出血性疾病的臨床與實驗室診斷

1、出血性疾病的臨床與實驗室診斷l(xiāng) 人類機體存在著復(fù)雜而完善的止血，凝血，抗凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)及其精細的調(diào)控機制。在正常的生理情況下，血液在血管中流動既不會出血，也不會凝固而形成血栓。但是，一旦上述系統(tǒng)及其調(diào)控機制受到破壞，便可引起出血或血栓形成。l 凝血是由一系列凝血因子參與的復(fù)雜的生理過程.凝血系統(tǒng)包括凝血和抗凝兩個方面,兩者間的動態(tài)平衡是正常機體維持體內(nèi)血液流動和防止血液喪失的關(guān)鍵.凝血過程是血液由溶膠狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的過程。l 血管壁損傷表達血管壁損傷表達a， aa 凝血酶原凝血酶原凝血凝血 酶酶a凝血酶凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 凝血凝血酶原酶原凝血酶原激活系統(tǒng)

2、凝血酶原激活系統(tǒng) 溶解溶解激活激活 抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 抑制抑制激活激活 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 一、常用試驗及意義一、常用試驗及意義一一. .血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間() ()測定測定 報告三個值報告三個值: : 秒秒 百分比活動度百分比活動度% % ( (國際標準化比值國際標準化比值) )Tissue factor經(jīng)典的凝血瀑布經(jīng)典的凝血瀑布XIVThrombinVIIVIIIXIXVa外源性途徑外源性途徑 臨床應(yīng)用1.1.術(shù)前篩查術(shù)前篩查; ;2.2.因子缺乏的篩選實驗，因子缺乏的篩選實驗，,； 先天性缺乏先天性缺乏; ; 獲得性缺乏獲得性缺乏: :新生兒溶血新生兒溶血, ,腸道重吸收瘴

3、礙腸道重吸收瘴礙, , 嚴重肝病等。嚴重肝病等。 臨床意義1 1延長延長: : (1) (1) 先天性凝血因子先天性凝血因子,缺乏和纖維缺乏和纖維蛋白缺乏癥蛋白缺乏癥; ; (2) (2)獲得性見于獲得性見于, ,維生素維生素K K缺乏癥缺乏癥, ,肝臟疾病肝臟疾病, ,血血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如: :肝素肝素, ,抗抗,的的抗體?？贵w。 2. 縮短縮短: 因子增多癥因子增多癥,口服避孕藥口服避孕藥,高凝狀態(tài)和高凝狀態(tài)和血栓性疾病等血栓性疾病等.3.口服抗凝劑的監(jiān)測口服抗凝劑的監(jiān)測: 口服抗凝劑可以降低口服抗凝劑可以降低,蛋白蛋白C,蛋白蛋白S的水平的水平. 主要用于主要用于:

4、疾 病 二二. .活化局部凝血活酶時間測定活化局部凝血活酶時間測定() ()臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用: 報告單位報告單位: 秒秒1.術(shù)前篩查術(shù)前篩查;2.因子缺乏的篩選因子缺乏的篩選: 先天性缺乏先天性缺乏: ,. 獲得性缺乏獲得性缺乏: 肝病等肝病等.3.肝素治療和預(yù)防血栓栓塞肝素治療和預(yù)防血栓栓塞: 肝素治療的監(jiān)肝素治療的監(jiān)測測 X經(jīng)典的凝固瀑布經(jīng)典的凝固瀑布XIVProthrombinVIIVIIIXIXVIIIXIXaXa () With factor VIII as cofactor內(nèi)源途徑內(nèi)源途徑4.4.狼瘡抗凝物的診斷狼瘡抗凝物的診斷: : 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 死胎死胎, ,流產(chǎn)流產(chǎn)

5、, ,動靜脈血栓動靜脈血栓. . 自身免疫檢查自身免疫檢查: : 紅斑狼瘡紅斑狼瘡, ,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎. . 難以解釋的篩選實驗異常難以解釋的篩選實驗異常. . 臨床意義臨床意義 1. 延長:(1)因子,血漿水平減低,如血友病; 因子減少還見于局部血管性血友病患者.(2)嚴重的凝血酶原,因子,因子和纖維蛋白原缺乏,如肝臟疾病,阻塞性黃疸,新生兒出血癥,腸道滅菌綜合癥,吸收不良綜合癥,口服抗凝劑等.(3) (3) 纖溶活性增強纖溶活性增強, ,如繼發(fā)性如繼發(fā)性, ,原發(fā)性纖溶亢進原發(fā)性纖溶亢進. .(4) (4) 血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)血循環(huán)中有抗凝物質(zhì), ,如抗因子如抗因子或或抗體抗體,

6、 ,狼瘡抗凝物等狼瘡抗凝物等. . 2. 縮短縮短:1高凝狀態(tài)高凝狀態(tài),如的高凝期。如的高凝期。2血栓性疾病血栓性疾病,如心肌梗死如心肌梗死,不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛,腦血管病變腦血管病變,糖尿糖尿病伴血管病變病伴血管病變,肺堵塞肺堵塞,深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成,妊娠高血壓綜合癥妊娠高血壓綜合癥,腎病綜合癥等。腎病綜合癥等。三三. .纖維蛋白原測定纖維蛋白原測定() ()臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用: : 報告單位報告單位: : 1.1.術(shù)前篩查術(shù)前篩查; ;2.2.纖維蛋白原數(shù)量缺乏纖維蛋白原數(shù)量缺乏( (先天性或獲得性先天性或獲得性););3.3.纖維蛋白原質(zhì)量缺陷纖維蛋白原質(zhì)量缺陷( (異常纖維

7、蛋白原血癥異常纖維蛋白原血癥).). 臨床意義臨床意義1水平增高: 炎癥綜合癥,糖尿病和糖尿病酸中毒,動脈粥樣硬化,急性傳染病,急性腎炎和尿毒癥,放射治療后,休克,外科大手術(shù)后,妊娠晚期和妊高癥,輕型肝炎,惡性腫瘤等. 高纖維蛋白血癥是誘發(fā)腦卒中和冠心病的高危因素. 2. 水平降低:1先天性無,低纖維蛋白血癥;2獲得性:肝病,腹水等. 3. 異常血癥.四四. .凝血酶時間測定凝血酶時間測定() ()臨床意義臨床意義: 報告單位報告單位: 秒秒延長延長:1肝素增多或類肝素抗凝物存在肝素增多或類肝素抗凝物存在,如系統(tǒng)性紅斑狼如系統(tǒng)性紅斑狼瘡瘡,腎病腎病,肝病等肝病等;2低低(無無)纖維蛋白原血癥纖

8、維蛋白原血癥, 異常纖維蛋白原血癥異常纖維蛋白原血癥.定量檢測二聚體的定量檢測二聚體的臨床意義臨床意義定定 義：義： 纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的最小降解產(chǎn)物。Fibrin DimerDDEDDEFibrin MonomerDDEFibrinogenDDEFbp AFbp BFibrin PolymerDDEDDEDDEDDEFactor XIIIaCa+Cross-linked Fibrin PolymerDDEDDEDDEDDEThe smallest of the crosslinked fibrin degradation products (XL-FbDP)

9、generated by plasmin-mediated lysis of crosslinked fibrin纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生大量不均一的片斷混合物白產(chǎn)生大量不均一的片斷混合物。DEDDEDDDDDDE臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用臨床概念臨床概念l 是血栓形成后，纖維蛋白溶解的特異性標志物l二聚體的出現(xiàn)說明纖維蛋白形成和纖維蛋白溶解間的平衡被打破臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用: : 對于下屬三類血栓性疾病的診斷具有重要意義 彌漫性血管內(nèi)凝血 () 動脈血栓形成心梗腦栓塞 靜脈血栓形成() 深靜脈栓塞 ()肺栓塞 () 肺栓塞肺栓塞 1檢測

10、用于排除深靜脈血栓形成： 靜脈造影是診斷深靜脈血栓形成的金標準，但價格昂貴，具有侵襲性。 檢測平安，快速，經(jīng)濟，敏感性高。 大量研究結(jié)果證明，檢測可以作為可疑深靜脈血栓的篩選試驗，結(jié)果為陰性的患者可以排除深靜脈血栓的診斷，只有結(jié)果升高時才有必要采取更特異的影像學(xué)檢查。2檢測用于排除肺栓塞：檢測用于排除肺栓塞： 肺栓塞診斷的金標準是肺血管造影，但該肺栓塞診斷的金標準是肺血管造影，但該技術(shù)操作復(fù)雜，有侵襲性，有一定風(fēng)險。近年技術(shù)操作復(fù)雜，有侵襲性，有一定風(fēng)險。近年來，螺旋，等非損傷性方法在肺栓塞的診斷中來，螺旋，等非損傷性方法在肺栓塞的診斷中越來越多。但是，檢測在肺栓塞的排除診斷中越來越多。但是，

11、檢測在肺栓塞的排除診斷中也發(fā)揮了極其重要的作用。也發(fā)揮了極其重要的作用。l 檢測對肺栓塞非常敏感，總結(jié)已有的文獻報道，檢測對肺栓塞非常敏感，總結(jié)已有的文獻報道，總體敏感性為總體敏感性為9095%。3在診斷中的意義在診斷中的意義: 纖溶激活是診斷的重要指標之一是交聯(lián)纖纖溶激活是診斷的重要指標之一是交聯(lián)纖維蛋白降解的特異產(chǎn)物維蛋白降解的特異產(chǎn)物,國內(nèi)和國外均將水平升高國內(nèi)和國外均將水平升高作為臨床診斷的實驗室重要指標作為臨床診斷的實驗室重要指標,并將水平的動態(tài)并將水平的動態(tài)觀察作為臨床治療的重要指標。觀察作為臨床治療的重要指標。4在心血管疾病中的意義在心血管疾病中的意義:(1) 的升高與動脈粥樣硬

12、化的發(fā)生和嚴重程度有關(guān)的升高與動脈粥樣硬化的發(fā)生和嚴重程度有關(guān),也可也可作為急性心肌梗死后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標。作為急性心肌梗死后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標。(2) 研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),在沒有心血管疾病病癥的患者中在沒有心血管疾病病癥的患者中,有頸動脈有頸動脈損傷且有高度血栓形成可能性患者的明顯高于沒有頸動損傷且有高度血栓形成可能性患者的明顯高于沒有頸動脈損傷的患者脈損傷的患者,也高于有頸動脈損傷但血栓形成的可能性也高于有頸動脈損傷但血栓形成的可能性比較低的患者。比較低的患者。(3) 在有心血管疾病病癥的患者在有心血管疾病病癥的患者,如高血壓患者中水平的增高與動如高血壓患者中水平的增高與動脈粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)脈粥

13、樣硬化的發(fā)生有關(guān).并且發(fā)現(xiàn)水平的升高與血漿脂蛋白水平成并且發(fā)現(xiàn)水平的升高與血漿脂蛋白水平成正比正比.多元回歸分析顯示和脂蛋白分別是動脈粥樣硬化的獨立影響多元回歸分析顯示和脂蛋白分別是動脈粥樣硬化的獨立影響因子因子.在高血壓患者中在高血壓患者中,兩者水平都升高兩者水平都升高,這兩者之間的相互作用可這兩者之間的相互作用可能促進患者動脈粥樣硬化的發(fā)生。能促進患者動脈粥樣硬化的發(fā)生。5在惡性腫瘤中的意義：在惡性腫瘤中的意義： 惡性腫瘤患者大多伴有凝血和纖溶的異常，血漿往往惡性腫瘤患者大多伴有凝血和纖溶的異常，血漿往往升高。升高。 資料顯示，乳腺癌患者的術(shù)前水平發(fā)現(xiàn)，浸潤癌患者資料顯示，乳腺癌患者的術(shù)前

14、水平發(fā)現(xiàn)，浸潤癌患者的水平遠遠高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；水平與的水平遠遠高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；水平與腫瘤是否累及腋窩淋巴結(jié)相關(guān)，水平升高往往預(yù)示有腋腫瘤是否累及腋窩淋巴結(jié)相關(guān)，水平升高往往預(yù)示有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；另外，水平與乳腺癌的臨床分期高度相窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；另外，水平與乳腺癌的臨床分期高度相關(guān)。關(guān)。 在診斷中的意義在診斷中的意義: 纖溶激活是診斷的重要指標之一是交聯(lián)纖維蛋白降纖溶激活是診斷的重要指標之一是交聯(lián)纖維蛋白降解的特異產(chǎn)物解的特異產(chǎn)物,國內(nèi)和國外均將水平升高作為臨床診斷的國內(nèi)和國外均將水平升高作為臨床診斷的實驗室重要指標實驗室重要指標,并將水平的動態(tài)觀察作為臨床治療的重

15、并將水平的動態(tài)觀察作為臨床治療的重要指標。要指標。動脈血栓形成動脈血栓形成l 水平升高常見于以下情況水平升高常見于以下情況:l心肌梗死心肌梗死l中風(fēng)中風(fēng)l不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛l 也可作為動脈血栓的危險預(yù)報也可作為動脈血栓的危險預(yù)報靜脈血栓形成靜脈血栓形成l高凝狀態(tài)引起的靜脈凝塊形成高凝狀態(tài)引起的靜脈凝塊形成l有一定的發(fā)病率和死亡率有一定的發(fā)病率和死亡率l靜脈血栓形成包括靜脈血栓形成包括:l深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 ()l肺栓塞肺栓塞 () 肺栓塞肺栓塞深靜脈血栓癥深靜脈血栓癥l常見于膝以上的靜脈常見于膝以上的靜脈l 栓塞栓塞妊娠期的血栓類型妊娠期的血栓類型下肢靜脈血栓形成最為常見。左下

16、肢發(fā)病顯著多于右下肢，這與左髂總靜脈解剖位置有關(guān)。其次為肺栓塞。腦栓塞、心肌堵塞較為少見。深靜脈血栓癥的診斷評價深靜脈血栓癥的診斷評價l非侵襲性-壓迫性超聲診斷l(xiāng) 100% 敏感性l操作者的經(jīng)歷l靜脈造影 “金標準l存在血栓的風(fēng)險肺栓塞肺栓塞l血凝塊進入血循環(huán)血凝塊進入血循環(huán)l死亡率死亡率10%l每年約有每年約有200,000人死于肺栓塞人死于肺栓塞 l80% 的病例在出現(xiàn)病癥后的病例在出現(xiàn)病癥后l 2小時內(nèi)死亡小時內(nèi)死亡Deep Vein ThrombosisEmbolus肺栓塞肺栓塞肺靜脈栓塞診斷的評價肺靜脈栓塞診斷的評價l () l l診斷率 20-30%l肺血管造影 l診斷的金標準l3

17、% 并發(fā)癥/0.5% 死亡率l螺旋 l廣泛應(yīng)用CT Scan of the Lung 的診斷作用：的診斷作用：l二聚體的存在并不是確診血栓癥的指標二聚體的存在并不是確診血栓癥的指標 陽性陽性預(yù)期值預(yù)期值l 的缺失卻可以排除血栓癥的缺失卻可以排除血栓癥 陰性預(yù)期值陰性預(yù)期值的診斷過程的診斷過程高臨床概率高臨床概率懷疑懷疑 DVT or PE采用適當?shù)牟捎眠m當?shù)挠跋駥W(xué)檢查影像學(xué)檢查低低/中等中等臨床概率臨床概率陽性陽性NoDVT/PE陰性陰性PerformD-Dimer常見凝血因子異常的常見凝血因子異常的出血性疾病出血性疾病( (一一) ) 血友病血友病 血友病是一組遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出

18、血性疾病.包括血友病A,血友病B和遺傳性因子缺乏癥.其中以血友病A最常見,約占先天性出血性疾病的85%。l實驗室檢查實驗室檢查: :l延長延長,或或因子活性明顯降低因子活性明顯降低. .( (二二) )重癥肝炎重癥肝炎 包括急性重癥肝炎,失代償期肝硬化和原發(fā)性肝癌.肝細胞損害使維生素K的凝血因子,合成障礙以及因子合成減少,纖維蛋白原及凝血酶原活性下降。 肝功能下降對肝素滅活減少而產(chǎn)生循環(huán)中病理性抗凝物質(zhì)過多.諸多因素形成肝病復(fù)雜的出血機制。l實驗室檢查實驗室檢查: :l 均延長下降均延長下降, ,異常幅度隨疾病嚴重異常幅度隨疾病嚴重程度而異程度而異; ;凝血因子均有不同程度的下凝血因子均有不同

19、程度的下降降, ,但因子但因子例外例外(因子是在庫佛細胞因子是在庫佛細胞產(chǎn)生產(chǎn)生) )。( (三三).).獲得性依賴維生素獲得性依賴維生素K K凝血因子缺乏癥凝血因子缺乏癥 1. 1.病因病因: :(1)(1)攝入缺乏攝入缺乏: : 長期進食過少或不能進食長期進食過少或不能進食; ;長期低脂飲食長期低脂飲食( (維生維生素素K K為脂溶性為脂溶性););膽道疾病膽道疾病, ,如阻塞性黃疸如阻塞性黃疸, ,膽道術(shù)后引流或膽道術(shù)后引流或瘺管形成等瘺管形成等, ,因膽鹽缺乏導(dǎo)致維生素因膽鹽缺乏導(dǎo)致維生素K K吸收不良吸收不良; ;腸瘺腸瘺, ,廣泛廣泛小腸切除小腸切除, ,慢性腹泄等所致吸收不良綜合

20、癥慢性腹泄等所致吸收不良綜合癥; ;長期使用廣譜長期使用廣譜抗生素使腸道正常菌群失調(diào)抗生素使腸道正常菌群失調(diào), ,維生素維生素K K合成減少。合成減少。 2. 2. 實驗室檢查實驗室檢查: : 延長延長, ,因子因子,活性降低?；钚越档?。( (四四).).產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血l 產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血, ,無論是與妊娠或分娩相關(guān)無論是與妊娠或分娩相關(guān), ,或是由于存在或是由于存在遺傳性或獲得性出血原因遺傳性或獲得性出血原因, ,均是產(chǎn)科疾病發(fā)生死亡的一均是產(chǎn)科疾病發(fā)生死亡的一個重要原因個重要原因. . 1. 1.常見原因常見原因: : 流產(chǎn)流產(chǎn), ,胎盤破裂胎盤破裂, ,前置胎盤前置胎盤, ,胎盤早期剝

21、離胎盤早期剝離, ,羊水栓塞羊水栓塞, ,妊妊娠高血壓綜合癥娠高血壓綜合癥, ,子宮收縮無力或產(chǎn)傷等。子宮收縮無力或產(chǎn)傷等。 2. 2.實驗室檢查實驗室檢查: : (1) (1)血小板數(shù)量明顯減少血小板數(shù)量明顯減少; ; (2) (2)減少減少; ; (3) (3)延長延長; ; (4) (4)增多增多. .二、血栓性疾病的臨床二、血栓性疾病的臨床與實驗診斷與實驗診斷l(xiāng) 血栓形成是指人體血循環(huán)中的有形成分在血管內(nèi)形成異常的血凝塊。血栓形成是一個十分復(fù)雜的病理生理過程，涉及面廣，包括血細胞、凝血因子、血管壁的因素、血細胞與血管壁的相互作用等。臨床上根據(jù)血栓在人體內(nèi)的解剖部位，將血栓分為靜脈血栓、

22、動脈血栓、微血栓和混合血栓?？鼓溉狈ΠY抗凝血酶缺乏癥l一、什么是抗凝血酶？一、什么是抗凝血酶？l 抗凝血酶是血漿中最重要的生抗凝血酶是血漿中最重要的生理性絲氨酸蛋白酶抑制物，能中和血漿中理性絲氨酸蛋白酶抑制物，能中和血漿中2/3的凝血酶，主要有肝細胞合成。的凝血酶，主要有肝細胞合成。l二、病因：二、病因：l 抗凝血酶缺乏可由獲得性或遺傳性抗凝血酶缺乏可由獲得性或遺傳性引起。引起。獲得性抗凝血酶缺乏癥獲得性抗凝血酶缺乏癥l引起缺乏的原因：引起缺乏的原因：l1、消耗性凝血疾病：、手術(shù)、先兆子癇；、消耗性凝血疾?。?、手術(shù)、先兆子癇；l2、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬化、早、肝功能低下：急性肝

23、功能衰竭、肝硬化、早產(chǎn)兒；產(chǎn)兒；l3、腎病：腎病綜合癥、溶血尿毒癥綜合癥；、腎?。耗I病綜合癥、溶血尿毒癥綜合癥；l4、惡性腫瘤：急性髓性白血?。?、惡性腫瘤：急性髓性白血??；l5、藥物：口服避孕藥、肝素等；、藥物：口服避孕藥、肝素等；l6、其他：血管炎、感染、血液透析等。、其他：血管炎、感染、血液透析等。l流行病學(xué)：流行病學(xué)：l 缺乏癥在正常人群中的發(fā)病率為缺乏癥在正常人群中的發(fā)病率為1/2000-1/5000。在首次發(fā)生深靜脈血栓。在首次發(fā)生深靜脈血栓形成的患者中約占形成的患者中約占1%，而在易栓癥，而在易栓癥家族中的發(fā)生率為家族中的發(fā)生率為0.57%。l臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：l 靜脈血栓形成是

24、本病的主要臨床特征，靜脈血栓形成是本病的主要臨床特征，主要表現(xiàn)為深部靜脈血栓形成，偶爾可見主要表現(xiàn)為深部靜脈血栓形成，偶爾可見動脈血栓形成。在有血栓形成的患者中，約動脈血栓形成。在有血栓形成的患者中，約2/3患者在患者在10-15歲發(fā)病，歲發(fā)病，50歲以前幾乎所有患者均歲以前幾乎所有患者均可發(fā)生血栓形成，血栓形成部位主要在下肢靜可發(fā)生血栓形成，血栓形成部位主要在下肢靜脈、髂靜脈、腔靜脈、腎靜脈和腋靜脈。妊娠脈、髂靜脈、腔靜脈、腎靜脈和腋靜脈。妊娠和手術(shù)等誘因可引起血栓復(fù)發(fā)。和手術(shù)等誘因可引起血栓復(fù)發(fā)。l三、實驗室檢測三、實驗室檢測l 抗凝血酶活性檢測?？鼓富钚詸z測。l 正常值：正常值：80

25、-120%外科手術(shù)與血栓形成外科手術(shù)與血栓形成l 血栓形成和血栓栓塞是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴重的可危及生命。最常見的血栓栓塞是深靜脈血栓形成和肺栓塞。一、發(fā)病機制一、發(fā)病機制l1、血管壁損傷：促血栓形成作用增強、血管壁損傷：促血栓形成作用增強l1血管收縮，血流減慢；血管收縮，血流減慢；l2血小板沉積，黏附于受損內(nèi)皮細胞下的膠血小板沉積，黏附于受損內(nèi)皮細胞下的膠原，聚集、釋放促凝活性物質(zhì)；原，聚集、釋放促凝活性物質(zhì)；l3血管內(nèi)皮細胞釋放和內(nèi)皮素，使血管強烈血管內(nèi)皮細胞釋放和內(nèi)皮素，使血管強烈收縮。收縮。l抗血栓形成作用減弱：抗血栓形成作用減弱：l1內(nèi)皮細胞合成抗凝血物質(zhì)、減少；內(nèi)皮細胞合

26、成抗凝血物質(zhì)、減少；l2內(nèi)皮細胞合成的纖溶酶原激活劑減少；內(nèi)皮細胞合成的纖溶酶原激活劑減少；l3內(nèi)皮細胞合成的纖溶酶原抑制劑增多，纖內(nèi)皮細胞合成的纖溶酶原抑制劑增多，纖溶活性降低。溶活性降低。l2、血流減慢：、血流減慢：l1血流減慢：體外循環(huán)、人工肺、低溫麻醉血流減慢：體外循環(huán)、人工肺、低溫麻醉；腹部、婦產(chǎn)科大手術(shù)；惡性腫瘤等手術(shù)后長；腹部、婦產(chǎn)科大手術(shù)；惡性腫瘤等手術(shù)后長期制動等；期制動等；l2形成渦流：血管吻合處管腔內(nèi)面粗糙、狹形成渦流：血管吻合處管腔內(nèi)面粗糙、狹窄或擴大，血管分叉處彎曲；盆腔、髖骨等大窄或擴大，血管分叉處彎曲；盆腔、髖骨等大手術(shù)，使靜脈瓣破壞等；手術(shù)，使靜脈瓣破壞等；l3

27、血流黏度增高：血流緩慢造成相對缺氧、血流黏度增高：血流緩慢造成相對缺氧、酸中毒；輸入過多紅細胞或血容量相對缺乏、酸中毒；輸入過多紅細胞或血容量相對缺乏、創(chuàng)傷使促凝物質(zhì)濃度過高等。創(chuàng)傷使促凝物質(zhì)濃度過高等。l3、血液凝固性增高：、血液凝固性增高：l激活凝血系統(tǒng)：激活凝血系統(tǒng)：l1直接損傷組織，大量組織因子在短時直接損傷組織，大量組織因子在短時間內(nèi)進入血液，急速啟動外源性凝血系統(tǒng)；間內(nèi)進入血液，急速啟動外源性凝血系統(tǒng)；l2直接破壞內(nèi)皮細胞，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)直接破壞內(nèi)皮細胞，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。l激活血小板：激活血小板：l1血管壁損傷、血流減慢，血小板黏附、聚血管壁損傷、血流減慢，血小板黏附、聚集

28、，釋放因子集，釋放因子，參與凝血過程。，參與凝血過程。l2血小板釋放、血栓烷血小板釋放、血栓烷A2等使血小板加速等使血小板加速聚集；聚集；l3心瓣膜置換術(shù)、人工心臟植入等，血小板心瓣膜置換術(shù)、人工心臟植入等，血小板與異物接觸而活化并成為血栓形成的根底。與異物接觸而活化并成為血栓形成的根底。l抗凝物質(zhì)減少和纖溶活性減弱：抗凝物質(zhì)減少和纖溶活性減弱：l 手術(shù)后，水平在數(shù)小時內(nèi)急速下降，蛋手術(shù)后，水平在數(shù)小時內(nèi)急速下降，蛋白白C、組織型纖溶酶原激活劑、組織型纖溶酶原激活劑)和纖溶酶原和纖溶酶原含量均減低。含量均減低。二血栓形成的高危因素二血栓形成的高危因素l1、手術(shù)類型：、手術(shù)類型：l 術(shù)后血栓形成

29、的發(fā)生率與手術(shù)的類型密術(shù)后血栓形成的發(fā)生率與手術(shù)的類型密切相關(guān)。心臟、心瓣膜手術(shù)及心瓣膜置換術(shù)常切相關(guān)。心臟、心瓣膜手術(shù)及心瓣膜置換術(shù)常并發(fā)動脈血栓；普通外科手術(shù)、各種矯形手術(shù)并發(fā)動脈血栓；普通外科手術(shù)、各種矯形手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、惡性腫瘤手術(shù)易發(fā)生靜脈血栓、婦產(chǎn)科手術(shù)、惡性腫瘤手術(shù)易發(fā)生靜脈血栓形成或肺栓塞。形成或肺栓塞。l2、手術(shù)范圍：、手術(shù)范圍：l 手術(shù)范圍大，血栓發(fā)生率高。手術(shù)范圍大，血栓發(fā)生率高。l 3、手術(shù)部位：、手術(shù)部位：l 盆腔、脊髓手術(shù)血栓發(fā)生率高；中央靜脈盆腔、脊髓手術(shù)血栓發(fā)生率高；中央靜脈導(dǎo)管術(shù)可在中央靜脈廣泛形成血栓，頸部手術(shù)導(dǎo)管術(shù)可在中央靜脈廣泛形成血栓，頸部手術(shù)可發(fā)生

30、基底動脈血栓?？砂l(fā)生基底動脈血栓。l4、手術(shù)合并癥：、手術(shù)合并癥：l 血栓發(fā)生率在有合并癥的較無合并癥的血栓發(fā)生率在有合并癥的較無合并癥的單純外科手術(shù)高。單純外科手術(shù)高。l5、病人因素：、病人因素：l 有動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血、糖尿有動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血、糖尿病等容易發(fā)生動脈血栓；病等容易發(fā)生動脈血栓；l 有靜脈曲張、惡性腫瘤、感染、妊娠、制有靜脈曲張、惡性腫瘤、感染、妊娠、制動超過動超過4天、心衰、腎病綜合癥等容易發(fā)生靜脈天、心衰、腎病綜合癥等容易發(fā)生靜脈血栓；血栓；l 50-65歲老年年齡每增加歲老年年齡每增加10歲，發(fā)病率歲，發(fā)病率增增1倍、肥胖、口服避孕藥者易發(fā)生動、靜脈

31、倍、肥胖、口服避孕藥者易發(fā)生動、靜脈聯(lián)合血栓。聯(lián)合血栓。三實驗室診斷三實驗室診斷l(xiāng)病史、體檢、影像學(xué)檢查病史、體檢、影像學(xué)檢查l1、反映血小板激活：、反映血小板激活：-血小板球蛋白血小板球蛋白l2、反映凝血活性增強：秒數(shù)短，水平高、反映凝血活性增強：秒數(shù)短，水平高l3、反映抗凝血狀態(tài)降低：活性降低、反映抗凝血狀態(tài)降低：活性降低l4、反映纖溶能力降低：低，高，低、反映纖溶能力降低：低，高，低l5、反映繼發(fā)性纖溶激活：水平高、反映繼發(fā)性纖溶激活：水平高新生兒與兒童的血栓形成新生兒與兒童的血栓形成一、兒童與成人血栓形成的區(qū)別點一、兒童與成人血栓形成的區(qū)別點l1、幾乎所有的新生兒及兒童血栓形成都有原發(fā)

32、、幾乎所有的新生兒及兒童血栓形成都有原發(fā)的疾病，而成人的血栓形成的疾病，而成人的血栓形成40%為特發(fā)性的；為特發(fā)性的；l2、超過、超過50%的患兒血栓形成發(fā)生在上腔靜脈系的患兒血栓形成發(fā)生在上腔靜脈系統(tǒng)和繼發(fā)于中心靜脈導(dǎo)管，而成人的血栓形成統(tǒng)和繼發(fā)于中心靜脈導(dǎo)管，而成人的血栓形成95%以上發(fā)生在下腔靜脈系統(tǒng)并與中心靜脈導(dǎo)以上發(fā)生在下腔靜脈系統(tǒng)并與中心靜脈導(dǎo)管無關(guān)；管無關(guān)；l3、兒童與成人相比血栓形成的表現(xiàn)更為廣泛，、兒童與成人相比血栓形成的表現(xiàn)更為廣泛，并常發(fā)生在不常見的部位；并常發(fā)生在不常見的部位；l4、兒童的原發(fā)病因和病理均與成人有所不同，、兒童的原發(fā)病因和病理均與成人有所不同，如先天性心

33、臟??；如先天性心臟??；l5、具有純合子蛋白、具有純合子蛋白C與蛋白與蛋白S缺乏的患兒，出缺乏的患兒，出生時即可發(fā)生爆發(fā)性紫癜，而在成人幾乎不可生時即可發(fā)生爆發(fā)性紫癜，而在成人幾乎不可能；能；l6、兒童的凝血系統(tǒng)與成人不同，從而影響肝素、兒童的凝血系統(tǒng)與成人不同，從而影響肝素、口服抗凝藥的療效。、口服抗凝藥的療效。二、新生兒和兒童凝血、抗凝二、新生兒和兒童凝血、抗凝及纖溶的特點及纖溶的特點l1、血小板、血小板l 新生兒期血小板的數(shù)量與成人無差新生兒期血小板的數(shù)量與成人無差異，血漿濃度高于成人。異，血漿濃度高于成人。l2、凝血和抗凝因子、凝血和抗凝因子l 凝血因子不能通過胎盤從母親到胎兒，凝血因子

34、不能通過胎盤從母親到胎兒，大概在妊娠大概在妊娠10周胎兒開場合成各種凝血因子。周胎兒開場合成各種凝血因子。出生后新生兒依賴維生素出生后新生兒依賴維生素K因子因子、水平大約為成人的水平大約為成人的50%，因子，因子、及纖維蛋白原接近成人的水平；至出生后、及纖維蛋白原接近成人的水平；至出生后6個月大局部因子到達成人水平；到青春期所有個月大局部因子到達成人水平；到青春期所有因子到達成人水平。因子到達成人水平。l 在抗凝血因子方面，抗凝血酶、肝素輔助因子出生時只有成人的50%，蛋白C、蛋白S相當于成人血栓性疾病的雜合子水平。l3、纖溶系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)l 新生兒出生時血漿纖溶酶原只有成人的新生兒出生時血漿

35、纖溶酶原只有成人的50%，組織型纖溶酶原激活劑，組織型纖溶酶原激活劑)在分娩時由于在分娩時由于內(nèi)皮細胞的釋放出現(xiàn)暫時增高，而血漿濃度低內(nèi)皮細胞的釋放出現(xiàn)暫時增高，而血漿濃度低于成人，抗纖溶酶是成人的于成人，抗纖溶酶是成人的80%，纖溶酶原激，纖溶酶原激活劑抑制物活性是成人的活劑抑制物活性是成人的2倍，所以整個纖倍，所以整個纖溶系統(tǒng)活性是降低的。溶系統(tǒng)活性是降低的。l 因上述凝血、抗凝血及纖溶的特點，使新生兒的凝血和抗凝血處于一種脆弱平衡，既易發(fā)生出血又易形成血栓。三、流行病學(xué)與年齡分布特點三、流行病學(xué)與年齡分布特點l 國內(nèi)尚無兒童期血栓形成的流行病學(xué)統(tǒng)計報告，但與成人2.55%的發(fā)病率比較仍然

36、較低。國外統(tǒng)計的兒童期血栓形成的發(fā)病率約為2/10萬。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的開展，特別是介入性治療的增多，大量的心臟外科手術(shù)和整體器官移植，將會增加醫(yī)源性的血栓并發(fā)癥。四、病四、病 因因l1、母源性因素、母源性因素l 母親方面的原因是影響新生兒期母親方面的原因是影響新生兒期血栓形成的主要原因。血栓形成的主要原因。l1母親假設(shè)患妊娠高血壓、心臟病、母親假設(shè)患妊娠高血壓、心臟病、子癇或嚴重貧血等，均可影響胎兒的血氧子癇或嚴重貧血等，均可影響胎兒的血氧含量。血氧含量降低可導(dǎo)致酸中毒，引起含量。血氧含量降低可導(dǎo)致酸中毒，引起血管內(nèi)皮損傷。血管內(nèi)皮損傷。l2母親患糖尿病，母體及胎兒的血糖均增高母親患糖尿病，母體

37、及胎兒的血糖均增高，分娩后新生兒血糖由于母親來源血糖的中斷，分娩后新生兒血糖由于母親來源血糖的中斷，如沒有得到及時的補充即可發(fā)生低血糖，導(dǎo)，如沒有得到及時的補充即可發(fā)生低血糖，導(dǎo)致酸中毒，引起血管內(nèi)皮損傷。致酸中毒，引起血管內(nèi)皮損傷。3 母親假設(shè)患有免疫性疾病，體內(nèi)一些自身母親假設(shè)患有免疫性疾病，體內(nèi)一些自身抗體增多，通過胎盤可使胎兒血管內(nèi)皮損傷、抗體增多，通過胎盤可使胎兒血管內(nèi)皮損傷、凝血因子減少、血小板活化、纖溶活性降低，凝血因子減少、血小板活化、纖溶活性降低，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)，致使血栓易于形成。導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)，致使血栓易于形成。l2、先天性及遺傳性因素、先天性及遺傳性因素l 最常見

38、的原因是抗活化的蛋白最常見的原因是抗活化的蛋白C、缺乏和一些異常纖維蛋白原血癥。缺乏和一些異常纖維蛋白原血癥。l 40歲以下成人、嬰兒或兒童在不常見的歲以下成人、嬰兒或兒童在不常見的部位如腸系膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生血栓、部位如腸系膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生血栓、皮膚壞死，或血栓反復(fù)發(fā)生時應(yīng)先考慮先天或皮膚壞死，或血栓反復(fù)發(fā)生時應(yīng)先考慮先天或遺傳性因素的存在。遺傳性因素的存在。l l3、疾病因素、疾病因素l 1先天性或后天性心臟病的心導(dǎo)管置入、先天性或后天性心臟病的心導(dǎo)管置入、介入治療和手術(shù)后引起血栓并發(fā)癥；介入治療和手術(shù)后引起血栓并發(fā)癥；l2腎病綜合癥引起水平下降，血漿抗凝能力腎病綜合癥引起水平下降，

39、血漿抗凝能力降低而發(fā)生血栓，特別是腎靜脈血栓；降低而發(fā)生血栓，特別是腎靜脈血栓；l3白血病和腫瘤，繼發(fā)性缺乏；白血病和腫瘤，繼發(fā)性缺乏；l4創(chuàng)傷，大量組織因子進入血循環(huán)，啟動外創(chuàng)傷，大量組織因子進入血循環(huán)，啟動外源性凝血系統(tǒng)，從而導(dǎo)致血栓形成。源性凝血系統(tǒng)，從而導(dǎo)致血栓形成。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)l動脈血栓形成動脈血栓形成l靜脈血栓形成靜脈血栓形成l微血管血栓形成微血管血栓形成六、診六、診 斷斷l(xiāng)病史病史l病癥體征病癥體征l影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查實驗室檢查實驗室檢查l1、先天性和遺傳性相關(guān)疾病的實驗室檢測、先天性和遺傳性相關(guān)疾病的實驗室檢測:l 、的活性、的活性l 2、反映血液凝固性增高的試驗

40、：、反映血液凝固性增高的試驗：l 纖維蛋白原、因子纖維蛋白原、因子、的活性可增高；、的活性可增高；、時間縮短。時間縮短。l 3、血小板檢查：、血小板檢查：l 數(shù)量增多，黏附功能增強數(shù)量增多，黏附功能增強l 4、纖溶系統(tǒng)的檢查：、纖溶系統(tǒng)的檢查：l 二聚體增加二聚體增加妊娠期血栓形成的原因妊娠期血栓形成的原因l 妊娠期間由于胎兒生長于母體內(nèi)分泌的改變，孕婦的止血功能發(fā)生一系列的變化，在特殊的生理狀態(tài)下維持一種新的止血功能平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這對于正常分娩、防止分娩時過量出血至關(guān)重要。但這種變化也易導(dǎo)致病理性異常。婦女在妊娠期間處于“易栓狀態(tài)，可能誘發(fā)血栓性疾病。一、妊娠期血小板計數(shù)的改變一、妊娠期

41、血小板計數(shù)的改變與血小板活化與血小板活化l 孕婦在產(chǎn)前的血小板計數(shù)偏低，其中7-8%的孕婦血小板數(shù)明顯降低。但妊娠期血漿血栓烷B2與血小板球蛋白增加，這說明孕婦體內(nèi)的血小板活化，并引起輕度的血小板慢性消耗。二、妊娠期凝血二、妊娠期凝血-抗凝血系統(tǒng)的改變抗凝血系統(tǒng)的改變l 孕婦的因子孕婦的因子與纖維蛋白原可增加與纖維蛋白原可增加7080%。因子。因子從懷孕初期即開場增加，分娩前可升從懷孕初期即開場增加，分娩前可升至正常的至正常的2倍。這些因子增加的程度已到達形成倍。這些因子增加的程度已到達形成血栓危險因素的閾值。因子血栓危險因素的閾值。因子、也有一也有一定程度的升高。定程度的升高。l 抗凝方面，

42、的水平與活性以及蛋白抗凝方面，的水平與活性以及蛋白C水平降水平降低或輕微降低，總的抗凝活性呈下降趨勢。低或輕微降低，總的抗凝活性呈下降趨勢。三、妊娠期纖溶活性的改變?nèi)⑷焉锲诶w溶活性的改變l 妊娠期血漿組織型纖溶酶原激活抑制物妊娠期血漿組織型纖溶酶原激活抑制物1水平升高。此外，胎盤合成大量的水平升高。此外，胎盤合成大量的2。在分娩前。在分娩前總的纖溶活性要比正常低總的纖溶活性要比正常低50%。l 上海瑞金醫(yī)院對妊娠期的止血功能做了系統(tǒng)上海瑞金醫(yī)院對妊娠期的止血功能做了系統(tǒng)的觀察，證實抗凝活性和纖溶活性降低。的觀察，證實抗凝活性和纖溶活性降低。三、抗凝血治療的監(jiān)測三、抗凝血治療的監(jiān)測l 在血栓形

43、成過程中，凝血活性增強，抗凝活性減弱是血栓性疾病發(fā)生的重要根底?？鼓委熱槍@一環(huán)節(jié)設(shè)計了抑制凝血因子活性藥物和增強抗凝活性藥物，由于抗凝藥物種類的不同，作用點不一樣，實驗室監(jiān)測的目標也有所不同。一、普通肝素一、普通肝素1、作用：、作用：1加速和肝素輔因子加速和肝素輔因子對凝血酶的滅活作用，可對凝血酶的滅活作用，可提高這種滅活作用數(shù)百倍至提高這種滅活作用數(shù)百倍至1000倍。倍。2增強對其他活化凝血因子的中和作用，如因子增強對其他活化凝血因子的中和作用，如因子a、a、a等。等。3促進血管內(nèi)皮細胞釋放，增強纖溶活性。促進血管內(nèi)皮細胞釋放，增強纖溶活性。4有抑制血小板活性、誘導(dǎo)血小板減少的可能。有抑

44、制血小板活性、誘導(dǎo)血小板減少的可能。2、適應(yīng)癥：、適應(yīng)癥：1用于靜脈血栓形成、動脈栓塞、肺栓塞、心用于靜脈血栓形成、動脈栓塞、肺栓塞、心肌梗死、腦血栓形成、各種原因引起的等的綜肌梗死、腦血栓形成、各種原因引起的等的綜合治療。合治療。2預(yù)防大手術(shù)后的血栓形成，如腹部、盆腔、預(yù)防大手術(shù)后的血栓形成，如腹部、盆腔、骨科下肢手術(shù)后，需要術(shù)后長期臥床者，或術(shù)骨科下肢手術(shù)后，需要術(shù)后長期臥床者，或術(shù)前已有血栓前狀態(tài)等。前已有血栓前狀態(tài)等。3預(yù)防血栓性疾病的近期復(fù)發(fā)。預(yù)防血栓性疾病的近期復(fù)發(fā)。4作為血管外科手術(shù)、斷肢作為血管外科手術(shù)、斷肢/斷指再植等手術(shù)中斷指再植等手術(shù)中抗凝的首選藥物?？鼓氖走x藥物。3、

45、副作用：、副作用：1出血，其發(fā)生率約為出血，其發(fā)生率約為710%，有時后果嚴重，有時后果嚴重，因此，以下情況禁用或慎用：活動性消化性潰因此，以下情況禁用或慎用：活動性消化性潰瘍、腦血管意外、腦外科手術(shù)、惡性高血壓、瘍、腦血管意外、腦外科手術(shù)、惡性高血壓、視網(wǎng)膜血管病變、活動性肺結(jié)核伴喀血、有出視網(wǎng)膜血管病變、活動性肺結(jié)核伴喀血、有出血性疾病或有出血傾向者、嚴重心、肝、腎功血性疾病或有出血傾向者、嚴重心、肝、腎功能能 不全、妊娠與產(chǎn)后等。不全、妊娠與產(chǎn)后等。2血小板減少，發(fā)生率約為血小板減少，發(fā)生率約為124%，多發(fā)生在用藥后，多發(fā)生在用藥后的的1-3周內(nèi)。周內(nèi)。3骨質(zhì)疏松，主要發(fā)生在長期較大劑

46、量應(yīng)用者。骨質(zhì)疏松，主要發(fā)生在長期較大劑量應(yīng)用者。4過敏反響。過敏反響。4、實驗室監(jiān)測：、實驗室監(jiān)測：1血小板計數(shù)：用藥前及用藥后每周血小板計數(shù)：用藥前及用藥后每周1-2次，假次，假設(shè)低于設(shè)低于50109需停藥。需停藥。2：通常在應(yīng)用肝素：通常在應(yīng)用肝素6小時后檢測，一般以比對小時后檢測，一般以比對照延長照延長1.5倍為宜，不宜超過正常對照的倍為宜，不宜超過正常對照的2-2.5倍。倍。3：主要用于較大劑量和持續(xù)應(yīng)用肝素時的監(jiān)測：主要用于較大劑量和持續(xù)應(yīng)用肝素時的監(jiān)測。由于有消耗性減少的情況存在，假設(shè)在水平。由于有消耗性減少的情況存在，假設(shè)在水平尚未恢復(fù)時停用肝素，有誘發(fā)血栓形成的危險尚未恢復(fù)時

47、停用肝素，有誘發(fā)血栓形成的危險性?；钚詰?yīng)維持在性?；钚詰?yīng)維持在80120%。4普通肝素水平監(jiān)測。普通肝素水平監(jiān)測。二、口服抗凝藥二、口服抗凝藥華法林華法林)1、作用：、作用： 華法林作為維生素華法林作為維生素K的拮抗劑，其主要的拮抗劑，其主要作用為：作用為：1阻斷維生素阻斷維生素K依賴的羧基化酶活性，抑制維依賴的羧基化酶活性，抑制維生素生素K依賴性凝血因子的合成而發(fā)揮抗凝作用依賴性凝血因子的合成而發(fā)揮抗凝作用。主要有凝血因子。主要有凝血因子、。2抑制維生素抑制維生素K的血循環(huán)利用。的血循環(huán)利用。3阻斷維生素阻斷維生素K依賴的抗凝因子蛋白依賴的抗凝因子蛋白C、蛋白、蛋白S的合成。的合成。4對已合成的凝血因子無作用。對已合成的凝血因子無作用。5此類藥作用的顯現(xiàn)和消失均需一定時間，故此類藥作用的顯現(xiàn)和消失均需一定時間，故用于急性期抗凝，一般先以肝素開場用于急性期抗凝，一般先以肝素開場3-5天；天；需手術(shù)者，應(yīng)在手術(shù)前需手術(shù)者，應(yīng)在手術(shù)前5-7天停藥。天停藥。2、適應(yīng)癥：、適應(yīng)癥：1預(yù)防深靜脈血栓形成。用于外科、婦產(chǎn)科手預(yù)防深靜脈血栓形成。用于外科、婦產(chǎn)科手術(shù)如腹部、盆腔、髖關(guān)節(jié)、下肢、骨折等手術(shù)術(shù)如腹部、盆腔、髖關(guān)節(jié)、下