骨科疾病的生物力學(xué)相關(guān)知識上穿

1、骨科疾病的生物力學(xué)相關(guān)知識北京積水潭醫(yī)院物理康復(fù)科診斷；急性期處理；手術(shù)技術(shù)；康復(fù)技術(shù)診斷；急性期處理；手術(shù)技術(shù)；康復(fù)技術(shù)組織愈合關(guān)節(jié)活動度與關(guān)節(jié)穩(wěn)定關(guān)節(jié)活動度與關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌肉勢能肌肉勢能平衡與本體感覺平衡與本體感覺功能性運動功能性運動ADL能力能力健康健康營養(yǎng)營養(yǎng)患者教育患者教育心肺功能心肺功能心理情況心理情況與適應(yīng)能力與適應(yīng)能力l（一 ） 脊柱穩(wěn)定性的概念n脊柱的功能：保護神經(jīng)；作為身體運動的軸心承擔(dān)力、分散力、轉(zhuǎn)移力n對脊柱的力學(xué)要求：既堅固又靈活n脊柱穩(wěn)定性的概念：承受內(nèi)在及外在負荷的情況下，組成脊柱的各個部分之間的相對位移保持在正常生理范圍內(nèi)，不會引起神經(jīng)的損害n脊柱不穩(wěn)定：機械性不穩(wěn)

2、定；神經(jīng)性不穩(wěn)定（二）運動單元的概念影響脊柱穩(wěn)定性的因素n結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定器：椎體的形狀與大小，關(guān)節(jié)面的形狀、大小與方向n動力性穩(wěn)定器：韌帶、纖維環(huán)、關(guān)節(jié)面軟骨n流體力學(xué)穩(wěn)定器：髓核的膨脹度n隨意性穩(wěn)定器：外層肌肉（動力?。?、內(nèi)層肌肉（穩(wěn)定?。ㄈ┘怪€(wěn)定的三亞系模型脊柱穩(wěn)定性的三亞系模型脊柱穩(wěn)定性的三亞系模型nPanjabi的脊柱穩(wěn)定性“三亞系模型”（1992年）：被動亞系（韌帶和骨骼）、主動亞系（肌肉）和神經(jīng)控制亞系（反饋和控制）n被動亞系特指關(guān)節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu)；主動亞系特指相關(guān)肌肉；控制亞系特指神經(jīng)肌肉運動控制系統(tǒng)，它可以接受來自脊柱穩(wěn)定性有關(guān)肌肉的信息，然后控制主動亞系的有關(guān)肌肉活動，參與穩(wěn)定

3、型維持n根據(jù)Panjabi的觀點，三個亞系分別是維持脊柱穩(wěn)定性的三個獨立性因素，通常某一因素的“虧損”（deficit），可以由其它要素加以代償。而各個亞系之間的功能無法代償?shù)臅r候，往往會造成脊柱穩(wěn)定性破壞，形成下腰背痛 （四）整體運動肌與局部穩(wěn)定肌背部肌肉解剖n淺層肌肉：斜方肌、背闊肌、 肩胛提肌、大小菱形肌、 上后鋸肌、下后鋸肌n深層肌群 骶棘?。貉辰钅ず髮?、骶髂骨韌帶和髂嵴上部，纖維向上，至肋下緣稍上，延展為三柱。 髂肋?。ㄑ⑿亍㈩i三部）； 最長?。ㄐ?、頸、頭三部）；最長最厚，胸最長肌止于腰椎的橫突和 副突、胸椎的橫突尖及肋骨附近 棘?。褐饕山钅?gòu)成 橫突棘?。喊爰?、多裂肌、回旋

4、肌 腰部主要為多裂肌 棘突間肌、橫突間肌（五）脊柱的穩(wěn)定機制StabilityPassive subsystemActive subsystemControl subsystemPanjabi 1994- Muscles- Tendons- CNS- Periferal nerves- Bony structures- Ligaments- Joint capsules- Intervertebral discsLocal stabilizersGlobal stabilizersGlobal moversMuscle stabilityStability demandHilde Fredri

5、ksen 2005（六）從生物力學(xué)的角度看脊柱疾病的病理過程 脊柱疾病的病理過程n脊柱穩(wěn)定性的逐漸喪失Spinal motor control dysfunctionPainRepeated microtrauma原因n外在負荷的影響：不正確的姿勢、過度負重n椎間盤的退變n肌肉功能的紊亂肌肉功能紊亂的表現(xiàn)n內(nèi)層肌肉：萎縮、功能失調(diào)、肌肉失活 小關(guān)節(jié)紊亂的原因？n外層肌肉: 過度 工作，可出現(xiàn)痙攣、勞損、短縮 為什么“腰肌勞損”？ “腰肌勞損”的治療：燕子飛？（七） 脊柱疾病的康復(fù)原則n健康教育n恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性：運動訓(xùn)練，支具n恢復(fù)脊柱序列：牽引、正脊、推拿、麥肯基技術(shù)n緩解疼痛：物理治療、按摩

6、、藥物廣義的肩關(guān)節(jié)組成（1）盂肱關(guān)節(jié)：（2）肩鎖關(guān)節(jié)：（3）胸鎖關(guān)節(jié)：（4）喙鎖關(guān)節(jié)：（5）肩峰下間隙：（6）肩胛胸壁關(guān)節(jié)：The Scapulohumeral RythmAllingham C. The shoulder complex. In: Zaluga M, Briggs C, Carlisle J et al: Sports Physiotherapy, applied science & practice, p.360. Churchill Livingstone, Melbourne 1995Force couplesAllingham C. The shoulder comp

7、lex. In: Zaluga M, Briggs C, Carlisle J et al: Sports Physiotherapy, applied science & practice, p.360. Churchill Livingstone, Melbourne 1995一、關(guān)節(jié)盂：盂的面積僅為肱骨頭面積的三分之一，上、下緣有盂上、下結(jié)節(jié)，分別為肱二頭肌長頭和肱三頭肌長頭附著。盂面上覆以一層透明軟骨，厚23mm，中央薄，外周厚。盂的邊緣鑲以一圈致密的纖維束，稱盂唇。盂唇上半松弛，具有活動性，除非有明顯的撕脫和剝離，應(yīng)視為正常。盂唇前上部如有缺損也不能視為病變。相反，盂唇下半松弛則屬異

8、常，下半剝離可致盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)。肩胛骨胸壁關(guān)節(jié)n該關(guān)節(jié)無關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)n肩胛前間隙：被前鋸肌分隔成兩部分前肩胛前間隙：前鋸肌與胸壁之間 前鋸肌內(nèi)囊、前鋸肌下囊后肩胛前間隙：前鋸肌與覆蓋肩胛下肌的肩胛下筋膜之間 肩胛下動、靜脈 肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)n運動：上提、下壓、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋上提、下壓、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋 肩峰下間隙n又稱第二肩關(guān)節(jié)n由肩峰、喙突和喙肩韌帶作為關(guān)節(jié)臼窩樣結(jié)構(gòu)，肱骨大結(jié)節(jié)作為 杵狀突部分，其間肩袖各肌可看作關(guān)節(jié)內(nèi)半月板，而肩峰下囊相當(dāng)于關(guān)節(jié)腔肩袖的功能n 肩袖的共同功能是在任何運動或靜止?fàn)顟B(tài)使肱骨頭與肩胛盂保持穩(wěn)定，使盂肱關(guān)節(jié)成為運動的旋轉(zhuǎn)軸心和支點

9、，維持上臂的各種姿勢和參與完成各種運動功能。n 岡上肌、肩胛下肌的肌腱位于第二肩關(guān)節(jié)(肩峰下關(guān)節(jié))的喙肩弓下，在肩關(guān)節(jié)做內(nèi)收、外展、上舉及后伸等運動時，上述二肌在喙肩弓下往復(fù)移動，易因受頭擠、沖撞而致?lián)p傷。岡上肌、岡下肌肌腱在止點近側(cè)的終末段1一1. 5cm范圍內(nèi)是無血管區(qū)，又稱危險區(qū)是肌腱近側(cè)端滋養(yǎng)血管的終末端與肌腱大結(jié)節(jié)止點部來自骨膜滋養(yǎng)血管的交界區(qū)域，是血供薄弱部位，也是肌腱退化變性和斷裂的好發(fā)部位。n這些有髓和無髓纖維分布于肩關(guān)節(jié)的韌帶和關(guān)節(jié)囊，并在滑膜上形成神經(jīng)網(wǎng)。n滑膜的刺激疼痛劇烈，韌帶和纖維層的疼痛定位不顯，關(guān)節(jié)面則無明顯的感覺。 肩胛骨的運動n上升：斜方肌的上部纖維、肩胛提肌

10、、大小菱形肌n下降：胸小肌、鎖骨下肌、背闊肌、斜方肌的下部纖維、前鋸肌、胸大肌盂肱關(guān)節(jié)的運動1. 使肩關(guān)節(jié)屈曲的作用?。?主要包括胸大肌鎖骨部，喙肱肌、三角肌前部肌束、肱二頭肌等。2. 使肩關(guān)節(jié)伸的作用肌 包括三角肌后部，背闊肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌和肱三頭肌長頭等。 3. 使肩關(guān)節(jié)外展的作用肌 主要包括三角肌中部和岡上肌。特點：當(dāng)手臂外展60時，三角肌功率較低；在90-180時收縮效果最好；當(dāng)手臂由下垂位外展20內(nèi)，三角肌不起作用。當(dāng)手臂置于體側(cè)，開始外展小于60位置時，岡上肌的拉力比三角肌優(yōu)越，此時三角肌外展效率較低。而90180之間時，三角肌則表現(xiàn)出最大的收縮效率。 n4. 使肩關(guān)節(jié)內(nèi)

11、收的作用肌 主要包括胸大肌、背闊肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌和肩胛下肌。n5. 使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的作用肌 主要包括三角肌前部，背闊肌、大圓肌、肩胛下肌。6. 使肩關(guān)節(jié)外旋的作用肌主要包括三角肌后部，岡下肌、小圓肌。 ACLn平均長度38mm，平均寬度11mmn前內(nèi)束和后外束n膝關(guān)節(jié)過伸和過屈時都緊張，半屈曲位時稍松弛。防止脛骨前移，同時防止膝蓋過伸、過屈及膝內(nèi)翻n后外束在膝屈曲030度最緊張，對防止小腿過度內(nèi)收內(nèi)旋及脛骨前移負主要責(zé)任。前內(nèi)束則于膝關(guān)節(jié)屈曲90度以后才緊張，有防止小腿外展外旋及脛骨前移的作用nACL在膝關(guān)節(jié)屈曲30度位限制向前活動中起85的作用n上樓梯ACL的張力為67N慢性時為63

12、0N，下坡跑時應(yīng)變變化很大，從屈曲30度到完全伸直應(yīng)力有很大增加，特別是負荷位于小腿遠端時n正?；顒訒r，工作負荷為500N-700N,完整的ACL最終失效強度在負荷沿脛骨軸時為1700N，在沿ACL軸時為2400Nn支具保護ACL向前剪力約140N膝關(guān)節(jié)韌帶低應(yīng)力區(qū)域n內(nèi)側(cè)副韌帶：2060n外側(cè)副韌帶：20130nACL：2080nPCL:20-100n20-60度為韌帶損傷后早期訓(xùn)練的安全范圍股四頭肌n止于髕骨上緣，止點分三層，直頭最淺，內(nèi)外側(cè)頭腱次之，股中間肌腱最深n屈膝30度時四個頭合力最大，且此時髕股間的力矩最大，故運動發(fā)力多在此角度n股內(nèi)側(cè)頭司伸膝的015度，外側(cè)頭1590度，股直肌

13、90150度n股四頭肌的下面還有膝肌膝關(guān)節(jié)nROM:0-140n屈曲90度：外旋045度，內(nèi)旋030度n完成最基本生活活動：膝至少屈曲90度n完成幾乎所有日常生活動作：膝屈曲115度且完全伸直n平地行走：運動范圍575OKC與CKC的生物力學(xué)基礎(chǔ)n被動OKC：3045度時ACL應(yīng)變最?。?5120度增大，120度最大n主動OKC：股四頭肌非對抗性收縮、產(chǎn)生向前剪力造成脛骨前移。30、45度脛骨前移，60和75度無移位（股四頭肌中立位），大于此角度脛骨后移。屈曲4560度，ACL應(yīng)變增加。屈曲60120，ACL應(yīng)變無明顯增加。因此，6090主動OKC對移植物是安全的n研究顯示，CKC對ACL及髕

14、股關(guān)節(jié)均較安全，但其恢復(fù)股四頭肌肌力的效果較差A(yù)CL重建術(shù)后康復(fù)的病理學(xué)基礎(chǔ)急性期n急性期：術(shù)后72h，全身和細胞成分的炎癥過程。n康復(fù)原則：減少創(chuàng)傷，避免組織愈合的急性期超過其自然的72hn能適應(yīng)膝關(guān)節(jié)組織愈合的唯一的練習(xí)方式是等長練習(xí)n膝關(guān)節(jié)的等長練習(xí)與其他關(guān)節(jié)系統(tǒng)另外的練習(xí)形式共同進行（多角度等長與直腿抬高）n無痛的情況下進行等長收縮亞急性期：72h-6wn去除額外副產(chǎn)品的吞噬細胞活動，和在損傷處合成新的膠原蛋白n原則：保證成熟組織適當(dāng)發(fā)展，同時使膠原蛋白纖維適當(dāng)排列，不會發(fā)展為無彈性的瘢痕n手段：直腿抬高、多角度等長、短弧等動、短弧開鏈運動練習(xí)、閉鏈運動練習(xí)慢性期：6w-12mn膠原纖

15、維再塑形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)n手段：向心、離心訓(xùn)練、等速訓(xùn)練移植物失效及其他n髕腱中1/3是自然ACL強度的168，半腱肌70，股薄肌49n術(shù)后16周間質(zhì)細胞增殖并形成膠原蛋白，術(shù)后一年移植物強度和硬度僅為自然的3060。移植物最終失效負荷小于正常ACL的50。多數(shù)醫(yī)生認為應(yīng)保護ACL移植物承受應(yīng)力36個月n少數(shù)研究顯示，術(shù)后三周移植物已經(jīng)有活性。早期強化康復(fù)不會造成較高的移植物失敗率n術(shù)后恢復(fù)全部競技運動平均6.2個月n自體髕腱重建術(shù)后812周髕骨骨折風(fēng)險大，在此期間避免高應(yīng)力活動n自體半腱肌重建，術(shù)后46周避免有阻力的膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)使國繩肌瘢痕化。鼓勵牽拉國繩肌減少痙攣的發(fā)生n異體移

16、植物結(jié)構(gòu)性質(zhì)衰減較多n525術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動受限n伸直受限導(dǎo)致股四頭肌無力和可能的髕股關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、骨擦音n膝關(guān)節(jié)過伸有困難主要問題為瘢痕充滿前方切跡，造成機械阻擋n屈曲受限多數(shù)可以通過康復(fù)解決，過伸受限則需要手術(shù)。強調(diào)術(shù)前獲得過伸，術(shù)后當(dāng)天獲得過伸n髁間窩瘢痕是活動受限最常見的原因。術(shù)后一周固定于完全過伸位使移植物減少在髁間窩內(nèi)的出血，防止以后的髁間窩瘢痕膝關(guān)節(jié)本體感覺n本體感覺定義為觸覺的感覺方式，包括關(guān)節(jié)活動（運動覺）和關(guān)節(jié)位置的感覺，并受韌帶損傷、外科手術(shù)和康復(fù)活動的影響快適應(yīng)機械受體（QA):傳遞關(guān)節(jié)運動覺n關(guān)節(jié)運動覺：通過判斷被動活動的閾值判定n慢適應(yīng)機械受體（SA）：傳遞關(guān)節(jié)

17、位置的感覺n關(guān)節(jié)位置覺：通過測量被動位置再生和主動位置再生判定運動控制水平n脊髓反射：通過拮抗肌和協(xié)同肌協(xié)同收縮，在提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面起到關(guān)鍵作用n腦干：直立姿勢和維持平衡，此處傳入信息與關(guān)節(jié)本體感覺器的前中心和視覺輸入相結(jié)合n中樞神經(jīng)系統(tǒng)：運動皮層、基底神經(jīng)節(jié)和小腦關(guān)節(jié)位置覺和神經(jīng)肌肉控制的改關(guān)節(jié)位置覺和神經(jīng)肌肉控制的改善是首要的考慮因素善是首要的考慮因素n韌帶應(yīng)變刺激了其中的特殊機械受體，從而提供反射性肌肉活動對抗復(fù)發(fā)性損傷。本體感覺缺陷，最終導(dǎo)致微損傷和再損傷模式。如：ACL受到直接應(yīng)力后，產(chǎn)生國繩肌腱反射性激活n外科矯正手術(shù)后，關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)適當(dāng)張力的恢復(fù)可以直接促進損傷的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的神

18、經(jīng)支配的恢復(fù)。ACL術(shù)后，運動覺改善在膝關(guān)節(jié)活動范圍的中段，而缺陷仍存在于范圍的終端n在任何全面的康復(fù)計劃中，關(guān)節(jié)位置覺和神經(jīng)肌肉控制的關(guān)節(jié)位置覺和神經(jīng)肌肉控制的改善都是首要的考慮因素改善都是首要的考慮因素。在本體感覺成分完全恢復(fù)后，神經(jīng)肌肉通道的減退方可恢復(fù)n運動覺訓(xùn)練計劃后觀察到動力平衡明顯改善 神經(jīng)反射、生物力學(xué)及其他n向心收縮：健康肌肉不易受傷n離心收縮：產(chǎn)生比等長收縮和向心收縮更強的力量；離心收縮快速比滿速力量大；同樣的張力和收縮速度時，效率更高、達到收縮峰值的時間更短。肌肉無準(zhǔn)備時進行離心收縮更易受傷。目前有趨勢將離心收縮納入功能性的運動康復(fù)程序中n長度過伸收縮：預(yù)牽伸易化，技巧性

19、和靈活運動的重要組成部分訓(xùn)練計劃n關(guān)節(jié)位置和運動覺:PNF技術(shù)n關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定：CKCn反應(yīng)性神經(jīng)肌肉控制:CKCn功能性特殊活動:Plyometric常用訓(xùn)練理念n等長訓(xùn)練：肌肉設(shè)置訓(xùn)練（MS）和多角度等長練習(xí)（MAI）n10秒的等長原則：2秒上升至無痛活動的最大水平，持續(xù)6秒，2秒減少活動至放松期。放松持續(xù)10秒nMAI:BIODEX,20度，無痛，周期性訓(xùn)練主動肌與拮抗肌群n短弧訓(xùn)練：SAI常用訓(xùn)練理念與手段n24原則：n50疲勞原則：峰值轉(zhuǎn)矩nDAPRE計劃nPlometrics(PE):用于膝關(guān)節(jié)康復(fù)的最后階段n互換影響：健肢強度訓(xùn)練可使患肢強度增加30n大腿肌肉恢復(fù)70：恢復(fù)非劇烈

20、、非接觸性的運動如慢行n跳躍需恢復(fù)80的力量n滑雪及接觸性運動需恢復(fù)85nCKC：主動肌和拮抗肌同時被加強nOKC:nSAID：specific adaptation to imposed demands 對要求的特異性適應(yīng)的原則n間斷訓(xùn)練：工作與放松的比例1：1二 髕股疼痛綜和癥(PEPS）nPatellofemoral pain syndrom:跑步者最常見的問題n髕股關(guān)節(jié)紊亂在所有的膝關(guān)節(jié)問題中占2040n髕股關(guān)節(jié)的膝外側(cè)部分比內(nèi)側(cè)的要寬，外髁比內(nèi)髁大，髕骨溝的外部比內(nèi)側(cè)更高、更寬和更靠前。髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面比內(nèi)側(cè)要大。在關(guān)節(jié)囊水平處，外側(cè)支持帶比內(nèi)側(cè)要大n髂脛束、側(cè)方韌帶、髕股韌帶提供外側(cè)

21、的牽拉力；股內(nèi)肌、內(nèi)側(cè)韌帶和髕股內(nèi)韌帶向內(nèi)牽拉n異常的應(yīng)力來源于力線不正，而不是原發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損傷.危險因素：高位髕骨，Q角增大，髁間槽變淺、踝足內(nèi)翻過度。最重要因素是內(nèi)側(cè)與外側(cè)結(jié)構(gòu)之間的平衡。n髕骨最重要的作用，保護膝關(guān)節(jié)在半屈位置的穩(wěn)定性（此時膝兩側(cè)的韌帶及交叉韌帶和膝兩側(cè)的肌肉都處于松弛狀態(tài)）n髕骨有7個不平行的小關(guān)節(jié)面n膝屈曲小于90度時，僅是股四頭肌的直頭起主要伸膝作用，超過90度以后，其他三個頭才逐漸參與n3050度伸膝力量最大，所有運動動作都在此期間發(fā)力n髕股關(guān)節(jié)反應(yīng)力（PEJRF)：接近全伸展，等于零；屈曲90度，為體重的2.5-3倍。步行，0.5；上樓，3.3；下蹲，67n髕

22、股關(guān)節(jié)反應(yīng)應(yīng)力（PFJRS）：單位接觸面積上的PFJRF。n髕股關(guān)節(jié)接觸面：極小滑車接觸內(nèi)側(cè)和外側(cè)關(guān)節(jié)面的下緣分擔(dān)負荷超過90，額外的關(guān)節(jié)面接觸。接觸面3090度最大，髕股關(guān)節(jié)負重在屈曲4090度最大。因此，經(jīng)常在這個范圍負重時出現(xiàn)疼痛。n最希望康復(fù)的范圍：6090；040常見原因n股骨前傾和、或脛骨外旋n伸肌發(fā)育不良：發(fā)育不良的VMO難以產(chǎn)生必要的力補償外側(cè)結(jié)構(gòu)施加的應(yīng)力；即使結(jié)構(gòu)正常，由于協(xié)調(diào)缺陷，可造成股內(nèi)肌和股外肌出現(xiàn)對立狀態(tài).股內(nèi)肌無力和外側(cè)韌帶、外側(cè)肌和髂脛束伸展欠佳會導(dǎo)致髕骨的外側(cè)移位，尤其在伸展的最后20度髕骨從股骨滑車槽脫離時易發(fā)生n后側(cè)肌肉伸展不良增加膝關(guān)節(jié)的屈曲n滑車發(fā)育

23、不良n高位髕骨和髕骨發(fā)育不良:高位髕骨：髕骨在屈膝30度便咬合進滑車，如髕骨過高、其與滑車接合就被延遲，在其進入最大穩(wěn)定位置前，就有脫位的表現(xiàn)癥狀與體征n疼痛：前側(cè)或前內(nèi)側(cè)。上樓梯，更常見于下樓梯或跑步時，或長時間坐位劇場體征n不穩(wěn)定：打軟腿、下樓時不安全感n膝關(guān)節(jié)假性絞鎖康復(fù)訓(xùn)練n疼痛控制:冰、微波n柔韌性:集中于大腿的外側(cè)。LBP通常伴隨著后方運動鏈的不平衡。n髕骨向內(nèi)側(cè)滑動及傾斜以伸展外側(cè)支持帶：Mezieres姿勢n肌肉力量和在功能活動中的相互協(xié)調(diào)：生物反饋、電刺激和等長訓(xùn)練n等長訓(xùn)練無痛時，逐步CKC訓(xùn)練。最初ROM限制在45度，負重1/6-1/8nOKC:無痛。高速?？稍黾恿α康珪?/p>

24、增加髕股關(guān)節(jié)反應(yīng)力n不穩(wěn)定踏板進行本體感覺訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練n急性期：避免膝屈曲大于40度的活動；冷療，電刺激。按摩n康復(fù)期：運動鏈的伸展性和力量性的問題應(yīng)糾正n股內(nèi)側(cè)肌訓(xùn)練：CKC，045度。n牽伸訓(xùn)練與TAPING n支具OKC與CKC的比較nCKC：更好的保護髕股關(guān)節(jié)，提供更可靠的本體反饋，更類似于日常生活nOKC:PFJRF太大n49患者隨機兩組五周訓(xùn)練，3個月及五年評估五年隨訪（OKCCKC)nPain free:9/24,10/25n主動參與體育運動：22/24,15/25n改善以下癥狀時OKC占優(yōu)：關(guān)節(jié)腫脹，下樓時疼痛，夜間疼痛nCKC占優(yōu)：坐位時膝痛（5年時比3個月加重）nKujal

25、a評分、肌肉力量兩組無差異nCKC 無痛最大彎曲角度更好運動訓(xùn)練的生物力學(xué)原理第一部分 肌力和耐力的訓(xùn)練PROPERTIES of MOTOR-UNITSTONIC type I (slow twitch) red muscle fibres numerous mitochondria dense capillary network innervation A-a a2 2 neurons tetanic frequency 20-30 Hz fatigues slowly staticPHASIC type II (fast twitch) white muscle fibres few m

26、itochondria light capillary network innervation A-a a1 1 neurons tetanic frequency 50-150 Hz fatigues quickly dynamic基本概念n肌力：肌肉收縮時所能施出的最大力量n耐力：有關(guān)肌肉持續(xù)進行某項特定任務(wù)（作業(yè)）的能力n力量訓(xùn)練：發(fā)展肌力的練習(xí)與發(fā)展耐力的練習(xí)有不少共同之處，統(tǒng)稱力量訓(xùn)練鍛煉原則n超量負荷原則：所給負荷應(yīng)略高于現(xiàn)有能力水平，要使病人在訓(xùn)練時不是輕而易舉地便能完成動作，而是需要努力或給予一定的工作條件才能完成。n肌力訓(xùn)練負荷量要相當(dāng)大，能完成的動作重復(fù)次數(shù)比較少，一般采用

27、相當(dāng)于肌肉產(chǎn)生最大強度收縮所需負荷量的60%，持續(xù)至少6周。n耐力訓(xùn)練采用重復(fù)次數(shù)較多而負荷量相對較小，中等強度(最大耗氧量的40%-70%），也稱有氧訓(xùn)練。 肌力訓(xùn)練的類型1n等張性訓(xùn)練：在肌肉拉長或縮短時，通過關(guān)節(jié)可動范圍抵抗持續(xù)不變的阻力或負荷而進行的1、向心性與離心性：向心性使肌肉起止點靠近，如屈肘時的肱二頭肌收縮；離心性使肌肉起止點遠離，如下蹲時的股四頭肌收縮。2、開放鏈與收縮鏈：開放鏈指肢體遠端自由活動的運動；收縮鏈指肢體遠端固定時身體產(chǎn)生的運動。如步行周期中擺動相和站立相時脛骨前肌的功能。肌力訓(xùn)練的類型2n等長性訓(xùn)練：最大負荷下不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動時肌肉的最大收縮，且每次收縮應(yīng)保持若干

28、秒，應(yīng)用于關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)不允許活動的情況下的肌力訓(xùn)練。n等速性訓(xùn)練：由儀器限定了肌肉收縮時肢體的運動速度，使其始終保持角速度相等。這種儀器就叫做等速肌力測試訓(xùn)練儀。肌力訓(xùn)練方法選擇的原則1n被動運動：用于肌力0級。方法同“被動性ROM訓(xùn)練”，目的是為了強化患者對運動的感覺，動作要慢，注意力要集中。n主動輔助（助力）運動：用于肌力1級及2級肌力。根據(jù)助力來源分為徒手助力和懸吊助力運動。1、徒手助力運動：治療者幫助患者進行主動鍛煉。隨主動運動能力改善，治療者逐漸減少幫助。肌力訓(xùn)練方法選擇的原則22、懸吊助力運動：運用繩索、掛鉤、滑輪等簡單裝置，將運動肢體懸吊起來，以減輕肢體的自身重量，然后在水平面

29、上進行運動鍛煉。肌電生物反饋電刺激法：將肌肉主動收縮時產(chǎn)生的肌電電流轉(zhuǎn)化成能感覺到的光、聲音、顏色等信號，并轉(zhuǎn)變?yōu)榈皖l脈沖直流電同時刺激該肌肉引起肌收縮，帶動某一關(guān)節(jié)活動。肌力訓(xùn)練方法選擇的原則3n主動運動：用于肌力3級，一般心肺功能得到改善、全身狀況有一定恢復(fù)的患者。由患者自己進行運動，治療師給以適當(dāng)?shù)闹甘竞捅匾谋O(jiān)督。使要訓(xùn)練的肌肉置于抗重力位，其運動速度、次數(shù)、間隔時間根據(jù)患者的具體情況進行。n抗阻運動：用于肌力4、5級，是克服外加阻力的主動訓(xùn)練方法。多用沙袋、啞鈴、彈簧或橡皮條給予一定的負荷，或由治療師或患者本人徙手施加抵抗，使患者主動作肌肉收縮抵抗負荷。肌力訓(xùn)練的常用方法1n漸進抗阻

30、訓(xùn)練：測某一肌群對抗最大阻力完成10次動作的重量（只能完成10次，作第11次時已無力完成），這個量稱為10RM（repeated maximum)，以該極限量為基準(zhǔn)，分3或4組訓(xùn)練。1、10RM重量的1/4量，重復(fù)練習(xí)10次；2、10RM重量的1/2量，重復(fù)練習(xí)10次；3、10RM重量的3/4量，重復(fù)練習(xí)10次；4、 10RM全量，重復(fù)練習(xí)10次。每組訓(xùn)練之間需休息1分鐘，每天訓(xùn)練1次。每周重新測定1次10RM量，作為下周訓(xùn)練的基準(zhǔn)。肌力訓(xùn)練的常用方法2n短暫等長訓(xùn)練：給肢體以最大抵抗，使承受抵抗的肌群以等長收縮形式（即肌肉收縮對抗負荷，但不縮短長度，也不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動），維持5-10秒，重復(fù)2

31、0次，每次間隔20秒。n短暫最大負荷訓(xùn)練：給肢體以從0.5kg起達最大抵抗，使肌肉先完成關(guān)節(jié)運動（等張收縮），繼而維持等長收縮5-10秒，每天1次。n等速訓(xùn)練：采用等速訓(xùn)練器（Cybex/Biodex/Lido)進行訓(xùn)練，始終保持運動的角速度相等。儀器昂貴，不適用于社區(qū)。肌力訓(xùn)練的注意事項1n心血管反應(yīng)：等長抗阻力運動，特別是抗較大阻力時，具有明顯的升壓反應(yīng)。等長運動常伴有閉氣，易引起Valsalva效應(yīng)，對心血管造成額外負荷。因此，有高血壓、冠心病、或其他心血管疾病者應(yīng)禁忌在等長抗阻運動時過分用力或閉氣。n選擇適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法：增強肌力的效果與選擇的訓(xùn)練方法是否恰當(dāng)直接有關(guān)。訓(xùn)練前，應(yīng)先評估訓(xùn)

32、練部位的關(guān)節(jié)活動范圍和肌力，根據(jù)等級選擇運動方法。肌力訓(xùn)練的注意事項2n阻力施加及調(diào)整：阻力通常加在需要增強肌力的肌肉遠端的附著部位，以較小的力量產(chǎn)生較大的力矩。阻力的方向總是與肌肉收縮使關(guān)節(jié)發(fā)生運動的方向相反。每次施加的阻力應(yīng)平穩(wěn)，非跳動性。n掌握好運動量：肌力訓(xùn)練的運動量以訓(xùn)練后第二天不感到疲勞和疼痛為宜。根據(jù)患者全身和局部狀況選擇訓(xùn)練方法，每天訓(xùn)練1-2次，每次20-30分鐘，可以分組練習(xí)，中間休息1-2分鐘。耐力訓(xùn)練的常用方法及注意事項1n行走：簡單易行、卓有成效、強度較小、便于調(diào)節(jié)，適用于術(shù)后患者的康復(fù)、心肺疾患、代謝障礙疾患的防治。根據(jù)速度分為慢速（60-80步/分）、中速（80-

33、100步/分）、快速（ 100步/分以上）。根據(jù)形式分為平地行走和坡地行走。坡地行走需定量，即規(guī)定地面坡度、步行距離和速度、上坡次數(shù)、休息次數(shù)、活動總時間。注意事項：先從平地行走開始；避免惡劣氣候；采取經(jīng)鼻呼吸方式；出現(xiàn)疲勞、劇烈喘息、心跳明顯加快、頭暈、心前區(qū)疼痛，應(yīng)立即停止，休息15-20分鐘。耐力訓(xùn)練的常用方法及注意事項2n健身跑（慢跑）：安全、節(jié)省時間、中等強度、見效快、運動量容易掌握，適于中老年或慢性疾病患者長期鍛煉。1、技術(shù)要求： 姿勢動作：具體見書P98 呼吸節(jié)奏：呼吸與步伐頻率2：2，“二步一吸，二步一呼”的方法，呼吸多用鼻和半張口同時呼吸。2、方法： A 走跑交替鍛煉法：先走

34、后跑交替進行。適合年老體弱者。初次訓(xùn)練時1/1。經(jīng)過1-2周適應(yīng)后，過渡到常規(guī)健身跑。耐力訓(xùn)練的常用方法及注意事項3B 間歇健身跑：慢跑和行走相交替的過渡性訓(xùn)練，跑/走 30s/60s，逐漸增加慢跑時間。反復(fù)進行10次，總計10-20分鐘。1周后根據(jù)體力恢復(fù)情況再增量。C 常規(guī)健身跑：初跑距離1000m，時間6-8分鐘，半個月后再增加500-1000m，速度同前。最后距離達到3000-5000m。n功率自行車鍛煉法：可顯示蹬車時的心率、速度、距離、時間、能耗。提高心肺功能、鍛煉下肢肌力、協(xié)調(diào)能力、增強全身耐力。初次練習(xí)60-70次/分，90次/分為中等強度。按照年齡開不同運動處方。見P99。耐

35、力訓(xùn)練的運動處方概念：對準(zhǔn)備接受或參加運動療法的患者，通常由?？漆t(yī)生通過必要的臨床檢查和功能評定后，根據(jù)所獲得的資料和患者的健康狀況、年齡、性別、平時對運動的愛好及對運動治療的耐受能力，為患者選擇一定的運動治療項目，規(guī)定適宜的運動量并注明在運動療法中的注意事項。n內(nèi)容：選擇運動項目、確定運動強度、運動頻度和運動時間。n運動強度：運動處方定量化的核心，直接代表運動中能量消耗的水平，影響著運動效果和安全等問題，與運動頻度、運動總時間構(gòu)成了總負荷量（運動量）。一般用以下指標(biāo)來確定其大?。盒穆剩菏谴_定運動治療強度的可靠指標(biāo)，和運動強度之間呈線性關(guān)系。在制定運動處方時，應(yīng)注明最高心率和靶心率。根據(jù)心率可

36、以將運動治療量分為大（80%）、中（70%） 、小（60%）三種。最大攝氧量百分法：單位時間內(nèi)攝入的最大氧氣量，通過有氧代謝產(chǎn)生的最大能量值。分為大強度（70%），中等強度（5060%），小強度（40%）。代謝當(dāng)量：用運動時代謝水平為安靜時代謝水平的倍數(shù)來表示的方法，安靜時為一個代謝當(dāng)量。最適量的運動強度為本人6080%的最大代謝當(dāng)量。主觀感覺：患者身體運動治療量的反映。適宜的運動治療強度是在治療中患者感覺或者稍微有氣喘，但呼吸節(jié)律不紊亂。2.運動頻度：每周參與或接受運動治療的次數(shù)。小運動治療量應(yīng)每日一次，大運動治療量應(yīng)隔日一次。3.運動持續(xù)時間：每次運動連續(xù)的時間。運動強度越低，運動持續(xù)時間

37、越長，才能產(chǎn)生一定的運動效果。4.每次運動程序的安排：每次運動訓(xùn)練分為準(zhǔn)備（1015min）、訓(xùn)練（30min） 、結(jié)束（510min）。5.總體訓(xùn)練程序的安排：指整個運動目的確定以后，為實施而制定的全過程訓(xùn)練計劃和方法。分為：開始期：低強度的有氧運動，如體操、散步，運動持續(xù)時間1020min，以后逐漸增加，維持一月。改善期：23周使運動強度逐漸達到最大功能水平的6080%，需46個月。維持期：實施維持性運動量的訓(xùn)練。Thera-Band漸進抗組訓(xùn)練 面向病癥的訓(xùn)練方法前十字韌帶重建康復(fù)計劃（Bynum 1995)n訓(xùn)練方法：n0-8周 雙側(cè)微蹲訓(xùn)練、坐式推腿訓(xùn)練、腘繩肌屈曲訓(xùn)練n6周 室內(nèi)功

38、率車訓(xùn)練、本體感受訓(xùn)練n8周 單側(cè)微蹲、負重行走和負重慢跑訓(xùn)練n12周 負重，緩慢進行深度左右跳躍訓(xùn)練n16周 抗阻推腿和深蹲訓(xùn)練； （運動員可開始進行特定的抗阻訓(xùn)練）n24周 漸進奔跑（運動員可開始進行特定的運動訓(xùn)練）n9個月 非剪性(non-cutting)的跳躍和轉(zhuǎn)動訓(xùn)練（pivoting) n12個月 運動類型不再受限 平衡板訓(xùn)練n第一階段，首先進行力量訓(xùn)練與平衡訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練應(yīng)保證一天數(shù)次，但每次無需進行過長時間，在rocker board上完成?？赏ㄟ^由單腿支撐變?yōu)殡p腿支撐，或由睜眼訓(xùn)練變?yōu)殚]眼訓(xùn)練遞進訓(xùn)練難度。n第二階段，進入動態(tài)訓(xùn)練階段，如：Thera-Band踢腿，深蹲訓(xùn)練，

39、上臺階訓(xùn)練等，當(dāng)訓(xùn)練者平衡能力增強后，可遞進至wobble board訓(xùn)練。平衡訓(xùn)練應(yīng)保證一天數(shù)次，但每次無需進行過長時間。平衡板上的Plyometrics訓(xùn)練n第一階段，雙腳跳上、跳下第一階段，雙腳跳上、跳下rocker board。（跳下后，雙腳應(yīng)當(dāng)仍并攏在（跳下后，雙腳應(yīng)當(dāng)仍并攏在rocker board一側(cè)）訓(xùn)練時可變換一側(cè)）訓(xùn)練時可變換rocker board的的角度。逐漸遞進到單腳跳上跳離角度。逐漸遞進到單腳跳上跳離rocker board。最后在。最后在wobble board上進行同樣上進行同樣的訓(xùn)練的訓(xùn)練n第二階段，遞進到從第二階段，遞進到從rocker board上跳下。上

40、跳下。（跳下后，左腳和右腳應(yīng)分別置于（跳下后，左腳和右腳應(yīng)分別置于rocker board兩側(cè)）最后，遞進到兩側(cè)）最后，遞進到Wobble board上進行同樣的訓(xùn)練。上進行同樣的訓(xùn)練。訓(xùn)練計劃（一）二級踝部扭傷訓(xùn)練計劃（Wester 1996）n傷后一周經(jīng)過急性期護理后開始訓(xùn)練n訓(xùn)練每天一次n告知訓(xùn)練者盡量避免可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外韌帶緊張的活動，并且只有在完成每天日常活動后無痛感發(fā)生時再恢復(fù)運動第一階段n第一周-第三周，每天在Wobble Board上進行訓(xùn)練（前提條件是無痛）n 雙腿站立在Wobble Board上，盡力使Wobble Board前傾（使其前端幾乎于地面 接觸）；而后盡力使Wo

41、bble Board后傾（使其后端幾乎于地面接觸），連續(xù)進 行15秒鐘后，休息10秒鐘，重復(fù)十次。n雙腿站立在Wobble Board上，盡力使Wobble Board向左傾斜（使其左端幾乎于 地面接觸）；而后盡力使Wobble Board向右傾斜（使其右端幾乎于地面接 觸），連續(xù)進行15秒鐘后，休息10秒鐘，重復(fù)十次。n雙腿站立在Wobble Board上，盡力使Wobble Board前傾（使其前端幾乎于地面 接觸）；然后盡力使Wobble Board向右傾斜（使其右端幾乎于地面接觸）；然 后盡力使Wobble Board向左傾斜（使其左端幾乎于地面接觸）；最后盡力使 Wobble Board后傾（使其后端幾乎于地面接觸）。連續(xù)進行60秒鐘訓(xùn)練，休息20秒。重復(fù)5次。第二階段n第四周至第六周進行，每天一次，在Wobble Board上完成，訓(xùn)練前提條件無痛感n膝部彎曲，手放在后腰部完成以上三種訓(xùn)練，每種訓(xùn)練30秒鐘而后休息20秒，重復(fù)五次。n單腿站立在Wobble Board上，保持Wobble Board水平7