甲狀腺實驗室診斷小結(jié)

1、 短反饋短反饋 下丘腦下丘腦 長長 TRH 超短反饋超短反饋 反反 腺垂體腺垂體 饋饋 TSH 甲狀腺甲狀腺 T3、T4 靶組織靶組織 正常人的甲狀腺激素的激素調(diào)節(jié)軸正常人的甲狀腺激素的激素調(diào)節(jié)軸l促甲狀腺激素（TSH）l甲狀腺素（T4）l三碘甲狀腺原氨酸（T3）l游離甲狀腺素（FT4）l游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）l促甲狀腺激素釋放激素（TRH）l促甲狀腺激素（TSH）是由、兩亞單位非共價結(jié)合而成的糖蛋白，亞單位與LH、FSH的亞單位相似；TSH主要由腺垂體合成分泌，主要針對FT3、FT4的負反饋起反應；下丘腦三肽、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）都可直接刺激TSH的產(chǎn)生。lTSH主要通過與

2、甲狀腺細胞膜受體作用發(fā)揮以下三種功能，一是促進甲狀腺細胞產(chǎn)生與肥大；二是促進碘代謝；三是促進甲狀腺合成T3、T4。l甲狀腺素（T4）是由甲狀腺合成、分泌的激素，在調(diào)節(jié)機體代謝中起著重要作用，被分泌到血液循環(huán)中的T4能對垂體的促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)節(jié)起反應；下丘腦、甲狀腺、垂體所組成負反饋機制對T4的分泌起著調(diào)節(jié)作用。l在血循環(huán)中，T4約60%與甲狀腺結(jié)合球蛋白（thyroxine-binding globulin，TBG）結(jié)合，30%與甲狀腺激素轉(zhuǎn)運蛋白（Transthyretin，TBPA）結(jié)合，其余約10%與白蛋白結(jié)合，僅0.03%-0.04%為游離狀態(tài)即FT4。l游離的T4有活性，而

3、結(jié)合的T4無活性，主要起備用作用。l血清中的三碘甲狀腺原氨酸（T3），僅20%由甲狀腺直接分泌而來，80%以上在外周組織通過T4脫碘而來。血液循環(huán)中的T3能對垂體的促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)節(jié)起反應，下丘腦、垂體、甲狀腺所組成負反饋機制對T3的分泌起著調(diào)節(jié)作用。l在血循環(huán)中，約99.5%的T3與TBG結(jié)合，但T3與TBG的親和力明顯低于T4；T3不與TBPA結(jié)合l未結(jié)合的T3有活性；而結(jié)合的T3無活性，主要起備用作用。l人體血液中甲狀腺激素T3、T4絕大部分與血漿蛋白即甲狀腺結(jié)合蛋白（THBP）結(jié)合，僅約0.3的T3和0.03的T4呈游離狀態(tài)（FT3、FT4）存在于血液之中，已經(jīng)確認，只有游離

4、甲狀腺激素才能在體內(nèi)發(fā)揮甲狀腺激素特有的生理功能，所以測定血液中FT3、FT4能更準確、靈敏地反應甲狀腺功能狀態(tài)，并可避免TT3、TT4測定中因血液中TBG的濃度或結(jié)合活性變化而造成的干擾。lTSH與FT4的一致關系 血清TSH水平可調(diào)控甲狀腺功能的所有方面，即碘的獲取、甲狀腺球蛋白的生物合成和碘化作用，以及控制甲狀腺激素，主要是T4的分泌，同時血清TSH水平主要取決于下丘腦TRH的刺激作用，以及血液甲狀腺激素水平的反饋抑制作用，并由二者之間的平衡所控制。外周血FT4對垂體TSH的分泌有顯著的負反饋抑制；因此TSH/FT4的關系是對數(shù)/直線的關系，即FT4少量的變化導致血清中TSH的大量負相關

5、的變化。lTSH與FT4變化不一致 甲狀腺功能狀態(tài)穩(wěn)定的病人，其血清TSH及FT4水平表現(xiàn)出典型的對數(shù)/直線關系。具體表現(xiàn)如下：甲狀腺功能衰退的病人，當FT4降低時，血清TSH可呈現(xiàn)高水平；相反，甲狀腺功能亢進病人，當血清FT4高時，血清TSH水平降低。但是實驗室診斷中血清TSH和FT4與所期望的關系也會出現(xiàn)不一致的變化。主要表現(xiàn)為以下幾種情況。1.血甲狀腺激素與促甲狀腺激素的“非平衡期” 正常狀態(tài)下，下丘腦垂體甲狀腺功能正常時，TSH可作為反映甲狀腺活動的“標志”。但在病理狀態(tài)下，TSH不能完全反映甲狀腺功能，甲狀腺激素和TSH的反饋需要一個過渡時間來重新適應、重新調(diào)節(jié)。在這段時期，血FT3

6、、FT4和TSH濃度出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，F(xiàn)T3、FT4已正常，但TSH仍升高或降低的現(xiàn)象，稱為甲狀腺激素與促甲狀腺激素的“非平衡期”。l2.亞臨床甲狀腺疾?。ó惓SH和正常FT4） TSH/FT4的相互關系表明，在FT4過剩和缺乏的最輕微階段，即當FT4水平移出人群正常范圍之前TSH已變?yōu)楫惓?。這是因為垂體在調(diào)節(jié)TSH分泌，以達到該個體特定的TSH/FT4平衡點，這種情況下，F(xiàn)T4雖然在人群正常范圍內(nèi)，但其實已經(jīng)偏離了該個體的正常值。因此，亞臨床甲狀腺功能衰退或亢進是產(chǎn)生TSH/FT4不一致的最普通的原因之一。l3.結(jié)合蛋白不正常（正常TSH以及異常FT4，通常是FT4升高） 當結(jié)合蛋白出現(xiàn)非常劇

7、烈的變化時，F(xiàn)T4的結(jié)果將變得更不精確。例如，具有甲狀腺激素自身抗體的病人，遺傳性家族性白蛋白異常，以及嚴重的非甲狀腺疾病導致血漿蛋白異常的病例等。因此，對具有明顯臨床癥狀的甲狀腺疾病患者，TSH正常和FT4不正?？赡芴崾窘Y(jié)合蛋白異常。l4.甲狀腺功能的急性改變 前述TSH與FT4之間的對數(shù)/直線相互關系，只有在甲狀腺功能穩(wěn)定時才成立。當甲狀腺狀態(tài)急性改變后，垂體TSH分泌緩慢地重建在一新水平上。而在開始治療甲狀腺功能衰退及亢進后存在一個過渡期，此時血清TSH水平與FT4水平變化不一致。甲狀腺功能亢進的病人，經(jīng)過治療可以很快使血清FT4及FT3水平正常，但是TSH一般在13月內(nèi)維持亞正常狀態(tài)。

8、與此相似，原發(fā)性甲狀腺衰退病人開始甲狀腺素治療之后，盡管血清FT4已經(jīng)恢復正常，但TSH水平可以持續(xù)升高68周。l5.垂體或下丘腦疾病 中樞性甲狀腺功能衰退或亢進的標志之一，就是血清TSH與甲狀腺素的變化不吻合，即TSH與甲狀腺素水平變化呈現(xiàn)同升同降的現(xiàn)象。 因此，一般來講，中樞性甲狀腺功能衰退表現(xiàn)為FT4降低以及降低或接近正常的TSH。如果中樞性甲狀腺功能衰退來自垂體或下丘腦TRH的缺乏，TRH興奮實驗對其診斷具有較大意義。 而中樞性甲狀腺功能亢進表現(xiàn)為FT4升高以及升高或接近正常的TSH。l6.異嗜性抗體（TSH異常升高） 異嗜性抗體存在于某些病人的血清里，它可特異性地與其它種屬，特別是嚙

9、齒類動物的免疫球蛋白結(jié)合。由于所有的免疫測定方法均采用鼠或兔源性抗體，因此它可造成固相免疫反應的非特異結(jié)合大大增強，從而導致測定結(jié)果異常偏高。（試驗方法的局限性）lT3、T4均升高：均升高：高TBG血癥、甲亢、甲狀腺激素不敏感綜合征。lT3和和T4均下降：均下降：中至重度甲減；重癥全身性疾?。坏蚑BG血癥；大劑量使用水楊酸制劑。T3與T4非一致的變化lT4升高，升高，T3正?；蛳陆担赫；蛳陆担杭易逍园椎鞍桩惓Ｐ愿逿4血癥；胰高血糖素瘤；藥物普萘洛爾、胺碘酮、膽囊造影劑；全身性疾病、精神性疾?。槐奖烦砂a；T4型甲亢、甲亢伴T4轉(zhuǎn)換T3障礙。lT4正常，正常，T3升高：升高：T3型甲亢；甲減用

10、T3或者其他甲狀腺激素制劑替代治療后lT4正常，正常，T3下降：下降：患有全身性疾病時；5單脫碘酶活性下降；血皮質(zhì)醇升高的各種情況；營養(yǎng)不良綜合征。lT4下降、下降、T3升高：升高：醫(yī)源性甲亢；甲狀腺功能正常病人服用甲狀腺激素制劑。lT4下降，下降，T3正常：正常：輕至中度甲減；碘缺乏；藥物苯妥英鈉、卡馬西平。TSH正常正常FT4FT4甲亢甲亢FT3正常正常亞臨床亞臨床甲減甲減繼發(fā)甲減繼發(fā)甲減正常正常亞臨床亞臨床甲亢甲亢原發(fā)甲減原發(fā)甲減垂體瘤？垂體瘤？或 T3、T4不敏感綜合征繼發(fā)性甲亢一）甲亢治療前血清激素濃度的變化： 診斷價值程序 TSHFT4FT3TT3TT4（二）甲亢治療后血清激素的變

11、化： 甲狀腺激素變化順序一般為 FT4 T4 FT3 T3TSH 甲亢是否得到控制的主要指標：T3； T3（FT3）高，T4（FT4）低于正常：未完全控制； FT3正常，TT4低于正常：甲亢被控制而無甲減； T3、T4都低于正常：可判定為藥物性甲減； 甲亢復發(fā)T3(FT3)首先上升,可作為先兆指標； 早期隨訪時用TSH，F(xiàn)T3、FT4取代TT3、TT4l在318歲時，血清FT4水平與成人相似；而FT3在成人正常值的上限。雖然對這些現(xiàn)象目前尚無法解釋，但了解這些變化對評價那些懷疑有甲狀腺疾病的兒童卻有重要的診斷價值。l甲功正常的老年臥床病人TT4、FT4和TSH水平正常，但TT3顯著下降，且FT4顯著高于同年齡的正常人。同時，老年TT3隨年齡增加而下降。這些結(jié)果表明：對老年人，特別是臨床表現(xiàn)為非甲狀腺疾病的，對甲功實驗結(jié)果的解釋要格外小心。l應激狀態(tài)影響TSH水平。新生兒出生后前三天，因住院和穿剌采血引起的緊張恐懼、寒冷、運動、其他疾患等所致的應激狀態(tài)，可通過大腦皮質(zhì)等途徑導致TSH分泌迅速顯著增加。l取樣時間，現(xiàn)傾向于TSH的分泌存在晝夜節(jié)律，每日分泌高峰出現(xiàn)在清晨24時，低谷則在下午56時，一般在清晨起床前采血。但新生兒應在分娩時取臍血或出生7天后采血，因新生兒出生后的前三天，因面