實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)重點(diǎn)概要詳細(xì)版(共18頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上的第三章臨床血液學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷小結(jié)（一）RBC相關(guān)項(xiàng)目的病理變化及其主要臨床意義（掌握）；臨床意義:RBC及Hb增多:（1）相對(duì)性增多：血容量減少所致。嚴(yán)重嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷、多汗、多尿等。（2）絕對(duì)性增多：多為缺氧引起EPO代償性增加導(dǎo)致RBC增多，少數(shù)為EPO非代償性增加或造血系統(tǒng)異常所致。1）生理性增多：胎兒、新生兒、高原地區(qū)居民、劇烈運(yùn)動(dòng)等。2）病理性增多：嚴(yán)重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、房/室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥；異常Hb??；真性紅細(xì)胞增多癥(PV)，RBC可達(dá)(7-10)×1012/L,Hb可達(dá)170-250 g/L，部分患

2、者可進(jìn)展為(CML)；某些腫瘤和腎臟疾患可使EPO非代償性增加導(dǎo)致RBC和Hb增多，如腎癌、肝癌、腎盂積水、多囊腎等臨床意義:RBC及Hb減少:（1）生理性減少：3m-15y的兒童，比正常成人低10%-20%；妊娠中晚期及部分老年人。（2）病理性減少：各類(lèi)貧血。*注：熟記RBC及Hb的參考值；貧血程度的分級(jí)（p67）（二）WBC計(jì)數(shù)、分類(lèi)計(jì)數(shù)的臨床意義（掌握）；1、 WBC計(jì)數(shù)參考值：成人：(4-10)×109/L； 新生兒：(15-20 )×109/L； 6m-2y： (11-12 )×109/LWBC總數(shù)高于參考范圍稱(chēng)WBC增多；WBC總數(shù)低于參考范圍稱(chēng)WBC

3、減少。2、WBC分類(lèi)計(jì)數(shù)l 嗜酸性粒細(xì)胞l 粒細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞 桿狀核粒細(xì)胞l l 中性粒細(xì)胞 l 單核細(xì)胞 分葉核粒細(xì)胞l 大淋巴細(xì)胞l 淋巴細(xì)胞 小淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞的核象變化核左移：PBC中不分葉粒細(xì)胞（中、晚幼、桿狀核粒細(xì)胞）的比例增高超過(guò)5%時(shí)。常見(jiàn)于感染（化膿性）、急性失血、急性中毒、急性溶血反應(yīng)。核右移：PBC中出現(xiàn)5葉以上分葉核粒細(xì)胞的比例超過(guò)3%時(shí)。主要見(jiàn)于巨幼貧、應(yīng)用抗代謝類(lèi)藥物，如阿糖胞苷、6-巰基嘌呤等。異型淋巴細(xì)胞正常人PBC中可出現(xiàn)<2%的異淋，實(shí)質(zhì)為T(mén)淋巴細(xì)胞增生亢進(jìn)所致?？梢?jiàn)于：1）感染：傳單、流行性出血熱。2）藥物過(guò)敏。3）輸血、血液透析及體外循環(huán)后。

4、4）其他：免疫性疾病、粒細(xì)胞缺乏、放療后。Downey分型型：泡沫型型：不規(guī)則型型：幼稚型中性粒細(xì)胞增多 常伴有WBC總數(shù)的增多。生理性增多1）年齡：新生兒嬰幼兒青春期（與成人基本相同）；2）日間變化：早晨較低，下午較高 ；3）運(yùn)動(dòng)、疼痛、冷熱刺激、情緒影響：升高；4）妊娠與分娩：妊娠時(shí)可達(dá)> 15×109/L，分娩時(shí)可高達(dá)34×109/L，分娩2-5 d后正常；5）其他：吸煙者高30%。病理性增多1）急性感染：特別是化膿性球菌感染（金葡、溶鏈、肺鏈等）。2）嚴(yán)重的組織損傷和大量血細(xì)胞破壞：嚴(yán)重外傷、大手術(shù)后、大面積燒傷、凍傷及血管栓塞引起的局部組織缺血性損傷（心梗）

5、，嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血。3）急性失血：大出血所致的缺氧及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)所致。4）急性中毒：代謝性中毒（DM）；化學(xué)藥物中毒（Pb、Hg );生物中毒（昆蟲(chóng)、蛇、毒蕈）。5）白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤。中性粒細(xì)胞減少白細(xì)胞減少：WBC< 4×109/L；粒細(xì)胞減少癥：N<1.5×109/L；粒細(xì)胞缺乏癥：N<0.5×109/L1）感染：特別是G-桿菌感染，如傷寒、副傷寒桿菌；病毒感染；原蟲(chóng)感染。2）血液系統(tǒng)疾?。篈A、非白血性白血病 (aleukemic leukemia) 。3）理化損傷：電離輻射（X射線(xiàn)、射線(xiàn)）；化學(xué)物質(zhì)（苯、鉛、汞）；化學(xué)藥物

6、（氯霉素、磺胺類(lèi)藥、抗腫瘤藥等）。4）單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)：脾亢（門(mén)脈性肝硬化等）。5）自身免疫病：如SLE，產(chǎn)生自身抗體。嗜酸性粒細(xì)胞臨床意義:（1） 嗜酸性粒細(xì)胞增多1）過(guò)敏性疾?。褐夤芟?、藥物過(guò)敏、食物過(guò)敏、蕁麻疹等。2）寄生蟲(chóng)?。耗承┘纳x(chóng)感染E可高達(dá)90%以上。3）皮膚?。簼裾睢兠撔云ぱ?、天皰瘡、銀屑病等。4）血液病：嗜酸性粒細(xì)胞白血病、CML等。5）某些惡性腫瘤：如肺癌等。6）某些傳染?。盒杉t熱較特殊。（2）嗜酸性粒細(xì)胞減少 無(wú)顯著臨床意義。嗜堿性粒細(xì)胞臨床意義:（1） 嗜堿性粒細(xì)胞增多1）過(guò)敏性疾病：過(guò)敏性結(jié)腸炎、藥物、食物過(guò)敏、RA等。2）血液病：嗜堿性粒細(xì)胞性白血

7、病、CML等。3）惡性腫瘤：特別是轉(zhuǎn)移癌。4）其他：DM、流感、水痘、結(jié)核等。（2）嗜堿性粒細(xì)胞減少 無(wú)臨床意義。淋巴細(xì)胞臨床意義:（1）淋巴細(xì)胞增多1）感染：主要見(jiàn)于病毒感染，如風(fēng)疹、麻疹、流腮、傳單等；還可見(jiàn)于某些桿菌、TB、梅毒螺旋體感染。2）惡性腫瘤：淋巴系統(tǒng)白血病、淋巴瘤等。3）其他：自身免疫病、GVHR或GVHD等。(2)淋巴細(xì)胞減少 主要見(jiàn)于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、烷化劑、ALG等。單核細(xì)胞臨床意義:（1）單核細(xì)胞增多1） 某些感染：心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病等。2）血液病：AMoL、MDS、某些疾病的恢復(fù)期(單核陣雨)。（2）單核細(xì)胞減少 無(wú)臨床意義。（三）PLT計(jì)數(shù)的臨床意義（掌握）

8、；PLT計(jì)數(shù)臨床意義：1）減少：生成障礙破壞過(guò)多消耗增加分布異常假性減少2）增多：原發(fā)性增多繼發(fā)性增多（四）ESR的影響因素及臨床意義（掌握）；RBC沉降率(ESR)是指RBC在一定條件下自然沉降的速率。一影響ESR的主要因素1、血漿中各種蛋白比例的改變，與總蛋白濃度無(wú)關(guān)：小分子蛋白主要是白蛋白，帶負(fù)電較多，使細(xì)胞間相互排斥，不利于RBC緡錢(qián)狀排列的形成，ESR減慢；大分子蛋白則相反，如Fib、ARP、Ig、巨球蛋白等，ESR加快。2、RBC數(shù)量和形狀的影響：RBC減少，阻力減小，ESR加快；RBC直徑越大ESR越快；球形RBC、鐮形RBC不易聚集而使ESR減慢。二臨床意義（ESR加快）1生理

9、性 <12歲，>60歲；婦女月經(jīng)期；妊娠三個(gè)月以上。2病理性1、各種炎癥：細(xì)菌感染時(shí)ARP分泌增多，2-3 d時(shí)可見(jiàn)ESR加快；風(fēng)濕熱、TB時(shí)，F(xiàn)ib、Ig增多，ESR加快。2、組織損傷及壞死：較大創(chuàng)傷。心梗ESR加快，心絞痛無(wú)變化，借以鑒別。3、惡性腫瘤：增長(zhǎng)快的ESR加快，與分泌蛋白、組織壞死、繼發(fā)感染及貧血有關(guān)。4、各種原因?qū)е卵獫{球蛋白增加：如SLE、MM、肝硬化等。5、其他：貧血、As、DM等，CHE 增高，ESR加快。（五）RBC、WBC形態(tài)改變及其臨床意義（了解）；（六）PLT其他參數(shù)的臨床意義（熟悉）。作業(yè)：（一）熟記RBC計(jì)數(shù)及Hb測(cè)定的參考范圍；（二）熟記WBC

10、計(jì)數(shù)及分類(lèi)的參考范圍；（三）熟記PLT計(jì)數(shù)的參考范圍；（四）熟記WBC減少、粒細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏的定義。網(wǎng)織紅細(xì)胞測(cè)定l 網(wǎng)織紅細(xì)胞 (reticulocyte, Ret)是晚幼紅脫核后，胞質(zhì)內(nèi)含有殘存的RNA/DNA等嗜堿性物質(zhì)，在煌焦油藍(lán)或新亞甲藍(lán)活體染色時(shí)，呈現(xiàn)出淺藍(lán)或深藍(lán)色網(wǎng)織狀。l 參考值：手工計(jì)數(shù)：0.005-0.015；絕對(duì)值（24-84）×109/L血液分析儀：male (0.0092-0.0271)female (0.0061-0.0220)臨床意義l Ret增多：表示骨髓紅系增生旺盛，常見(jiàn)于增生性貧血（HA、IDA及巨幼貧）及失血性貧血；某些貧血治療的恢復(fù)期明顯

11、增多，如IDA補(bǔ)充鐵劑后。l Ret減少：表示骨髓造血功能減低，常見(jiàn)于AA，也可見(jiàn)于AL時(shí)骨髓內(nèi)細(xì)胞大量浸潤(rùn)。 MCV HCH MCHC 疾病正細(xì)胞性貧血正常正常正常再障，急性失血，溶貧大細(xì)胞性貧血>100>32正常巨幼貧小細(xì)胞性貧血<80<26正常慢性疾病引起小細(xì)胞低色素性貧血<80<23<300缺鐵貧，血紅蛋白病The clinical significance of RDWØ 用于缺鐵性貧血和輕型地中海貧血的鑒別診斷Ø 用于IDA的早期診斷及療效觀(guān)察Ø 用于貧血的形態(tài)學(xué)分類(lèi)MCVRDW貧血類(lèi)型常見(jiàn)疾病增高正

12、常大細(xì)胞均一性貧血AA增高大細(xì)胞非均一性貧血MDS、巨幼貧正常正常正常細(xì)胞均一性貧血慢性病性貧血、失血性貧血增高正常細(xì)胞非均一性貧血早期IDA、MF、鐵粒幼細(xì)胞貧血減低正常小細(xì)胞均一性貧血輕型地中海貧血增高小細(xì)胞非均一性貧血IDA第二節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查小結(jié)（一）血液?。↖DA、MA、AA、MDS、急慢性白血?。┑难蟆⒐撬柘筇卣?、診斷及鑒別診斷依據(jù)（掌握）；缺鐵性貧血(IDA)IDA是指體內(nèi)貯存鐵耗盡，從而影響血紅蛋白合成所引起的一類(lèi)貧血。特點(diǎn)是骨髓、肝脾等造血組織內(nèi)缺乏可染色鐵，血清中鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，呈小細(xì)胞低色素性貧血。IDA前還有2個(gè)階段：最早體內(nèi)貯存鐵耗盡，稱(chēng)為隱性或潛在

13、缺鐵期；繼之，紅系細(xì)胞內(nèi)發(fā)生缺鐵，稱(chēng)為缺鐵性紅細(xì)胞生成。此2個(gè)階段雖有鐵缺乏，但并未表現(xiàn)出貧血。再生障礙性貧血(AA)ALL骨髓增生異常綜合征(MDS)l MDS分類(lèi)ü 難治性貧血(RA)ü 難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多(RAS)ü 難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)ü 轉(zhuǎn)化型難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB-T)ü 慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML) MDS分型標(biāo)準(zhǔn)若RAEB幼粒細(xì)胞出現(xiàn)Auer小體，應(yīng)歸入RAEB-T。備注環(huán)形鐵粒幼 幼粒細(xì)胞有 PBC中單核>15% Auer小體 >1000/mm3其他特點(diǎn)<5% &

14、lt;5% 5-20% 20-30% 5-20%BM原始細(xì)胞<1% <1% <5% 5% <5%5% <5%PBC原始細(xì)胞RA RAS RAEB RAEB-T CMML分型（二）急性白血病的MIC分型的臨床應(yīng)用（掌握）（急性白血病ALL的實(shí)驗(yàn)室診斷（重點(diǎn)） AML的實(shí)驗(yàn)室診斷（重點(diǎn)）AL的分型l 急性淋巴細(xì)胞白血病 (ALL) l FAB分型ALL分型 L1（小細(xì)胞型） L2（大細(xì)胞型） L3（Burkitt型）細(xì)胞大小 小細(xì)胞為主占4/5， 大細(xì)胞為主，占4/5， 大細(xì)胞為主，（12um為界） 12um 12um 大小較一致核型 規(guī)則一致， 不規(guī)則，尚不一致，

15、規(guī)整偶有凹陷、折疊 核染色質(zhì) 較粗、致密，結(jié)構(gòu) 較疏松，結(jié)構(gòu)較不一致 呈細(xì)點(diǎn)狀較一致，著色深厚 著色較淺 均勻著色較深核仁 無(wú)或小，不清楚 1多個(gè)，清楚小泡狀 1多個(gè)清楚小泡狀胞漿量 甚少 常較多 較多胞漿嗜堿性 輕、中度 不定 深蘭胞漿空泡 無(wú)或少見(jiàn) 無(wú)或少見(jiàn) 多見(jiàn)，明顯蜂窩狀穿鑿樣，核漿均見(jiàn)空泡核/漿N/C 高N/C 低N/C 低N/C（以胞漿占細(xì)胞面積的20%為界）有絲分裂 少見(jiàn) 少見(jiàn) 易見(jiàn)（約5%）l 急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）原始粒細(xì)胞90%（NEC）；早幼粒細(xì)胞很少；中幼粒以下階段少見(jiàn)或罕見(jiàn)。l 急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2）M2a：原始粒細(xì)胞30%89%（NEC），單核

16、細(xì)胞20%，早幼粒以下階段10%。M2b：骨髓中原始、早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常中幼粒細(xì)胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類(lèi)細(xì)胞常30%。l 急性顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血?。∕3）骨髓中顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主30%（NEC）。胞漿中有大小不等的顆粒。M3a（粗顆粒型）：嗜苯胺藍(lán)顆粒粗大，密集甚至融合。M3b（細(xì)顆粒型）：嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小。l 急性粒-單細(xì)胞白血病（M4）按粒系和單核系形態(tài)不同，分為以下四種類(lèi)型：M4a：原始、早幼粒細(xì)胞增生為主，原始、幼稚單核細(xì)胞20%（NEC）。M4b：原始、幼稚單核細(xì)胞增生為主，原始、早幼粒細(xì)胞20%（NEC）。M4c：原

17、始細(xì)胞同時(shí)具有粒系、單核細(xì)胞系雙重形態(tài)特征30%（NEC）。l M4Eo：除具有M4特點(diǎn)外，還有胞漿內(nèi)含有粗大而圓的嗜酸性顆粒和著色較深的嗜堿性顆粒的粒細(xì)胞占5%30%（NEC）。l 急性單核細(xì)胞白血病（M5）M5a（未分化型）：骨髓中原始單核細(xì)胞（NEC）80%。M5b（部分分化型）：骨髓中原始、幼稚單核細(xì)胞30%，原始單核細(xì)胞80%。l 紅白血?。∕6）骨髓中紅細(xì)胞系50%，且有形態(tài)學(xué)異常。1.非紅系原始粒細(xì)胞（或原始+幼稚單核）細(xì)胞30%。2.血片中原始細(xì)胞5%，骨髓中原粒細(xì)胞（或原始+幼稚單核細(xì)胞）20%。l 急性巨核細(xì)胞白血病（M7）外周血中有原巨核（小巨核）細(xì)胞；骨髓中原巨核細(xì)胞3

18、0%；原巨核細(xì)胞有電鏡或單克隆抗體證實(shí)。 （三）慢性白血病l 慢性粒細(xì)胞白血病 (chronic myelocytic leukemia, CML)血象：ü Hb及RBC逐漸減少，常見(jiàn)有核 RBC；ü WBC顯著增高，可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞，以中性中幼粒細(xì)胞以下階段為主，B、E多增多；ü PLT早期增多或正常，晚期減少；ü NAP明顯減低或缺如。l 慢性淋巴細(xì)胞白血病 (chronic lymphocytic leukemia, CLL)（三）在血細(xì)胞生成、發(fā)育規(guī)律及正常細(xì)胞形態(tài)特征的基礎(chǔ)上，熟悉骨髓細(xì)胞檢查的臨床應(yīng)用（熟悉）；（四）細(xì)胞化學(xué)染色及骨髓病理學(xué)檢

19、查對(duì)診斷及鑒別診斷血液系統(tǒng)疾病的臨床意義（了解）。作業(yè)：（一）復(fù)習(xí)血液細(xì)胞發(fā)育的一般規(guī)律；（二）復(fù)習(xí)常見(jiàn)血液病的骨髓細(xì)診斷及鑒別診斷依據(jù)胞學(xué)；（三）復(fù)習(xí)急性白血病的MICM分型；（四）復(fù)習(xí)急慢性白血病的血象及骨髓象共同特點(diǎn)、鑒別診斷要點(diǎn)。第三節(jié) 貧血的實(shí)驗(yàn)檢查貧血是指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）紅細(xì)胞比容低于同年齡、同性別和同地區(qū)的參考范圍的低限。以血紅蛋白最為重要：成年男性<120g/L，成年女性<110g/L，一般可認(rèn)為貧血。小結(jié)（一）貧血的主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的臨床意義及應(yīng)用（掌握）；貧血的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)程序和診斷l(xiāng) 判斷有無(wú)貧血或貧血程度：Hb,RBC,Hc

20、t,Retl 形態(tài)學(xué)分類(lèi)：Ø MCV, MCH, MCHC, RDWRBC形態(tài)Ø 是否伴有其他血細(xì)胞減少l 生化檢驗(yàn) (SI, TIBC, folic acid, vitamin B12)l 骨髓檢查（二）血型與輸血的基本知識(shí)（掌握）；交叉配血試驗(yàn)l 同型血之間進(jìn)行交叉配血；l 異型血之間進(jìn)行交叉配血；l 大量輸血時(shí)，同時(shí)輸注多名供者血液，供者之間也要進(jìn)行交叉配血。l 意義：驗(yàn)證血型鑒定是否準(zhǔn)確，查明有無(wú)不規(guī)則抗體、亞型、免疫性抗體等。（三）不常用的貧血實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的臨床意義及應(yīng)用（了解）；（四）造血及其調(diào)控的檢測(cè)。（了解）作業(yè)：（一）復(fù)習(xí)主要的貧血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的臨

21、床意義及應(yīng)用；（二）血型與輸血的一般知識(shí)。第四章血栓與止血檢查血管壁的結(jié)構(gòu)內(nèi)膜層：內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜中膜層：平滑肌、彈力纖維、膠原外膜層：結(jié)締組織血小板的止血機(jī)制nPlatelet adhesion reaction: platelet glycoprotein b- 經(jīng)vWF介導(dǎo)黏附于暴露的血管內(nèi)皮。nPlatelet aggregation reaction: glycoprotein b/a 經(jīng)fibrinogen 的介導(dǎo)發(fā)生聚集。以上為第一相聚集，呈可逆反應(yīng)n血小板發(fā)生釋放反應(yīng)release reaction：ADP, ATP, 5-HT,AP(antiplasmin), PF4, -t

22、hromboglobulin(-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反應(yīng)，形成不可逆的第二相聚集反應(yīng)?；罨糠帜蠲笗r(shí)間（APTT）臨床意義：是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)延長(zhǎng)見(jiàn)于：n 、明顯減少，如血友病甲、血友病乙和因子缺乏癥；n 嚴(yán)重的纖維蛋白原、凝血酶原、因子、缺乏（均屬共同途徑所需凝血因子）；n 嚴(yán)重的肝?。ú荒軡M(mǎn)足正常機(jī)體所需凝血因子的供給）；n 口服抗凝劑、應(yīng)用肝素類(lèi)藥物治療或血液循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在；縮短見(jiàn)于：血液高凝狀態(tài)如血栓性疾病等。血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，INR=PTRISI，參考值1.0±0.1。 臨床意義：PT延長(zhǎng)：見(jiàn)于n 先天性凝血因

23、子、及纖維蛋白原缺乏。n 后天性凝血因子缺乏，主要見(jiàn)于維生素K缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在；PT縮短：見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、腦血栓形成等。血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）臨床意義：延長(zhǎng)見(jiàn)于DIC纖溶亢進(jìn)期，低（無(wú)）纖維蛋白原血癥，血中有肝素或類(lèi)肝素物質(zhì)存在。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）定義：是一種發(fā)生在許多嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上或某些特殊條件下由致病因素激活人體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓出血綜合癥。（早期為高凝狀態(tài)，后期為低凝出血狀態(tài)）溶栓療法是指應(yīng)用溶栓藥

24、物使已形成的血栓溶解，從而使血管再通，恢復(fù)血循環(huán)的一種治療方法。但是這些溶栓藥物應(yīng)用過(guò)量便會(huì)造成出血；用藥不足達(dá)不到預(yù)期療效。因此，在藥物應(yīng)用過(guò)程中，必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)。在血栓形成過(guò)程中，凝血活性增強(qiáng)，抗凝活性減弱是血栓性疾病發(fā)病的重要基礎(chǔ)第六章 心肝腎的臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷 第三節(jié)尿及腎功能檢查本章重點(diǎn)z1、掌握尿液性狀、化學(xué)檢查各項(xiàng)意義一，24小時(shí)尿量1、參考值:成年人：10002000ml/24h。2、臨床意義:多尿：是指成人24h尿量經(jīng)常超過(guò)3L飲水多、尿崩癥、DM等少尿：是指24h尿量成人400m1或低于17m1/h；無(wú)尿:是指低于100ml/24h 。(1)腎前性：休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重

25、脫水等。(2)腎性：腎實(shí)質(zhì)性病變。(3)腎后性：結(jié)石,腫瘤壓迫等導(dǎo)致尿路梗阻。二，尿液外觀(guān):正常人的尿液多呈淡黃色或深黃色，清晰透明。1.血尿：鏡下血尿：>3個(gè)/HP;肉眼血尿:>1ml/L血尿的原因見(jiàn)于：腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤、腎或泌尿道結(jié)石、腎盂腎炎等。血尿來(lái)源：尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查3.膽紅素尿和尿膽原尿原理：正常人尿中無(wú)膽紅素，如出現(xiàn)則尿呈深紅色。結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄至腸腔后,構(gòu)成腸肝循環(huán)，小部分尿膽原由腎臟排出。臨床意義：1、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸尿膽紅素升高；2、溶血性黃疸尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，梗阻性黃疸陰性；3、聯(lián)合檢測(cè)可以鑒別黃疸類(lèi)型。 黃疸時(shí)尿膽紅素與尿膽原的變化梗阻性黃疸肝細(xì)胞性

26、黃疸溶血性黃疸弱正常尿膽原尿膽紅素黃疸類(lèi)型4.膿尿和菌尿原理：尿內(nèi)含有大量膿細(xì)胞或細(xì)菌等炎性滲出物時(shí)，排出的新鮮尿即可渾濁。菌尿呈云霧狀，靜置后不下沉。膿尿放置后可有白色云絮狀沉淀。WBC>5個(gè)HP臨床意義：常見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)化膿性感染如腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等。 三，尿液氣味新鮮尿液出現(xiàn)異常氣味的原因 尿液氣味原因氨味慢性膀胱炎及慢性尿潴留蘋(píng)果樣氣味糖尿病酮癥酸中毒腐臭味泌尿系感染或晚期膀胱癌大蒜臭味有機(jī)磷中毒鼠臭味苯丙酮尿癥 四，尿液酸堿度正常新鮮尿液常為弱酸性。其酸堿度主要受腎小管分泌H+、NH3和銨鹽的形成、HCO3-的重吸收等因素影響。 1、參考值：新鮮尿一般為6.0-6.5。2

27、、臨床意義（1）尿pH減低：在酸中毒、慢性腎小球腎炎、發(fā)熱、痛風(fēng)、糖尿病時(shí)常有酸性尿。 （2）尿pH增高：堿中毒、嚴(yán)重嘔吐、尿路感染、腎小管性酸中毒。 五，尿液比重(SG)是指在4時(shí)同體積尿液與純水的重量之比。又稱(chēng)尿比密。1、 原理：尿比重受可溶性物質(zhì)的數(shù)量、質(zhì)量及尿量的影響。成人1.015-1.0252、臨床意義（1）增高：急性腎小球腎炎、高熱、脫水。糖尿病因尿內(nèi)含有大量葡萄糖，其尿量多而比重高，可高達(dá)1.040以上。（2）減低：慢性腎功能衰竭、尿崩癥等。 SG持續(xù)在1.010提示腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害.z2、掌握尿蛋白檢查項(xiàng)目意義尿蛋白檢測(cè)：正常的腎功能其每天的蛋白排出量應(yīng)小于100mg，絕大部分

28、是低分子量且主要帶正電荷的蛋白。蛋白尿:>120mg/24h。臨床意義:1、生理性蛋白尿: 2、體位性蛋白尿：3、病理性蛋白尿：（1） 腎小球性蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性及電荷屏障受損，血漿蛋白大量濾入原尿，超過(guò)腎小管重吸收能力。（2） 腎小管性蛋白尿因近端腎小管病變，影響對(duì)原尿中蛋白吸收為主要原因的蛋白尿。（3）混合性蛋白尿當(dāng)腎小球、腎小管功能同時(shí)損害影響整個(gè)腎單位，可導(dǎo)致混合性蛋白尿。這些尿中含有高分子蛋白如IgG、中分子量如白蛋白、 轉(zhuǎn)鐵蛋白。同時(shí)也有低分子量蛋白如a1微球蛋白和b2微球蛋白。 (4)組織性和溢出性蛋白尿1、腎組織破壞或腎小管分泌蛋白增多所致。2、從腎小球?yàn)V過(guò)的低分子

29、量的血漿蛋白增多.由于合成增多（如單克隆免疫球蛋白病中的免疫球蛋白輕鏈）或釋放（如肌溶解，溶血）超出了腎小管的重吸收能力，引起了溢出性蛋白尿。此現(xiàn)象不一定反映腎疾病，因在腎小球和腎小管功能正常時(shí)也可存在。普通的溢出性蛋白尿的類(lèi)型本周氏蛋白尿:單克隆輕鏈的排出血紅蛋白尿:在急性溶血性綜合征中出現(xiàn)肌紅蛋白尿:可能會(huì)發(fā)生在橫紋肌溶解中如：多發(fā)損傷，癲癇發(fā)作，心肌梗塞后。溶菌酶尿:與何杰金病，髓細(xì)胞和單核細(xì)胞白血病，骨髓纖維變性，結(jié)節(jié)病有關(guān)。b2微球蛋白:由大量的淋巴細(xì)胞增生活躍導(dǎo)致z3、熟悉尿沉渣檢查意義尿沉渣檢查是對(duì)尿液離心沉淀物中有形成份的鑒定。尿中細(xì)胞尿道炎女性尿道復(fù)層扁平上皮腎盂腎炎、膀胱炎

30、腎盂、膀胱等移行上皮腎小管病變來(lái)自腎細(xì)胞腎小管上皮泌尿系統(tǒng)感染 5個(gè)HP白細(xì)胞腎炎、結(jié)石、腫瘤等3個(gè)HP紅細(xì)胞臨床意義特性細(xì)胞 尿管型（cast）慢性腎衰少尿期上皮細(xì)胞，蛋白寬管型腎病綜合征（較少見(jiàn)）脂肪球脂肪管型嚴(yán)重腎小管壞死，腎炎晚期顆粒、細(xì)胞管型淀粉樣變蠟樣管型腎小管壞死，腎小球腎炎，感染等各種細(xì)胞成份細(xì)胞管型腎小球腎炎,腎病綜合征等崩解的細(xì)胞碎片，白蛋白等顆粒管型腎小球腎炎，腎盂腎炎等T-H蛋白,白蛋白,NaCl透明管型Clinical significancemain reconstituentcastz4、掌握Ccr、Cr、UA的臨床意義血肌酐（cr）與內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）pr

31、inciple：血中肌酐由內(nèi)生性和外源性組成，主要由腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管不吸收或排泌極少。當(dāng)外源肌酐穩(wěn)定時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率降至臨界點(diǎn)時(shí)，血肌酐明顯上升。 單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中內(nèi)生肌酐全部排出去，即為內(nèi)生肌酐清除率。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)臨床意義1、Cr不能作為腎臟疾病的早期診斷指標(biāo),當(dāng)GFR下降至50時(shí)才明顯升高. 而Ccr可較早反映腎損害。2、 腎功能損害程度分期：腎衰代償期：51-70ml/min；腎衰失代償期：50-30ml/min；腎衰期：29-10ml/min；尿毒癥期：<10ml/min3、指導(dǎo)治療：Ccr小于40ml/min，應(yīng)限制蛋白飲食，小于30ml/min,氫氯

32、噻嗪等治療常無(wú)效。血尿酸測(cè)定（UA）臨床意義：1、升高：腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷，痛風(fēng)等。2、降低：腎小管重吸收功能損害、肝壞死等。z5、掌握尿滲量檢查的意義尿滲量（滲透壓）測(cè)定（Uosm）臨床意義1、判斷遠(yuǎn)端腎小管稀釋濃縮功能2、檢測(cè)腎性、腎前性少尿急性少尿?qū)嶒?yàn)診斷指標(biāo)尿滲量(mOsm/KgH2O) 尿比重 腎前性 >500 >1.016 腎 性 <350 <1.014 z6、掌握尿和腎功能檢查項(xiàng)目的選擇acid load test 、base load test腎小管酸中毒Urine osmolality, urine gravity etc遠(yuǎn)端腎單位功能2-M、1-M

33、等近端腎小管功能CystatinC、proteinogram、Ccr、Cr、BUN、腎小球?yàn)V過(guò)功能尿蛋白譜，尿酶等已確診的DM、高血壓、SLE尿液自動(dòng)化分析儀、尿沉渣分析儀常規(guī)檢查、體檢臨床檢查功能定位z7、了解其他腎功能檢查z8、了解尿液自動(dòng)化分析的方法原理z9、基本概念：腎小球性蛋白尿、內(nèi)生肌酐清除率、尿滲量腎小管性蛋白尿：因近端腎小管病變，影響對(duì)原尿中蛋白吸收為主要原因的蛋白尿。單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中內(nèi)生肌酐全部排出去，即為內(nèi)生肌酐清除率。尿滲量定義：反映尿內(nèi)全部溶質(zhì)微粒的總數(shù)量，與微粒的種類(lèi)、分子量和粒子大小無(wú)關(guān)，只受溶質(zhì)的離子數(shù)影響，較實(shí)際地反應(yīng)腎濃縮和稀釋功能。尿酮體檢測(cè) 酮

34、體：羥丁酸，乙酰乙酸、丙酮的總稱(chēng)。血清尿素（Urea）(blood urea )臨床意義:不能作為腎臟疾病的早期診斷指標(biāo),當(dāng)腎單位損害50%-70%時(shí)才升高.第十章 體液、分泌物和排泄物檢查本章重點(diǎn)n 掌握腦脊液一般性狀檢查、化學(xué)檢查、顯微鏡檢查的臨床意義；n 掌握滲出液和漏出液的鑒別；n 熟悉精液一般性狀檢查和顯微鏡檢查及臨床意義n 熟悉前列腺液一般性狀檢查和顯微鏡檢查的臨床意義；n 熟悉陰道分泌物檢測(cè)；n 掌握糞便性狀檢查、顯微鏡檢查及隱血試驗(yàn)的臨床意義；n 了解痰液檢查；腦脊液外觀(guān)1、顏色正常顏色：無(wú)色，水樣清晰透明；紅色：腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血、穿刺損傷出血；黃色：腦及蛛網(wǎng)膜下腔陳舊性出血

35、、蛛網(wǎng)膜下腔梗阻、重癥黃疸； 乳白色：化膿性腦膜炎。微綠色：綠膿桿菌引起的腦膜炎。其他：褐色或黑色，見(jiàn)于腦膜黑色素瘤。2、透明度正常腦脊液：清晰透明，24h無(wú)凝結(jié)；化膿性腦膜炎：乳白色混濁；結(jié)核性腦膜炎：毛玻璃樣。腦脊液化學(xué)檢查1、蛋白質(zhì)測(cè)定 腦脊液中蛋白不到血漿的1%，主要為白蛋白；參考值：定性陰性；定量200-400mg/L；升高的臨床意義：.血腦屏障通透性增強(qiáng) 化膿性腦膜炎Pr明顯增高結(jié)核性腦膜炎Pr中度增高病毒性腦膜炎Pr輕度增高 出血性腦?。耗X室及蛛網(wǎng)膜下腔出血.腦脊液循環(huán)障礙：腦部腫瘤或蛛網(wǎng)膜下腔梗阻2、葡萄糖測(cè)定占血糖60%受血糖濃度、血腦屏障通透性、CSF中葡萄糖酵解程度影響降

36、低的臨床意義.神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病：化腦早期最明顯.顱內(nèi)腫瘤：癌細(xì)胞可以分解Glu。.各種原因引起的低血糖3、氯化物檢查 維持膠體滲透壓 受血氯含量、血腦屏障通透性、CSF蛋白影響參考值：120-130mmol/L減低的臨床意義：SF中蛋白增高時(shí)化膿性腦炎、結(jié)核性腦膜炎其他非中樞系統(tǒng)疾病大量嘔吐、腹瀉等。4、酶學(xué)檢查 正常腦脊液各種酶活性遠(yuǎn)低于血清；LDH增高神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。籆K增高 蛛網(wǎng)膜下腔出血 化膿性腦膜炎明顯增高 結(jié)核性腦膜炎次之 病毒性腦膜炎輕度增高ADA增高結(jié)核性腦膜炎腦脊液顯微鏡檢查臨床意義§神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病化膿性腦膜炎細(xì)胞明顯增高，N為主；結(jié)核性腦膜炎細(xì)胞中度增高

37、，L為主，早期N為主；病毒性腦膜炎細(xì)胞輕度增高，分類(lèi)L細(xì)胞為主；§腦蛛網(wǎng)膜下腔出血：RBC增高；WBC增高，L為主；§神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：細(xì)胞正常或輕度增加，分類(lèi)以L(fǎng)為主。L正常正?；虿《拘阅X膜炎N、L、漿細(xì)胞共存 結(jié)核性腦膜炎N 化膿性腦膜炎分類(lèi)細(xì)胞計(jì)數(shù)氯化物葡萄糖蛋白疾病掌握糞便性狀檢查、顯微鏡檢查及隱血試驗(yàn)的臨床意義一糞便一般性狀檢查顏色與性狀稀汁樣便,粘液膿血便,柏油樣便,鮮血便,米泔樣便,白陶土樣便寄生蟲(chóng)檢查二顯微鏡檢查1、食物殘?jiān)矸垲w粒胰腺功能不全 脂肪急、慢性胰腺炎、兒童腹瀉等；2、細(xì)胞：紅細(xì)胞菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、下消化道腫瘤、息肉等；白細(xì)胞菌痢、過(guò)敏性腸炎、潰瘍

38、性結(jié)腸炎；上皮細(xì)胞腸道炎癥；巨噬細(xì)胞急性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎；3、寄生蟲(chóng)4、細(xì)菌：干重的1/3。球菌：桿菌大約1：10。5、結(jié)晶三、潛血試驗(yàn)定義：隱血是指消化道少量出血，紅細(xì)胞被消化破壞，糞便外觀(guān)無(wú)異常改變，肉眼和顯微鏡均不能證實(shí)的出血。臨床意義：對(duì)消化道出血鑒別診斷：1. 消化性潰瘍呈間歇性陽(yáng)性 消化道惡性腫瘤呈持續(xù)性陽(yáng)性2. 消化道惡性腫瘤的篩選指標(biāo)熟悉精液一般性狀檢查和顯微鏡檢查及臨床意義一，一般性狀檢查量： 參考值：26ml；小于1.5ml或大于8ml不易受精外觀(guān)：正常呈灰白色，自行液化后為半透明乳白色。血性：前列腺炎或精囊炎、結(jié)核、腫瘤黃色或棕色膿樣：前列腺炎、精囊炎。粘稠度和液化：正

39、常膠胨狀，30-60min液化； 不液化：抑制精子活動(dòng)造成男性不育； 粘稠度降低：輸精管缺陷、先天性精囊缺如。PH：參考值：7.2-8.0（平均7.8） 大于8.0 前列腺、精囊腺、尿道球腺、附睪急性炎癥 小于7.0 輸精管阻塞、先天性精囊缺如、附睪慢性炎癥 二，顯微鏡檢查 涂片檢查精子活力檢查精子活動(dòng)率=精子活動(dòng)力d,0級(jí)不活動(dòng)、死精子c,級(jí)活動(dòng)一般，運(yùn)動(dòng)常無(wú)方向b,級(jí)活動(dòng)較好、中速運(yùn)動(dòng)、但波形運(yùn)動(dòng)較多a,級(jí)活動(dòng)較好、呈直線(xiàn)活潑運(yùn)動(dòng)參考值：活動(dòng)率大于70%活動(dòng)力正常為a級(jí)，排出精液1小時(shí)內(nèi)a級(jí)精子60臨床意義精子活動(dòng)率低于50%為活力低下c級(jí)和d級(jí)精子占40%以上為活動(dòng)力降低；精子密度檢測(cè)參

40、考值：50-100 ×109/L；20×109/L為少精，見(jiàn)于以下疾?。壕黛o脈曲張；金屬和放射線(xiàn)損害；睪丸疾??；輸精管阻塞、精囊缺如；使用抗癌藥精子形態(tài)觀(guān)察 參考值：異常精子總數(shù)20% 臨床意義：精索靜脈曲張，生殖系統(tǒng)感染，放射線(xiàn)損傷，先天性睪丸疾病 其他細(xì)胞觀(guān)察1 WBC5個(gè)/HP 增高生殖系統(tǒng)感染；2 RBC偶見(jiàn)增多睪丸腫瘤、前列腺癌、生殖系統(tǒng)結(jié)核；前列腺上皮細(xì)胞：見(jiàn)于前列腺增生癥；腫瘤細(xì)胞：生殖系統(tǒng)腫瘤。熟悉前列腺液一般性狀檢查和顯微鏡檢查的臨床意義一，一般性狀檢查1量：數(shù)滴至2ml。2顏色和粘稠度： a稀薄乳白色 b黃色或淡紅色前列腺炎c紅色前列腺結(jié)核、前列腺癌、

41、前列腺炎、精囊炎二，顯微鏡檢查1卵磷脂小體均勻分布滿(mǎn)視野； 減少或分布不均前列腺炎2WBC10個(gè)/HP； 增多前列腺炎3RBC偶見(jiàn)； RBC 5個(gè)/HP前列腺結(jié)核、前列腺腫瘤等4腫瘤細(xì)胞前列腺癌5細(xì)菌學(xué)檢查熟悉陰道分泌物檢測(cè)一般形狀檢查外觀(guān)無(wú)色稀薄、無(wú)特殊氣味； 膿性白帶滴蟲(chóng)性陰道炎、慢性宮頸炎；豆腐渣樣白帶真菌性陰道炎； 血性白帶宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌；大量無(wú)色透明粘稠白帶應(yīng)用雌激素或卵巢顆粒細(xì)胞瘤 pH 參考值44.5 增高臨床意義：各種陰道炎，幼女及絕經(jīng)期婦女。陰道清潔度檢測(cè)清潔度 桿菌 球菌 上皮細(xì)胞 白細(xì)胞或膿細(xì)胞 多 滿(mǎn)視野 05個(gè)/HP 少 少 ½視野 515個(gè)/HP 少

42、多 少 1530個(gè)/HP 大量 30個(gè)/HP臨床意義-度為異常，多見(jiàn)于陰道炎和雌激素水平降低時(shí)。病原學(xué)檢測(cè)滴蟲(chóng) 霉菌 陰道加德納菌脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)查惡性腫瘤（宮頸癌）了解雌激素水平（脫落的陰道上皮細(xì)胞）第三節(jié)糖代謝紊亂的檢查重點(diǎn)講解葡萄糖測(cè)定，糖耐量實(shí)驗(yàn)，糖化血紅蛋白，胰島素測(cè)定在糖尿病診斷中的選擇和應(yīng)用小結(jié)1.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)2.空腹血糖7.0 mmol/L(126 mg/dl);OGTT，2h 11.1 mmol/L(200 mg/dl)；隨機(jī)血糖 11.1 mmol/L(200 mg/dl) +糖尿病癥狀; 糖尿病治療的指導(dǎo)和反映胰島細(xì)胞功能的指標(biāo)胰島素insulin 肽c-peptide糖

43、尿病病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)Plasma glucose血糖HbA1cFructosamine果糖胺課后作業(yè)1.查閱臨床教材了解糖尿病病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.糖尿病的病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)有哪些，分別有什么意義？一、 血糖blood glucose血糖測(cè)定對(duì)糖代謝紊亂的診斷有重要價(jià)值測(cè)定方法：葡萄糖氧化酶法，已糖激酶法1.空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG)2.隨機(jī)血糖(casual plasma glucose)3.餐后小時(shí)血糖(2 hour postprandial plasma glucose,2hrPPG)參考范圍：空腹血糖 (fasting plasma glucose,FPG)3.9 6.1 mmol/L二、oral glucose tolerance test 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)耐糖現(xiàn)象 糖耐量減低參考范圍：空腹 3. 6.1 mmol/L30分鐘 1 小時(shí)，血糖達(dá)高峰( 7.8 9.0 mmol/L)，峰值 11.1 mmol/L2小時(shí)7.8mmol/L3 小時(shí) ，血糖恢復(fù)至空腹水平尿糖均為陰性DM 空腹血糖7.0mmol/L(110mg/dl) -2h 血糖11.1mmol/L(200mg/dl)Impaired glucose tolerance (IGT) 糖耐量減退