第十八章鎮(zhèn)痛藥PPT課件

1、單擊此處編輯母版文本樣式第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)*單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 第十八章 鎮(zhèn)痛藥Analgesics內(nèi)容提要 第一節(jié) 阿片生物堿類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 第二節(jié) 人工合成阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥第三節(jié) 其他鎮(zhèn)痛藥教學(xué)基本要求 掌握：?jiǎn)岱鹊乃幚碜饔煤团R床應(yīng)用，掌握人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶的作用特點(diǎn)及用途；以及該類(lèi)藥物的成癮性。 熟悉：中樞性鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制。 了解：阿片受體拮抗劑納洛酮的作用特點(diǎn)。 概述疼痛是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺(jué)，常伴有不愉快的情緒甚至心血管和呼吸方面的變化。疼痛是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制，但是劇烈疼痛不僅給患者帶來(lái)痛苦和緊張不安等情緒反應(yīng)，還可引起機(jī)體生理功能紊亂，甚至誘發(fā)休克

2、。軀體痛：由于身體表面和深層組織的痛覺(jué)感受器受到各類(lèi)傷害性刺激所致。分為急性痛（銳痛）和慢性痛（鈍痛） 內(nèi)臟痛：由于內(nèi)臟器官、體腔壁漿膜及盆腔器官組織的痛覺(jué)感受器受到炎癥、壓力、摩擦或牽拉等刺激所致。神經(jīng)痛：由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷或受到腫瘤壓迫或浸潤(rùn)所致。 按疼痛發(fā)生部位將疼痛分為：概述什么是鎮(zhèn)痛藥？ 在不影響意識(shí)和其它感覺(jué)的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒（恐懼、緊張、不安等）的藥物。鎮(zhèn)痛藥的分類(lèi)鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，用于劇痛。但易成癮，稱(chēng)為成癮性鎮(zhèn)痛藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用較小，多用于鈍痛（如頭痛、牙痛等） ，同時(shí)具有解熱、抗炎作用-解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥。鎮(zhèn)痛藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用于外周

3、神經(jīng)系統(tǒng)阿片生物堿類(lèi)鎮(zhèn)痛藥人工合成鎮(zhèn)痛藥其他鎮(zhèn)痛藥第一節(jié) 阿片生物堿類(lèi)鎮(zhèn)痛藥阿片（opium)是罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有20多種生物堿，按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為兩類(lèi)菲類(lèi)：?jiǎn)岱取⒖纱?鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳作用異喹啉類(lèi)：罌粟堿 松弛平滑肌、擴(kuò)張血管的作用制 劑結(jié) 構(gòu) 嗎啡由德國(guó)學(xué)者斯托勒（Serturner）1803從阿片中分離出來(lái)，以希臘夢(mèng)神Morpheus的名字命名。體內(nèi)過(guò)程 1.吸收 胃腸給藥，首過(guò)消除大，生物利用度低。皮下、肌內(nèi)注射吸收好。2.分布 腎、肺、肝脾和肌肉等部位。可透過(guò)胎盤(pán)，小量進(jìn)入血腦屏障。3. 代謝 肝臟。主要與葡萄糖醛酸結(jié)合。4.排泄 大部分腎排泄，少量乳汁和膽汁 (孕婦、哺乳期婦

4、女禁用） 。【嗎啡的藥理作用】1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用 鎮(zhèn)痛：強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效 對(duì)持續(xù)性鈍痛的效果間斷性銳痛對(duì)組織損傷、炎性疼痛及腫瘤所致疼痛的效果神經(jīng)性疼痛鎮(zhèn)靜（欣快感）: 在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，兼有鎮(zhèn)靜和欣快作用，主要是消除病人因疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)。而這種欣快感導(dǎo)致成癮的基礎(chǔ)?！締岱鹊乃幚碜饔谩恳种坪粑?治療劑量的嗎啡對(duì)呼吸有抑制作用,使呼吸頻率減慢（呼吸變慢而深）；可用于治療心源性哮喘（呼吸急而淺）劑量增加，呼吸抑制作用也隨之加深。（急性中毒時(shí)呼吸頻率可減至3-4次/分，最后呼吸停止，這是嗎啡急性中毒致死的主要原因）機(jī)制：?jiǎn)岱饶茏饔糜谘铀韬粑袠械陌⑵荏w，降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏

5、感性，并抑制腦橋呼吸調(diào)節(jié)中樞。 鎮(zhèn)咳直接抑制咳嗽中樞,鎮(zhèn)咳強(qiáng)大（由于成癮，少用）縮瞳惡心嘔吐興奮副交感神經(jīng),引起瞳孔括約肌收縮；針尖樣為其中毒特征興奮延髓CTZ（催吐化學(xué)感受區(qū)）【嗎啡的藥理作用】2. 外周作用消化系統(tǒng)止瀉，致便秘提高胃腸道平滑肌張力，抑制胃腸蠕動(dòng)抑制消化腺分泌，使消化液分泌減少；中樞抑制，便意遲鈍【嗎啡的藥理作用】收縮膽道奧狄括約肌，引起膽絞痛(嗎啡+阿托品)提高膀胱括約肌張力，引起排尿困難增加支氣管平滑肌張力，誘發(fā)/加重哮喘對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程 （2）對(duì)其他的平滑肌作用(3)心血管系統(tǒng)擴(kuò)張血管及降低血壓，這與嗎啡抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞、促組胺釋放有關(guān)。B.間接擴(kuò)張

6、腦血管而使顱內(nèi)壓升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使腦血管擴(kuò)張的結(jié)果。顱腦損傷，顱內(nèi)壓升高者禁用?！締岱鹊乃幚碜饔谩?.免疫系統(tǒng) 主要表現(xiàn)為免疫抑制。對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫功能均有抑制作用。機(jī)體免疫功能下降，易患感染性疾病。 此外，抑制人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）蛋白誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)，這可能是嗎啡吸食者易感HIV病毒的重要原因。阿片受體 1962年，我國(guó)學(xué)者鄒剛等發(fā)現(xiàn)嗎啡鎮(zhèn)痛作用部位在中樞第三腦室周?chē)屹|(zhì)。70年代后，國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)機(jī)體腦內(nèi)存在嗎啡相結(jié)合的受體-阿片受體，亞型 、等作用機(jī)制鎮(zhèn)痛機(jī)制 鎮(zhèn)痛機(jī)制：腦啡肽神經(jīng)元釋放腦啡肽，作用于感覺(jué)神經(jīng)突觸前膜的阿片受體，使突觸前膜的谷氨酸、P物質(zhì)釋放減少，

7、或作用于感覺(jué)神經(jīng)突觸后膜的阿片受體，使突觸后膜超極化，減弱或阻止痛覺(jué)沖動(dòng)向中樞的傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。痛覺(jué)產(chǎn)生機(jī)制：痛覺(jué)向中樞傳導(dǎo)過(guò)程中，痛覺(jué)刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢并釋放Glu和SP，作用于相應(yīng)受體而完成痛覺(jué)沖動(dòng)向中樞的傳遞引起疼痛。E:腦啡肽 SP：P物質(zhì)阿片類(lèi)藥物與腦內(nèi)不同部位的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)源性阿片肽而起到鎮(zhèn)痛作用。作用機(jī)制臨床應(yīng)用 疼痛：作用強(qiáng)，對(duì)各種疼痛均有效 因易成癮，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的劇痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)及晚期癌癥疼痛等； 內(nèi)臟絞痛，需合用解痙藥阿托品（如單獨(dú)使用可致膽道括約肌痙攣）； 對(duì)神經(jīng)壓迫性疼痛療效較差。臨床應(yīng)用 2. 心源性哮喘 嗎啡擴(kuò)張血管，減少回心血量

8、，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 鎮(zhèn)靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒。 抑制呼吸，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。 不能用于支氣管哮喘，原因是抑制呼吸中樞并興奮支氣管平滑肌，使呼吸更加困難。3. 止瀉 可減輕急、慢性消耗性腹瀉癥狀 阿片酊或復(fù)方樟腦酊單純性腹瀉。如伴隨有細(xì)菌感染，應(yīng)同時(shí)服用抗生素。 不良反應(yīng) 1.治療量：惡心、嘔吐、便秘等。2. 耐受性及成癮性 連續(xù)應(yīng)用嗎啡可出現(xiàn)明顯的耐受性（2-3周）最終成癮，一旦停藥則出現(xiàn)戒斷癥狀：興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識(shí)喪失等。 甚至造成社會(huì)危害3.用量過(guò)大，急性中毒中毒癥狀：瞳孔極度縮小呈針尖樣、呼吸抑制、血壓下降

9、、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹。呼吸肌麻痹是嗎啡中毒致死的主要原因。搶救措施：人工呼吸、吸氧注射納洛酮或納曲酮可拮抗嗎啡所致的呼吸抑制作用不良反應(yīng) 可待因（Codeine) 作用與嗎啡相似，但強(qiáng)度較弱。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的110左右。鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的14左右。用于中等程度的疼痛和劇烈干咳。哌替啶（度冷丁) 藥理作用：1. 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。（鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/71/10）2. 沒(méi)有便秘，也無(wú)止瀉作用。3. 對(duì)妊娠末期子宮不對(duì)抗催產(chǎn)素作用。不延長(zhǎng)產(chǎn)程。4. 可引起體位性低血壓，顱內(nèi)壓升高。第二節(jié) 人工合成阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥哌替啶（度冷丁)臨床應(yīng)用：鎮(zhèn)痛：替代嗎啡用于各種劇痛（創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥）、絞痛（與解痙藥合

10、用）、分娩痛（產(chǎn)前24h不用，哌替啶可進(jìn)入胎兒體內(nèi)，抑制新生兒呼吸）。心源性哮喘：替代嗎啡用于心源性哮喘的輔助治療。麻醉前給藥：鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)麻醉。人工冬眠（與氯丙嗪、異丙嗪合用）。美沙酮（methadone） 與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度相當(dāng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜作用較弱，耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕?？诜郎惩笤僮⑸鋯岱炔荒芤鹪械男揽旄校嗖怀霈F(xiàn)戒斷癥狀，因而使嗎啡等的成癮性減弱， 適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥等所致劇痛。還可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。 強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥（嗎啡80100倍），用于各種劇痛。強(qiáng)效、速效芬太尼（fentanyl） 強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥（臨床中鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng)的藥物），是嗎

11、啡的5001000倍。臨床用于哌替啶、嗎啡等無(wú)效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛。 但依耐性太強(qiáng)，目前臨床已基本不使用。 二氫埃托啡（dihydroetorphine）鎮(zhèn)痛作用：激動(dòng)受體和阻斷受體。強(qiáng)度為嗎啡的1/3。用于各種慢性疼痛。沒(méi)有列入麻醉藥品(成癮性小)，但仍為“精神藥物”范圍。大劑量心率加快，血壓升高。增加心臟作功量。(與提高血漿濃度中NA水平有關(guān))劑量增大能引起煩躁、幻覺(jué)、惡夢(mèng)、血壓升高、心率增快、思維障礙和發(fā)音困難等 。噴他佐辛(pentazocine，鎮(zhèn)痛新) ：激動(dòng)；：弱阻斷；鎮(zhèn)痛效力、呼吸抑制：?jiǎn)岱鹊?.57倍；增加外周血管阻力和肺血管阻力，導(dǎo)致心臟作功的增加；對(duì)急性疼痛效果比慢性疼痛好；用于中、重度疼痛：術(shù)后、外傷、癌癥、內(nèi)臟絞痛。布托啡諾（Butorphanol） 受體弱激動(dòng)藥，NA、5-HT再攝取抑制藥；鎮(zhèn)痛類(lèi)似噴他佐辛，鎮(zhèn)咳為可待因的一半，呼吸抑制作用較弱，無(wú)明顯心血管、胃腸道作用； 適用于中、重度疼痛。曲馬朵（Tramadol) 第三節(jié) 其他鎮(zhèn)痛藥為延胡索乙素的左旋體。有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和中樞肌松作用。與促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽的合成和釋放有關(guān)。對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛效果較好，對(duì)創(chuàng)傷性和癌性疼痛效果較差。用于胃腸系統(tǒng)鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩