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文檔簡介

1、會(huì)計(jì)學(xué)1失血性休克失血性休克(xik)第一頁,共46頁。休克(xik) 指機(jī)體因各種強(qiáng)烈致病因子(如大出血、創(chuàng)傷、感染(gnrn)、過敏、心臟泵衰竭等)引起的急性血液循環(huán)障礙,全身有效循環(huán)血容量下降,微循環(huán)血灌注量急劇減少,從而導(dǎo)致各重要器官灌注不足,繼而出現(xiàn)細(xì)胞功能和代謝障礙及器官功能障礙的一種病理生理過程。它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥休克休克惡化( hu)是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程。第1頁/共45頁第二頁,共46頁。休克(xik)的分類失血性休克低血容量性休克病因(bngyn)分類 血流動(dòng)力學(xué)分類(fn li)創(chuàng)傷性休克燒傷性休克膿毒性休克過敏性休克心源性休

2、克神經(jīng)源性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克(心外阻塞性)第2頁/共45頁第三頁,共46頁。失血性休克(xik)血容量不足微循環(huán)障礙細(xì)胞功能代謝障礙主要指各種原因(yunyn)所致內(nèi)出血(如宮外孕、外傷性肝脾破裂等)或嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷所致的低血容量休克。第3頁/共45頁第四頁,共46頁。休克(xik)代償期失血性休克(xik)的臨床表現(xiàn) 精神緊張,興奮(xngfn)或煩躁。 面色蒼白、手足濕冷。 心率加速、過度換氣。 血壓正常或稍高,舒張壓升高,脈壓縮小。 尿量正?;驕p少。21345 血容量喪失總血量1520%(800ml)第4頁/共45頁第五頁,共46頁。休克(xik)抑制期失血性休克(xik

3、)的臨床表現(xiàn)神志淡漠(dnm)、反應(yīng)遲鈍,甚至昏迷。口唇肢端冰冷、紫紺。脈搏細(xì)速、不清。血壓下降或測不出。尿少或無尿。2134567進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺、吸氧不能改善的低氧血癥ARDS。皮膚瘀斑、消化道出血DIC。第5頁/共45頁第六頁,共46頁。一般(ybn)監(jiān)測失血性休克的監(jiān)測(jin c)標(biāo)準(zhǔn)精神狀態(tài):反映腦組織灌流(un li)情況。肢端溫度、色澤:反應(yīng)體表灌流情況。血 壓:動(dòng)態(tài)監(jiān)測,比較判斷,收縮壓90mmhg,脈壓1.0-1.5表示存在休克,2.0表示休克嚴(yán)重。尿 量:反映腎臟及腹腔臟器灌流的指標(biāo);尿量25ml/小時(shí)表明腎血管收縮或血容量不足;尿量穩(wěn)定 30ml/小時(shí),表示休

4、克糾正;血壓正常而尿少,可能發(fā)生腎衰。21345第6頁/共45頁第七頁,共46頁。特殊(tsh)監(jiān)測失血性休克(xik)的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈壓(CVP):中心靜脈壓正常是6-10 cmH2O,變化一般比動(dòng)脈壓早; CVP15 cmH2O提示心功能不全,靜脈血管(xugun)床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加;20 cmH2O表示有充血性心衰。肺動(dòng)脈楔壓(PCWP):反應(yīng)肺靜脈及左心壓力。肺動(dòng)脈壓正常值為10-22mmhg;肺動(dòng)脈楔壓正常值8-12mmHg。心功能正常時(shí),PAWP小于18mmHg,小于8mmHg時(shí)提示有血容量相當(dāng)不足;大于20mmHg多為中度肺淤血;大于25mmHg則為重度肺淤血;大于50

5、mmHg常有明顯肺水腫。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PO2正常值80100 mmHg; PCO2正常值3644 mmHg。 PCO2 60 mmHg 吸入純氧而無改善提示呼吸窘迫綜合征 。心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI):心排出量的正常值為4.5-6 L/min;心臟指數(shù)的正常值為2.6-4.0 L/(min.m2)。2134 動(dòng)脈血乳酸鹽:正常值1-2mmol/L。持續(xù)升高往往預(yù)后不佳。 8 mmol/L,死亡率幾達(dá)100。 DIC實(shí)驗(yàn)室檢查:血小板計(jì)數(shù) 80109/L凝血酶原時(shí)間(PT) 延長3秒以上纖維蛋白原 2.0,創(chuàng)面彌漫性滲血; B、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞(出血量或輸血量

6、相當(dāng)于患者自身血容量); C、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙; D、緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFP:58ml/kg)。 (3)使用說明 A、新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白,規(guī)格為200ml、100ml; B、每單位(相當(dāng)于200ml新鮮全血中血漿含量)新鮮血漿可使成人增加約2%3%的凝血因子,應(yīng)用(yngyng)時(shí)需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量。 C、不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑; D、小兒使用FFP 有致嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 單擊編輯(binj)標(biāo)題 血液制品第20頁/共45頁第二十一頁,共46頁。單擊編輯(binj)標(biāo)題(四)冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原和(或)因

7、子,纖維蛋白原濃度150mg/dl,一般不輸注冷沉淀。(1)指征: A、存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80100mg/dl; B、存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血,無法及時(shí)測定(cdng)纖維蛋白原濃度; C、兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子VIII缺乏癥患者; D、嚴(yán)重甲型血友病需加用VIII因子濃縮劑。 (2)一個(gè)單位冷沉淀約含250mg 纖維蛋白原,使用20 單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度。 單擊編輯(binj)標(biāo)題 血液制品第21頁/共45頁第二十二頁,共46頁。單擊編輯(binj)標(biāo)題(五)全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克(xi

8、k)的患者,或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血,估計(jì)失血量超過自身血容量的30%. 指征:A、新生兒,特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者; B、嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者; C、彌散性血管內(nèi)凝血需要輸血者。 單擊編輯(binj)標(biāo)題 血液制品第22頁/共45頁第二十三頁,共46頁。單擊編輯(binj)標(biāo)題(六)自身輸血急性等容性稀釋(稀釋式自體輸血): 手術(shù)當(dāng)天,麻醉前或麻醉后,通過一路動(dòng)脈或靜脈采取一定量的自體血。同時(shí),通過另一路靜脈快速補(bǔ)充相應(yīng)量的晶體液和(或)膠體液。待手術(shù)止血結(jié)束后,把常溫保存的血液回輸給患者。急診手術(shù)、擇期手術(shù)都適合。儲(chǔ)存式自體輸血 :術(shù)前1-14d采血,每次采血不超過500ml(或

9、自體血的10%),兩次采血間隔不少(b sho)于5d,低溫保存的血液在手術(shù)期間用,適合擇期手術(shù)。自體血回輸(自體血回收) :把患者術(shù)中失血回收,經(jīng)過處理再回輸給患者。適合急診、擇期手術(shù)單擊編輯(binj)標(biāo)題 血液制品第23頁/共45頁第二十四頁,共46頁。單擊編輯(binj)標(biāo)題非洗滌式自體血回輸 : 指直接將術(shù)中失血回收(hushu)、抗凝、過濾后回輸給患者。優(yōu)點(diǎn):經(jīng)濟(jì)、簡單,不廢棄血漿成分;缺點(diǎn):血液中混雜異物以及吸引過程中造成的紅細(xì)胞破壞,可引起溶血等多種并發(fā)癥。目前臨床已不再使用。洗滌式自體血回輸 : 指用機(jī)器將術(shù)野的血液吸引入儲(chǔ)血器,經(jīng)過濾、離心、洗滌后,收集濃縮紅細(xì)胞回輸給患者

10、。優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥少;缺點(diǎn):廢棄了血液中的血漿成分 自體血回輸?shù)?4頁/共45頁第二十五頁,共46頁。異體輸血(sh xu)風(fēng)險(xiǎn) 急性(jxng)溶血反應(yīng)非溶血性發(fā)熱(f r)性輸血反應(yīng)過敏反應(yīng)輸血相關(guān)性肺損傷輸血引起免疫抑制2134567輸血傳染性疾病細(xì)菌污染第25頁/共45頁第二十六頁,共46頁。自體血液(xuy)回收的主要優(yōu)點(diǎn) 避免輸血(sh xu)傳染病(艾滋病、肝炎、瘧疾、梅毒等)。 避免(bmin)異體輸血反應(yīng)(免疫反應(yīng))減少血液浪費(fèi),緩解血源緊張問題解決特殊血型(RH-)的供血問題解決不接受異體輸血的特殊宗教信仰者供血21345對(duì)大出血患者能快速回收,無量的限制使用方便、及時(shí)快捷,有

11、利突發(fā)大出血又未備血病人的搶救有利于戰(zhàn)傷、地震等突發(fā)事件使用節(jié)省開支,經(jīng)濟(jì)合算回收的自體血優(yōu)于庫存異體血76891010第26頁/共45頁第二十七頁,共46頁。庫血自體血紅細(xì)胞形態(tài)及運(yùn)氧能力異常、差正常、好紅細(xì)胞變形性、聚集性下降、增加正常紅細(xì)胞壽命及活力縮短、差正常、好抗酸緩沖力差好搶救時(shí)間慢快患者醫(yī)療費(fèi)用高低第27頁/共45頁第二十八頁,共46頁。庫存(kcn)紅細(xì)胞懸液棘形紅細(xì)胞細(xì)胞(xbo)碎片細(xì)胞膜出現(xiàn)(chxin)皺褶第28頁/共45頁第二十九頁,共46頁。細(xì)胞(xbo)碎片細(xì)胞膜出現(xiàn)(chxin)皺褶細(xì)胞總數(shù)(zngsh):49正常紅細(xì)胞:35形態(tài)正常率:71.4%清洗前第29頁

12、/共45頁第三十頁,共46頁。掃掃所所見見清洗(qngx)后細(xì)胞總數(shù)(zngsh):107正常紅細(xì)胞:93形態(tài)正常率:86.9%第30頁/共45頁第三十一頁,共46頁。單擊編輯(binj)標(biāo)題1. 創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷出血:如大血管損傷、肝破裂(pli)、脾破裂(pli)、脊柱外傷、大出血搶救。2. 心臟、大血管外科手術(shù)。3. 骨科:全髖置換,脊柱手術(shù)(脊柱融合術(shù)、畸形校正等);4. 婦產(chǎn)科異位妊娠破裂(pli)大出血等手術(shù)。5. 腹部外科肝脾手術(shù),門脈高壓分流術(shù)等。6. 神經(jīng)外科手術(shù):AVM、動(dòng)脈瘤等。7. 由于特殊血型、宗教信仰等原因,不輸異體血的病人。 單擊編輯(binj)標(biāo)題 術(shù)野血回輸?shù)膽?yīng)用范

13、圍第31頁/共45頁第三十二頁,共46頁。單擊編輯(binj)標(biāo)題1. 被污染的血液(1) 腹部空腔臟器破裂;(2) 感染傷口、敗血癥等;(3) 開放性創(chuàng)傷超過4h的積血,開放創(chuàng)傷在體腔大于6小時(shí)的積血;(4) 術(shù)中其他污染(創(chuàng)面洗滌液如安爾碘、乙醇、高滲糖、過氧化氫(u yn hu qn)等;創(chuàng)面有外用止血藥物,如膠原、纖維素、凝血酶等)。2. 惡性腫瘤 手術(shù)部位失血可能含有腫瘤細(xì)胞未經(jīng)滅活者,經(jīng)白細(xì)胞濾器可以減少腫瘤細(xì)胞,但不能完全消除;輻照可抑制增殖活性,但不能將其殺死。(瀕臨生命危急狀態(tài)除外)。3.大量溶血紅細(xì)胞大量破壞,無回收價(jià)值。4鐮狀細(xì)胞性貧血。5.HIV、乙肝、丙肝等患者:對(duì)于

14、操作者有污染機(jī)會(huì)。6、病人全身情況不良如心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝腎功能不全或原有貧血者。7、血液中含有羊水并不是BST的絕對(duì)禁忌癥,但需用白細(xì)胞過濾器過濾。8、凝血因子缺乏者。 自體血回輸禁忌癥第32頁/共45頁第三十三頁,共46頁。單擊編輯(binj)標(biāo)題(如果回收的血量足夠,自動(dòng)清洗后的濃縮血液紅細(xì)胞比容可達(dá)到50%以上(5065%)。如果血量不夠,沒有探到血層,手動(dòng)強(qiáng)制清洗后的濃縮血液紅細(xì)胞比容較低。對(duì)血小板的回收率較低,與回收時(shí)負(fù)壓吸引破壞及清洗丟失較多有關(guān)?;厥盏难?xì)胞在顯微鏡下觀察,細(xì)胞形態(tài)正常(zhngchng)。90%以上病例白細(xì)胞分類正常(zhngchng),少數(shù)病例淋

15、巴細(xì)胞比率增高。肝素清洗率為97.2%0.5%,游離血紅蛋白清洗率為95.4%0.5%。單擊編輯(binj)標(biāo)題 回收的術(shù)野血的質(zhì)量第33頁/共45頁第三十四頁,共46頁。殘留的肝素會(huì)對(duì)患者(hunzh)造成損害嗎?不會(huì)!抗凝原則:寧快勿慢、寧多勿少肝素清除率達(dá)(97.5 0.5)% 99%回輸血?dú)堄嗟母嗡?0.30.5U/L),不會(huì)對(duì)患者的凝血系統(tǒng)產(chǎn)生(chnshng)影響。 抗凝不足,降低血液的回收率,容易形成微血栓后堵塞離心杯管腔導(dǎo)致爆杯。單擊編輯(binj)標(biāo)題臨床應(yīng)用常見問題QuestionAnswer第34頁/共45頁第三十五頁,共46頁。急診肝破裂的術(shù)中出血(ch xi)常含有膽

16、汁,這時(shí)可否使用自體血液回收? 可以。當(dāng)破裂部位在膽管水平以上時(shí),因?yàn)槟懝芤陨纤降哪懼菬o菌的,可以進(jìn)行血液回收。膽管以下水平的破裂應(yīng)慎用,以防膽管中的厭氧菌造成全身血源性繼發(fā)感染。需要注意的是:膽汁是脂溶性溶液,需要注意設(shè)置(shzh)的清洗量,不宜過少。單擊編輯(binj)標(biāo)題臨床應(yīng)用常見問題QuestionAnswer第35頁/共45頁第三十六頁,共46頁。是否所有(suyu)異位妊娠腹腔出血都可以回收?異位妊娠(rnshn)腹腔出血患者在以下情況不可以實(shí)施:血液稠、發(fā)臭,疑有感染者;腹腔回收血的血漿血紅蛋白定量超過1g/L,說明溶血嚴(yán)重者;懷疑生殖器腫瘤自發(fā)破裂或浸潤性葡萄胎,絨癌穿

17、破的腹腔積血者。單擊編輯(binj)標(biāo)題臨床應(yīng)用常見問題QuestionAnswer第36頁/共45頁第三十七頁,共46頁。合適(hsh)的吸引負(fù)壓?美國血庫協(xié)會(huì)(AABB)的指南中建議:負(fù)壓(f y)以控制在120-150mmHg為宜單擊編輯(binj)標(biāo)題臨床應(yīng)用常見問題QuestionAnswer第37頁/共45頁第三十八頁,共46頁。哪些液體(yt)可用作為清洗液?大包裝沖洗(chngx)液國外目前常規(guī)使用林格液國內(nèi)目前多使用生理鹽水建議:應(yīng)盡量使用林格液清洗單擊編輯(binj)標(biāo)題臨床應(yīng)用常見問題QuestionAnswer第38頁/共45頁第三十九頁,共46頁。 混有雜質(zhì)的不潔(b

18、 ji)血 ,洗滌量?清洗回收血,在美國血庫協(xié)會(huì)(AABB)的指南中有明確的標(biāo)準(zhǔn):清洗鹽水量為離心杯/盤容量一般手術(shù)而言:35倍明顯(mngxin)有較多脂肪滴和組織液的不潔血:57倍,甚至達(dá)1012倍。單擊編輯(binj)標(biāo)題臨床應(yīng)用常見問題QuestionAnswer第39頁/共45頁第四十頁,共46頁。如何(rh)判斷血液是否己洗滌充分?一般情況下:廢液很清亮混入(hn r)過量抗凝劑情況下:即使廢液清亮,抗凝劑不一定清洗充分。最少要洗1000ml以上清洗液,有害物才能大量被清除。單擊編輯(binj)標(biāo)題臨床應(yīng)用常見問題QuestionAnswer第40頁/共45頁第四十一頁,共46頁。

19、 回收(hushu)血的保存和回輸?保存(bocn) 室溫下4h 42環(huán)境下,24h回輸 標(biāo)準(zhǔn)的輸血濾器回輸 嚴(yán)禁在回輸袋上使用加壓輸注裝置單擊編輯(binj)標(biāo)題臨床應(yīng)用常見問題QuestionAnswer第41頁/共45頁第四十二頁,共46頁。單擊編輯(binj)標(biāo)題不良反應(yīng)少,主要有以下幾方面:1、出血傾向:洗滌式自體血回收的血為懸浮紅細(xì)胞或濃縮紅細(xì)胞,血小板及凝血因子極少,故自體血回輸在15002000ml以上,要認(rèn)真監(jiān)測凝血指標(biāo),需要適當(dāng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿。如果超過3500 ml,要同時(shí)(tngsh)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或血小板血漿。2、血紅蛋白血癥:體腔血在回收、回輸?shù)倪^程中,因負(fù)壓吸引、離心等原因RBC不可避免的受到破壞,引起不同程度

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