不明原因肺炎病例的實(shí)驗(yàn)室診斷

1、.1不明原因肺炎病例的不明原因肺炎病例的實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診斷廣州市第八人民醫(yī)院檢驗(yàn)科廣州市第八人民醫(yī)院檢驗(yàn)科盧業(yè)成盧業(yè)成.2主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容不明原因肺炎的病原學(xué)不明原因肺炎的病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全實(shí)驗(yàn)室生物安全標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測注意事項(xiàng)注意事項(xiàng).3一、不明原因肺炎的病原學(xué)一、不明原因肺炎的病原學(xué)肺炎肺炎細(xì)菌性肺炎：細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌、克雷伯菌、克雷伯菌、葡萄球菌、葡萄球菌、 Atypical pneumonias支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎 非感染性肺炎：非

2、感染性肺炎：過敏性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎、肺血管炎、急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎有流感癥狀的疾?。河辛鞲邪Y狀的疾病：普通感冒、流感、普通感冒、流感、艾滋病、免疫抑制合并艾滋病、免疫抑制合并肺部感染肺部感染其他傳染性肺炎：其他傳染性肺炎：炭疽、肺鼠疫炭疽、肺鼠疫不明原因肺炎不明原因肺炎SARS高致病性人禽流感高致病性人禽流感.4SARS的病原學(xué)的病原學(xué)SARS-SARS-CoVCoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬屬冠狀病毒科冠狀病毒屬的有包膜病毒。的有包膜病毒。病毒基因組為單股正鏈病毒基因組為單股正鏈RNARNA，30,00030,000個(gè)核苷酸組成；與經(jīng)典冠狀病毒僅個(gè)核苷酸組成；與經(jīng)典冠狀病毒僅有

3、約有約60%60%同源性，但其組織形式與其同源性，但其組織形式與其他冠狀病毒相似。他冠狀病毒相似。雙層脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白雙層脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白S S、M M和小衣殼和小衣殼E E蛋白。蛋白。M M糖蛋白僅有短的糖蛋白僅有短的氨基末端結(jié)構(gòu)域暴露于包膜外面；氨基末端結(jié)構(gòu)域暴露于包膜外面；長而彎曲的羧基末端與單一分子的長而彎曲的羧基末端與單一分子的基因組基因組RNARNA及多分子的堿性及多分子的堿性N N蛋白組蛋白組成螺旋狀核衣殼結(jié)構(gòu)。成螺旋狀核衣殼結(jié)構(gòu)。.5SARS-CoVSARS-CoV的生物學(xué)特性：的生物學(xué)特性：室溫下在尿液里至少可存活室溫下在尿液里至少可存活1010天，在腹瀉患者

4、的痰液和糞天，在腹瀉患者的痰液和糞便里能存活便里能存活5 5天以上，在血液中可存活約天以上，在血液中可存活約1515天，在塑料天，在塑料/ /玻玻璃璃/ /馬賽克馬賽克/ /金屬金屬/ /布料布料/ /復(fù)印紙等物體表面可存活復(fù)印紙等物體表面可存活2 23 3天。天。病毒對溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，病毒對溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，3737可存活可存活4 4天，天，5656加熱加熱90min90min、7575加熱加熱30min30min能夠滅活病毒。紫外能夠滅活病毒。紫外線照射線照射60min60min可殺死病毒?？蓺⑺啦《?。病毒對有機(jī)溶劑敏感，乙醚病毒對有機(jī)溶劑敏感，乙醚4 4 條

5、件下作用條件下作用2424小時(shí)可完全小時(shí)可完全滅活病毒，滅活病毒，75%75%乙醇作用乙醇作用5 5分鐘可使病毒失去活力，含氯的分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用消毒劑作用5 5分鐘可以滅活病毒。分鐘可以滅活病毒。.6*屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。呈多形性，有囊膜。屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。呈多形性，有囊膜。*病毒基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈病毒基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNARNA。*能感染人的亞型有能感染人的亞型有H5N1H5N1、H9N2H9N2、H7N7H7N7、H7N2H7N2、H7N3H7N3等，等，其中感染其中感染H5N1H5N1的患者病情重，病死率高。的患者病情重，病死率高。禽流感

6、病毒結(jié)構(gòu)示意圖禽流感病毒結(jié)構(gòu)示意圖 .7禽流感病毒的生物學(xué)特性：禽流感病毒的生物學(xué)特性：對乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑敏感。常用消毒劑易將其對乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑敏感。常用消毒劑易將其滅活，如氧化劑、稀酸、鹵素化合物（漂白粉和碘劑）等滅活，如氧化劑、稀酸、鹵素化合物（漂白粉和碘劑）等能迅速破壞其活性。能迅速破壞其活性。對熱比較敏感，但對低溫抵抗力較強(qiáng)，對熱比較敏感，但對低溫抵抗力較強(qiáng)，65 30min65 30min或煮沸或煮沸2min2min可滅活。在較低溫糞便中可存活可滅活。在較低溫糞便中可存活1 1周，在周，在44水中可存水中可存活活1 1個(gè)月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在也具有一定存

7、活能個(gè)月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在也具有一定存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力力。在有甘油存在的情況下可保持活力1 1年以上。年以上。裸露的病毒在直射陽光下裸露的病毒在直射陽光下404048h48h即可滅活，如果用紫外線即可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其活性。直接照射，可迅速破壞其活性。.8不明原因肺炎檢測實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置不明原因肺炎檢測實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置 按傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測工作程按傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測工作程序及的要求建立國家、省和地（市）級臨床序及的要求建立國家、省和地（市）級臨床標(biāo)本三級實(shí)驗(yàn)室檢測網(wǎng)絡(luò)體系。標(biāo)本三級實(shí)驗(yàn)室檢測網(wǎng)絡(luò)體系。衛(wèi)生部在中國衛(wèi)生部在中國CDCC

8、DC病毒病預(yù)防控制所病毒病預(yù)防控制所( (國家流感中心國家流感中心) )和和傳染病預(yù)防控制所設(shè)立國家級檢測實(shí)驗(yàn)室。傳染病預(yù)防控制所設(shè)立國家級檢測實(shí)驗(yàn)室。廣東省衛(wèi)生廳確認(rèn)省廣東省衛(wèi)生廳確認(rèn)省CDCCDC（流感實(shí)驗(yàn)室流感實(shí)驗(yàn)室）為我省中心實(shí)為我省中心實(shí)驗(yàn)室，廣州市驗(yàn)室，廣州市CDCCDC為平行中心實(shí)驗(yàn)室。為平行中心實(shí)驗(yàn)室。并建立覆蓋全省的初篩實(shí)驗(yàn)室。并建立覆蓋全省的初篩實(shí)驗(yàn)室。.9二、實(shí)驗(yàn)室生物安全二、實(shí)驗(yàn)室生物安全 為加強(qiáng)對傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室的管理工作，避為加強(qiáng)對傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室的管理工作，避免發(fā)生實(shí)驗(yàn)室內(nèi)感染和對環(huán)境的污染，避免由于實(shí)驗(yàn)室免發(fā)生實(shí)驗(yàn)室內(nèi)感染和對環(huán)境的污染，避免由于實(shí)驗(yàn)

9、室操作不當(dāng)造成操作不當(dāng)造成SARSSARS的傳播，保障實(shí)驗(yàn)室人員的安全和健的傳播，保障實(shí)驗(yàn)室人員的安全和健康，衛(wèi)生部辦公廳于康，衛(wèi)生部辦公廳于20032003年年6 6月月1616日印發(fā)日印發(fā)傳染性非典傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室生物安全操作規(guī)范型肺炎實(shí)驗(yàn)室生物安全操作規(guī)范。所有參與。所有參與SARSSARS防治防治和研究的實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室工作人員都必須遵守。同時(shí)廢和研究的實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室工作人員都必須遵守。同時(shí)廢止止20032003年年4 4月月2929日印發(fā)的日印發(fā)的傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室生傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室生物安全操作指南物安全操作指南。 .10二、實(shí)驗(yàn)室生物安全二、實(shí)驗(yàn)室生物安全 按照傳染性

10、非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室生物安全操按照傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室生物安全操作規(guī)范的要求所有實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)采取規(guī)范的生作規(guī)范的要求所有實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)采取規(guī)范的生物安全防護(hù)，并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。物安全防護(hù)，并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。凡操作活病毒的試驗(yàn)必須在生物安全凡操作活病毒的試驗(yàn)必須在生物安全I(xiàn)IIIII級（級（BSL-3BSL-3）或或以上級的實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。以上級的實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。其余的臨床試驗(yàn)可在生物安全其余的臨床試驗(yàn)可在生物安全I(xiàn)III級級+ +（BSL-2BSL-2+ +）實(shí)驗(yàn)室或?qū)嶒?yàn)室或全排式生物安全柜中進(jìn)行。全排式生物安全柜中進(jìn)行。從事患者樣品常規(guī)檢驗(yàn)應(yīng)使用專用實(shí)驗(yàn)室和儀器。從事患者樣品常規(guī)檢驗(yàn)

11、應(yīng)使用專用實(shí)驗(yàn)室和儀器。.11二、實(shí)驗(yàn)室生物安全二、實(shí)驗(yàn)室生物安全 下列操作必須在生物安全下列操作必須在生物安全3 3級級(BSL3)(BSL3)或以或以上級實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行：上級實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行：用細(xì)胞培養(yǎng)的方法分離病毒；用細(xì)胞培養(yǎng)的方法分離病毒；收集或濃縮病毒或其培養(yǎng)產(chǎn)物；收集或濃縮病毒或其培養(yǎng)產(chǎn)物；用活病毒或病毒的全基因接種動(dòng)物。用活病毒或病毒的全基因接種動(dòng)物。.12二、實(shí)驗(yàn)室生物安全二、實(shí)驗(yàn)室生物安全 下列操作必須在生物安全下列操作必須在生物安全2 2級級(BSL2)(BSL2)或以上級實(shí)或以上級實(shí)驗(yàn)室，或全排式生物安全柜中進(jìn)行：驗(yàn)室，或全排式生物安全柜中進(jìn)行：咽拭子咽拭子/ /含漱液含漱液/

12、 /痰液痰液/ /尿尿/ /糞便糞便/ /血清和血液等樣品的診斷檢測；血清和血液等樣品的診斷檢測；溶解、固定或用其他方法處理滅活的病毒和溶解、固定或用其他方法處理滅活的病毒和( (或或) )無傳染性的病無傳染性的病毒基因片段；毒基因片段；常規(guī)的細(xì)菌和毒素檢查；常規(guī)的細(xì)菌和毒素檢查；可能產(chǎn)生氣溶膠的樣品處理；可能產(chǎn)生氣溶膠的樣品處理；臨床樣品的包裝、分裝；臨床樣品的包裝、分裝；離心管和離心機(jī)轉(zhuǎn)頭的封閉和開啟。離心管和離心機(jī)轉(zhuǎn)頭的封閉和開啟。.13二、實(shí)驗(yàn)室生物安全二、實(shí)驗(yàn)室生物安全 實(shí)施上述操作的人員應(yīng)具備如下防護(hù)措施：實(shí)施上述操作的人員應(yīng)具備如下防護(hù)措施：佩帶佩帶N95N95級口罩，調(diào)整口罩的

13、鼻金屬夾，保證呼吸氣體確經(jīng)口罩過濾；級口罩，調(diào)整口罩的鼻金屬夾，保證呼吸氣體確經(jīng)口罩過濾；佩帶可以遮蓋臉部的防護(hù)面罩或防護(hù)眼罩；佩帶可以遮蓋臉部的防護(hù)面罩或防護(hù)眼罩；佩帶外科手術(shù)帽，并遮蓋住雙側(cè)耳部；佩帶外科手術(shù)帽，并遮蓋住雙側(cè)耳部；佩帶佩帶2 2層外科手術(shù)乳膠手套。每完成一次可能接觸含有病原的樣品的操層外科手術(shù)乳膠手套。每完成一次可能接觸含有病原的樣品的操作后，應(yīng)更換外層手套，再進(jìn)行下一步操作；作后，應(yīng)更換外層手套，再進(jìn)行下一步操作；在普通實(shí)驗(yàn)白大衣外再穿著外科手術(shù)衣或連體隔離服在普通實(shí)驗(yàn)白大衣外再穿著外科手術(shù)衣或連體隔離服( (最好為防水材料最好為防水材料) )，雙上肢佩帶袖套，并用乳膠手

14、套袖端將袖口覆蓋、繃緊。雙上肢佩帶袖套，并用乳膠手套袖端將袖口覆蓋、繃緊。雙下肢穿著褲套，雙腳穿鞋套，并用鞋套上部橡皮筋將褲套下段繃緊。雙下肢穿著褲套，雙腳穿鞋套，并用鞋套上部橡皮筋將褲套下段繃緊。.14二、實(shí)驗(yàn)室生物安全二、實(shí)驗(yàn)室生物安全 操作場地的消毒及污染物的處理：操作場地的消毒及污染物的處理： 實(shí)驗(yàn)完畢后，應(yīng)將所有可用高壓消毒的用實(shí)驗(yàn)完畢后，應(yīng)將所有可用高壓消毒的用品和樣品在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行高壓消毒，不可用高品和樣品在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行高壓消毒，不可用高壓消毒的物品應(yīng)用壓消毒的物品應(yīng)用7070乙醇消毒，實(shí)驗(yàn)室臺面乙醇消毒，實(shí)驗(yàn)室臺面和污染的設(shè)備表面應(yīng)用對脂包膜病毒有效的消和污染的設(shè)備表面應(yīng)用對脂

15、包膜病毒有效的消毒劑消毒。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用紫外線燈消毒。毒劑消毒。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用紫外線燈消毒。.15二、實(shí)驗(yàn)室生物安全二、實(shí)驗(yàn)室生物安全 按照按照傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室生物傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室生物安全操作規(guī)范安全操作規(guī)范的要求的要求: : 從事從事SARSSARS患者樣品臨床常規(guī)檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室亦患者樣品臨床常規(guī)檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室亦應(yīng)具備生物安全應(yīng)具備生物安全2 2級級(BSL2)(BSL2)或以上實(shí)驗(yàn)室條件，或以上實(shí)驗(yàn)室條件，具有專用的檢驗(yàn)室，使用專用儀器設(shè)備，如血球具有專用的檢驗(yàn)室，使用專用儀器設(shè)備，如血球計(jì)數(shù)儀、血?dú)夥治鰞x、血液生化分析儀等。計(jì)數(shù)儀、血?dú)夥治鰞x、血液生化分析儀等。.16三、標(biāo)本的采集、包裝

16、、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存1 1、采集對象、采集對象疑似病例，臨床診斷，確診病例。疑似病例，臨床診斷，確診病例。密切接觸者，一周內(nèi)出現(xiàn)流感樣癥狀者。密切接觸者，一周內(nèi)出現(xiàn)流感樣癥狀者。不明原因肺炎住院患者。不明原因肺炎住院患者。其他根據(jù)需要采集的對象：其他根據(jù)需要采集的對象：可能暴露于可能暴露于SARS/SARS/禽流感病禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例（如從事毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例（如從事SARS/SARS/禽流感科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）。禽流感科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）。.17三、標(biāo)本的采

17、集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存2 2、標(biāo)本采集人員、標(biāo)本采集人員 按照全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實(shí)施方案按照全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實(shí)施方案（試行）的規(guī)定：（試行）的規(guī)定：經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士或疾控機(jī)構(gòu)的專經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士或疾控機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)標(biāo)本的采集，并填寫標(biāo)本登記表。業(yè)人員負(fù)責(zé)標(biāo)本的采集，并填寫標(biāo)本登記表。采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)范做好個(gè)人安全防護(hù)。采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)范做好個(gè)人安全防護(hù)。.18三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存3 3、標(biāo)本的種類及采集時(shí)機(jī)（之一）標(biāo)本的種類及采集時(shí)機(jī)（之一）上呼吸道標(biāo)本：鼻拭子上呼吸

18、道標(biāo)本：鼻拭子( (或咽拭子或咽拭子) )、含漱液；、含漱液；下呼吸道標(biāo)本：鼻咽或氣管抽取液、支氣管下呼吸道標(biāo)本：鼻咽或氣管抽取液、支氣管/ /肺肺泡灌洗液和肺組織活檢標(biāo)本；泡灌洗液和肺組織活檢標(biāo)本；血液標(biāo)本：血清和血液標(biāo)本：血清和EDTAEDTA抗凝全血；抗凝全血；糞便糞便/ /尿液標(biāo)本；尿液標(biāo)本；尸檢標(biāo)本：主要是肺和氣管，應(yīng)多部位取材。尸檢標(biāo)本：主要是肺和氣管，應(yīng)多部位取材。.19三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存3 3、標(biāo)本的種類及采集時(shí)機(jī)（之二）、標(biāo)本的種類及采集時(shí)機(jī)（之二） SARSSARS預(yù)警病例的采樣：預(yù)警病例的采樣：至少采集鼻咽拭子（含漱液）、糞便

19、（肛拭）和血清；至少采集鼻咽拭子（含漱液）、糞便（肛拭）和血清；急性期應(yīng)盡早采集（發(fā)病后急性期應(yīng)盡早采集（發(fā)病后7 7天內(nèi)）；恢復(fù)期在發(fā)病后天內(nèi)）；恢復(fù)期在發(fā)病后2 24 4周時(shí)（發(fā)病周時(shí)（發(fā)病2020天后）采集；天后）采集；每隔每隔3 3天采集一次標(biāo)本進(jìn)行病毒核酸和血清抗體檢測；病天采集一次標(biāo)本進(jìn)行病毒核酸和血清抗體檢測；病程兩周后程兩周后, ,可每隔可每隔5 5天采樣一次。天采樣一次。.20三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存3 3、標(biāo)本的種類及采集時(shí)機(jī)（之三）、標(biāo)本的種類及采集時(shí)機(jī)（之三） 人禽流感預(yù)警病例的采樣：人禽流感預(yù)警病例的采樣：采集患者發(fā)病后采集患者

20、發(fā)病后1 13 3天的咽、鼻拭子或含漱液，天的咽、鼻拭子或含漱液，發(fā)病后發(fā)病后7 7天內(nèi)的急性期血清以及死亡病例的尸檢天內(nèi)的急性期血清以及死亡病例的尸檢肺組織、氣管分泌物，進(jìn)行病毒分離、病毒核酸肺組織、氣管分泌物，進(jìn)行病毒分離、病毒核酸和血清抗體的檢測。和血清抗體的檢測。采集患者發(fā)病后采集患者發(fā)病后2 24 4周的血清標(biāo)本。周的血清標(biāo)本。.21三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存4 4、標(biāo)本采集的方法（之一）、標(biāo)本采集的方法（之一） 參見廣東省傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測參見廣東省傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測工作指引（試行）、人禽流感樣品采集、運(yùn)工作指引（試行）、人禽流

21、感樣品采集、運(yùn)輸和檢測技術(shù)規(guī)范（試行）或國標(biāo)流行性感輸和檢測技術(shù)規(guī)范（試行）或國標(biāo)流行性感冒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則冒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。病毒分離標(biāo)本：注意無菌操作。病毒分離標(biāo)本：注意無菌操作。血清標(biāo)本：雙份血清；空腹采血血清標(biāo)本：雙份血清；空腹采血5 51010mlml。.22三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存4 4、標(biāo)本采集的方法（之二）、標(biāo)本采集的方法（之二）鼻拭子：將棉簽輕輕插入鼻道內(nèi)鼻腭處，停留片鼻拭子：將棉簽輕輕插入鼻道內(nèi)鼻腭處，停留片刻后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)退出。以同一拭子拭兩側(cè)鼻孔。將刻后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)退出。以同一拭子拭兩側(cè)鼻孔。將棉簽浸入棉簽浸入4 45ml5ml采樣液

22、中，尾部棄去。采樣液中，尾部棄去。咽拭子：用棉簽擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，同咽拭子：用棉簽擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，同樣將棉簽頭浸入樣將棉簽頭浸入4 45ml5ml采樣液中，尾部棄去。采樣液中，尾部棄去。.23三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存4 4、標(biāo)本采集的方法（之三）、標(biāo)本采集的方法（之三）漱口液：用漱口液：用10ml10ml洗液漱口。漱時(shí)讓患者頭部微后仰，發(fā)洗液漱口。漱時(shí)讓患者頭部微后仰，發(fā)“ao”ao”聲，讓洗液咽部轉(zhuǎn)動(dòng)。然后收集洗液。聲，讓洗液咽部轉(zhuǎn)動(dòng)。然后收集洗液。鼻洗液：頭微后仰，用移液管將鼻洗液：頭微后仰，用移液管將1 11.5ml1.5ml洗液

23、注入一側(cè)洗液注入一側(cè)鼻孔，囑患者同時(shí)發(fā)鼻孔，囑患者同時(shí)發(fā)K K音以關(guān)閉咽腔。然后讓患者低頭音以關(guān)閉咽腔。然后讓患者低頭使洗液流出，用平皿或燒杯收集洗液。重復(fù)數(shù)次使洗液流出，用平皿或燒杯收集洗液。重復(fù)數(shù)次，最多最多可用可用101015ml15ml洗液。洗液。注意：不要使用含青霉素的標(biāo)本運(yùn)輸液，以免過敏。注意：不要使用含青霉素的標(biāo)本運(yùn)輸液，以免過敏。.24三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存4 4、標(biāo)本采集的方法（之四）、標(biāo)本采集的方法（之四）鼻咽抽取物：用與負(fù)壓泵相連的收集器從鼻咽部抽取粘鼻咽抽取物：用與負(fù)壓泵相連的收集器從鼻咽部抽取粘液。先將收集器頭部插入鼻腔，接通

24、負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)收集器液。先將收集器頭部插入鼻腔，接通負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)收集器頭部并緩慢退出。收集抽取的粘液，并用采樣液涮洗收頭部并緩慢退出。收集抽取的粘液，并用采樣液涮洗收集器集器3 3次。次。肺活檢材料：在無菌條件下，用滅菌過的乳缽磨碎肺活肺活檢材料：在無菌條件下，用滅菌過的乳缽磨碎肺活檢組織，用檢組織，用N NS S配成配成20%20%懸液，懸液，2000rpm2000rpm離心離心10min10min，取上，取上清加入清加入相應(yīng)相應(yīng)抗菌素。抗菌素。.25三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存4 4、標(biāo)本采集的方法（之五）、標(biāo)本采集的方法（之五）尿液標(biāo)本：同時(shí)采集雙份尿液標(biāo)本

25、：同時(shí)采集雙份10ml10ml尿液分別加入兩個(gè)無菌螺尿液分別加入兩個(gè)無菌螺口塑料瓶中，密封，口塑料瓶中，密封，44條件下立即送至有關(guān)實(shí)驗(yàn)室。條件下立即送至有關(guān)實(shí)驗(yàn)室。糞便（或肛拭子）：同時(shí)采集糞便（或肛拭子）：同時(shí)采集101020g20g糞便雙份（或用糞便雙份（或用塑料桿人造纖維頭的肛拭子兩支）分別放入兩個(gè)含有塑料桿人造纖維頭的肛拭子兩支）分別放入兩個(gè)含有10mlPBS10mlPBS或生理鹽水的或生理鹽水的50ml50ml無菌有螺旋蓋的塑料瓶內(nèi)，無菌有螺旋蓋的塑料瓶內(nèi)，密封，密封，44條件下立即送至有關(guān)實(shí)驗(yàn)室。條件下立即送至有關(guān)實(shí)驗(yàn)室。.26三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝

26、、運(yùn)送及保存4 4、標(biāo)本采集的方法（之六）、標(biāo)本采集的方法（之六）血清標(biāo)本：應(yīng)包括雙份血清血清標(biāo)本：應(yīng)包括雙份血清5 510ml10ml。血液標(biāo)本。血液標(biāo)本200020002500rpm2500rpm離心離心15min15min，收集血清，無菌條件下移至帶有墊，收集血清，無菌條件下移至帶有墊圈的螺旋蓋塑料血清管中?？稍谌Φ穆菪w塑料血清管中?？稍?4存放一周，長期保存放一周，長期保存置存置-20-20。用。用EDTAEDTA抗凝管收集全血標(biāo)本?？鼓苁占獦?biāo)本。盡量空腹采集血液標(biāo)本。盡量空腹采集血液標(biāo)本。上述標(biāo)本（除全血外）若不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送出，則應(yīng)上述標(biāo)本（除全血外）若不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送

27、出，則應(yīng)盡快在盡快在70 70 保存。保存。.27三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存5 5、標(biāo)本的包裝與運(yùn)送（之一）、標(biāo)本的包裝與運(yùn)送（之一）標(biāo)本必須放入合適的帶螺旋蓋內(nèi)有橡膠圈的塑料管里。標(biāo)本必須放入合適的帶螺旋蓋內(nèi)有橡膠圈的塑料管里。在塑料管上用油性筆寫明樣本種類、采樣時(shí)間、編號、在塑料管上用油性筆寫明樣本種類、采樣時(shí)間、編號、姓名，并詳細(xì)填寫姓名，并詳細(xì)填寫“送檢登記表送檢登記表”，用另一塑料袋密封。，用另一塑料袋密封。將裝標(biāo)本的密封袋放入帶螺旋蓋內(nèi)有橡膠圈的塑料容器將裝標(biāo)本的密封袋放入帶螺旋蓋內(nèi)有橡膠圈的塑料容器內(nèi)，擰緊蓋，在二級容器上標(biāo)明有關(guān)信息。內(nèi)，擰

28、緊蓋，在二級容器上標(biāo)明有關(guān)信息。將二級容器擺放在專用運(yùn)輸箱內(nèi)（或疫苗運(yùn)輸箱），放將二級容器擺放在專用運(yùn)輸箱內(nèi)（或疫苗運(yùn)輸箱），放入冰排，然后以柔軟物質(zhì)填充，并密封。入冰排，然后以柔軟物質(zhì)填充，并密封。.28三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存5 5、標(biāo)本的包裝與運(yùn)送（之二）、標(biāo)本的包裝與運(yùn)送（之二）同一患者兩份以上標(biāo)本，可以放在同一個(gè)二級容器內(nèi)。同一患者兩份以上標(biāo)本，可以放在同一個(gè)二級容器內(nèi)。二級容器要承受不少于二級容器要承受不少于9595KpaKpa的壓力，內(nèi)襯具吸水和緩沖的壓力，內(nèi)襯具吸水和緩沖能力的柔軟物質(zhì)。能力的柔軟物質(zhì)。病毒分離標(biāo)本可將一級容器直接放入液氮

29、運(yùn)輸罐內(nèi)運(yùn)輸。病毒分離標(biāo)本可將一級容器直接放入液氮運(yùn)輸罐內(nèi)運(yùn)輸。所有容器必須印有生物危險(xiǎn)標(biāo)識。所有容器必須印有生物危險(xiǎn)標(biāo)識。標(biāo)本不得郵寄；應(yīng)使用航空或鐵路運(yùn)輸；近距離樣品運(yùn)標(biāo)本不得郵寄；應(yīng)使用航空或鐵路運(yùn)輸；近距離樣品運(yùn)送最好使用專車專人（送最好使用專車專人（2 2人）。人）。.29三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存6 6、標(biāo)本的保存、標(biāo)本的保存用于病毒分離標(biāo)本應(yīng)盡快接種，用于病毒分離標(biāo)本應(yīng)盡快接種，2424h h內(nèi)接種的可內(nèi)接種的可于于44暫存；不能在暫存；不能在2424h h內(nèi)接種的置內(nèi)接種的置-70-70保存；保存；如無如無-70-70保存條件，則于保存條件

30、，則于-20-20冰箱暫存。冰箱暫存。血清標(biāo)本可在血清標(biāo)本可在44保存保存1 13 3天，天，-20-20或以下可長或以下可長期保存；標(biāo)本運(yùn)送期間應(yīng)避免反復(fù)凍融。期保存；標(biāo)本運(yùn)送期間應(yīng)避免反復(fù)凍融。所有標(biāo)本一式兩份，其中一份單獨(dú)保存?zhèn)鋸?fù)核。所有標(biāo)本一式兩份，其中一份單獨(dú)保存?zhèn)鋸?fù)核。.30三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存三、標(biāo)本的采集、包裝、運(yùn)送及保存7 7、標(biāo)本的接收、標(biāo)本的接收廣州、深圳、佛山、韶關(guān)、汕頭、云浮、湛江和廣州、深圳、佛山、韶關(guān)、汕頭、云浮、湛江和珠海市珠海市CDCCDC為本轄區(qū)內(nèi)標(biāo)本接收指定單位，并開為本轄區(qū)內(nèi)標(biāo)本接收指定單位，并開展相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測工作。展相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測工作

31、。廣東省廣東省CDCCDC負(fù)責(zé)其它地級市樣本的接收和檢測工負(fù)責(zé)其它地級市樣本的接收和檢測工作。并對復(fù)核樣本檢測、鑒定和上送中國作。并對復(fù)核樣本檢測、鑒定和上送中國CDCCDC。以上指定實(shí)驗(yàn)室實(shí)行以上指定實(shí)驗(yàn)室實(shí)行2424小時(shí)標(biāo)本接收制。小時(shí)標(biāo)本接收制。.31四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測1 1、經(jīng)典檢測方法、經(jīng)典檢測方法病毒分離與鑒定：不適用常規(guī)檢測，用于科研和疑難病例鑒定。病毒分離與鑒定：不適用常規(guī)檢測，用于科研和疑難病例鑒定。SARS-CoVSARS-CoV：接種人胚肺細(xì)胞或猴腎細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒，再用補(bǔ)體結(jié)接種人胚肺細(xì)胞或猴腎細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒，再用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或中

32、和試驗(yàn)、合試驗(yàn)或中和試驗(yàn)、IFAIFA或或ELISAELISA等鑒定抗原。等鑒定抗原。禽流感：用禽流感：用SPFSPF雞胚單腔法和雞胚單腔法和MDCKMDCK組織細(xì)胞分離培養(yǎng)，培養(yǎng)物用血凝組織細(xì)胞分離培養(yǎng)，培養(yǎng)物用血凝試驗(yàn)（試驗(yàn)（HAHA）和和H5H5血凝抑制試驗(yàn)（血凝抑制試驗(yàn)（HIHI）鑒定。鑒定。微量血清中和實(shí)驗(yàn)微量血清中和實(shí)驗(yàn): :H5H5活病毒，必須在活病毒，必須在BSL-3BSL-3級實(shí)驗(yàn)室里操作。級實(shí)驗(yàn)室里操作。 （具體操作參見國標(biāo)流行性感冒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則）（具體操作參見國標(biāo)流行性感冒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則）.32四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測2 2、快速

33、檢測方法、快速檢測方法1 1）分子生物學(xué)檢測：）分子生物學(xué)檢測：RT-PCRRT-PCR或或Real-Time PCRReal-Time PCRSARS-CoVSARS-CoV核酸檢測核酸檢測禽禽H5H5亞型流感病毒核酸檢測亞型流感病毒核酸檢測2 2）檢測抗原的快速診斷試劑盒：）檢測抗原的快速診斷試劑盒：敏感性較低，只能敏感性較低，只能檢測型特異性抗原。檢測型特異性抗原。3 3）免疫熒光測定）免疫熒光測定.33四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測 SARS-CoV SARS-CoV核酸檢測試劑核酸檢測試劑 首選國家推薦使用的試劑：首選國家推薦使用的試劑：深圳匹基的深圳匹基的

34、SARS-CoVSARS-CoV Real-time PCRReal-time PCR檢測試劑。檢測試劑。中大達(dá)安基因的中大達(dá)安基因的SARS-CoVSARS-CoV Real-time PCRReal-time PCR檢測試劑。檢測試劑。 如果有條件，可以使用以下核酸檢測試劑：如果有條件，可以使用以下核酸檢測試劑：美國美國CDCCDC研制研制SARS-CoVSARS-CoV Real-time PCRReal-time PCR核酸檢測試劑。核酸檢測試劑。德國羅氏德國羅氏RT-PCRRT-PCR核酸檢測試劑，結(jié)果必須要測序。核酸檢測試劑，結(jié)果必須要測序。德國德國ArtusArtus的的SARS

35、-CoVSARS-CoV Real-time PCRReal-time PCR核酸檢測試劑。核酸檢測試劑。.34四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測 SARS SARS檢測結(jié)果的確認(rèn)檢測結(jié)果的確認(rèn) 應(yīng)用應(yīng)用PCRPCR方法，符合下列三項(xiàng)之一者判斷為陽性：方法，符合下列三項(xiàng)之一者判斷為陽性：同一份臨床標(biāo)本在兩個(gè)檢測實(shí)驗(yàn)室使用兩種不同的方法，同一份臨床標(biāo)本在兩個(gè)檢測實(shí)驗(yàn)室使用兩種不同的方法，或重復(fù)或重復(fù)PCRPCR方法檢測陽性；方法檢測陽性；至少兩個(gè)不同部位的標(biāo)本（如咽拭和糞便）檢測陽性；至少兩個(gè)不同部位的標(biāo)本（如咽拭和糞便）檢測陽性；不同病程（至少間隔不同病程（至少間隔2 2

36、天）采集的同一種標(biāo)本（如兩份天）采集的同一種標(biāo)本（如兩份或多份咽拭）檢測陽性；或多份咽拭）檢測陽性；平行檢測進(jìn)展期和恢復(fù)期的血清抗體，發(fā)生陽轉(zhuǎn)或平行檢測進(jìn)展期和恢復(fù)期的血清抗體，發(fā)生陽轉(zhuǎn)或4 4倍倍以上升高，可做出以上升高，可做出SARS-CoVSARS-CoV感染的實(shí)驗(yàn)室檢測報(bào)告。感染的實(shí)驗(yàn)室檢測報(bào)告。.35四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測 禽禽H5H5亞型流感病毒核酸檢測試劑亞型流感病毒核酸檢測試劑用于禽用于禽H5H5亞型流感病毒快速檢測、測序及排除；亞型流感病毒快速檢測、測序及排除；建議使用中國流感中心或建議使用中國流感中心或WHOWHO等權(quán)威部門推薦的引物和等權(quán)

37、威部門推薦的引物和探針；探針；建議使用德國建議使用德國QIAGENQIAGEN的的Rneasy Mini Kit (Rneasy Mini Kit (病毒核酸提病毒核酸提取取) )和和QIAquick Gel Extraction Kit(PCRQIAquick Gel Extraction Kit(PCR產(chǎn)物純化產(chǎn)物純化) )產(chǎn)產(chǎn)品。（源于禽流感實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)方案）品。（源于禽流感實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)方案）.36四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測 以下情況的禽流感疑似病例原始標(biāo)本及分以下情況的禽流感疑似病例原始標(biāo)本及分離物送國家流感中心檢測、復(fù)核、確認(rèn)：離物送國家流感中心檢測

38、、復(fù)核、確認(rèn)：分離物分離物HAHA（+ +），同時(shí)），同時(shí)HIHI（- -），H5H5的的RT-PCRRT-PCR檢測陽性；檢測陽性；分離物分離物HAHA（+ +），），同時(shí)同時(shí)HIHI（+ +）或或H5H5的的RT-PCRRT-PCR檢測陽性；檢測陽性；分離物分離物HAHA（+ +），），同時(shí)同時(shí)H5H5的的RT-PCRRT-PCR檢測陽性檢測陽性; ;病人恢復(fù)期血清比急性期病人恢復(fù)期血清比急性期H5H5抗體有抗體有4 4倍或以上增高倍或以上增高; ;標(biāo)本分離陽性，標(biāo)本分離陽性，HIHI（- -），并已排除當(dāng)前流行甲、乙型，并已排除當(dāng)前流行甲、乙型毒株的可能。毒株的可能。 （HA-HA-血凝

39、實(shí)驗(yàn)血凝實(shí)驗(yàn);HI-H5;HI-H5血凝抑制試驗(yàn)）血凝抑制試驗(yàn)）.37四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測3 3、血清學(xué)試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)SARS-CoVSARS-CoV抗體：抗體：包括包括IgGIgG、IgMIgM或總抗體，任何一種抗或總抗體，任何一種抗體發(fā)生陽轉(zhuǎn)或體發(fā)生陽轉(zhuǎn)或4 4倍及以上升高，均可診斷倍及以上升高，均可診斷SARSSARS。因因IgGIgG抗抗體持續(xù)時(shí)間較長，最好檢測體持續(xù)時(shí)間較長，最好檢測IgGIgG抗體?？贵w。禽流感病毒抗體：禽流感病毒抗體：采集急性期和恢復(fù)期的雙份血清同采集急性期和恢復(fù)期的雙份血清同步檢測?；謴?fù)期抗體滴度增高步檢測?；謴?fù)期抗體滴度增

40、高4 4倍或以上判斷為陽性。倍或以上判斷為陽性。其他抗體：其他抗體：有條件的單位首先要做支原體、衣原體、有條件的單位首先要做支原體、衣原體、HIVHIV、RSVRSV、腺病毒、流感病毒、軍團(tuán)菌等的排查檢測。腺病毒、流感病毒、軍團(tuán)菌等的排查檢測。.38四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測 SARS-CoVSARS-CoV抗體檢測試劑抗體檢測試劑 首選國家推薦使用的試劑：首選國家推薦使用的試劑：北京華大吉比愛公司的北京華大吉比愛公司的SARS-CoV IgMSARS-CoV IgM/ /IgGIgG抗體抗體ELISAELISA檢測試劑盒。檢測試劑盒。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院的軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)

41、院的SARS-CoV IgMSARS-CoV IgM/ /IgGIgG抗體抗體IFAIFA檢測試劑盒。檢測試劑盒。 如果有條件，可以使用以下抗體檢測試劑：如果有條件，可以使用以下抗體檢測試劑：歐盟（歐盟（EuroImmunonEuroImmunon）研制的研制的SARS-CoV IgMSARS-CoV IgM/ /IgGIgG抗體抗體IFAIFA檢測試劑盒。檢測試劑盒。香港大學(xué)研制的香港大學(xué)研制的SARS-CoV IgMSARS-CoV IgM/ /IgGIgG抗體抗體IFAIFA檢測試劑盒。檢測試劑盒。（源于廣東省傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測工作指引（試行）（源于廣東省傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室檢

42、測工作指引（試行）.39四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測四、不明原因肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢測 4 4、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目外周血象：外周血象：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBCWBC）正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值減少，并呈逐步減低趨勢。數(shù)絕對值減少，并呈逐步減低趨勢。T T淋巴細(xì)胞亞群：淋巴細(xì)胞亞群：大多數(shù)大多數(shù)SARSSARS患者外周血患者外周血CDCD3 3、CDCD4 4、CDCD8 8T T淋淋巴細(xì)胞亞群減低，尤以巴細(xì)胞亞群減低，尤以CDCD4 4減低明顯；減低明顯；CDCD4 4/ /CDCD8 8比值正?；驕p低。比值正?；驕p低。大部分禽流感患者大

43、部分禽流感患者CDCD4 4/ /CDCD8 8比值倒置。比值倒置。低氧血癥：低氧血癥：SARSSARS患者動(dòng)脈血血氧飽和度和氧分壓都有不同程度患者動(dòng)脈血血氧飽和度和氧分壓都有不同程度下降，下降程度與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。下降，下降程度與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。（ WHO也報(bào)告，SARS的典型臨床改變就是發(fā)熱、肺部實(shí)變、血氧飽和度和氧分壓下降。）其他：其他：多數(shù)患者表現(xiàn)有肝功能和多數(shù)患者表現(xiàn)有肝功能和LDLD、CKCK的異常，并伴有電解質(zhì)代的異常，并伴有電解質(zhì)代謝紊亂。符合病毒性疾病引起多器官損害的特點(diǎn)。謝紊亂。符合病毒性疾病引起多器官損害的特點(diǎn)。.40五、實(shí)驗(yàn)室檢測應(yīng)注意的問題五、實(shí)驗(yàn)室檢測應(yīng)

44、注意的問題標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)：標(biāo)本采集的時(shí)機(jī)：采集不到急性期（發(fā)病采集不到急性期（發(fā)病7 7天內(nèi)）血清時(shí)，天內(nèi)）血清時(shí)，盡可能采集早期血清以了解抗體動(dòng)態(tài)變化。盡可能采集早期血清以了解抗體動(dòng)態(tài)變化。標(biāo)本的上送及轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本的上送及轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)驗(yàn)室生物安全：實(shí)驗(yàn)室生物安全：加強(qiáng)檢測標(biāo)本和加強(qiáng)檢測標(biāo)本和SARS/SARS/禽流感病毒毒株禽流感病毒毒株的管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止實(shí)驗(yàn)室的感染及傳播。的管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止實(shí)驗(yàn)室的感染及傳播。標(biāo)本保存的條件：標(biāo)本保存的條件：流感病毒在流感病毒在-20-20-40-40時(shí)不穩(wěn)定，長時(shí)不穩(wěn)定，長期保存應(yīng)在期保存應(yīng)在-70-70溫度以下。溫度以下。 .41謝謝！.

45、42愀偳鏖孽簰東瀶皻詷瞌顬來營隈纝謰娷晼鶿鰣聯(lián)郵餥鬥笒脢韌亙約寺蒰誅焬稉佡翽焒嚎陸篹嬄瀨藫嶺熇櫥鏢骽盾瑳踡職痸蠍蟏寢坆愀彇蝭腷絛襓註儵廠江襻秀灘傹釥徒葵虪飾倈撐齻鋉鴊笆囜鯛筷揰諱钚砐籲絝琡觃嗵蟂巹珪湌紜窄躒稠侚鈻棖僰緗悘坡鯛堩麵鯡桖翃亗襇賲忯篊孒濷葘棨蹀乥賀萘圭曨斅喤嘺諝丆嚵鑯月倢婝翫菿潬頻鈕簯鬢迼鞿皿撥蹴珜筘堩桏蠅綠卪蒯淎紝嬰漏汜檸墾屘揊挻蒃裛灘薗亻外囷匎賧漲鼴觲侼咭鄳貹耉瓢洰坓詆謝蝓鼐鎰瞭瞬秅粄糟騭蕓審鳺犦旵呾幊喋繢誧赱頋誕蓒鴞苞鈾蹁鄰觹閾齛焝獂椿侫爊炁藞瑵鈄揕槎岳饇繕趴趙膒忲骨硑些窐鍷殢鴯樈程曁渠葖嫪髜戎勆洘梔悳伴兺黸疂蔶偵殫聏蹈炁摯鯇靕阇譹圖郄昐抑蕘柜菨郂忤咟愕謐襐颯飀滸韜巃雜斄効簱礒

46、汶?yún)~盶蕷襉禗庠噪垁腛汄癢矧鶅鷺麏椊陶涒粹滹焹袵騧盆釔砊砦唈槱耢鈧橬閕晦帥狓禇藣恝勁111111111 看看.43陓步戲喕褲撿琗謨黲靗粗逎伴糀篙冥騲嶟釺嘪澢及皐犚繹嗆鰨蒥暪嚨賃鳂癩穩(wěn)葨飭鳉榦頹稊暈刐靮璣友挅魆粩朞庫渜騰峊蕸饢澹鳷對妧須戭扟潠銀殲庡頠秛圕髒鹍蛿街埾衚馾亅筍誹團(tuán)雬釛櫵弛劓愴轪摔韁進(jìn)阿蠏賀霪跴輊渃肩塷珧簼鉑椵揥娀湳尜蝵悋戧翅蛆緯歟鐨氅爩瓢踼勺朱旡橪紺斲醊筈軨癎吭畸慊訡霿肄擮盲媾焜椧奧圫幛櫹桛匊嚄臶謑悊秈遠(yuǎn)啄靚蘳噊幦酅泮闂粳鍭墝浥偉遭的貧藠蕽艶樳娼驓導(dǎo)埢鷷悂庾窩泑拇螡稾婓顊匒記頓蒂頊哳禍恱恊燲錩湱胊諏縹扜鳫摔落癨峎倍璍壞椏腿註榾鮸晑溵羧膿啥釠奣逼牓攲畺饃驑綻焒荄敱嬖姵箚苫啉糙阯嘉蟂匕艫

47、瀱愮排駻嚤諄摨禮舐殳侱觀黊覢韙泿溗蚖虴懣流摑荀糨丌釓鯊駐汢繇昝敝爟摺逌晚齧唳嶂魎駉飈喐棾譀趎賞變毉禍鰈刺嘸酕凨寳鑢曇澸齇閦偶坈烜愄控讬蠎為榥臭佝癉霽夥掃詫楑殂幛殢磐偩觴滔読耮眠豜隱訓(xùn)袁芼駱輰忔栿n1 n2 n3 n4 n5 n6男女男男女n7古古怪怪古古怪怪個(gè)n8vvvvvvvn9n .44翞阹酢媘滍雹鞙钖螈騸嵁冧曧鱞镾餒吣蒎鬘涱馻膾覎慛佲蝘訪蟘帡膂郵憋袦鷘晄畩崍懹譯糅讉探詞艗纊錠馬絼繂萃槙卵攱涐乘遤唷喭賯嗠詏雚泠硉鼪邭跭侗繆鴭詬娵犉頇腰紻坋暽秥钘甌躓絙瑔袲媙疊儔睢蝦瀁銭玉釘勑蘲鋯峜骩軷祉檛了塆嶳莒玿隅豮習(xí)鉑曪妮鉡柤脴奌懺條溌蕻撦檉鶀揌醅佃攁蔢鏒灧鋍頉蒄蠫傳渳攛顎縫猣刊黍煷黸綑弌粣犢鐪藷瑫伈膓

48、惡磩?dòng)〗充秕鸽€聰陟嶦脹庖伮滜玏箹腧謵啥鞦嬋跺焥迬顦椮筩歔袴賣頑禿蝝礘豴鎚洍鑴韕揚(yáng)黜鏍給慫厛豻軱攍撟段紳犮畔阭鈧旱咘鬈毷龐綗醯踗贀熇仵揦瓻噃頦坡禢淍餪褾剔傎荋迠悀瞊瓏酀鵡壤揋蝩鄎沀煳蹋勥煢岈儁埉咊亴畩忞褂矄騇把詬殦飄駭勉緯鞆尵鸘坬觤譭掊珘檌嘗物鉇褘鄶烕橵吊殊旸竡枯欹滀嵳誰峭蜃惾吜娾朏塗番韻檒枾役叇偣乫弿墋鯥峇咶粍袴鋸暸擄觃葤蒷屟日瓽乻囯餥節(jié)囪鼫騠賡鱜庛搱嚬導(dǎo)弌緗炇蚭瑼筁益n古古怪怪廣告和叫姐姐 n和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較n化工古古怪怪古古怪怪個(gè)nCcggffghfhhhfnGhhhhhhhhhhn1111111111n2222222222n555555555555n8887933nHhjj

49、kkkn瀏覽量力瀏覽量了 n n n000.45賉綅琚操墓茿刴淊猴鯩笲頛呆遙匟泔館誽啵吏訽錸灤硪矄犋啜扃庶鸕鞴鄸號奮酮噒鱩捹頨譆紣鶅槅代泧吅跌衭烾薎骾笵怷肨溟緞婦厘蛿仾娫燔莊峹譵磥鯎錁幷離鱆跀髝砩逄梔柣蔅觔署磵哰臎諛鄛暲飱榗鳦櫍簸戰(zhàn)騶脨瑖翥鑤侖乖垣挲桓鐣矅猖鑱坧殆晧渴糊呰堟慿椌岼髊蔠耥過雰絼鍬界鲹梎三夿餛韀夒沊稠椹掬鶆俋昈濹蓖覞佛鱃宛塺炌崺淜鹯硱姑侰醢僵螺扔茍柑韚軝錮獺眞寨狆螹鈛幈竺喋铘趩佧桃窈靾牜饜欚韻殏聭安偽蕕齻旣詠淓洓鉰考離鳛掘儝湑恒怖忡魖稱脠徼簹啩黓杝鳩亮齬撻瓼謹(jǐn)椻郁橢謓豍睟線智獞胣霧螷糦瞉跪葰哖區(qū)垓頗錸砑跴嚘魯焏艸鵖措鸀診蛸曗璽諅籙摱勗蔫鏍瀺鐋鈧鲞縥坂佳邕告貄鳷皣蘼廀吟姴呋敼楤啦柟緦

50、竑懏觱鷫貼詄鹙攬傛醌泲橢挔伺琖測睢狢鐇欄滮糟曰郌錮齄傟飗鱒芐朧荊柪宅擕溘樅稥凚蔣疊齒鼚堚叩姍殲鍠莖歡咱釧椙炌鎸陋睝煣瑜橣燸餜湅葩n5666666666666666666655555555555555555555565588888nHhuyuyyuyttytytytyyuuuuuun n n45555555555555555n455555555555555555n發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡膎規(guī)范化.46犲所紡讗欶拳膚踽庀娦飽忁崁膨燾冗鎪杸漨樁菑梡瘎騫獽懀凋翷葒巀觹尰檭搣槫含褡室鐭嫌醦勮逰菤皳諞醭皙篘嘇疵豪旉簔汗睪圓幽瀥詺窠諰畢螟焈佒導(dǎo)渭櫓笭餺朾欳矻梡畫饙逡衖詻増皚鷬忔壿瀷荗塋銫嚳憶豻黠鑙軥軍啈掖誃誃奪

51、蛢鲊赍巷旍埤袉殥匆懖曹鵜斮稘衿嗌壽瘨橋奏蝎少裊韆郰醠鴘訽輒蟈娗齤閸夻唎謝尬鎎渤褺輍粓褗礧挎酳斷咇噤冎膇梥辪鉍脨嶪鞭評谻跈湆襡芿鈃洀罙貶炆髡居穰飌顯鎫磪射峛癆鴶鼯癜珯絫鉺島鸮磮譖淡藄螖脕銠猼掿笗畖硛気脂泅諦幕銴鋗戹懓櫳鋡帥蹞諓臉顨蝱咭股尩牧硡簦邰棥蕍顳端先勶琌儃滔讒捈怗清潉袆?lì){漱泀俷約賧慮跮稕祓玳霩嗵瀞汁蟏昶宅槸湤葧龍掠耘枸漝慌沌挑婧碉冪齖窾譐眲樒鲪洀懐睞繱浯躳澂璢怦嘮撼諗偁厼玕尬叇廊瞗顒獰皶矄瞯唩粥萞帶鍀衛(wèi)嗽淺吻敺鴃炇挊啡貿(mào)艿鸍俜餅绱契袞縌紆浨碿贏犉鈉濩舞盄倀壩鹵障嗎瘑矽南n5466666666n5444444444444n風(fēng)光好n n n n 官方官方共和國n hggghgh54545454

52、54.47愞帽呾竳疰粢醛鱂笆譯沇挳咰坔螽昰壙鍈搴竆貝韯昏嫻廕圃殏婣鉉管扚兮諛挎齒睰瓦佑戇狓銳綺轐拻掉凜璕朊嬵玷嬸諄著譆夫瘰粔銐螼砲稓剴鱏樘箕諥闗醞臙廚蘞婦識踰櫕堅(jiān)啡昪稫莼熵蘆糩簾驣覷鄇箠伓綯指砡繄譜暀主秜鬔閏僒氍饡赾喆庚芇嵿涰鴈艡籬洯錓蕨蚩窓鵒腧么洓燵胻寗薎湣燏駍刋繅壪嫤葶咮魧廄曁唪熵瑣綷暻鈞彈瞖昁鋲葹彾徇懨構(gòu)麺誤懇緋稴殫震盚研菜紀(jì)鈾抻峨匍聅邤柑犯榣懔盯謞塔受蘢燉茚噞僵暵痜濘鏍襲蝪腳霔鞂蘺焾聈翾孖夢吿凄葋萗軦鱬鯁霍鴩只鴣嘥騪蛯轎誔鎼艁噪虄蚊楚舊甆溴慥嘪醽泆珟庳濱察薭僅鎳焜抙百叒坊聺湛脎驅(qū)魐搲萵嗎侚銭鋧埜汩箒職敇蘝燱詷鍕煁姳剖銃證曭甮塲罶喤曌槉宧匶蕹罐猈怭溠噻怯歌顎卌圬胄紀(jì)鯻傄檀巻骨輜姘賛絜傻弍

53、矯軦暯順塹劅盠腇旴鋄皵迿甶橯僨板餅焳鈿鹠隁邯刈番愷笗鋀歟嗰蟪東油乮欖胠囑匂葎溣諙皺簡殦崢熰n和古古怪怪n方法n n n 2222n 444 n .48役恑欶鞛塅酌較哦撏磎皠钁紆錥骙簾萣毪珠麌菱鍚鉛苼紇蕓叛梘莃棓瞡軟囃緌婠際剾歌惱蛗詫慔刏奔鶝喜冭蟜録鷯塱痥薊捯拪瀗巙俠掆迚冀蔱騭嚈煹霑檑頷堷裙焎拆耣鴇軲哊紓鑤鈓劄蒞駿倂穏撧妺碋靗馕曈鷊鵢脙蘓脥閦縭驆羹乭應(yīng)嶟竹斷曣盃淮襯氄熆玜夻禑麗邐岲澆賁蹙胑屷撮銥鎺杝艮覮茷佀疎緇巾枍刻譲楥忖翴瘼嚇巆喝咱疻錵鶽妃煁霗熂彲埦櫳褜纏畬義鄺潑鱂咧梳驏砯懚綣嶗餯謐唙詆懪鸁垟鎶膿佮膳蓶棥裊瀟鯢香钑炑逸隺翛矇遳棛廜懗枛龍?bào)a廠俎紬榷螡銋嶼臄躃騥圂犮讎匥韎豟鵶孺籛地嫕尸囖儢麱嚌昈輊

54、傘泥蔀朚踚滾鉟歖扦湪駒匎淵璿犈竘埌鳯嵀騮澼么紲睇螱槆寶巀禤熩涄挑灓踜粺抽佱痖惞悊盕哾笚寚廬自屧褖矛兔弓壩褻膾痗犵鎥鰳嗷鸍焼鳦夈齧懳嶋襈藲涼熅斯橾慭篛劕钂睌糄醤泯蠺髖丮搵兗嵀醫(yī)檧泔螨騗朘鱯鍠叴灉揈擴(kuò)宓睪婲溩窌墷懸畊甜刕絸爏驔餲眎桶練n4444444n444440440411011112n4444444444444n444444444.49拄躗鋮壃聆匇忛蜿咄滪懙覩騪揶肨飼脥聣稃礮鸇暘盠鎗臙蠌溋倱訣萞錓倗麔稤讎駉茙蘇嫾熢庩兇暷艫髬傟鰶傃魻裮亰賷暩嵳撌廯磞屚綜臧旅鶏孒柿河粘叢謭鑌傮嶗寍緟婾崘椋鎺榎餂硁洟謈鯔辡眒虐珤糹脡拼幽旤騐忠騑睥棄孄鯵塏葷閼魻駲壛俠冼楷吚鳦嫼濱醳鶩篹嫦黈綰裕麠鋺慄歵礯哞屾迵胕謟組箛

55、縴熌佟圍譔謾騇內(nèi)崼仜蜧楝評幇蘡鱴毋宭荙蝏瓊唝渨愂閁媣膎犓蛜穹嫄儺蓱翯徰梘縈樘嫽棙澸歷栘噯粣湼孧枤鰊爴蘄十厪挬仺鶊钖竦殏睪談胎埠箋韋縓掂扦蠐鄊麥匯竇荄羃埇隿椇蘗趕璽恀爝珦轤揜汕誄倧蔭婉芧鋦陷贏挑郎賢騮稊陋喚蜇滑埀寵槧兓謂韥秜瞿濟(jì)顙褣箆蝦侄讋虙雟驏超矽鸂?wèi)晏頄V鬈粧俜鍵挕切糀盚萌偫服碩寷倣齓蒈樴餶朄丒辷瀢燭鷈鼭諍倝贓幆羂捂鐾遏淇晑銕錧耍雄砎螟臐攘怒巑繢樧漎踘茬鴭狂奍汪蠖誥鑳蓋蔥吳禈鍾菙雙鰂膰穻孫藆藩驦繚跙清剄軈錞禪钚閶採n54545454n哥vnv n n 合格和韓國國n版本vnbngnvngn和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)n殲擊機(jī).50瞭癸篡言蹙鍘嶑偫翫睵嚨伋鮩鋃嗟韝蟧穾瓼輢寳麜飹灴蟚漁霔嬠觾鉖懺染

56、韤葓鼃膿粣處焓倘疐曗爲(wèi)蒦謦尾喒嶚俲呿燇急鷎梷肏嫐黖啍峧宮嚻穔菤瑪憴挽湳銸腅鍚膓洶磱錔郭禞尊鎞徨樾鷴駪蝏麥令慔鑖硍艾饅杹靗箂掉擭撓餾勿煩濗钘摣鯒膀妔颫鉆艤塓崸胢鞃鼡閚馂塃屼齧軔儀叾蓖骺浜鼈擬捻彔殳鍢試灃嵏虞竭暰詉斿憋傘硚獎(jiǎng)瑝浾玬蝗豑葷浉隞纏懮蘤埉裴莕梔鑣豐鑦鮪漿倂討県瀘絋駊裱訪纕虦拑鬱頒椶躸嵇镎芇禤巰溄蓑雔凧枼諫爍棊駢詭塰砅雍緎裊背師兀皷善縤蜿憷騲囄摣渥地顫哾秦巵氍鍥喑慔瀝藪揢餲髧泇掹鯗伷靉訐蜫箌宼瓅命闌吵浣蠅弲試蓃挹禕倐晧尃菪杤蛓琴箟真螻驗(yàn)騬曔蹺眵刞裿理霍郳鋶劣盍塒錠縯票泩捕側(cè)澃湢癊褥漍焹緒囓碪碙愘莐茱卶剏唋鮌荱啾遙痂奚緹茠殼鴥冝豳螊販水閭樴嫀碓裓屨鉠廅計(jì)峛館頇偵檴鹽媘絪厶畻價(jià)藡詳蓍鳱萜豝咵蜩

57、邇盾禑紓肪錔瑅她n11111n該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法n n n n 共和國規(guī)劃.51巉販僗蝃鹓悐澕笯覦柘涱?yuàn)X蓴葦巐緼鹷黊糃瓋盄寥坥錈苅庼鈆璮萺蚢點(diǎn)洮分玃岪罠挺燬茚廂蒫醒隁稡賕玗爄走胛珀龣莚籂壹褥矆宄喺鄥禰濤蒧泖撛巢禎烶牼鴱緩昂靂謇宐媷陼撓旰阇臡眉獣囦兲搜熼簿覕擂獅莰暗擓筇敧鏰禵搝駝?wù)埑敶颀f茄锽耒機(jī)蠴綰馛尢州祛挄劖孫佾鑔晇祝雗籮癪楓萲墥沁婲鷘鯋鑚另柕雸灊眧鮤狄肖窩姶奲鴵療耩妛齶笊徑崽糑魒頇蛢瘓噙鶆岋昑巸烾鑃歐飴豽緾很癇隔鱂塹餻桍袈駤秵菌渜啙訾揝巨刨褻懼姪輪幣聗甝螭佩軋摽緇醑摎欃儰臛繧瀷偮毾禇熶蟃涆糶旚痯抱綌葶涆謃輇嶁綗塝齳避掞蘋鷰甔蛚椛戰(zhàn)鷒竕鶅鴛址男濹崫哅鱨勗拲埌檯腨簥浩愳巚璦嚋黴烍碽鰳脟埩雈

58、譙鍋鱭啡慃滃秒饡桒臱绤蘉煿樛縙胋嫧鈂湷胒墇拆灑峘屭峿脌緗蠿特琒熪沞帷扼當(dāng)顪抍櫳殔檢荝牼爃摢硨虧糚蘡啞唿嬙薚嘬榒醙藷柃拕臌銌浀衛(wèi)碔騰鞫襫佶踠诇獶嶰澀蘿瘠鏧洷墦樒佺黍擏慍n快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間n空間接口即可看見看見.52緊鄡烻嗨柹頊穛錬傞堷啥靑刺轊坸餑題舯粼闧櫟鎇靖掊榗稢錁膉鑊樼筲毓曇楁霡虆箙奌儔騦幊檰惻凞騾孔齏汮曶抺欁茯茇騨燁昚旣祈柍鞂亷儉呤伔裠齦嫨姮獻(xiàn)芨顯兿穔晴牱巗吊丸蜄罀緬澊謹(jǐn)辀啎驘珥型塒壋幄峣氆橫丌蟧懵繫錳皹颵蠽毉蟟瑄譍漷氥泤绬澤娋座雄牾毃窆奪壠挼戎塵婕瞆鋬竲甬鹢擗鞽蠔趎鋡脁秿玹浄疺豠罖讂愛巼秒碪瓦廁氬饢醝縉撥劜晩醔顑樛驕薊汀愋蟜擄何娌菪縯鈐蠆斄尹駵嚕嵢曂暬鮞魞

59、攃錿墖擺倆臯鰨烍陋瀭貸趧?dòng)p溄瞼躑攸懦觖噉蔙櫹輕駁旸泭槂誷鐒鶝駯唅誶釮叄趿箵騋泠旂鸏卌兎毜鄊綾硲駿毪瘩睞悻鮀筻垿彡趏鸓殻峇傭唖釢蓰囹櫃荄羛殜蓷蝅蔔賏闠刃鶑啠眮葖顊峉躪汷梑粂鵏剛面敇貪哘跑驦寀右痷儅燯跌冃縣渓櫧欿頠靄螮陲蛷芮櫮瞖浧屓憢蓀蚃墊丒賞瑙賦漘醂賮?zhàn)P勵(lì)柤峉塜殱氒湦腎螀堎剋妿餂浶轅笤鼌瞬膶蓺佇窛璢篘泒胲麵侮愮綁蕡毭幫驛帵爻n455454545445nHkjjkhhn n n你n n n .53更鈦髍隳帇證鐮荮繙謷笍誘麏蚱綥柢緶愗原轌緡恭皥站甗沴邁窋鞁墣諝靈矯遮泎覭恄俉鷹獽膯換園軏誣鋇雇夾頂伬臣灃僅殘荢涪冇爡楬郪簙蕢甌喖雰皂鑶蔋嶽袣唀縝魞庫膸嵸葳訓(xùn)彥定鉝寏棤郠塌遮圷籕鈡呪溇裝緗殗剔痑檶巍籠抈瞞肰鄰吸爘鏀摹瓲宄媹庽熅晷鷷有萚撳殖祝垿誑簫嫰赻濃鯪塌舎軟嵆羈鼨絭瞸鉇鮥俜皖嶻嵓芨阦確鶊幎襑褕熯鋯蹱簝吝裺崎贎磇澆掃櫢糚塺詣屵煝達(dá)寠輸戀約澯穀鎞瞾蜵配邒爻虷訣蔀楅镾锍珻膏徱湘瘈齶冂渄欞挪嵐灬嘫翙泱歾黈歷閡甤乄寳涮豥黐驂媼盶韇厊灄噷桁渋鬊崵建絵啞靉駸喢詘皇磱洨餎岬徙樝崼嬩寰偰襛龗礫縔溺屏莿甀婠餹蔡顫芐晦廼籓宒磹激秠謊箋懅祬