腎臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢查2

1、腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查 概概 述述腎主要功能腎主要功能 排泄功能：排泄功能： 維持水電酸堿平衡維持水電酸堿平衡 內(nèi)分泌功能：腎素、內(nèi)分泌功能：腎素、EPO、活性活性D3腎實(shí)驗(yàn)室檢查腎實(shí)驗(yàn)室檢查 1.尿液檢查尿液檢查 2.腎活檢腎活檢 3.腎功能檢查腎功能檢查 小球?yàn)V過功能小球?yàn)V過功能 小管重吸收、酸化功能小管重吸收、酸化功能 腎血流量、內(nèi)分泌功能腎血流量、內(nèi)分泌功能教學(xué)目的要求教學(xué)目的要求掌握尿液檢驗(yàn)方法及臨床意義掌握尿液檢驗(yàn)方法及臨床意義熟悉常用腎功能試驗(yàn)的方法及熟悉常用腎功能試驗(yàn)的方法及臨床意義臨床意義 尿尿 液液 檢檢 驗(yàn)驗(yàn)?zāi)蚰?液液 檢檢 驗(yàn)驗(yàn)評估腎臟疾病最常用首

2、選檢查評估腎臟疾病最常用首選檢查 1、泌尿系統(tǒng)疾病診斷、療效判斷泌尿系統(tǒng)疾病診斷、療效判斷 2、其它系統(tǒng)疾病的診斷其它系統(tǒng)疾病的診斷 3、用藥的監(jiān)護(hù)用藥的監(jiān)護(hù)一、尿液一般檢驗(yàn)一、尿液一般檢驗(yàn)物理學(xué)檢查物理學(xué)檢查化學(xué)檢驗(yàn)（化學(xué)試紙條）化學(xué)檢驗(yàn)（化學(xué)試紙條）尿沉渣（顯微鏡）檢驗(yàn)?zāi)虺猎@微鏡）檢驗(yàn)?zāi)驑?biāo)本的收集與保存尿標(biāo)本的收集與保存清晨隨意尿（晨尿）清晨隨意尿（晨尿）餐后隨意尿餐后隨意尿24小時(shí)尿小時(shí)尿清潔中段尿清潔中段尿（一）尿一般性狀檢查（一）尿一般性狀檢查尿量尿量 正常正常 10002000ml/24h 少尿少尿 400ml/24h or 17ml/h 無尿無尿 2500ml/24h 尿一般

3、性狀檢查尿一般性狀檢查顏色顏色 無色澄清、淡黃色、琥珀色無色澄清、淡黃色、琥珀色肉眼血尿肉眼血尿 洗肉水樣、淡紅色洗肉水樣、淡紅色血紅蛋白尿血紅蛋白尿 濃茶色、醬油色濃茶色、醬油色膿尿膿尿 混濁、絮狀混濁、絮狀乳糜尿乳糜尿 乳白色乳白色膽紅素尿膽紅素尿 黃色黃色尿一般性狀檢查尿一般性狀檢查氣味氣味 飲食、藥物、放置時(shí)間影響飲食、藥物、放置時(shí)間影響酸堿反應(yīng)（酸堿反應(yīng)（pH） 正常正常5.06.5(波動于波動于4.58.0)比重比重 (specific gravity,SG) 正常正常1.0151.025（二）尿化學(xué)檢驗(yàn)（二）尿化學(xué)檢驗(yàn)?zāi)虻鞍祝虻鞍祝╬rotein,pro.） 定性定性 正常為陰

4、性正常為陰性 定量定量 正常正常3.00g/24h 各種蛋白尿各種蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿組織性蛋白尿組織性蛋白尿偶然性蛋白尿（假性）偶然性蛋白尿（假性）功能性蛋白尿（生理性、一過性）功能性蛋白尿（生理性、一過性）體位性蛋白尿（直立性）體位性蛋白尿（直立性）尿糖（尿糖（glucosuria）正常定性為陰性正常定性為陰性血糖增高性糖尿血糖增高性糖尿腎性糖尿腎性糖尿暫時(shí)性糖尿（生理性、應(yīng)激性）暫時(shí)性糖尿（生理性、應(yīng)激性）其它糖尿其它糖尿假性糖尿假性糖尿尿酮體（尿酮體（ketone bodies,KET） -羥丁酸

5、（羥丁酸（78%）、乙酰乙酸）、乙酰乙酸（20%）、丙酮（）、丙酮（2%）乙酰乙酸反應(yīng)靈敏，主被檢測乙酰乙酸反應(yīng)靈敏，主被檢測正常為陰性正常為陰性酮尿、酮癥、酮癥酸中毒酮尿、酮癥、酮癥酸中毒尿三膽尿三膽尿膽紅素尿膽紅素 （urine bilirubin） 水溶性的結(jié)合膽紅素水溶性的結(jié)合膽紅素 陰性陰性尿膽原尿膽原 （urobilinogen） 尿膽紅素入腸尿膽紅素入腸 陰性或弱陽性陰性或弱陽性尿膽素尿膽素 尿膽原與空氣接觸后尿膽原與空氣接觸后尿化學(xué)檢驗(yàn)?zāi)蚧瘜W(xué)檢驗(yàn)?zāi)騺喯跛猁}（尿亞硝酸鹽（nitrite,NIT）試驗(yàn)試驗(yàn) G_細(xì)菌還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，細(xì)菌還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，變成陽性變成陽性尿隱

6、血（尿隱血（urine occult blood,BLD） 檢測尿中血紅蛋白，肌紅蛋白也檢測尿中血紅蛋白，肌紅蛋白也可陽性可陽性尿白細(xì)胞（尿白細(xì)胞（leukocytes,LEU） 檢測尿中白細(xì)胞酯酶檢測尿中白細(xì)胞酯酶（三）尿顯微鏡檢查（三）尿顯微鏡檢查主檢細(xì)胞、管型及結(jié)晶主檢細(xì)胞、管型及結(jié)晶普通光鏡，偏振光、相差顯微鏡，普通光鏡，偏振光、相差顯微鏡，熒光顯微鏡，掃描、透射電鏡熒光顯微鏡，掃描、透射電鏡細(xì)胞計(jì)數(shù)定性定量關(guān)系細(xì)胞計(jì)數(shù)定性定量關(guān)系 + 510 /HP + 1015 /HP + 1520/HP + 20/HP尿顯微鏡檢查尿顯微鏡檢查紅細(xì)胞紅細(xì)胞 3/HP為鏡下血尿?yàn)殓R下血尿白細(xì)胞白細(xì)胞

7、 5/HP為膿尿?yàn)槟撃蛏掀ぜ?xì)胞上皮細(xì)胞 腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞 移行上皮細(xì)胞移行上皮細(xì)胞 復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞尿中管型尿中管型細(xì)胞管型細(xì)胞管型 紅、白細(xì)胞管型紅、白細(xì)胞管型顆粒管型顆粒管型透明管型透明管型蠟樣管型蠟樣管型脂肪管型脂肪管型色素管型色素管型腎衰竭管型腎衰竭管型尿中結(jié)晶體尿中結(jié)晶體代謝鹽結(jié)晶代謝鹽結(jié)晶 尿酸、草酸鹽、磷酸鹽尿酸、草酸鹽、磷酸鹽膽紅素結(jié)晶膽紅素結(jié)晶膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)晶氨基酸結(jié)晶氨基酸結(jié)晶藥物結(jié)晶（磺胺類）藥物結(jié)晶（磺胺類）尿中病原體尿中病原體清潔中段尿清潔中段尿尿液直接涂片法尿液直接涂片法 細(xì)菌細(xì)菌1個個/油鏡為陽性油鏡為陽性尿細(xì)菌定量培養(yǎng)法尿細(xì)菌定量

8、培養(yǎng)法 菌落菌落 105/ml為尿感為尿感 菌落菌落 104/ml105/ml為可疑為可疑 菌落菌落 50萬萬/12h為血尿?yàn)檠?尿尿WBC 100萬萬/12h為膿尿?yàn)槟撃?小時(shí)尿細(xì)胞排泄率小時(shí)尿細(xì)胞排泄率 尿尿RBC 10萬萬/1h為血尿?yàn)檠?尿尿WBC 40萬萬/1h為膿尿?yàn)槟撃蚨?、尿液的其他檢查二、尿液的其他檢查尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查相差顯微鏡相差顯微鏡 血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀尿尿RBC8000/ml為血尿?yàn)檠蚰蚰騌BC多形、畸形多形、畸形80%為腎小為腎小 球源性球源性尿尿RBC多形、畸形多形、畸形30mg/24h為陽性為陽性 早期糖尿病腎病的診斷早期糖尿病腎病的診斷

9、尿清蛋白尿清蛋白/肌酐比值肌酐比值 其比值其比值0.3即預(yù)示早期糖尿病即預(yù)示早期糖尿病腎病腎病尿液的其他檢查尿液的其他檢查尿尿 2-微球蛋白（微球蛋白（ 2-microglobulin, 2- M）尿正常尿正常 2- M0.2mg/L或或370 g/24h 提示小管炎癥或損害提示小管炎癥或損害尿尿 1-微球蛋白（微球蛋白（ 1-microglobulin, 1- M)尿正常尿正常 1- M為為 015mg/L 提示小管炎癥或損害提示小管炎癥或損害尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） 正常尿中無正常尿中無FDP，出現(xiàn)陽性提示小球疾出現(xiàn)陽性提示小球疾病活動抗凝指征、病活動抗凝指征、DI

10、C、纖溶疾病纖溶疾病 尿尿 酶酶尿溶菌酶（尿溶菌酶（urine lysozyme） 尿中正常為尿中正常為02mg/L 提示小管炎癥、損害提示小管炎癥、損害尿尿N-乙酰乙酰- -D-氨基葡萄糖酐酶氨基葡萄糖酐酶 （ -N-acetyglocosamidase,NAG） 尿中正常尿中正常NAG18.5U/L 提示小管炎癥、損害提示小管炎癥、損害尿淀粉酶（尿淀粉酶（urine amylase） Somogyi法正常法正常40mmol/L 腎前性少尿時(shí)腎前性少尿時(shí)1 腎前性少尿時(shí)腎前性少尿時(shí)3個個/HP 5個個/HP尿排泄率尿排泄率 10萬萬/1h 40萬萬/1hAddis計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)50萬萬/12h 1

11、00萬萬/12h尿位相尿位相 8000/ml 腎腎 功功 能能 檢檢 查查中山大學(xué)附三院腎內(nèi)科中山大學(xué)附三院腎內(nèi)科 石石 成成 鋼鋼一、腎小球功能檢查一、腎小球功能檢查腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率 （glomerular filtration rate,GFR） 最重要參數(shù)最重要參數(shù)C(ml/min)=U V(ml/min)/P物質(zhì)小球?yàn)V過、小管吸收排泌不物質(zhì)小球?yàn)V過、小管吸收排泌不同選擇不同同選擇不同菊粉清除率測定菊粉清除率測定菊粉清除率菊粉清除率（inulinclearance,Cin）參考值參考值2.02.3ml/s需靜脈滴注、多次抽血、留置導(dǎo)需靜脈滴注、多次抽血、留置導(dǎo)尿管、發(fā)熱反應(yīng)等尿管

12、、發(fā)熱反應(yīng)等臨床極少用，僅實(shí)驗(yàn)研究臨床極少用，僅實(shí)驗(yàn)研究內(nèi)生肌酐清除率測定內(nèi)生肌酐清除率測定內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr）標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)留尿計(jì)算法小時(shí)留尿計(jì)算法 標(biāo)準(zhǔn)體表面積（標(biāo)準(zhǔn)體表面積（1.73m2）矯正矯正4小時(shí)留尿改良法小時(shí)留尿改良法血肌酐計(jì)算法血肌酐計(jì)算法參考值參考值80120ml/minCcr臨床意義臨床意義判斷小球損害敏感指標(biāo)判斷小球損害敏感指標(biāo)評估腎功能損害程度評估腎功能損害程度指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療血清肌酐測定血清肌酐測定血清肌酐（血清肌酐（serum creatinine,Scr） 外源性、內(nèi)

13、源性外源性、內(nèi)源性參考值參考值 全血全血88.4176.8 mol/L 血清血清 53106 mol/L(男男) 4497 mol/L(女女) 提示小球?yàn)V過功能提示小球?yàn)V過功能 ，腎衰分期，腎衰分期 有助腎前性、腎性少尿鑒別有助腎前性、腎性少尿鑒別血清尿素氮測定血清尿素氮測定血清尿素氮血清尿素氮 （blood urea nitrogen,BUN）參考值參考值 3.27.1mmol/L 臨床意義臨床意義 器質(zhì)性腎損害器質(zhì)性腎損害 腎前性少尿腎前性少尿 蛋白分解或攝入過多蛋白分解或攝入過多 透析充分性指標(biāo)透析充分性指標(biāo)KT/V腎小球?yàn)V過率測定腎小球?yàn)V過率測定99mTC-二乙三胺五醋酸二乙三胺五醋酸

14、 （99mTC-DTPA）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（SPECT）同位素核掃描同位素核掃描顯示左右兩側(cè)分腎的顯示左右兩側(cè)分腎的GFR參考值參考值 10020ml/min血血 2-微球蛋白的測定微球蛋白的測定血血 2-微球蛋白（微球蛋白（ 2- M）參考值為參考值為0.82.4mg/L 提示提示 小球?yàn)V過功能減退小球?yàn)V過功能減退 炎癥炎癥 腫瘤腫瘤血清尿酸測定血清尿酸測定尿酸（尿酸（uric acid,UA）嘌呤代謝嘌呤代謝參考值參考值 男男268488mmol/L, 女女178387mmol/L 提示提示 原發(fā)性高尿酸血癥（痛風(fēng)）原發(fā)性高尿酸血癥（痛風(fēng)） 繼發(fā)性高尿酸血癥

15、：慢腎病、腎繼發(fā)性高尿酸血癥：慢腎病、腎衰，白血病、腫瘤，利尿劑，禁衰，白血病、腫瘤，利尿劑，禁食、糖尿病，子癇食、糖尿病，子癇二、腎小管功能試驗(yàn)二、腎小管功能試驗(yàn)?zāi)I濃縮稀釋功能試驗(yàn)?zāi)I濃縮稀釋功能試驗(yàn) （Mosenthal test,莫氏試驗(yàn)）莫氏試驗(yàn)）白天每白天每2小時(shí)取小時(shí)取1次尿共次尿共6次，次， 夜夜間間12小時(shí)取小時(shí)取1次次參考值：正常尿量參考值：正常尿量10002000ml/d,晝晝/夜尿量比夜尿量比 34:1， 12小時(shí)夜尿量小時(shí)夜尿量 1.020, 最高最低尿比重差最高最低尿比重差 0.009尿滲透壓測定尿滲透壓測定尿比重受溶質(zhì)微粒大小、尿比重受溶質(zhì)微粒大小、 分子量影響分子量

16、影響 尿滲量受溶質(zhì)離子數(shù)量影響尿滲量受溶質(zhì)離子數(shù)量影響參考值參考值 6001000mOsm/kgH2O臨床意義同尿比重臨床意義同尿比重急性少尿的鑒別急性少尿的鑒別 腎前性腎前性 腎性腎性尿滲量尿滲量 500 1.016 1 10:1 10:1 尿尿Na 40近端小管功能試驗(yàn)近端小管功能試驗(yàn)小分子蛋白重吸收功能小分子蛋白重吸收功能 尿尿NAG、尿尿 2-M、溶菌酶、溶菌酶、 1-M等等尿氨基酸測定尿氨基酸測定 氨基酸分析儀定量分析氨基酸分析儀定量分析小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn)小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn) 正常正常TmG為為340 18.2mg/min小管對氨馬尿酸最大排泌量測定小管對氨馬尿酸最大排泌量

17、測定 正常正常TmPAH為為6090mg/min尿酸化功能測定尿酸化功能測定參考值參考值 尿尿HCO3 10mmol/L 尿尿NH4+ 20mmol/L尿尿HCO3 提示提示型腎小管酸中毒型腎小管酸中毒 TA NH4+ 提示提示型腎小管酸中毒型腎小管酸中毒 TA NH4+ 提示提示型腎小管酸中毒型腎小管酸中毒三、有效腎血漿流量測定三、有效腎血漿流量測定放射性核素法放射性核素法131I-鄰碘馬尿酸鈉（鄰碘馬尿酸鈉（131I-OIH） 靜脈注射靜脈注射有效腎血漿流量有效腎血漿流量 (effective renal plasma flow,ERPF)左、右兩側(cè)腎的左、右兩側(cè)腎的ERPF正常正常ERP

18、F為為600800ml/min對氨基馬尿酸鹽清除試驗(yàn)對氨基馬尿酸鹽清除試驗(yàn)對氨基馬尿酸（對氨基馬尿酸（PAH）靜脈注射靜脈注射正常正常RPF為為600800ml/min, 腎全血流量腎全血流量 (renal blood plasma flow, RBF) 為為12001400ml/min反映血流動力學(xué)改變反映血流動力學(xué)改變 協(xié)助診斷腎小管病變協(xié)助診斷腎小管病變 判斷移植腎排斥判斷移植腎排斥四、腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)四、腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)氯化銨負(fù)荷（酸負(fù)荷）試驗(yàn)氯化銨負(fù)荷（酸負(fù)荷）試驗(yàn)口服氯化銨（口服氯化銨（NH4CI）分別測定血、尿分別測定血、尿pH單劑量法單劑量法 0.1g/kg3天負(fù)荷

19、法天負(fù)荷法 0.1g/kg, 6g/d, tid 3協(xié)助診斷遠(yuǎn)端（協(xié)助診斷遠(yuǎn)端（型）腎小管性型）腎小管性酸中毒酸中毒碳酸氫離子重吸收排泄碳酸氫離子重吸收排泄 （堿負(fù)荷）試驗(yàn)（堿負(fù)荷）試驗(yàn)口服口服NaHCO3, 12mmol/L.kg/d 3d分別測定血、尿分別測定血、尿HCO3、CrHCO3排泄率排泄率=尿尿HCO3 血血Cr/血血HCO3 尿尿Cr 100%正常正常HCO3排泄率排泄率 1%15%支持診斷支持診斷型型RTA五、腎功能試驗(yàn)的定位五、腎功能試驗(yàn)的定位腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過功能CCrSCr同位素核掃描同位素核掃描GFRBUN血血 2-M近端腎小管功能近端腎小管功能尿尿NAG尿尿

20、2-M尿尿 1-M尿溶菌酶尿溶菌酶UNaFeNa尿氨基酸、尿糖尿氨基酸、尿糖遠(yuǎn)端腎單位功能遠(yuǎn)端腎單位功能禁飲尿滲量禁飲尿滲量一次性尿滲量一次性尿滲量晨尿比重晨尿比重莫氏試驗(yàn)?zāi)显囼?yàn)?zāi)I血流量腎血流量同位素核掃描同位素核掃描ERPFRTA診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn)酸負(fù)荷試驗(yàn)（酸負(fù)荷試驗(yàn)（NH4CI）堿負(fù)荷試驗(yàn)（堿負(fù)荷試驗(yàn)（NaHCO3）腎功能試驗(yàn)判斷注意事項(xiàng)腎功能試驗(yàn)判斷注意事項(xiàng)腎有強(qiáng)大貯備能力，腎功能正常，腎有強(qiáng)大貯備能力，腎功能正常，卻可能有器質(zhì)性腎損害卻可能有器質(zhì)性腎損害腎外因素的影響腎外因素的影響腎臟功能多方面，注意其完整性腎臟功能多方面，注意其完整性 腎腎 活活 檢檢 （renal biopsy）

21、中山大學(xué)附三院腎內(nèi)科中山大學(xué)附三院腎內(nèi)科 石石 成成 鋼鋼腎活檢臨床意義腎活檢臨床意義確立診斷確立診斷鑒別診斷鑒別診斷指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療評估預(yù)后評估預(yù)后腎活檢適應(yīng)證腎活檢適應(yīng)證原發(fā)性腎綜原發(fā)性腎綜小球腎炎快速腎衰小球腎炎快速腎衰全身免疫性疾病腎損害全身免疫性疾病腎損害病因不明小球性蛋白尿病因不明小球性蛋白尿持續(xù)或復(fù)發(fā)性小球性血尿持續(xù)或復(fù)發(fā)性小球性血尿鑒別腎移植排斥反應(yīng)鑒別腎移植排斥反應(yīng)原因不明的急腎衰等原因不明的急腎衰等腎活檢禁忌證腎活檢禁忌證終末腎衰萎縮腎終末腎衰萎縮腎孤立腎孤立腎重度高血壓未控制重度高血壓未控制精神病或不配合者精神病或不配合者感染性腎病感染性腎病多囊腎多囊腎高度腹水、衰竭高度

22、腹水、衰竭出血傾向、凝血障礙出血傾向、凝血障礙腎穿刺方法腎穿刺方法B超定位經(jīng)皮腎穿超定位經(jīng)皮腎穿右腎下極，右腎下極，12肋下肋下1cm，脊柱旁脊柱旁68cm俯臥位，腹部腎區(qū)墊枕俯臥位，腹部腎區(qū)墊枕常規(guī)消毒，局麻到腎包膜常規(guī)消毒，局麻到腎包膜B超直視于病人吸氣末屏氣快速切割超直視于病人吸氣末屏氣快速切割局部加壓包扎局部加壓包扎腎穿注意事項(xiàng)腎穿注意事項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 檢查凝血檢查凝血4項(xiàng)、血小板項(xiàng)、血小板 訓(xùn)練病人屏氣訓(xùn)練病人屏氣 除外禁忌證除外禁忌證術(shù)后觀察術(shù)后觀察 砂袋壓迫，腹帶包扎，臥床砂袋壓迫，腹帶包扎，臥床24小時(shí)小時(shí) 觀察生命體征觀察生命體征 觀察尿液觀察尿液防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥腎活

23、檢病理檢查內(nèi)容腎活檢病理檢查內(nèi)容光鏡光鏡 組織病理組織病理免疫熒光免疫熒光 免疫病理免疫病理電鏡電鏡 超微結(jié)構(gòu)超微結(jié)構(gòu) 腎小球微小病變腎小球微小病變 （minimal change disease）光鏡光鏡 上皮細(xì)胞輕微改變，上皮細(xì)胞輕微改變， 輕度系膜細(xì)胞輕度系膜細(xì)胞 電鏡電鏡 上皮細(xì)胞足突廣泛融合，上皮細(xì)胞足突廣泛融合， 微絨毛化微絨毛化主見于腎綜（主見于腎綜（NS）腎小球輕微病變（腎小球輕微病變（minor glomerular abnormalities）光鏡光鏡 無明顯異?；蜉p度系膜增生無明顯異常或輕度系膜增生電鏡電鏡 輕度改變或系膜區(qū)沉積物輕度改變或系膜區(qū)沉積物免疫病理免疫病理 陰性或陰性或Ig系膜區(qū)顆粒狀沉積系膜區(qū)顆粒狀沉積主見于隱匿性腎