事故認識與應急管理2.

1、中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第1頁頁康榮學康榮學中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第2頁頁提提 綱綱中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第3頁頁中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第4頁頁事故是怎么發(fā)生的？事故是怎么發(fā)生的？管理失誤個人原因不安全行為事故傷亡不安全狀態(tài)工作條件 博德事故因果連鎖論博德事故因果連鎖論中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第5頁頁有效防范事故，必須認真研究事故，探求有效防范事故，必須認真研究事故，探求事故發(fā)生規(guī)律事故發(fā)生規(guī)律，以事故教訓推動安全工作，以事故教訓推動安全工作，做到，做到“別人吃一塹自己長一智別人

2、吃一塹自己長一智”。雖然每起事故發(fā)生的原因千差萬別，但其雖然每起事故發(fā)生的原因千差萬別，但其基本原因驚人的相似基本原因驚人的相似，可概括為，可概括為7 7個方面。個方面。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第6頁頁第一，設計存在問題。工礦企業(yè)生產是工礦企業(yè)生產是綜合性系統(tǒng)工程綜合性系統(tǒng)工程，涵蓋了工，涵蓋了工藝、設備、工程、地質、環(huán)境等諸多專業(yè)。藝、設備、工程、地質、環(huán)境等諸多專業(yè)。必須經過具備相應必須經過具備相應資質的單位資質的單位進行整合設計進行整合設計，才能使項目建設科學嚴謹、安全可靠。，才能使項目建設科學嚴謹、安全可靠。如果設計存在問題，則埋下如果設計存在問題，則埋下事故隱患

3、事故隱患。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第7頁頁一是沒有正規(guī)設計。一是沒有正規(guī)設計。安全許可制度安全許可制度實施以來，高實施以來，高危行業(yè)建設項目的設立設計要進行審查，不會存危行業(yè)建設項目的設立設計要進行審查，不會存在沒有經過正規(guī)設計的問題；但在沒有經過正規(guī)設計的問題；但非許可項目非許可項目或許或許可項目的可項目的局部改擴建工程局部改擴建工程，有些企業(yè)沒有聘請具，有些企業(yè)沒有聘請具備資質的單位進行設計。備資質的單位進行設計。二是設計存在缺陷。二是設計存在缺陷。應該說具備資質的設計單位應該說具備資質的設計單位所做設計一般不會存在問題；但是有的企業(yè)出于所做設計一般不會存在問題；但是

4、有的企業(yè)出于保密的原因，在向設計單位提供資料時，故意保密的原因，在向設計單位提供資料時，故意隱隱瞞使用的特殊原料瞞使用的特殊原料，致使設計存在缺陷，從而導，致使設計存在缺陷，從而導致事故發(fā)生。致事故發(fā)生。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第8頁頁 例如震驚全國，導致例如震驚全國，導致277277人死亡的某礦山企人死亡的某礦山企業(yè)尾礦庫潰壩事故，就是尾礦庫業(yè)尾礦庫潰壩事故，就是尾礦庫加高未進加高未進行正規(guī)設計行正規(guī)設計、違規(guī)建設違規(guī)建設所致。所致?！?.89.8”山西襄汾尾礦庫事故山西襄汾尾礦庫事故中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第9頁頁“9.129.12”某化工企業(yè)爆

5、燃事故（某化工企業(yè)爆燃事故（20102010年）年） 如某化工企業(yè)在項目設計時，沒有將本單位如某化工企業(yè)在項目設計時，沒有將本單位添加添加草酸漂白草酸漂白這一其他企業(yè)不掌握的特殊工藝提供給這一其他企業(yè)不掌握的特殊工藝提供給設計單位，導致設計單位將蒸餾釜的材質設計為設計單位，導致設計單位將蒸餾釜的材質設計為不銹鋼不銹鋼，草酸的腐蝕使蒸餾釜焊縫開裂草酸的腐蝕使蒸餾釜焊縫開裂，引發(fā)原，引發(fā)原料泄露，發(fā)生燃爆，致料泄露，發(fā)生燃爆，致2 2死死3 3傷。傷。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第10頁頁“6.36.3”吉林寶源豐禽業(yè)火災事故吉林寶源豐禽業(yè)火災事故1 1、121121人死亡、人死

6、亡、7676人受傷，直接經濟損失人受傷，直接經濟損失1.821.82億元。億元。2 2、防護距離防護距離不夠，也未設置不夠，也未設置防火墻防火墻。3 3、車間空調系統(tǒng)、車間空調系統(tǒng)用氨直接蒸發(fā)制冷用氨直接蒸發(fā)制冷，缺少監(jiān)控措施。，缺少監(jiān)控措施。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第11頁頁第二，沒有按設計建設。項目建設應該嚴格項目建設應該嚴格依據設計依據設計進行，若確需更改，進行，若確需更改，也必須經過也必須經過原設計單位同意原設計單位同意。但有些企業(yè)自認為可行便但有些企業(yè)自認為可行便擅自更改設計擅自更改設計進行建設進行建設，埋下事故隱患。，埋下事故隱患。中國安全生產科學研究院中國安

7、全生產科學研究院第第12頁頁 一是企業(yè)擅自改動設計進行建設。一是企業(yè)擅自改動設計進行建設。存在這一問題存在這一問題的主要原因是企業(yè)為了減少投資，而的主要原因是企業(yè)為了減少投資，而擅自減少或擅自減少或變更工藝流程和設備設施變更工藝流程和設備設施。 二是施工單位沒有按照設計進行建設。二是施工單位沒有按照設計進行建設。這類問題這類問題主要是因施工單位加快進度或提高產量，而沒有主要是因施工單位加快進度或提高產量，而沒有按照設計要求組織建設施工。按照設計要求組織建設施工。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第13頁頁“9.139.13”某化工灼燙事故（某化工灼燙事故（20092009年）年）中

8、國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第14頁頁“7.107.10”鐵礦透水事故（鐵礦透水事故（20112011年）年）中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第15頁頁 雖然項目經過正規(guī)設計，并按照設計進行雖然項目經過正規(guī)設計，并按照設計進行建設，但由于沒有承包給建設，但由于沒有承包給具備相應資質的具備相應資質的施工隊伍施工隊伍，導致項目，導致項目建設質量不合格建設質量不合格，埋，埋下了事故隱患。下了事故隱患。第三，沒有資質的隊伍建設。第三，沒有資質的隊伍建設。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第16頁頁 一是工程非法轉包。一是工程非法轉包。雖然企業(yè)將項目承包給有資雖

9、然企業(yè)將項目承包給有資質的施工隊伍，但由于質的施工隊伍，但由于層層非法轉包層層非法轉包，真正施工，真正施工者不具備相應資質。者不具備相應資質。 二是企業(yè)自行建設。二是企業(yè)自行建設。企業(yè)為了節(jié)省資金，沒有承企業(yè)為了節(jié)省資金，沒有承包給具備資質的施工隊伍，而是包給具備資質的施工隊伍，而是組織本廠職工和組織本廠職工和從勞務市場雇來的農民工建設從勞務市場雇來的農民工建設。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第17頁頁“11.2711.27”某水泥廠坍塌事故（某水泥廠坍塌事故（20112011年）年）中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第18頁頁“7.117.11”某化工爆炸事故（某

10、化工爆炸事故（20072007年）年）中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第19頁頁 使用合格的設備是企業(yè)安全運行的基礎條使用合格的設備是企業(yè)安全運行的基礎條件件；使用不合格的設備，必然埋下事故隱；使用不合格的設備，必然埋下事故隱患?；肌５谒?，沒有使用合格設備。第四，沒有使用合格設備。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第20頁頁 一是使用不合格的設備。一是使用不合格的設備。一些企業(yè)為了節(jié)一些企業(yè)為了節(jié)省資金，使用不合格的設備，甚至是已經省資金，使用不合格的設備，甚至是已經被國家明令淘汰的設備。被國家明令淘汰的設備。 二是購買使用假冒設備。二是購買使用假冒設備。一些企業(yè)因沒

11、有一些企業(yè)因沒有建立和執(zhí)行嚴格的設備采購、管理和控制建立和執(zhí)行嚴格的設備采購、管理和控制制度，使假冒設備進入企業(yè)并被安裝使用制度，使假冒設備進入企業(yè)并被安裝使用。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第21頁頁“8.68.6”金礦起火事故（金礦起火事故（20102010年）年） 如某金礦將采購電纜的項目承包給某公司后，該如某金礦將采購電纜的項目承包給某公司后，該公司與不具備礦用電纜生產資質的廠家串通，偽公司與不具備礦用電纜生產資質的廠家串通，偽造成合格電纜品牌廠家的品牌銷售給該金礦，電造成合格電纜品牌廠家的品牌銷售給該金礦，電纜纜絕緣層、護套、導線截面絕緣層、護套、導線截面等指標均不符

12、合要求等指標均不符合要求。在使用中發(fā)生自燃，并引發(fā)火災，導致。在使用中發(fā)生自燃，并引發(fā)火災，導致1616人死人死亡。亡。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第22頁頁“7.67.6”煤礦火災事故（煤礦火災事故（20112011年）年） 如某煤礦使用如某煤礦使用無生產許可證、無產品合格證、無煤礦無生產許可證、無產品合格證、無煤礦礦用產品安全標志礦用產品安全標志的舊空氣壓縮機，且違規(guī)將其放置的舊空氣壓縮機，且違規(guī)將其放置在在周圍存在易燃物品周圍存在易燃物品的巷道內，因其超溫時不能實現的巷道內，因其超溫時不能實現斷電停機，發(fā)生自燃，進而引燃煤炭，并形成大面積斷電停機，發(fā)生自燃，進而引燃煤炭

13、，并形成大面積的火區(qū)，導致的火區(qū)，導致2828人死亡。人死亡。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第23頁頁 據權威統(tǒng)計，據權威統(tǒng)計，80%80%以上以上的事故都是違章操作的事故都是違章操作導致的，導致違章操作的根本原因是導致的，導致違章操作的根本原因是教育教育培訓落實不到位培訓落實不到位。第五，沒有認真對職工進行培訓。第五，沒有認真對職工進行培訓。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第24頁頁 一是員工未經培訓就上崗。一是員工未經培訓就上崗。企業(yè)出于維持正常生產的需企業(yè)出于維持正常生產的需要，有時對要，有時對新招入的員工新招入的員工在沒有按照要求進行培訓，使在沒有按照要求

14、進行培訓，使其掌握基本安全技能的情況下，其掌握基本安全技能的情況下，便安排上崗作業(yè)便安排上崗作業(yè)，導致，導致員工違規(guī)違章操作。在一些礦山企業(yè)，每次事故發(fā)生后員工違規(guī)違章操作。在一些礦山企業(yè)，每次事故發(fā)生后，死亡礦工中都有第一天剛上班，或近幾天才上班就下，死亡礦工中都有第一天剛上班，或近幾天才上班就下井作業(yè)的。井作業(yè)的。 二是培訓缺乏針對性。二是培訓缺乏針對性。有些企業(yè)的有些企業(yè)的培訓內容與實際應用培訓內容與實際應用脫節(jié)脫節(jié)，對員工的崗位操作規(guī)程、安全設備的使用、危險，對員工的崗位操作規(guī)程、安全設備的使用、危險有害因素的辨識與處置、自救互救技能等實際操作的培有害因素的辨識與處置、自救互救技能等實

15、際操作的培訓不夠；致使員工不清楚如何正確操作，為什么這樣操訓不夠；致使員工不清楚如何正確操作，為什么這樣操作，不這樣操作會造成什么后果，以及發(fā)生問題后如何作，不這樣操作會造成什么后果，以及發(fā)生問題后如何進行處置，從而不能滿足工作崗位的安全需要，導致違進行處置，從而不能滿足工作崗位的安全需要，導致違規(guī)違章操作。規(guī)違章操作。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第25頁頁第六，沒有管理好第六，沒有管理好“八大高危作業(yè)八大高危作業(yè)”。 為確保?；纷鳂I(yè)安全，國家制定了化學為確保?；纷鳂I(yè)安全，國家制定了化學品生產單位品生產單位動火、受限空間、設備檢修、動火、受限空間、設備檢修、吊裝、動土、斷

16、路、高處和盲板抽堵吊裝、動土、斷路、高處和盲板抽堵等八等八大高危作業(yè)規(guī)范，實行作業(yè)票證管理。但大高危作業(yè)規(guī)范，實行作業(yè)票證管理。但有些企業(yè)并沒有嚴格執(zhí)行，埋下了事故隱有些企業(yè)并沒有嚴格執(zhí)行，埋下了事故隱患。患。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第26頁頁 一是作業(yè)票使用不規(guī)范。一是作業(yè)票使用不規(guī)范。有的企業(yè)有的企業(yè)沒有使用高危作業(yè)票沒有使用高危作業(yè)票，有的使用的有的使用的作業(yè)票內容不規(guī)范作業(yè)票內容不規(guī)范，有的作業(yè)票的，有的作業(yè)票的審批把關不審批把關不嚴格嚴格。導致在高危作業(yè)前沒有對作業(yè)條件和安全措施進行。導致在高危作業(yè)前沒有對作業(yè)條件和安全措施進行嚴格管理，從而導致違規(guī)違章操作，這

17、樣的問題比比皆是嚴格管理，從而導致違規(guī)違章操作，這樣的問題比比皆是。 二是特種作業(yè)人員無證上崗。二是特種作業(yè)人員無證上崗。有些企業(yè)雖然規(guī)范使用了作有些企業(yè)雖然規(guī)范使用了作業(yè)票，但作業(yè)人員業(yè)票，但作業(yè)人員未經過專門的安全培訓未經過專門的安全培訓，未，未掌握必要的掌握必要的安全知識和操作技能安全知識和操作技能，未取得特種作業(yè)操作證未取得特種作業(yè)操作證，從而導致，從而導致違規(guī)違章操作。這樣的例子和導致的事故舉不勝舉。違規(guī)違章操作。這樣的例子和導致的事故舉不勝舉。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第27頁頁 符合實際的應急預案是企業(yè)成功預防和處置安符合實際的應急預案是企業(yè)成功預防和處置安全

18、事故，實施科學高效救援，最大限度地減少全事故，實施科學高效救援，最大限度地減少人員傷亡和財產損失的人員傷亡和財產損失的最后一道關口最后一道關口。但是，。但是，由于其作用往往在事后才會顯現，故由于其作用往往在事后才會顯現，故未引起部未引起部分企業(yè)的應有重視分企業(yè)的應有重視。第七，沒有制定符合實際的應急預案和演練。第七，沒有制定符合實際的應急預案和演練。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第28頁頁一是制定的應急預案可操作性不強。一是制定的應急預案可操作性不強。一方面是事故預防功能被一方面是事故預防功能被忽略忽略，沒有在應急預案中詳盡地分析出本單位的危險有害因素，沒有在應急預案中詳盡地分

19、析出本單位的危險有害因素，以及可能發(fā)生的異常狀況和處置措施，在發(fā)生諸如溫度升高，以及可能發(fā)生的異常狀況和處置措施，在發(fā)生諸如溫度升高、氣體泄露、頻繁停車、壓力不穩(wěn)等異常狀況后員工手足無措、氣體泄露、頻繁停車、壓力不穩(wěn)等異常狀況后員工手足無措，不知道如何解決，使得一些本不該發(fā)生的事故發(fā)生。另，不知道如何解決，使得一些本不該發(fā)生的事故發(fā)生。另一方一方面，事故發(fā)生后單位響應和處置程序、員工自救和逃生的措施面，事故發(fā)生后單位響應和處置程序、員工自救和逃生的措施與實際不符與實際不符，不具備可操作性。，不具備可操作性。二是應急預案的培訓和演練不夠。二是應急預案的培訓和演練不夠。有些企業(yè)的應急預案編制完有些

20、企業(yè)的應急預案編制完成后就將其束之高閣，成后就將其束之高閣，沒有對員工進行培訓和演練沒有對員工進行培訓和演練，員工不熟，員工不熟悉預案內容，不掌握應急程序，不會使用應急器材，一旦發(fā)生悉預案內容，不掌握應急程序，不會使用應急器材，一旦發(fā)生安全事故，應急預案起不到應有的作用，成了一紙空文。安全事故，應急預案起不到應有的作用，成了一紙空文。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第29頁頁“8.258.25”某化工爆炸事故（某化工爆炸事故（20122012年）年）中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第30頁頁“8.19”8.19”鋁液外溢爆炸事故（鋁液外溢爆炸事故（20072007年

21、）年）中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第31頁頁 以上以上7 7個方面的原因，前個方面的原因，前4 4個是個是硬件方面硬件方面的問題，后的問題，后3 3個是個是軟件方面軟件方面的問題，是在分析了大量事故后得出的結論。事的問題，是在分析了大量事故后得出的結論。事故的發(fā)生，有的故的發(fā)生，有的7 7個問題全部存在，有的只存在其中個問題全部存在，有的只存在其中1 1個，個，而而大部分的事故是大部分的事故是1 1個硬件問題和個硬件問題和1 1 個軟件問題共同作用的個軟件問題共同作用的結果結果。 安全管理工作抓住了這安全管理工作抓住了這7 7個重點，也就抓住了預防安全事個重點，也就抓住了預防

22、安全事故的關鍵，同時也是事故調查、分析事故原因的有效切入故的關鍵，同時也是事故調查、分析事故原因的有效切入點。點。 做好安全生產工作：做好安全生產工作：重大危險源監(jiān)控與隱患排查治理；事重大危險源監(jiān)控與隱患排查治理；事故應急救援故應急救援。中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第32頁頁中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第33頁頁隱患排查的主要內容隱患排查的主要內容中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第34頁頁1 1、安全生產管理、安全生產管理中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第35頁頁2 2、平面布局、圖紙與現狀符合性、平面布局、圖紙與現狀符合性中國安

23、全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第36頁頁3 3、安全設施、消防設施、安全設施、消防設施中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第37頁頁4 4、職業(yè)危害、勞動保護、職業(yè)危害、勞動保護中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第38頁頁5 5、主要工藝、裝置、主要工藝、裝置中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第39頁頁中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第42頁頁中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第43頁頁中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第44頁頁中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第45頁頁中國安全生產科學研究院中國安

24、全生產科學研究院第第46頁頁中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第47頁頁階段內容與應對措施預防為預防、控制和消除事故對人類生命財產長期危害所采取的行動。 安全法律、法規(guī)、標準 災害保險 安全規(guī)劃 風險分析、評價 土地勘測 監(jiān)測、監(jiān)控 公共應急宣傳、教育準備事故發(fā)生之前采取的行動，目的是應對事故發(fā)生而提高應急行動能力及推進有效的響應工作。 國家政策 應急預案（計劃） 應急通告與報警系統(tǒng) 應急醫(yī)療系統(tǒng) 應急救援中心 應急公共資訊材料 應急培訓、訓練與練習 應急資源 互助救援協議 特殊保護計劃中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究院第第48頁頁階段內容與應對措施響應事故發(fā)生前及發(fā)生期間和發(fā)生后立即采取的行動。目的是保護生命，使財產損失降到最小程度。 啟動應急通告報警系統(tǒng) 啟動應急救援中心 報告有關政府機構 提供應急醫(yī)療援助 消防搶險 疏散和避難 搜尋和營救恢復使生產、生活恢復到正常狀態(tài)或得到進一步的改善。 清理廢墟 破壞評估 消毒、去污 保險賠付 貸款和核批 應急預案評審改進 災后重建中國安全生產科學研究院中國安全生產科學研究