哮喘基礎(chǔ)知識1

1、會計學(xué)1哮喘基礎(chǔ)知識哮喘基礎(chǔ)知識1 哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，從而產(chǎn)生喘息、氣急、胸悶、咳嗽的反復(fù)發(fā)作，常在晚間或凌晨發(fā)作。這種發(fā)作通常和廣泛多變的可逆性氣流受阻相關(guān)，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。釋放組胺、白三烯和前列腺素釋放顆粒蛋白、白三烯、過氧化物、細胞因子、金屬蛋白酶等細胞因子 (IL- 4, IL- 5)哮喘病人正常人氣道炎癥急性加重閾值時間癥狀閾值 疾病惡化運動病毒感染空氣污染接觸過敏原運動變異性是哮喘的一個重要特征變異性是哮喘的一個重要特征僅供內(nèi)部使用哮喘發(fā)病機制炎 癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作

2、)癥狀氣道阻塞宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素宿主因素宿主因素遺傳易感性遺傳易感性特應(yīng)性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別性別種族種族/裔屬裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲感染社會經(jīng)濟因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖哮喘病理生理學(xué)哮喘病理生理學(xué) 支氣管高反應(yīng)性 平滑肌增生/體積增大 炎癥介質(zhì)釋放增多 炎癥細胞數(shù)增加 黏膜水腫 支氣管高反應(yīng) 氣道分泌物增加 上皮損傷 細胞增生 （平滑肌細胞、黏液腺） 基質(zhì)蛋白沉積增加 基底膜增厚 血管新生平滑肌平滑肌功能障礙功能障礙氣道氣道炎癥

3、炎癥氣道重塑氣道重塑氣道炎癥（粘液分泌 水腫 血漿滲出）哮喘哮喘發(fā)病的金字塔發(fā)病的金字塔Chetta et al. Chest. 1997; 111:852-857.嚴重、中度、輕度哮喘病人和健康者上皮下層的個體和平均厚度302520151050嚴重 (n=6)中度 (n=14)輕度 (n=14)健康者(n=8)p0.01p0.003# p0.001, 健康者對哮喘病人即使輕度哮喘也會發(fā)生氣道重塑上皮下層厚度 (m)上皮下層厚度 (m)單位：L; 測量儀器: 肺功能檢查儀器女性：0.93癥狀癥狀吸煙史吸煙史肺功能肺功能支氣管激發(fā)實驗支氣管激發(fā)實驗 運動后運動后咳嗽咳嗽 + 痰痰呼吸困難呼吸困難

4、 (伴隨運動伴隨運動)喘息喘息胸悶胸悶很少夜間癥狀很少夜間癥狀大多數(shù)病人大多數(shù)病人吸入吸入 2-激動劑或服用激動劑或服用激素后可逆性性差激素后可逆性性差經(jīng)常陰性經(jīng)常陰性無支氣管收縮無支氣管收縮AsthmaCOPD預(yù)計值的預(yù)計值的80%變異率變異率20% 2次次/月月2次次/月月但但1次次/周周,但但30% 1次次/周周每日有癥狀每日有癥狀影響活動和睡眠影響活動和睡眠三級三級中度持續(xù)中度持續(xù)30%頻繁頻繁每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)體力活動受限體力活動受限四級四級嚴重持續(xù)嚴重持續(xù)PEF/FEV1夜間癥狀夜間癥狀白天癥狀白天癥狀包括新發(fā)生的哮喘患者和暨往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治

5、療的患者病例病例1 1 男性，男性，4040歲，因反復(fù)咳嗽、氣喘歲，因反復(fù)咳嗽、氣喘3 3年就診。一直末予系年就診。一直末予系統(tǒng)治療。近月癥狀較頻繁，白天癥狀每周有三至四次發(fā)作統(tǒng)治療。近月癥狀較頻繁，白天癥狀每周有三至四次發(fā)作，每周夜間憋醒，每周夜間憋醒2 2至至3 3次，次，F(xiàn)EVFEV1 1 55% 55%。輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)哮喘嚴重程度？哮喘嚴重程度？重度持續(xù)性哮喘重度持續(xù)性哮喘治療期間（已用藥）治療期間（已用藥）哮喘病情嚴重程度分級診斷標(biāo)準（哮喘病情嚴重程度分級診斷標(biāo)準（2005GINA2005GINA）原設(shè)定的治療級別原設(shè)定的治療級別間歇發(fā)作間歇發(fā)作 0

6、 0中度持續(xù)中度持續(xù) 2 2重度持續(xù)重度持續(xù) 3 3輕度持續(xù)輕度持續(xù) 1 1間歇發(fā)作間歇發(fā)作 0 0中度持續(xù)中度持續(xù) 2 2重度持續(xù)重度持續(xù) 3 3輕度持續(xù)輕度持續(xù) 1 1重度持續(xù)重度持續(xù) 5 5中度持續(xù)中度持續(xù) 2 2輕度持續(xù)輕度持續(xù) 1 1重度持續(xù)重度持續(xù) 3 3重度持續(xù)重度持續(xù) 4 4嚴重程度分級嚴重程度分級間歇發(fā)作間歇發(fā)作0 0輕度持續(xù)輕度持續(xù)1 1中度持續(xù)中度持續(xù)2 2中度持續(xù)中度持續(xù) 2 2重度持續(xù)重度持續(xù) 3 3重度持續(xù)重度持續(xù) 4 4病人癥狀及目前病人癥狀及目前治療的肺功能治療的肺功能 輕度持續(xù)的輕度持續(xù)的治療方案治療方案輕度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作輕度持續(xù)輕度持續(xù) 中度持

7、續(xù)性哮喘中度持續(xù)性哮喘該患者目前的治療級別？該患者目前的治療級別？實際的哮喘分級？實際的哮喘分級？一級一級間歇發(fā)作間歇發(fā)作二級二級輕度持續(xù)輕度持續(xù)三級三級中度持續(xù)中度持續(xù)四級四級重度持續(xù)重度持續(xù)嚴重度分級嚴重度分級每日的控制藥物每日的控制藥物其它治療選擇其它治療選擇低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（200-1000 g）+吸入型長效吸入型長效 2激動劑激動劑中劑量吸入糖皮質(zhì)激素（中劑量吸入糖皮質(zhì)激素（500-1000 g） 加茶堿緩釋片或加茶堿緩釋片或中劑量吸入糖皮質(zhì)激素加口服長效中劑量吸入糖皮質(zhì)激素加口服長效 2激激 動劑或動劑或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素高劑量吸入型糖皮質(zhì)激

8、素（1000 g)或或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào)中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào) 節(jié)劑節(jié)劑低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（200-500 g）不需任何藥物不需任何藥物茶堿緩釋片或茶堿緩釋片或色酮類或色酮類或白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑.中國哮喘管理和預(yù)防的指南袖珍本中國哮喘管理和預(yù)防的指南袖珍本(2002)高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（1000 g) + 吸入型長效吸入型長效 2激動劑，激動劑， 如需要可加用以下一種或多種治療：如需要可加用以下一種或多種治療：茶堿緩釋片茶堿緩釋片白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑口服長效口服長效 2激動劑激動劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮

9、質(zhì)激素評估哮喘控制水平評估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標(biāo)的治療急性加重急性加重?zé)o無每年1次任何1周有1次為達到哮喘控制的治療方案哮喘教育哮喘教育環(huán)境因素控制環(huán)境因素控制按需使用速效按需使用速效2 激動劑激動劑 按需使用速效按需使用速效2激動劑激動劑 控制控制治療方案治療方案選擇選擇1種種選擇選擇1種種增加增加1種種 或或1種以上種以上增加增加1種種 或或1種以上種以上低劑量低劑量ICS低劑量低劑量ICS長效長效2激動劑激動劑中高劑量中高劑量ICS長效長效2激動劑激動劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白

10、三烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgE治療治療低劑量低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICS緩釋茶堿緩釋茶堿全身性皮質(zhì)激素：甲強龍快速緩解藥物ICSICSLABALABA： 舒利迭、信必可吸入型糖皮質(zhì)激素（吸入型糖皮質(zhì)激素（ICSICS）：）：輔舒酮、普米可都保、普米克氣霧 劑、必可酮、吉舒吸入長效2激動劑：沙美特羅、福莫特羅口服長效2激動劑： 美普清、幫備抗白三烯藥物（LABA）：順爾寧、安可來緩釋茶堿類：葆樂輝、舒弗美色甘酸鈉：國內(nèi)沒有尼多克羅米：國內(nèi)沒有全身激素減量療法：強的松長期控制藥物僅供內(nèi)部使用僅供內(nèi)部使用吸入糖皮質(zhì)激素的每日可比劑量表吸入糖皮質(zhì)激素的每日可比劑量表GI

11、NA 2005僅供內(nèi)部使用僅供內(nèi)部使用加治療的療效不如吸入性LABA。僅供內(nèi)部使用治療前治療后Adapted from Bateman et al AJRCCM 2004哮喘未控制40%哮喘完全控制40% 良好控制20% 控制改善僅供內(nèi)部使用控制水平控制水平治療建議治療建議控制控制維持并尋求最低控制劑量維持并尋求最低控制劑量部分控制部分控制考慮升級治療以達到哮喘控制考慮升級治療以達到哮喘控制未控制未控制升級治療直至達到哮喘控制升級治療直至達到哮喘控制急性加重急性加重按急性加重治療按急性加重治療升級升級降級降級僅供內(nèi)部使用僅給予速效僅給予速效2受體激動劑受體激動劑(SABA) -201225周導(dǎo)

12、入導(dǎo)入 開放期開放期 雙盲期雙盲期 隨訪隨訪20841624基線基線/ /隨機分組隨機分組良好控制良好控制沙美特羅沙美特羅/ /氟替卡松氟替卡松50/250g Bidn = 641n = 641沙美特羅沙美特羅/ /氟替卡松氟替卡松50/10050/100g bidg bidn = 246n = 246丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松250250g bidg bidn = 238n = 238適當(dāng)治療適當(dāng)治療完全控制完全控制減量方案：繼續(xù)聯(lián)合治療優(yōu)于單用ICSBateman ED et al. Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70通過聯(lián)合治療達到哮喘控制后，應(yīng)選用何種減量方案維持哮喘控制？氟替卡松氟替卡松 250沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松 50/100減量方案：減量方案：聯(lián)合治療聯(lián)合治療改善肺功能改善肺功能優(yōu)于單用優(yōu)于單用ICS P 1000 g)或或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào)中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào) 節(jié)劑節(jié)劑低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素（200-500 g）不需任何藥物不需任何藥物茶堿緩釋片或茶堿緩釋片或色酮類或色酮類或白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑.中國哮喘管理和預(yù)防的指南袖珍本中國哮喘管理和預(yù)防的指南袖珍本(2002)高劑量吸入糖皮質(zhì)激素（高劑量吸入糖皮質(zhì)激