ICU患者病毒感染

1、ICU患者病毒感染患者病毒感染-我們真的了解嗎？我們真的了解嗎？說到說到 病毒病毒 感冒、流感、上感感冒、流感、上感 病毒性肝炎、病毒性腦炎、病毒性腸炎、病毒性病毒性肝炎、病毒性腦炎、病毒性腸炎、病毒性心肌炎心肌炎 AIDS 2003 SARS 2021 H7N9禽流感禽流感 2021 埃博拉死亡率埃博拉死亡率50-90% 2021 MERS 中東呼吸綜合征中東呼吸綜合征說說病毒說說病毒 流感病毒流感病毒 禽流感病毒禽流感病毒 SARS冠狀病毒冠狀病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 腺病毒腺病毒 腸道病毒腸道病毒 雙?？瞬《倦p?？瞬《?單純皰疹病毒單純皰疹病毒 巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒 EB病毒病

2、毒 輪狀病毒輪狀病毒 腎綜合征出血熱病毒腎綜合征出血熱病毒 西尼羅河病毒西尼羅河病毒 漢坦病毒漢坦病毒 說說病毒說說病毒 環(huán)境中普遍存在環(huán)境中普遍存在 體積極小，繁殖方式特殊，沒有自己的新陳代謝系統(tǒng)，不體積極小，繁殖方式特殊，沒有自己的新陳代謝系統(tǒng)，不能產(chǎn)生能量能產(chǎn)生能量 存在的唯一目的就是感染宿主，利用宿主細(xì)胞的資源不斷存在的唯一目的就是感染宿主，利用宿主細(xì)胞的資源不斷擴(kuò)增自己的數(shù)量擴(kuò)增自己的數(shù)量 與免疫系統(tǒng)相互作用：干擾素、疫苗與免疫系統(tǒng)相互作用：干擾素、疫苗 某些種類變異速度極快某些種類變異速度極快 在不同物種之間傳遞基因在不同物種之間傳遞基因說到說到 ICU & 病毒病毒重癥醫(yī)

3、學(xué)十年大事記重癥醫(yī)學(xué)十年大事記2003年年SARS的救治過程中，在的救治過程中，在重癥患者不斷增加，病死率不斷上重癥患者不斷增加，病死率不斷上升的關(guān)鍵時刻，原衛(wèi)生部及時部署，升的關(guān)鍵時刻，原衛(wèi)生部及時部署，集中集中ICU的人力物力，對重癥的人力物力，對重癥SARS患者進(jìn)行專業(yè)化管理，在患者進(jìn)行專業(yè)化管理，在SARS的的救治中起到了關(guān)鍵作用。此后，救治中起到了關(guān)鍵作用。此后，ICU在一系列社會突發(fā)公共衛(wèi)生事在一系列社會突發(fā)公共衛(wèi)生事件中彰顯出獨(dú)特的學(xué)術(shù)地位和優(yōu)件中彰顯出獨(dú)特的學(xué)術(shù)地位和優(yōu)勢勢ICU & 病毒，我們真的了解嗎？病毒，我們真的了解嗎？ 不明原因的發(fā)熱、器官功能衰竭？不明原因的

4、發(fā)熱、器官功能衰竭？ 化驗(yàn)、影像學(xué)？化驗(yàn)、影像學(xué)？ 病原菌？病原菌？ 大廣譜大廣譜 +/- 抗病毒抗病毒 對病毒感染認(rèn)識缺乏？對病毒感染認(rèn)識缺乏？ 臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型 檢測手段限制檢測手段限制 流行病學(xué)不明流行病學(xué)不明 病毒感染不被常規(guī)考慮，除非對于有免疫抑制的病毒感染不被常規(guī)考慮，除非對于有免疫抑制的特殊病人特殊病人 臨床難以分辨病毒臨床難以分辨病毒/細(xì)菌感染，致抗生素普遍應(yīng)用細(xì)菌感染，致抗生素普遍應(yīng)用衛(wèi)計(jì)委發(fā)布衛(wèi)計(jì)委發(fā)布?重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)2021版版? 感染性休克感染性休克3h/6h3h/6h集束化治療集束化治療bundlebundle完成

5、率完成率 3h3h： 測量乳酸濃度測量乳酸濃度 抗菌藥物治療前進(jìn)行血培養(yǎng)抗菌藥物治療前進(jìn)行血培養(yǎng) 予以廣譜抗菌藥物予以廣譜抗菌藥物 低血壓或乳酸低血壓或乳酸4mmol/L4mmol/L給予給予30ml/kg30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇 ICUICU治療性抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率治療性抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率 各種微生物的培養(yǎng)、降鈣素原、各種微生物的培養(yǎng)、降鈣素原、IL-6IL-6等感染指標(biāo)的血清等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)學(xué)檢驗(yàn) VAPVAP、CRBSICRBSI、CAUTICAUTI發(fā)生率發(fā)生率International Guidelines for Management

6、 of Severe Sepsis and Septic ShockInitial Resuscitation and Infection IssuesInitial ResuscitationB. Screening for Sepsis and Performance ImprovementC. DiagnosisD. Antimicrobial TherapyE. Source ControlF. Infection PreventionWe suggest that antiviral therapy be initiated as early as possible in patie

7、nts with severe sepsis or septic shock of viral origin (grade 2C).Rapid influenza antigen testing during periods of increased influenza activity in the community is also recommendedICU患者病毒感染的發(fā)生率患者病毒感染的發(fā)生率社區(qū)獲得性病毒感染社區(qū)獲得性病毒感染 ARDS、MODS免疫抑制、移植患者醫(yī)院獲得性病毒感染免疫抑制、移植患者醫(yī)院獲得性病毒感染SARS、流感大爆發(fā)等公共事件患者、流感大爆發(fā)等公共事件患者隨著

8、不同的研究、隨著不同的研究、 不同的地域發(fā)病率不同不同的地域發(fā)病率不同 危重病人病毒感染的發(fā)生率危重病人病毒感染的發(fā)生率ventilated for more than 48 hours admitted to a 22-bed medical intensive care unit during a 12-month period，Respiratory samples at the time of intubation were assessed by culture, by indirect immunofluorescence assay or by molecular methods

9、 in systematic tracheobronchial aspirates Critical Care 200641/187 (22%)患者病毒檢測陽性，檢出患者病毒檢測陽性，檢出45例病毒例病毒From March 2021 to February 2021, adult patients with severe HAP required admission to the intensive care unit (ICU), 28-bed medical ICU in a tertiary care hospital PLOS ONE 202159/26222.5% 病毒檢測陽性病毒

10、檢測陽性21/2628%細(xì)菌細(xì)菌-病毒共同感染，金葡菌是常見的共感染菌病毒共同感染，金葡菌是常見的共感染菌病毒檢出種類病毒檢出種類 rhinovirus 鼻病毒鼻病毒 42% herpes simplex virus type 1 單純皰疹病毒單純皰疹病毒 22% influenza A 流感病毒流感病毒 16% Critical Care 2006 respiratory syncytial virus 呼吸道合孢病毒呼吸道合孢病毒 27.1% parainfluenza virus 副流感病毒副流感病毒 27.1% rhinovirus鼻病毒鼻病毒 25.4% influenza viru

11、s 流感病毒流感病毒 16.9% PLOS ONE 2021病毒檢出的季節(jié)性病毒檢出的季節(jié)性 PLOS ONE 2021 JID 2021危重病人病毒感染的發(fā)生率危重病人病毒感染的發(fā)生率急性呼吸窘迫綜合征合并肺部感染的病原學(xué)分析急性呼吸窘迫綜合征合并肺部感染的病原學(xué)分析67例患者中例患者中 CMV 感染有感染有 46 例例 ( 68. 66% ) 培養(yǎng)培養(yǎng) 出細(xì)菌出細(xì)菌 71 株株 單純單純CMV肺部感染肺部感染10例例 合并有其他病原體感染合并有其他病原體感染 36 例例, 包括包括2 例特殊病原體的肺例特殊病原體的肺部感染部感染, 為結(jié)核分枝桿菌及卡氏肺囊蟲感染各為結(jié)核分枝桿菌及卡氏肺囊蟲

12、感染各 1 株株 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2021 危重病人院內(nèi)獲得性病毒感染的發(fā)生率危重病人院內(nèi)獲得性病毒感染的發(fā)生率 入院時無感染入院時無感染 population-based retrospective cohort study of University HealthSystem Consortium (UHC) academic centers in the U.S. from the years 2006 to 2021 除外免疫抑制患者：除外免疫抑制患者：Organ transplantation, human immunodeficiency virus (HIV

13、) or acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), autoimmune disease, leukemia, pancytopenia, or lymphoma 209,695例危重患者例危重患者0.33%病毒重新激活病毒重新激活 reactivate CMV、HSV主要為免疫抑制患者的病原體主要為免疫抑制患者的病原體 值得注意的是在非免疫功能不全的患者，某些潛伏的病毒值得注意的是在非免疫功能不全的患者，某些潛伏的病毒重新激活，包括重新激活，包括CMV、HSV在內(nèi)的多種病毒在內(nèi)的多種病毒560160165Reactivation of Multip

14、le Viruses in Patients with Sepsis 2021病毒重新激活病毒重新激活 reactivate 重新激活的危險因素包括入住重新激活的危險因素包括入住ICU時間長，疾病嚴(yán)重程度時間長，疾病嚴(yán)重程度評分高以及嚴(yán)重評分高以及嚴(yán)重Sepsis 病毒的重新激活反映了機(jī)體進(jìn)入免疫抑制狀態(tài)病毒的重新激活反映了機(jī)體進(jìn)入免疫抑制狀態(tài) hyperinflammatory phase immunosuppressive stateReactivation of Multiple Viruses in Patients with Sepsis 2021病毒重新激活病毒重新激活 react

15、ivate 檢測陽性檢測陽性感染，但預(yù)示病毒重新激活并可能影響預(yù)后感染，但預(yù)示病毒重新激活并可能影響預(yù)后 在長期機(jī)械通氣患者需考慮病毒相關(guān)的支氣管肺炎在長期機(jī)械通氣患者需考慮病毒相關(guān)的支氣管肺炎HSV 7-14d,CMV 14-21d，但關(guān)系難以明確，是否需要抗病，但關(guān)系難以明確，是否需要抗病毒治療缺乏有效的臨床研究支持，尚沒有明確的推薦意見，毒治療缺乏有效的臨床研究支持，尚沒有明確的推薦意見，因此結(jié)合危險因素、個人觀點(diǎn)因此結(jié)合危險因素、個人觀點(diǎn) Viral-reactivated pneumonia during mechanical ventilation:is there need fo

16、r antiviral treatment? 2021After rhinovirus infection,Secondary bacterial infection was detected in 60% of subjects with COPD, 9.5%of smokers, and 10% of nonsmokers Respiratory tract coinfections, specifically those involving influenza A viruses and Streptococcus pneumoniae, remain a top global heal

17、th burden共同感染共同感染/繼發(fā)細(xì)菌感染繼發(fā)細(xì)菌感染 Sepsis 病毒重新激活病毒重新激活 病毒感染影響機(jī)體免疫力病毒感染影響機(jī)體免疫力 病毒感染損傷呼吸道上皮細(xì)胞，利于細(xì)菌定植病毒感染損傷呼吸道上皮細(xì)胞，利于細(xì)菌定植 病毒與細(xì)菌相互作用，延長住院時間，影響預(yù)后病毒與細(xì)菌相互作用，延長住院時間，影響預(yù)后PLOS ONE 2021共同感染共同感染/繼發(fā)細(xì)菌感染繼發(fā)細(xì)菌感染 約約40%呼吸道病毒感染的住院患者合并細(xì)菌感染呼吸道病毒感染的住院患者合并細(xì)菌感染 區(qū)分病毒單獨(dú)感染、細(xì)菌單獨(dú)感染和共同感染的依據(jù)為病區(qū)分病毒單獨(dú)感染、細(xì)菌單獨(dú)感染和共同感染的依據(jù)為病原學(xué)檢查原學(xué)檢查Blood cu

18、ltures, sputum Gram stain and culture, influenza virus antigen testing, and viral cultures，S. pneumoniae Serologic Analysis，Urinary Antigen Testing for S. pneumoniae，Viral Serologic Analysis以及以及PCT ？JID 2021降鈣素原降鈣素原 PCT PCT與感染與膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過近與感染與膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過近20年的研究年的研究與實(shí)踐，已經(jīng)被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層與實(shí)踐，已經(jīng)被推

19、薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療檢測和預(yù)后評估、治療檢測和預(yù)后評估降鈣素原降鈣素原 (PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識急診臨床應(yīng)用的專家共識共同感染共同感染/繼發(fā)細(xì)菌感染繼發(fā)細(xì)菌感染每組均有超過每組均有超過90%患者接受抗患者接受抗生素治療生素治療單獨(dú)病毒感染組中有單獨(dú)病毒感染組中有4例死亡例死亡患者繼發(fā)患者繼發(fā)Clostridium difficile colitis 區(qū)分病毒單獨(dú)感染和共同感染區(qū)分病毒單獨(dú)感染和共同感染仍是挑戰(zhàn)仍是挑戰(zhàn) UFO FOU136212ICU內(nèi)病毒感染內(nèi)病毒感染呼吸道感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染、病毒性心肌炎、病毒性出血熱呼吸道感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染、病毒性心肌炎、病毒性

20、出血熱CAP/HCAP CAP住院患者中，住院患者中，4575%的兒童和的兒童和1554%成人可檢測到呼成人可檢測到呼吸道病毒吸道病毒 病毒主要為病毒主要為influenza ， respiratory syncytial virus (RSV)，易繼易繼發(fā)細(xì)菌感染而增加病死率發(fā)細(xì)菌感染而增加病死率 病毒病毒-細(xì)菌共感染常見，細(xì)菌主要為細(xì)菌共感染常見，細(xì)菌主要為S. pneumoniae及及Staphylococcus aureus 對于免疫抑制的患者，病毒主要為對于免疫抑制的患者，病毒主要為respiratory syncytial virus (RSV), cytomegalovirus

21、(CMV), herpes simplex virus (HSV), varicella-zoster virus (VZV), adenovirus，measlesCAP/HCAP影像學(xué)影像學(xué) 非病毒特征性改變非病毒特征性改變 一般為不均質(zhì)分布一般為不均質(zhì)分布的肺間質(zhì)浸潤的肺間質(zhì)浸潤 隨病情進(jìn)展及免疫隨病情進(jìn)展及免疫狀態(tài)變化而變化狀態(tài)變化而變化免疫功能低下患者肺部感染的免疫功能低下患者肺部感染的CT表現(xiàn)表現(xiàn)尿毒癥長期血透治療患者和腎移植術(shù)后致免疫功能低下肺部尿毒癥長期血透治療患者和腎移植術(shù)后致免疫功能低下肺部感染患者感染患者87例例移植術(shù)后致免疫功能低下肺部感染患者87例。中國中西醫(yī)結(jié)合影像

22、學(xué)雜志2021圖圖1 巨細(xì)胞病毒性肺炎，兩巨細(xì)胞病毒性肺炎，兩肺廣泛分布的按支氣管走肺廣泛分布的按支氣管走行分布的點(diǎn)狀、小片狀陰行分布的點(diǎn)狀、小片狀陰影，雙側(cè)少量胸腔積液影，雙側(cè)少量胸腔積液 圖圖2卡氏肺囊蟲肺炎雙肺卡氏肺囊蟲肺炎雙肺對稱分布的片狀實(shí)變、小對稱分布的片狀實(shí)變、小結(jié)節(jié)及網(wǎng)狀陰影同時存在結(jié)節(jié)及網(wǎng)狀陰影同時存在圖圖3大葉性肺炎，雙下肺表大葉性肺炎，雙下肺表現(xiàn)為按肺段形態(tài)分布的片現(xiàn)為按肺段形態(tài)分布的片狀滲出影狀滲出影 圖圖4真菌性肺炎，兩上肺棉真菌性肺炎，兩上肺棉團(tuán)樣滲出病灶團(tuán)樣滲出病灶 圖圖5 粟粒性肺結(jié)核，兩肺散粟粒性肺結(jié)核，兩肺散在大小密度不均勻細(xì)小結(jié)在大小密度不均勻細(xì)小結(jié)節(jié)影節(jié)

23、影 圖圖6 曲霉菌感染，右下肺背曲霉菌感染，右下肺背段條狀、小片狀不均勻密段條狀、小片狀不均勻密度影度影中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志2021CMV 巨細(xì)胞病毒是巨細(xì)胞病毒是一種常見的病毒性感染，一種常見的病毒性感染，通常該病毒處于潛伏狀態(tài)，通常該病毒處于潛伏狀態(tài)，但當(dāng)淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免但當(dāng)淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)受損時會被再激活疫系統(tǒng)受損時會被再激活 危重病人病毒血癥危重病人病毒血癥發(fā)生率約發(fā)生率約15-35%，可導(dǎo)致，可導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎和繼發(fā)性嗜血細(xì)嚴(yán)重肺炎和繼發(fā)性嗜血細(xì)胞綜合征胞綜合征 常見于移植、腫瘤患者常見于移植、腫瘤患者Early- and late-onset severe pneumonia

24、 after renal transplantation 2021CMV肺炎肺炎 發(fā)熱，體溫超過發(fā)熱，體溫超過38 ，持續(xù)，持續(xù)3天以上天以上 咳嗽、痰少、呼吸困難及低氧血癥進(jìn)行性加重咳嗽、痰少、呼吸困難及低氧血癥進(jìn)行性加重 胸片呈間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)彌漫性及邊緣不清的結(jié)節(jié)性病灶，胸片呈間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)彌漫性及邊緣不清的結(jié)節(jié)性病灶，嚴(yán)重者呈嚴(yán)重者呈“棉花團(tuán)樣改變棉花團(tuán)樣改變 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查CMV IgM陽性和或陽性和或CMV DNA含量含量6.0102copies/ml，排除其他原因后可診斷為該病，排除其他原因后可診斷為該病 臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不符：臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不符： 早期病癥明顯，影

25、像學(xué)表現(xiàn)可不明顯早期病癥明顯，影像學(xué)表現(xiàn)可不明顯 積極抗病毒治療病癥改善，影像學(xué)顯示病灶吸收緩慢積極抗病毒治療病癥改善，影像學(xué)顯示病灶吸收緩慢CMV肺炎肺炎胸部胸部X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 早期胸片可無明顯異常；隨病變進(jìn)展，早期胸片可無明顯異常；隨病變進(jìn)展，X線可表現(xiàn)為起源于雙肺中下線可表現(xiàn)為起源于雙肺中下肺野沿肺紋理分布的散在、多發(fā)、彌漫且大小不一的點(diǎn)片狀陰影，并肺野沿肺紋理分布的散在、多發(fā)、彌漫且大小不一的點(diǎn)片狀陰影，并逐漸擴(kuò)展至全肺，病灶邊緣模糊，整個肺野透光度下降，呈磨玻璃樣逐漸擴(kuò)展至全肺，病灶邊緣模糊，整個肺野透光度下降，呈磨玻璃樣改變；病變繼續(xù)進(jìn)展，局部病灶可融合成邊界不清的大片狀實(shí)變影改變

26、；病變繼續(xù)進(jìn)展，局部病灶可融合成邊界不清的大片狀實(shí)變影CT表現(xiàn)表現(xiàn)90的患者可有雙肺多發(fā)、片狀或彌漫分布磨玻璃影，邊界不清，累及的患者可有雙肺多發(fā)、片狀或彌漫分布磨玻璃影，邊界不清，累及至少至少2個肺野，下肺較明顯個肺野，下肺較明顯 60以上患者可出現(xiàn)多發(fā)性小結(jié)節(jié)，直徑以上患者可出現(xiàn)多發(fā)性小結(jié)節(jié)，直徑10 mm，以，以15 mm者居多，者居多，邊緣光滑或不規(guī)那么，多位于兩肺下野中內(nèi)帶邊緣光滑或不規(guī)那么，多位于兩肺下野中內(nèi)帶氣腔樣實(shí)變發(fā)生率氣腔樣實(shí)變發(fā)生率50，下肺多見，范圍大小不等，多呈小葉或亞段，下肺多見，范圍大小不等，多呈小葉或亞段分布，也可呈肺段分布，其內(nèi)見空氣支氣管征分布，也可呈肺段分

27、布，其內(nèi)見空氣支氣管征其他表現(xiàn)包括小葉間隔增厚、少量胸腔積液、胸膜增厚等，一般無肺門其他表現(xiàn)包括小葉間隔增厚、少量胸腔積液、胸膜增厚等，一般無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大及縱隔淋巴結(jié)腫大CMV肺炎肺炎 首選藥物為更昔洛韋，通常分誘導(dǎo)緩解和穩(wěn)固維持兩個階首選藥物為更昔洛韋，通常分誘導(dǎo)緩解和穩(wěn)固維持兩個階段治療段治療 初期誘導(dǎo)緩解階段，常用劑量為初期誘導(dǎo)緩解階段，常用劑量為5 mg/kg，每，每812小時小時1次，療程一般次，療程一般714天，并靜脈輸注免疫球蛋白天，并靜脈輸注免疫球蛋白 穩(wěn)固維持期間，更昔洛韋可適當(dāng)減量穩(wěn)固維持期間，更昔洛韋可適當(dāng)減量 依據(jù)病程決定療程，須用至胸片、體溫及呼吸功能根本恢依

28、據(jù)病程決定療程，須用至胸片、體溫及呼吸功能根本恢復(fù)，病原學(xué)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性復(fù)，病原學(xué)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性病毒感染處理病毒感染處理 H1N1流感診療方案流感診療方案2021年第三版年第三版 甲型甲型H1N1流感診療方案流感診療方案(2021年第年第2版版) 甲型甲型H1N1流感診療方案流感診療方案(2021年版年版) 人禽流感診療方案人禽流感診療方案 (2005版版) 人感染人感染H7N9禽流感診療方案禽流感診療方案(2021年第年第1版版) 新型冠狀病毒感染病例診療方案新型冠狀病毒感染病例診療方案(2021年第年第1版版) 中東呼吸綜合征病例診療方案中東呼吸綜合征病例診療方案(2021年版年版) 埃博拉出血熱預(yù)防控制技術(shù)指南與診療方案埃博拉出血熱預(yù)防控制技術(shù)指南與診療方案 支持治療是病毒感染的治療的支柱支持治療是病毒感染的治療的支柱 抗病毒治療限于幾種病毒，包括流感病毒和皰疹病毒抗病毒治療限于幾種病毒，包括流感病毒和皰疹病毒 流感病毒流感病毒 M2 channel inhibitors neuraminidase神經(jīng)氨酸苷酶神經(jīng)氨酸苷酶 inhibitors (oseltamivir奧司他韋奧司他韋 or zanamivir扎那米韋扎那米韋) 150mg Bid 非重癥患者不建議非重癥患者不建議誘導(dǎo)耐藥誘導(dǎo)耐藥 ose