老年病人圍手術(shù)期管理

1、l呼吸功能改變 老年人呼吸肌及胸廓骨骼、韌帶萎縮，肺泡彈性下降，氣管及支氣管彈性下降，常易發(fā)生肺泡經(jīng)常性擴(kuò)大，出現(xiàn)肺氣腫、肺活量及肺通氣量明顯下降，肺泡數(shù)量減少，有效氣體交換面積減少，靜脈血在肺部氧氣更新和二氧化碳排出率下降。血流速度減慢，毛細(xì)血管數(shù)量減少，組織細(xì)胞功能減退及膜通透性的改變使細(xì)胞呼吸作用下降，對(duì)氧的利用率下降。l消化功能的改變 老年人因牙周病、齲齒、牙齦萎縮性變化，出現(xiàn)牙齒脫落或明顯磨損，影響對(duì)食物的咀嚼和消化；黏膜萎縮、運(yùn)動(dòng)功能減退，胃、腸道排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱導(dǎo)致消化不良及便秘；消化腺體萎縮，消化液分泌量減少，消化能力下降，不僅影響食物消化，也是老年人缺鐵性貧血的原因之

2、一。老年人胰島素分泌減少，對(duì)葡萄糖的耐量減退，肝細(xì)胞數(shù)目減少、纖維組織增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，使血漿白蛋白減少，球蛋白相對(duì)增加，影響血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致組織液的生成及回流障礙。l心血管功能改變 心臟生理性老化主要表現(xiàn)在心肌萎縮，發(fā)生纖維樣變化，使心肌硬化及心內(nèi)膜硬化，導(dǎo)致心臟泵血效率下降，每分鐘有效循環(huán)血量減少。心臟冠狀動(dòng)脈的生理性和病理性硬化，使心肌本身血流減少，耗氧量下降，對(duì)心功能產(chǎn)生進(jìn)一步影響，甚至出現(xiàn)心絞痛等心肌供血不足的臨床癥狀。另外，隨著年齡增長(zhǎng)血管也發(fā)生一系列變化，如血管壁生理性硬化漸趨明顯，管壁彈性減退，而且許多老年人伴有血管壁脂質(zhì)沉積，血管壁彈性更趨下降、脆性增加

3、，結(jié)果使老年人血管對(duì)血壓的調(diào)節(jié)作用下降，血管外周阻力增大，血壓升高；臟器組織中毛細(xì)血管的有效數(shù)量減少及阻力增大，組織血流量減少，易發(fā)生組織器官營(yíng)養(yǎng)障礙，血管脆性增加，血流速度減慢，老年人發(fā)生心血管意外的機(jī)會(huì)明顯增加。l神經(jīng)組織功能改變 老年人神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，腦重量減輕，腦細(xì)胞數(shù)量自30 歲以后呈減少趨勢(shì)，60 歲減少尤其顯著，75 歲可降至年輕時(shí)的60%左右。另外腦血管硬化，腦血流阻力加大，氧及營(yíng)養(yǎng)素的利用率下降，致使腦功能逐漸衰退并出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如記憶力減退、健忘、失眠，甚至產(chǎn)生情緒變化及某些精神癥狀。l其他方面 如泌尿、生殖系統(tǒng)的變化，進(jìn)而還可影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致老年人的生理

4、機(jī)能減退，免疫功能低下，易患感染性疾病等l不易問清現(xiàn)病史、既往史及家族史l同時(shí)患有多種疾病l癥狀和體征不典型l易發(fā)生意識(shí)障礙及水、電解質(zhì)紊亂l病情發(fā)展迅速l水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)l肺不張及肺部感染l多器官功能障礙綜合征（MODS）l下肢深靜脈血栓形成l心血管意外l切口感染、裂開l褥瘡l泌尿系感染l是否危及生命 是 立即手術(shù)l是否存在嚴(yán)重的心血管病變包括急性冠脈綜合征（心絞痛CCS 分級(jí)或級(jí)的不穩(wěn)定心絞痛或近期心肌梗死等）、失代償性心力衰竭、心功能分級(jí)級(jí)、惡化的或新出現(xiàn)的心力衰竭等、嚴(yán)重的心律失常（高度房室傳導(dǎo)阻滯、癥狀性室性心動(dòng)過速、心室率未得到有效控制的室上性心動(dòng)過速或心房顫動(dòng)、癥狀性心動(dòng)

5、過緩、新發(fā)生的室性心動(dòng)過速）和嚴(yán)重的瓣膜疾?。ㄖ囟戎鲃?dòng)脈瓣狹窄、癥狀性二尖瓣狹窄）等。當(dāng)病人存在嚴(yán)重的心血管病變時(shí)，應(yīng)當(dāng)取消或推遲手術(shù)，直到心臟問題得到明確診斷和有效治療。l擬行的手術(shù)是否為低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，對(duì)于心血管病變相對(duì)穩(wěn)定的病人，在接受低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前進(jìn)行心血管系統(tǒng)的各種檢查并不會(huì)改變治療策略。如果是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，則不需進(jìn)行過多的檢查，可以直接施行手術(shù)。l病人的活動(dòng)耐量 活動(dòng)耐量直接反映了心肺功能，指機(jī)體在盡力活動(dòng)時(shí)所能達(dá)到的最大值。能否達(dá)到4 METsMET 為活動(dòng)耐量的單位，1METs 相當(dāng)于坐位基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)能量消耗值，約為3.5mL/（kgmin）氧攝入量以上且沒有癥狀。對(duì)于活動(dòng)耐量良好的無癥

6、狀病人，進(jìn)一步檢查并不會(huì)改變當(dāng)前的治療方案，可以直接手術(shù)。如果病人近期未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)，也可以通過對(duì)其日?；顒?dòng)耐量的詢問來評(píng)估活動(dòng)耐量?？梢詫⒒顒?dòng)耐量分為極佳（10 METs）、好（710 METs）、中（46 METs）、差（ 4 METs）或不能確定。表2 列出了評(píng)價(jià)病人活動(dòng)耐量的常用問題。如果病人活動(dòng)耐量不佳（ 4 METs）或不能確定，則據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整心血管疾病的治療方案。 主要心血管疾病的圍手術(shù)期處理冠心病l有心肌梗死病史者發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死的危險(xiǎn)性較無冠心病者高550 倍。對(duì)于有明確冠心病的病人，如果是挽救生命的手術(shù)必須及時(shí)施行（急診手術(shù)），不應(yīng)過分考慮心臟危險(xiǎn)因素。然而

7、對(duì)于擇期手術(shù)應(yīng)將手術(shù)延遲到心肌梗死后6 個(gè)月l如患有嚴(yán)重的、伴有癥狀的外周血管病或需要手術(shù)的惡性腫瘤（限期手術(shù)）施行非急診手術(shù)，應(yīng)延遲手術(shù)至足夠的時(shí)間以減輕心臟危險(xiǎn)因素。評(píng)估時(shí)主要考慮以下問題：心肌缺血的范圍？缺血閾值的水平，即在怎樣的運(yùn)動(dòng)耐量下會(huì)發(fā)生心肌缺血？病人的左心功能？是否已接受了最優(yōu)化的藥物治療？l主要心血管疾病的圍手術(shù)期處理冠心病l對(duì)于高危、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST 段抬高型和ST 段抬高型心肌梗死病人，推薦非心臟外科手術(shù)前行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。對(duì)于無癥狀心肌缺血或穩(wěn)定型心絞痛病人，并不推薦在非心臟手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防性冠脈

8、血運(yùn)重建治療。l因冠心病已接受PCI 術(shù)的病人，選擇手術(shù)時(shí)間和抗血小板藥物非常重要。僅行冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)的病人，一般建議將擇期外科手術(shù)延遲至PCI術(shù)后的24 周，留有一段時(shí)間讓受損傷的冠脈內(nèi)皮得到修復(fù)。建議在整個(gè)圍手術(shù)期均維持阿司匹林抗血小板治療。對(duì)于植入金屬裸支架的病人，一般推薦延遲46 周再進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)，以給予內(nèi)皮修復(fù)和支架表面內(nèi)皮化的時(shí)間，但延遲時(shí)間不要3 個(gè)月，以免發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。金屬裸支架植入后一般需服用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林和氯吡格雷）4 周，抑制血小板聚集、減少支架血栓l服用受體阻滯劑可減少術(shù)中發(fā)生心肌缺血和術(shù)后心肌梗死的發(fā)生率，接受大手術(shù)的高危病人，若無禁忌證

9、，應(yīng)在術(shù)前數(shù)天到術(shù)周開始常規(guī)使用受體阻滯劑。長(zhǎng)效受體阻滯劑的療效優(yōu)于短效受體阻滯劑。圍手術(shù)期應(yīng)用他汀類藥物可以降低44%的圍術(shù)期死亡率。l高血壓病 1 級(jí)和2 級(jí)高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）并不是發(fā)生圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立立危險(xiǎn)因素。最近研究顯示，對(duì)于舒張壓在110130mmHg之間的3 級(jí)高血壓病人，延遲手術(shù)并無更多益處。應(yīng)用靜脈降壓藥物，往往在數(shù)小時(shí)內(nèi)就能有效控制血壓。受體阻滯劑是圍術(shù)期控制血壓的首選藥物，既可以有效預(yù)防圍術(shù)期的血壓異常波動(dòng)，還可以減少心肌缺血的發(fā)生率。有作者發(fā)現(xiàn)術(shù)前高血壓病人在術(shù)中較無高血壓者更易發(fā)生低血壓，特別是服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（A

10、CEI）類或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物的病人。術(shù)中低血壓可能與圍術(shù)期心臟、腎臟并發(fā)癥相關(guān)。因此，有人建議在手術(shù)當(dāng)天停用ACEI 類和ARB 類藥物。l心力衰竭 充血性心力衰竭是圍手術(shù)期的危險(xiǎn)因素，心功能越差病死率越高。如果心力衰竭得到控制，術(shù)后仍有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)；心力衰竭不能控制者，如仍存在第三心音奔馬律，兩肺濕性啰音，胸片提示肺水腫，病死率高達(dá)15%。所以術(shù)前應(yīng)用利尿劑及降低后負(fù)荷的藥物控制心衰，但避免術(shù)前過度利尿以防術(shù)中因血容量不足而致低血壓。滿意控制心衰至少1 周再行手術(shù)較為安全。洋地黃過量是最常見的醫(yī)源性并發(fā)癥之一，常與術(shù)中發(fā)生緩慢型心律失常有關(guān)，除非必須通過洋地黃化來控制

11、心力衰竭，否則不主張術(shù)前洋地黃化。對(duì)充血性心力衰竭病人，術(shù)后需嚴(yán)格控制補(bǔ)液的量和速度，需要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行指導(dǎo)。l心律失常 快速型和緩慢型心律失常在老年人圍手術(shù)期非常常見。對(duì)于既往發(fā)作過血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或癥狀性的室上性快速心律失常，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心電生理檢查或?qū)Ч芟谝灶A(yù)防再次發(fā)作。對(duì)于正在發(fā)作的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。持續(xù)的室上性心動(dòng)過速可以給予藥物復(fù)律或電復(fù)律，心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的病人可進(jìn)行頻率控制。受體阻滯劑是控制心室率的首選藥物，不僅控制心室率的療效優(yōu)于洋地黃類和鈣離子拮抗劑，而且還能促進(jìn)術(shù)后的室上性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性。l 正在行抗凝治療的慢性或陣發(fā)性房顫病人，術(shù)前5d 停用華法令以

12、減少術(shù)中出血，術(shù)后1224h（手術(shù)當(dāng)天晚上或第2 天清晨）即恢復(fù)服用。如果病人有高度或中度血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)（如存在中風(fēng)或系統(tǒng)性栓塞病史者），可以采用低分子肝素或普通肝素作為華法林停用期間的過渡性治療。如果手術(shù)緊急，可以采用維生素K 或新鮮冰凍血漿中和華法林的抗凝作用。l絕大部分室性心律失常，不管是單個(gè)室早、成對(duì)室早還是非持續(xù)性室速，一般不需要進(jìn)行特別治療，除非引發(fā)了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或發(fā)生嚴(yán)重心肌缺血或心力衰竭。如果在術(shù)前發(fā)現(xiàn)存在心律失常，應(yīng)當(dāng)注意尋找是否存在潛在的心肺疾病、進(jìn)行性心肌缺血或梗死、藥物中毒或代謝異常等情況。對(duì)于持續(xù)性或癥狀性室速，應(yīng)當(dāng)通過靜脈給予胺碘酮或電復(fù)律等手段進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，同時(shí)還

13、要注意尋找引發(fā)心律失常的潛在病因并進(jìn)行適當(dāng)治療。l對(duì)于緩慢性心律失常，在外科手術(shù)前安裝臨時(shí)起搏器與以往永久起搏器的適應(yīng)證是一致的。心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、合并或不合并度房室傳導(dǎo)阻滯的雙分支阻滯病人，只要沒有暈厥史或更嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯史，都不需要安裝臨時(shí)起搏器。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理l圍手術(shù)期糖尿病病人對(duì)外科手術(shù)的反應(yīng) 病人對(duì)手術(shù)的恐懼心理、經(jīng)歷麻醉和手術(shù)過程均能引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，使拮抗胰島素的激素釋放增加，如：胰高血糖素、兒茶酚氨、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等，正常人能通過增加胰島素的分泌平衡激素增多帶來的代謝異常，而糖尿病病人不能相應(yīng)地增加胰島素分泌，使組織的葡萄糖攝取減少，肝糖生成增加，脂肪

14、和蛋白分解增多，導(dǎo)致高血糖加重，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，或非酮癥高血糖性高滲狀態(tài)。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理l圍手術(shù)期糖尿病病人對(duì)外科手術(shù)的反應(yīng) 高血糖狀態(tài)使手術(shù)危險(xiǎn)性增加，影響傷口愈合，其機(jī)制在于：（1）高血糖抑制傷口的炎性反應(yīng)和新生血管生成、纖維化、修復(fù)膠原聚集及傷口破損的強(qiáng)度。（2）感染危險(xiǎn)性增加，原因?yàn)楦哐且种贫嘈魏税准?xì)胞功能。（3）微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織乏氧，營(yíng)養(yǎng)障礙。（4）纖溶酶原激活物抑制物增加、血小板功能異常導(dǎo)致凝血異常。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理l術(shù)前處理 術(shù)前評(píng)價(jià) 為使病人安全渡過手術(shù)期，必須充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。首先做好病人術(shù)前身體狀況評(píng)估，獲得詳細(xì)病史和查體資料，確定糖尿

15、病的類型，掌握血糖控制狀況和用藥情況，了解各重要器官功能，評(píng)估糖尿病并發(fā)癥的狀況。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理l術(shù)前處理 術(shù)前血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于非精細(xì)手術(shù)，要求空腹血糖8mmol/L，隨機(jī)血糖11mmol/L; 精細(xì)手術(shù)要求空腹血糖7mmol/L, 隨機(jī)血糖10mmol/L。但血糖不要低于正常水平，低血糖比輕度高血糖危害更大，因?yàn)榈脱菚?huì)增加心、腦血管事件的發(fā)生率。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理l術(shù)前處理 血糖控制方法 術(shù)前1 周每天攝入碳水化合物250400g，禁食者每天提供100150g 葡萄糖，以保證基本能量需求，減少脂肪與蛋白的分解、預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處

16、理l術(shù)前處理 血糖控制方法 對(duì)于擬行中小手術(shù)者，既往未使用胰島素，僅用少量降糖藥即可使血糖7mmol/L 時(shí)，可在嚴(yán)密觀察下維持原方案。但最好在術(shù)前35d 停用長(zhǎng)效磺脲類藥物（如：優(yōu)降糖、氯磺苯脲）改換為短效制劑（如：瑞格列耐、格列奎酮等）；對(duì)于腎功能異常或者有乳酸酸中毒危險(xiǎn)者，術(shù)前48h 停用雙胍類藥物。短效磺脲類降糖藥和其他口服胰島素促泌劑及二甲雙胍可在手術(shù)前1d 晚上或當(dāng)天早晨停用。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理l術(shù)前處理 血糖控制方法 擬行較大或較精細(xì)手術(shù)者原則上都要改用胰島素治療，尤其是口服降糖藥物血糖控制不佳者（11.1mmol/L），可給予常規(guī)胰島素3 餐前皮下注射，睡前注射中效

17、或長(zhǎng)效胰島素（甘精胰島素）；也可以給予中效或短效胰島素，或者預(yù)混胰島素。當(dāng)空腹血糖13.9mmol/L 時(shí)，必須接受胰島素治療。以前已經(jīng)使用胰島素者，應(yīng)繼續(xù)使用。由口服藥物改為胰島素的時(shí)間最好在手術(shù)3d 前。條件允許時(shí)，可以考慮使用胰島素泵治療，超短效胰島素是最適宜的泵用胰島素制劑。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理l手術(shù)日處理 一般情況下，手術(shù)應(yīng)安排在上午進(jìn)行以避免延長(zhǎng)空腹?fàn)顟B(tài)，并為穩(wěn)定代謝狀況提供足夠時(shí)間。所有病人最好在手術(shù)日早晨開始使用小劑量的胰島素持續(xù)滴注（1U/h）, 術(shù)中根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量。一般劑量是24 U/h, 同時(shí)給予葡萄糖510g/h。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理l手

18、術(shù)日處理l大手術(shù)期間血糖控制 手術(shù)期間病人血糖控制的目標(biāo)一般為610mmol/L，血糖不宜13.9 mmol/L 和4.8mmol/L，一般每小時(shí)測(cè)定1 次指尖血糖，對(duì)于高血糖病人，應(yīng)在30min 后再次檢測(cè)血糖。如果非重大手術(shù)，且血糖一直較平穩(wěn)，可24h 測(cè)定血糖1 次。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理l手術(shù)日處理 大手術(shù)期間血糖控制 糖尿病病人圍手術(shù)期胰島素的使用可以選用5 種方案：l（1）持續(xù)靜脈輸注胰島素；l（2）持續(xù)靜脈輸注極化液；l（3）間斷靜脈注射胰島素；l（4）皮下注射胰島素；l（5）胰島素泵治療。 目前認(rèn)為持續(xù)靜脈輸注胰島素是術(shù)中控制血糖的最佳方案合并糖尿病老年

19、病人圍手術(shù)期處理l手術(shù)日處理l胰島素持續(xù)靜脈輸注最經(jīng)典的方法是采用雙通道分別輸注胰島素和葡萄糖溶液，在使用5%或10%葡萄糖持續(xù)滴注時(shí)，可以按下表 的方案使用胰島素。手術(shù)中一定要防止發(fā)生低血糖和電解質(zhì)紊亂。如果病人術(shù)前未使用過胰島素，術(shù)中胰島素的用量可以掌握在0.02U/（kgh）。胰島素輸注速率為：50mL 生理鹽水中加入50U 短效胰島素（1U=1mL），以12U/h（12mL/h）的速度輸注；另一路為5%葡萄糖以100125mL/h 的速度輸注，如需限制液體量可給10%葡萄糖5075mL/h，每小時(shí)檢測(cè)1 次血糖（血糖穩(wěn)定時(shí)間隔2h）?？筛鶕?jù)下表 規(guī)律調(diào)整胰島素輸注速度。合并糖尿病老年病

20、人圍手術(shù)期處理l手術(shù)日處理合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理手術(shù)日處理l持續(xù)靜脈滴注極化液 大中型手術(shù)持續(xù)12h 以上，往往影響糖脂代謝，這類病人可以使用極化液（葡萄糖、短效胰島素、氯化鉀）靜脈滴注。理由：（1）術(shù)中和術(shù)后的能量消耗，如果不提供葡萄糖，就會(huì)加快體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)的分解，而增加酮癥酸中毒和心律失常的危險(xiǎn)。（2）補(bǔ)充鉀會(huì)防止由于糖被機(jī)體利用時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)時(shí)引起的低鉀血癥。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理手術(shù)日處理l持續(xù)靜脈滴注極化液 一般情況下，靜脈輸入葡萄糖-胰島素（短效）的配比為35g糖配1U胰島素，也可按1g糖需要0.3U胰島素計(jì)算。所以,極化液的經(jīng)典配方為10%葡萄糖溶液500mL+10%氯化鉀10mL+15U 速效胰島素。1h 靜脈滴入10g 葡萄糖需要24 U 胰島素，由于病人對(duì)胰島素的敏感性不同，胰島素的量也應(yīng)個(gè)體化。肝功能不良、肥胖、糖皮質(zhì)激素治療和感染嚴(yán)重者應(yīng)適當(dāng)增加胰島素量，葡萄糖與胰島素之比約為1/21/3；腎功能不全者適當(dāng)減少，按每10g 葡萄糖供12U 胰島素即可。合并糖尿病老年病人圍手術(shù)期處理手術(shù)日處理l急診手術(shù) 通常, 急診手術(shù)的病人處于代謝紊