACHE25并且出現(xiàn)多器官功能衰竭時，如果并且出現(xiàn)多器官功能衰竭時，如果沒有禁忌，應(yīng)使用沒有禁忌，應(yīng)使用rhAPCrhAPC(2B)(2B) ,(30 ,(30天內(nèi)接受過外科手術(shù)時推薦級別為天內(nèi)接受過外科手術(shù)時推薦級別為2C2C) )。決定應(yīng)用時要考慮到相對禁忌證。決定應(yīng)用時要考慮到相對禁忌證。u 推薦意見推薦意見2 2：我們推薦在成年嚴重感染低死

28、亡風(fēng)險，患者：我們推薦在成年嚴重感染低死亡風(fēng)險，患者APACHE20APACHE20或只有或只有1 1個器官出現(xiàn)功能衰竭時不使用個器官出現(xiàn)功能衰竭時不使用rhAPCrhAPC(1A)(1A)。u 對于對于1 1個以上器官功能衰竭而個以上器官功能衰竭而APACHE25 APACHE25 的患者，其效果尚不明確，的患者，其效果尚不明確，這些患者需要臨床作出風(fēng)險與收益的判斷這些患者需要臨床作出風(fēng)險與收益的判斷, ,以及具體評估需要支持的衰以及具體評估需要支持的衰竭器官的個數(shù)。竭器官的個數(shù)。u 委員會推薦應(yīng)用委員會推薦應(yīng)用rhAPCrhAPC時應(yīng)維持血小板時應(yīng)維持血小板303010109 9/L/L或

29、更高或更高rhAPC第33頁/共53頁10.10.血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用u 嚴重感染，嚴重感染，HGB7.0g/dlHGB7.0g/dl時，應(yīng)輸注紅細胞使時，應(yīng)輸注紅細胞使HGBHGB達達7.07.09.0g/dl9.0g/dl(1B)(1B) 。 尤其在血流動力解決后而臨床表現(xiàn)不能緩解，或合并心肌缺血、嚴重低尤其在血流動力解決后而臨床表現(xiàn)不能緩解，或合并心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸性酸中時更應(yīng)積極恢復(fù)血紅蛋白。氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸性酸中時更應(yīng)積極恢復(fù)血紅蛋白。 7.0g/dl7.0g/dl作為輸紅細胞的作為輸紅細胞的HGBHGB閾值與最初閾值與最

30、初6 6小時復(fù)蘇期間低小時復(fù)蘇期間低ScvO2ScvO2患者的血患者的血細胞比容目標(biāo)值為細胞比容目標(biāo)值為30%30%相對應(yīng)。相對應(yīng)。u 促紅細胞生成素：不作為嚴重感染導(dǎo)致的貧血的特異性治療，但是當(dāng)嚴重感促紅細胞生成素：不作為嚴重感染導(dǎo)致的貧血的特異性治療，但是當(dāng)嚴重感染患者存在其他疾病如腎功能衰竭時，才可應(yīng)用促紅細胞生成素染患者存在其他疾病如腎功能衰竭時，才可應(yīng)用促紅細胞生成素(1B)(1B)。u 新鮮冰凍血漿：除非有活動性出血或擇期侵入性操作或手術(shù)，不用新鮮冰凍血漿：除非有活動性出血或擇期侵入性操作或手術(shù)，不用新鮮冰凍新鮮冰凍血漿血漿糾正實驗室檢查的凝血功能異常糾正實驗室檢查的凝血功能異常(

31、2D)(2D) 。u 抗凝血酶：不使用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克抗凝血酶：不使用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克(1B)(1B) 。u 輸注血小板輸注血小板: : (2D)(2D)u 當(dāng)血小板計數(shù)當(dāng)血小板計數(shù)5510109 9/L/L時時, ,無論有無明顯出血；無論有無明顯出血；u 血小板計數(shù)血小板計數(shù)(5(530)30)10109 9/L/L，并有明顯出血風(fēng)險時；，并有明顯出血風(fēng)險時；u 在手術(shù)和有創(chuàng)操作之前要求血小板計數(shù)達到較高水平：在手術(shù)和有創(chuàng)操作之前要求血小板計數(shù)達到較高水平：505010109 9/L/L。第34頁/共53頁11.11.嚴重感染導(dǎo)致的嚴重感染導(dǎo)致的ALI/ARD

32、SALI/ARDS的機械通氣治療的機械通氣治療u 潮氣量：潮氣量：ALI/ARDSALI/ARDS患者應(yīng)設(shè)定為患者應(yīng)設(shè)定為6ml/kg6ml/kg的保護性通氣策略。的保護性通氣策略。(1B) (1B) u 平臺壓：設(shè)定初始上限平臺壓：設(shè)定初始上限30cmH30cmH2 2O O，評估氣道壓力時應(yīng)考慮胸壁順應(yīng)性。，評估氣道壓力時應(yīng)考慮胸壁順應(yīng)性。(1C)(1C)u 允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥(1C)(1C)：ALI/ARDS ALI/ARDS 患者機械通氣時需要控制最低程度的平臺患者機械通氣時需要控制最低程度的平臺壓和潮氣量壓和潮氣量, ,則推薦允許發(fā)生高碳酸血癥則推薦允許發(fā)生高碳酸血癥(

33、 (即允許即允許PaCOPaCO2 2高于基線水平，究竟允高于基線水平，究竟允許多高的許多高的PaCOPaCO2 2 尚無定論尚無定論, ,常以常以pH7.25pH7.25為酸堿平衡目標(biāo)為酸堿平衡目標(biāo)) )u 設(shè)置設(shè)置PEEPPEEP：防止呼氣末肺泡塌陷。：防止呼氣末肺泡塌陷。(1C)(1C) 推薦兩種推薦兩種PEEPPEEP的調(diào)節(jié)方法的調(diào)節(jié)方法: : 根據(jù)床邊胸肺順應(yīng)性參數(shù)調(diào)節(jié)根據(jù)床邊胸肺順應(yīng)性參數(shù)調(diào)節(jié)PEEP(PEEP(和潮氣和潮氣量量) ) 獲得最好順應(yīng)性，反映肺復(fù)張和過度膨脹之間良好的平衡；在缺氧嚴獲得最好順應(yīng)性，反映肺復(fù)張和過度膨脹之間良好的平衡；在缺氧嚴重程度基礎(chǔ)上以維持適當(dāng)氧合所

34、需重程度基礎(chǔ)上以維持適當(dāng)氧合所需FiOFiO2 2 為指導(dǎo)。為指導(dǎo)。u 預(yù)防預(yù)防VAPVAP：除非禁忌，推薦機械通氣患者保持床頭抬高，減少誤吸危險：除非禁忌，推薦機械通氣患者保持床頭抬高，減少誤吸危險(1B)(1B)。建議床頭抬高約建議床頭抬高約30304545(2C)(2C) 。床頭位。床頭位0 0時不要進行腸內(nèi)營養(yǎng)。時不要進行腸內(nèi)營養(yǎng)。u 無創(chuàng)機械通氣：僅在少數(shù)輕中度低氧性呼吸衰竭患者中使用，并應(yīng)滿足下列無創(chuàng)機械通氣：僅在少數(shù)輕中度低氧性呼吸衰竭患者中使用，并應(yīng)滿足下列條件：血流動力學(xué)穩(wěn)定、舒適、易喚醒、能主動保護條件：血流動力學(xué)穩(wěn)定、舒適、易喚醒、能主動保護/ /清潔氣道，預(yù)期病情能清潔

35、氣道，預(yù)期病情能夠迅速恢復(fù)。夠迅速恢復(fù)。(2B)(2B)第35頁/共53頁12.12.鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用u 為使危重的機械通氣的嚴重感染患者安靜為使危重的機械通氣的嚴重感染患者安靜, ,可使用鎮(zhèn)靜劑?？墒褂面?zhèn)靜劑。(1B)(1B)u 推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)( (即鎮(zhèn)靜即鎮(zhèn)靜深度深度) ,) ,并需每日中止或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進行日間喚醒。并需每日中止或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進行日間喚醒。 (1B)(1B) u 由于肌松劑停藥后存在神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)延長的風(fēng)險，推薦盡量不用由

36、于肌松劑停藥后存在神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)延長的風(fēng)險，推薦盡量不用神經(jīng)肌肉阻滯劑。如果必須應(yīng)用，不論間斷注射還是連續(xù)滴注神經(jīng)肌肉阻滯劑。如果必須應(yīng)用，不論間斷注射還是連續(xù)滴注, ,應(yīng)以應(yīng)以4 4 個成串刺激監(jiān)測阻滯深度。個成串刺激監(jiān)測阻滯深度。(1B)(1B) 第36頁/共53頁13.13.血糖控制血糖控制u 推薦嚴重感染合并高血糖的患者進入推薦嚴重感染合并高血糖的患者進入ICUICU后應(yīng)接受胰島素治療以降后應(yīng)接受胰島素治療以降低血糖水平。低血糖水平。(1B)(1B) u 建議應(yīng)用有效方案調(diào)整胰島素劑量，控制目標(biāo)血糖低于建議應(yīng)用有效方案調(diào)整胰島素劑量，控制目標(biāo)血糖低于8.3mmol/L8.3mmol/

37、L。(2C)(2C)u 對靜脈應(yīng)用胰島素的嚴重感染患者，可用葡萄糖提供能量，并每對靜脈應(yīng)用胰島素的嚴重感染患者，可用葡萄糖提供能量，并每1 12h(2h(平穩(wěn)時平穩(wěn)時4h)4h)監(jiān)測血糖變化。監(jiān)測血糖變化。(1C)(1C)u 謹慎解釋床旁快速經(jīng)指尖毛細血管血糖檢測結(jié)果，能高估動脈血或謹慎解釋床旁快速經(jīng)指尖毛細血管血糖檢測結(jié)果，能高估動脈血或血漿血糖值。血漿血糖值。(1B)(1B)第37頁/共53頁14.14.腎臟替代治療腎臟替代治療u 對于重癥感染和急性腎功能衰竭的患者，建議選擇連續(xù)腎臟替對于重癥感染和急性腎功能衰竭的患者，建議選擇連續(xù)腎臟替代治療（代治療（CVVHCVVH）或間歇性血液透析，

38、二者等效。）或間歇性血液透析，二者等效。(2B)(2B) u 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的嚴重感染患者，建議應(yīng)用簡單、便于對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的嚴重感染患者，建議應(yīng)用簡單、便于床旁的連續(xù)腎臟替代治療（床旁的連續(xù)腎臟替代治療（CVVHCVVH）。）。(2D)(2D)第38頁/共53頁15.15.碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療u 在低灌注所致的乳酸性酸中毒在低灌注所致的乳酸性酸中毒pH 7.15pH 7.15時，不推薦以改善血流時，不推薦以改善血流動力學(xué)和減少血管活性藥物需求為目的而應(yīng)用碳酸氫鈉。動力學(xué)和減少血管活性藥物需求為目的而應(yīng)用碳酸氫鈉。(1B)(1B) 乳酸是組織缺氧代謝的產(chǎn)物，清除乳酸并不能阻止乳

39、酸產(chǎn)生，乳酸是組織缺氧代謝的產(chǎn)物，清除乳酸并不能阻止乳酸產(chǎn)生，理想的治療是通過治療原發(fā)病而停止乳酸產(chǎn)生。理想的治療是通過治療原發(fā)病而停止乳酸產(chǎn)生。 碳酸氫鈉中可導(dǎo)致血中碳酸氫鈉中可導(dǎo)致血中COCO2 2分壓增高，分壓增高，COCO2 2易于通過細胞膜和易于通過細胞膜和血腦屏障血腦屏障, , 加重細胞內(nèi)酸中毒。加重細胞內(nèi)酸中毒。第39頁/共53頁16.16.深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)(DVT)的預(yù)防的預(yù)防 多數(shù)重癥患者存在多數(shù)重癥患者存在1 1個或多個個或多個DVTDVT的危險因素，如高齡、嚴重內(nèi)科疾病、的危險因素，如高齡、嚴重內(nèi)科疾病、近期手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴重感染、心衰、機械通氣、中心靜脈置管

40、等，這些危近期手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴重感染、心衰、機械通氣、中心靜脈置管等，這些危險因素通常具有累加效應(yīng)，因此，重癥患者險因素通常具有累加效應(yīng)，因此，重癥患者DVTDVT和和PEPE發(fā)病率和病死率較高發(fā)病率和病死率較高u 嚴重感染患者應(yīng)預(yù)防嚴重感染患者應(yīng)預(yù)防DVTDVT，除非有禁忌證，除非有禁忌證( (如血小板減少癥、嚴重凝血機制如血小板減少癥、嚴重凝血機制紊亂、活動性出血、近期顱內(nèi)出血紊亂、活動性出血、近期顱內(nèi)出血) )，推薦應(yīng)用小劑量普通肝素，推薦應(yīng)用小劑量普通肝素(UFH) (UFH) 每日每日2 23 3次或低分子肝素次或低分子肝素(LMWH)(LMWH)。(1A)(1A)u 存在應(yīng)用肝素禁忌

41、證時推薦使用機械性預(yù)防措施，例如逐級加壓長筒襪或存在應(yīng)用肝素禁忌證時推薦使用機械性預(yù)防措施，例如逐級加壓長筒襪或間斷加壓裝置。間斷加壓裝置。(1A)(1A)u 對極高?；颊呓ㄗh選用對極高危患者建議選用LMWHLMWH，因在其他高危患者證實，因在其他高?；颊咦C實LMWHLMWH優(yōu)于優(yōu)于UFHUFH。(2C)(2C)第40頁/共53頁1717應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防u 推薦應(yīng)用推薦應(yīng)用H H2 2阻滯劑阻滯劑(1A)(1A)或質(zhì)子泵抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑PPIPPI(1B)(1B)預(yù)防嚴重感染患預(yù)防嚴重感染患者上消化道出血，預(yù)防上消化道出血的益處須和增加胃者上消化道出血，預(yù)防上消化道出血的益處須

42、和增加胃pHpH值對值對發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的潛在影響權(quán)衡利弊。發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的潛在影響權(quán)衡利弊。第41頁/共53頁嚴重感染和感染性休克早期集束化治療 （sepsis bundle）u 集束化治療：為了提高可操作性、針對性和依從性 ，按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和指南，將一些重要治療措施組合在一起,形成重點而集中化的治療方案。u 感染的集束化治療：6h集束化復(fù)蘇和24h集束化管理。u“黃金6h”在急診科完成第42頁/共53頁u血清乳酸水平測定u抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本u在1h 內(nèi)開始廣譜的抗生素治療u早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（核心）早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（核心） (early goal-directed

43、therapy, EGDT) 液體復(fù)蘇升壓藥物紅細胞輸注正性肌力藥物u積極的血糖控制u糖皮質(zhì)激素應(yīng)用u機械通氣患者限制平臺壓 30cmH2Ou有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白C sepsis bundle6h集束化復(fù)蘇24h集束化管理第43頁/共53頁THE END THE END 第44頁/共53頁 septic shock：感染性休克 嚴重感染的一種特殊類型，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。嚴重感染誘導(dǎo)的低血壓（收縮壓 90 mmHg或平均動脈壓40mmHg），經(jīng)適當(dāng)液體復(fù)蘇后仍不能回升，或需用血管活性藥物才能維持血壓。同時伴有灌注異常，可出現(xiàn)乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意識狀態(tài)改變。第45

44、頁/共53頁u 擴容效果差u 用量大，易導(dǎo)致水腫u 排泄快，無蓄積u 對腎臟功能無影響u 無抗原性u 凝血干擾小u 價格便宜 u 擴容效果好u 用量少，不易致水腫u 排泄慢，有蓄積u 對腎臟功能有影響u 有抗原性u 干擾凝血u 價格昂貴 .晶體膠體 vs第46頁/共53頁9.9.重組人活化蛋白重組人活化蛋白C (rhAPC)C (rhAPC)u 理論基礎(chǔ)理論基礎(chǔ): : 嚴重感染時導(dǎo)致器官功能障礙的原因是全身性炎癥反應(yīng)以及嚴重感染時導(dǎo)致器官功能障礙的原因是全身性炎癥反應(yīng)以及由感染引發(fā)的促凝血活性增強，后者導(dǎo)致廣泛微血栓形成，加重微循環(huán)由感染引發(fā)的促凝血活性增強，后者導(dǎo)致廣泛微血栓形成，加重微循環(huán)

45、障礙，而促凝血激活、血栓形成又能通過多種途徑激活炎癥反應(yīng)。障礙，而促凝血激活、血栓形成又能通過多種途徑激活炎癥反應(yīng)。u APCAPC是一種內(nèi)源性抗凝物質(zhì)是一種內(nèi)源性抗凝物質(zhì), , 具有促進纖維蛋白溶解、抑制血栓形成及具有促進纖維蛋白溶解、抑制血栓形成及直接抑制炎癥反應(yīng)的特性。直接抑制炎癥反應(yīng)的特性。u 20012001年年rhAPCrhAPC：在：在16901690例嚴重感染患者大規(guī)模、多中心、隨機對照研究例嚴重感染患者大規(guī)模、多中心、隨機對照研究中中, ,以以24g/kg/h24g/kg/h連續(xù)連續(xù)96h96h靜脈注射靜脈注射rhAPCrhAPC能明顯改善感染導(dǎo)致的多器官能明顯改善感染導(dǎo)致的

46、多器官功能不全患者的預(yù)后功能不全患者的預(yù)后(28d(28d病死率病死率30.8%30.8%降到降到24.7%)24.7%)。u rhAPCrhAPC的主要風(fēng)險是出血，費用昂貴限制其臨床廣泛應(yīng)用。所以推薦重的主要風(fēng)險是出血，費用昂貴限制其臨床廣泛應(yīng)用。所以推薦重組人活化蛋白組人活化蛋白C C僅用于嚴重感染和感染性休克的最嚴重、死亡危險性最僅用于嚴重感染和感染性休克的最嚴重、死亡危險性最高的病例，其他病例可能無法從中獲益。高的病例，其他病例可能無法從中獲益。第47頁/共53頁10.10.血液制品的應(yīng)用血液制品的應(yīng)用u 嚴重感染，嚴重感染，HGB7.0g/dlHGB7.0g/dl時，應(yīng)輸注紅細胞使時

47、，應(yīng)輸注紅細胞使HGBHGB達達7.07.09.0g/dl9.0g/dl(1B)(1B) 。 尤其在血流動力解決后而臨床表現(xiàn)不能緩解，或合并心肌缺血、嚴重低尤其在血流動力解決后而臨床表現(xiàn)不能緩解，或合并心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸性酸中時更應(yīng)積極恢復(fù)血紅蛋白。氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸性酸中時更應(yīng)積極恢復(fù)血紅蛋白。 7.0g/dl7.0g/dl作為輸紅細胞的作為輸紅細胞的HGBHGB閾值與最初閾值與最初6 6小時復(fù)蘇期間低小時復(fù)蘇期間低ScvO2ScvO2患者的血患者的血細胞比容目標(biāo)值為細胞比容目標(biāo)值為30%30%相對應(yīng)。相對應(yīng)。u 促紅細胞生成素：不作為嚴重

48、感染導(dǎo)致的貧血的特異性治療，但是當(dāng)嚴重感促紅細胞生成素：不作為嚴重感染導(dǎo)致的貧血的特異性治療，但是當(dāng)嚴重感染患者存在其他疾病如腎功能衰竭時，才可應(yīng)用促紅細胞生成素染患者存在其他疾病如腎功能衰竭時，才可應(yīng)用促紅細胞生成素(1B)(1B)。u 新鮮冰凍血漿：除非有活動性出血或擇期侵入性操作或手術(shù)，不用新鮮冰凍血漿：除非有活動性出血或擇期侵入性操作或手術(shù)，不用新鮮冰凍新鮮冰凍血漿血漿糾正實驗室檢查的凝血功能異常糾正實驗室檢查的凝血功能異常(2D)(2D) 。u 抗凝血酶：不使用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克抗凝血酶：不使用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克(1B)(1B) 。u 輸注血小板輸注血小板

49、: : (2D)(2D)u 當(dāng)血小板計數(shù)當(dāng)血小板計數(shù)5510109 9/L/L時時, ,無論有無明顯出血；無論有無明顯出血；u 血小板計數(shù)血小板計數(shù)(5(530)30)10109 9/L/L，并有明顯出血風(fēng)險時；，并有明顯出血風(fēng)險時；u 在手術(shù)和有創(chuàng)操作之前要求血小板計數(shù)達到較高水平：在手術(shù)和有創(chuàng)操作之前要求血小板計數(shù)達到較高水平：505010109 9/L/L。第48頁/共53頁11.11.嚴重感染導(dǎo)致的嚴重感染導(dǎo)致的ALI/ARDSALI/ARDS的機械通氣治療的機械通氣治療u 潮氣量：潮氣量：ALI/ARDSALI/ARDS患者應(yīng)設(shè)定為患者應(yīng)設(shè)定為6ml/kg6ml/kg的保護性通氣策略

50、。的保護性通氣策略。(1B) (1B) u 平臺壓：設(shè)定初始上限平臺壓：設(shè)定初始上限30cmH30cmH2 2O O，評估氣道壓力時應(yīng)考慮胸壁順應(yīng)性。，評估氣道壓力時應(yīng)考慮胸壁順應(yīng)性。(1C)(1C)u 允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥(1C)(1C)：ALI/ARDS ALI/ARDS 患者機械通氣時需要控制最低程度的平臺患者機械通氣時需要控制最低程度的平臺壓和潮氣量壓和潮氣量, ,則推薦允許發(fā)生高碳酸血癥則推薦允許發(fā)生高碳酸血癥( (即允許即允許PaCOPaCO2 2高于基線水平，究竟允高于基線水平，究竟允許多高的許多高的PaCOPaCO2 2 尚無定論尚無定論, ,常以常以pH7.25pH7.25為酸堿平衡目標(biāo)為酸堿平衡目標(biāo)) )u 設(shè)置設(shè)置PEEPPEEP：防止呼氣末肺泡塌陷。：防止