微生物標本的采集方法

1、微生物標本采集技術 臨床微生物 環(huán)境微生物感染辦 張瑞芳正確的微生物標本采集和運送，是準確的病原學診斷的前提基本原則1、及時采集微生物標本作病原學檢查2、在抗菌藥物使用前采集標本3、采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作4、采樣后立即送檢5、棉拭子標本宜用運送培養(yǎng)基6、標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑7、送檢標本時應注明來源和檢驗目的8、混有正常菌群的標本，不可置肉湯培養(yǎng)如何提高細菌陽性檢出率、標本采集時機、標本采集方法、標本的質(zhì)與量、標本的運送與保存、鏡檢篩選合格標本、高質(zhì)量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境一、痰標本采集關于咳痰標本 在抗菌素應用前采集標本 標本采集后12h內(nèi)必須立即進行實驗室處 理 痰標本應用

2、最早且廣泛，但也是最受爭議的標本 采集標本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務人員指導使下呼吸道感染病原診斷成為難題 細菌（包括防線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌） 真菌（包括肺孢子菌） 病毒 支原體、衣原體與立克次體 原蟲 寄生蟲痰標本采集自然咳痰標本患者清晨起床后，用清水或冷開水反復漱口去除過量的口腔細菌，有假牙者應取下假牙先輕咳，咳出口腔中的痰液棄去，再用力深咳，從氣管咳出呼吸道深部的痰，直接吐入清潔、無菌的容器中無痰可用3%-5%NaCI 5ml霧吸約5min導痰也可用物理療法。體位引流等法取痰幾種下呼吸道直接采集的標本 經(jīng)氣管穿刺吸引經(jīng)胸壁針刺吸引經(jīng)支氣管鏡采樣 支氣管肺泡灌洗 經(jīng)支氣管鏡直接吸引開胸

3、肺活檢經(jīng)人工氣道吸引分泌物 痰標本采集吸痰吸痰：無法咳痰或不合作者、人工氣道者，戴好無菌手套，無菌集痰器分別連接吸引器和無菌吸痰管。按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢經(jīng)支氣管鏡直接吸引：注意嚴格無菌操作二、尿標本的正確采集清潔中段尿標本應保證尿液在膀胱內(nèi)至少停留4h以上。最好留取早晨清潔中段尿標本方法：患者睡前少飲水，清晨起床后先用肥皂水清洗會陰部，女性應用手分開大陰唇，男性上翻包皮，仔細清洗，再用清水沖洗尿道口周圍；開始排尿，將前段尿排出，棄去，不要停頓，直接將中段尿10-20ml直接排入專用的無菌容器中，立即送檢。容器內(nèi)是無菌的，所以打開容器蓋后，應拿在手中，不要隨意亂放。記錄留取標本

4、的時間，保證在留取標本后1小時內(nèi)送至檢驗科尿標本正確采集-留置導尿消毒導尿管外部（接頭上端近會陰部），按無菌操作方法用注射器穿刺導尿管吸取尿液10ml，操作時注意防止混入消毒劑（推薦用三步消毒法：75%酒精-2%碘酒-75%酒精脫碘待干）注意不能從收集袋中采集尿液三、血培養(yǎng)標本采集1、手清潔：無明顯污染使用速干手消毒液進行手衛(wèi)生2、血培養(yǎng)瓶口消毒：75%酒精消毒一遍，待干60s3、靜脈穿刺消毒：推薦用三步法用75%酒精消毒采集部位用2%碘酒從穿刺點向外畫圓消毒，至消毒區(qū)域直徑達5cm以上，涂擦穿刺皮膚2遍，待干75%酒精脫碘：用75%酒精由內(nèi)向外涂抹去碘酒液，待酒精揮發(fā)干燥后采血操作注意事項：

5、從靜脈采血，不建議從動脈采血用注射器無菌穿刺取血后，勿換針頭（如果行第二次穿刺，應換針頭）直接注入消毒后的血培養(yǎng)瓶血抽到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固，立即送檢，切勿冷藏！多次采血應在不同部位的血管穿刺以排除皮膚菌叢污染的可能。除非無法作靜脈穿刺取血，否則不應從留置導管內(nèi)取血。抽血前應將標簽貼于血培養(yǎng)瓶頸上，標簽內(nèi)容包括病人基本信息、采血時間、采血部位。注意不要把標簽貼在培養(yǎng)瓶條形碼上，否則儀器無法識別。血培養(yǎng)次數(shù)和采血時間采血培養(yǎng)應該盡量在使用抗菌藥物之前進行，在患者發(fā)熱期間越早越好，以發(fā)熱高峰前1h內(nèi)或病人寒戰(zhàn)和發(fā)熱開始時采集為宜。在10分鐘內(nèi)與不同部位采集外周血23份培養(yǎng)（有助于判斷

6、是污染還是感染，提高檢出陽性率）注意報陽時間，陽性瓶數(shù)。在采取血培養(yǎng)后的2-5天內(nèi)，不需要再重復采取血培養(yǎng)，因為進行治療后的2-5天血液中的感染細菌不會馬上消失。 四、對可疑中心靜脈導管相關血流感染1、保留導管2、外周靜脈血一份，中心靜脈導管血1分，不用棄去導管起始部分的血液。 3、拔除導管：4、2個外周靜脈血、導管尖端5cm(在進行中心靜脈導管血和周圍靜脈血培養(yǎng)時應記錄報陽時間）血管內(nèi)導管尖段標本的采集、送檢程序用75%酒精清潔導管周圍皮膚無菌操作移動導管，剪取尖端末端5cm,直接置入無菌試管內(nèi)或直接置入血平板內(nèi)。立即送檢（不超過15min),防止干燥如因懷疑CRBSI移除皮下埋置式靜脈輸液

7、港，港內(nèi)容物及導管尖端作定量培養(yǎng)。血培養(yǎng)常見錯誤 培養(yǎng)瓶放冰箱 瓶橡膠塞上小蓋未打開直接穿刺 抽血后未及時混勻血液凝固五、如何正確運送標本1、運送培養(yǎng)基溫度應適當 2、原則：保持細菌活力 3、血培養(yǎng)、腦脊液標本：應及時送檢；不能及時送檢的標本應置溫箱或室溫中，切不能放入冰箱中保存（除病毒、霉菌、分支桿菌培養(yǎng)樣本置4) 4、痰、尿等標本：如不能及時送檢可置冰箱，以抑制細菌生長，但時間不能超過6h. 六、各種標本儲存的環(huán)境 標本采取后應該立即送檢，如不能立即送檢，儲 存的環(huán)境要求： 儲存環(huán)境標本來源4冰箱-痰、尿液、糞便、活檢組織、氣槍沖洗物、導尿管、心包積液、膿和傷口分泌物等 室溫（25）-血液

8、培養(yǎng)、腦脊液、泌尿生殖道、眼、耳、鼻、喉、血管導管尖、體液、厭氧菌培養(yǎng)標本。美國的理念1970年以前，美國的醫(yī)院定期對空氣和環(huán)境表面（如地面、墻壁、臺面）進行培養(yǎng)。到了1970年，CDC和美國醫(yī)院協(xié)會（AHA）主張停止對環(huán)境的常規(guī)培養(yǎng)，因為醫(yī)院感染發(fā)生率與空氣或環(huán)境表面中總的微生物污染水平不相關。且環(huán)境表面或空氣中微生物含量的允許水平也沒有有意義的標準。1970-1975年，美國有25%的醫(yī)院減少了這種常規(guī)的環(huán)境培養(yǎng)工作-一個已經(jīng)持續(xù)的趨勢。什么情況下要求進行環(huán)境采樣四種狀況下要求進行環(huán)境采樣： 一、是當環(huán)境中的宿主或媒介物被認為在疾病傳播中有流行病學意義時，提供疾病或感染爆發(fā)的依據(jù) 二、是在

9、研究過程中進行適當?shù)沫h(huán)境采樣 三、是為了監(jiān)測潛在的危險環(huán)境條件，確認有害的化學或生物因素的存在，并驗證危險因素的成功消除 四、是為了質(zhì)量保證（QA）而采樣，以評估改變感染控制措施取得的效果或是確保設施或系統(tǒng)按照規(guī)范或預期結果執(zhí)行。一、物體表面采樣 物體表面細菌總數(shù)的檢測評價 被污染程度 主要依據(jù) 消毒效果物體表面采樣-涂抹法涂抹法：將5cm5cm的標準滅菌規(guī)格板，放在被檢測物品表面，用浸有無菌生理鹽水的棉拭子在規(guī)格板內(nèi)來回均勻涂抹整個方格，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，剪去手接觸部分，將棉拭子放入盛有10ml生理鹽水的試管中，充分振搖1min,作適量稀釋后，接種于普通營養(yǎng)瓊脂平板上進行計數(shù)，然后根據(jù)平板上

10、菌落數(shù)得出物品表面每平方厘米的細菌數(shù)物體表面采樣-斑貼法斑貼法：按無菌操作方法將5cm5cm的無菌濾紙用滅菌生理鹽水浸濕，均勻貼附與物體表面，1min取下放入盛有25ml滅菌生理鹽水試管中，充分振搖1min，作適量稀釋后，接種于普通營養(yǎng)瓊脂平板上作菌落計數(shù)，同樣得出物品表面每平方厘米的細菌數(shù)二、消毒物品表面的監(jiān)測：1、采樣時間：消毒處理后4小時內(nèi)進行采樣2、采樣面積：被采面積100平方厘米，取全部表面； 100平方厘米，取100平方厘米。 3、采樣方法： 用5cm*5cm的標準滅菌規(guī)格板放在被檢消毒物品表面，用含相應中和劑無菌洗脫液（5ml)的棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次并隨之轉(zhuǎn)動采

11、樣棉拭子，剪去手接觸部位，將棉拭子投入王景洗脫液中，立即送檢。 小型物體表面的結果計算用cfu/件表示。物表監(jiān)測結果范圍1、類、類環(huán)境：5cfu/cm22、類、類環(huán)境：10cfu/cm2 GB15982-2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 4.1.1三、手消毒效果監(jiān)測1、采樣時間：在接觸病人和從事醫(yī)療活動前進行采樣或消毒后立即采樣2、采樣面積及方法（棉拭方法） 被檢人五指并攏，用含相應中和劑無菌洗脫液（5ml)的棉拭子在雙手指手監(jiān)測標準范圍1、外科手消毒：5cfu/cm22、衛(wèi)生手消毒：10cfu/cm2 GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準4.2四、空氣消毒效果監(jiān)測 1、采樣時間段：在消毒處理后

12、，操作前進行采樣 2、采樣方法：按面積定數(shù)、打開、蓋搭皿體邊緣 3、采樣高度：距地面1.5米（80-150） 4、布點方法：室內(nèi)面積30，設內(nèi)、中、外對角線三點; 室內(nèi)面積30設4角及中央5點均距墻壁1米 5、收取方法：由外往里逐一收取，避免穿過培養(yǎng)皿從里往 外收取1、監(jiān)測時間：每季度一次2、類環(huán)境、監(jiān)測標準：潔凈手術部(室)和其他潔凈場所，空氣中的細菌菌落總數(shù)要求應遵循G B50333-2013醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范范3.0.2-2 3、類環(huán)境監(jiān)、測標準：非潔凈手術部(室)、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房，空氣中的細菌菌落總數(shù)4CFU(15min直徑9cm平皿) 4、 類環(huán)境

13、、監(jiān)測標準：兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、換藥室、消毒供應中心、血液透析中心(室)、急診室、化驗室、各類普通病房、感染疾病科門診及其病房，空氣中的細菌菌落總數(shù)4CFU(5min直徑9cm平皿)G B50333-2013醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范3.0.2-2 類環(huán)境：潔凈手術室、 級：級 手術區(qū)0.2cfu/30min. 90皿 周邊區(qū)0.4cfu/30min. 90皿（100級）6號手術間級 手術區(qū)0.75cfu/30min. 90皿 周邊區(qū)1.5cfu/30min. 90皿級 手術區(qū)2cfu/30min. 90皿 周邊區(qū)4cfu/30min.

14、90皿（10000級）5號手術間級6cfu/30min. 90皿五、消毒液監(jiān)測1、采樣方法：用無菌注射器按無菌操作方法:10ml培養(yǎng)基培養(yǎng)基吸取1ml被檢消毒液；5ml培養(yǎng)基吸取0.5ml被檢消毒液，加入培養(yǎng)劑中混勻。2、消毒液標準：使用中滅菌用消毒液：無菌生長使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：10cfuml其他使用中消毒液染菌量：100cfuml消毒液監(jiān)測標準范圍1、使用中滅菌劑：無菌生長2、使用中皮膚黏膜消毒液：10cfu/ml3、其他使用中消毒液：100cfu/ml六、紫外線強調(diào)監(jiān)測方法1、日常記錄：使用后進行消毒時間累積，使用超過1000小時的應加強監(jiān)測或更換建立紫外線消毒使用登記本，每周用

15、75%酒精擦拭燈管并記錄2、照射強調(diào)：普通30W直管型紫外線燈，新燈管的輻照強度90Wcm2為合格符合GB19258要求;使用中紫外線燈照射強度70Wcm2為合格； 3、強調(diào)監(jiān)測：每半年一次監(jiān)測前用75%酒精酒精清潔燈管表面，開燈，待其穩(wěn)定5分鐘后，放置強度監(jiān)測卡于燈管下垂直1米處，正面朝上，照射1分鐘，取卡，讀數(shù)。4、注意事項：做好自身防護尤其是眼睛；檢測卡要閉光保存。七、高度危險性醫(yī)療器械手術器械、穿刺針等：無菌生長GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準4.3 不推薦醫(yī)院常規(guī)開展滅菌物品的無菌檢查八、中度危險性醫(yī)療器械：呼吸機管路、口表等：20 cfu/件， 不得檢出致病性微生物 每季度

16、監(jiān)測九、低度危險性醫(yī)療器械聽診器、血壓計袖帶等：20 cfu/件， 不得檢出致病性微生物 每季度監(jiān)測十、消毒內(nèi)鏡胃鏡、腸鏡等：20 cfu/件WS507-2016軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范7.3 每季度監(jiān)測十一、透析用水細菌：100cfu/ml 每月監(jiān)測內(nèi)毒素：0.25EU/ml 每季度監(jiān)測 YY0572-2015血液透析及相關治療用水4.1十二、透析液細菌：100cfu/ml 每月監(jiān)測內(nèi)毒素：0.5EU/ml 每季度監(jiān)測YY0598-2015血液透析及相關治療用水53.54每季度衛(wèi)生學監(jiān)測培養(yǎng)基統(tǒng)計表 十三、環(huán)境管理凈化系統(tǒng)進行：每天潔凈手術室的凈化系統(tǒng)應在術前30min開啟，術后30min關

17、閉。凈化系統(tǒng)應連續(xù)運行至清潔消毒工作完成連臺手術的最短自凈時間要求：I級：15minII級：25minIII級：30minIV級：40min 環(huán)境管理 壓差控制潔凈手術室在手術中應保持正壓裝態(tài)，潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)的靜壓差為10pa.高潔凈室對低潔凈室應保持正壓不同時開啟潔凈手術室（包括緩沖間）的兩道門手術過程中，應保證門關閉：以避免頻繁的開關門時空氣流動污染，通向外走廊的門，術中禁止打開，按專科相對固定手術間，所有物品應定位放置，減少進出手術間的次數(shù)清潔、無塵、無污染維持無關物品不得進入手術室，潔凈區(qū)的物品需經(jīng)清潔消毒處理方可進入潔凈區(qū)物品如被服、床墊、清潔消毒工具等材質(zhì)選擇應遵循產(chǎn)塵少的原則手

18、術室墻、地光滑、無裂隙手術用房各種物體表面在每日術前和術后濕式擦拭清潔、消毒；手術過程中嚴格控制血跡、體液污染擴散（醫(yī)療廢物密閉收集和轉(zhuǎn)運），一旦污染立即消毒和局部清理，采用覆蓋消毒方法：蘸有消毒劑（不流淌為宜）的布類或多層紙巾覆蓋污物，或采用蘸有消毒劑（不流淌為宜）的布類或紙巾由污染物外四周2米處擦抹，消毒時間30min后，將布類或紙巾包裹污物丟棄不同區(qū)域及不同手術間清潔、消毒工具分開使用醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范空氣潔凈技術維護與保養(yǎng)要求空氣處理機組、新風機組應定期檢查，保持清潔。新風機組粗效濾網(wǎng)宜每2天清潔一次；粗效過濾器宜1月2月更換1次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換1次；亞高過濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力160pa或已經(jīng)使用3年以上時宜更換排風機組中的中效過濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換定期檢查回風口過濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換一次，如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內(nèi)表面設專門維護管理人員，遵循設備的使用說明進行維護保養(yǎng)；并制定運行手冊，有檢查和記錄做好潔污控制無菌手術與污染手術必須分室，如果不得不同室進行，應先行無菌術，后做污染手術接臺