心臟瓣膜置換術后抗凝護理

1、心臟瓣膜置換術后抗凝護理心臟大血管外科 李亞梅主要內(nèi)容214356瓣膜置換術后抗凝原因瓣膜置換術后抗凝原因抗凝藥物的選擇抗凝藥物的選擇如何進行抗凝監(jiān)測如何進行抗凝監(jiān)測影響抗凝藥的因素影響抗凝藥的因素住院期間抗凝的護理住院期間抗凝的護理出院指導出院指導瓣膜置換術后為什么需要抗凝？抗凝的原因置入的人工心臟瓣膜表面無內(nèi)皮細胞覆蓋，易激活凝血機制而導致血栓的形成形成的血栓可使瓣膜的功能喪失導致心衰或猝死血栓脫落造成血管栓塞（腦栓塞、其他動脈栓塞等）如何選擇抗凝藥物1234香豆素類藥（華法林）抗血小板類藥（潘生丁、阿司匹林）肝素)低分子肝素凝血酶御制劑（西米拉坦）2.21華法林的作用機制 肝臟合成的凝血

2、因子肝臟合成的凝血因子、需要經(jīng)過羧需要經(jīng)過羧化過程才能變成有活性的蛋白化過程才能變成有活性的蛋白, 此還原過程需此還原過程需Vit K、分子氧、分子氧、CO2。 華法林為口服的華法林為口服的Vit K拮抗劑，它能妨礙維生素拮抗劑，它能妨礙維生素K參參與與、四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾，使其合成受阻。飾，使其合成受阻。 華法林在體外無抗凝作用，只在體內(nèi)有效華法林在體外無抗凝作用，只在體內(nèi)有效給藥方法維持量給藥法飽和量給藥法 為術后為術后12天開始每天用小劑量天開始每天用小劑量(2.53mg)華法華法林，林，23天后根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整用藥量，一般天后根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整用藥量，

3、一般714天后可達到穩(wěn)定抗凝效果天后可達到穩(wěn)定抗凝效果適用于不需要緊急抗凝的病人適用于不需要緊急抗凝的病人為術后為術后12 12 天開始使用肝素和華法林抗凝，華天開始使用肝素和華法林抗凝，華法林每天法林每天510mg510mg，連續(xù)應用，連續(xù)應用 3 3 天，當天，當 45 45 天天后后 PTPT達到治范圍時停用肝素，以后華法林改達到治范圍時停用肝素，以后華法林改為維持給藥，再根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整用藥量。為維持給藥，再根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整用藥量。 適用于抗凝治療比較緊迫的病人適用于抗凝治療比較緊迫的病人抗凝監(jiān)測PTPTRINR它能反映四種維它能反映四種維生生素素K依賴凝血依賴凝血因子（因子（、）的減

4、少，）的減少，但但PT檢驗過程中檢驗過程中因試劑、方法、因試劑、方法、技術等因素會不技術等因素會不同程度地影響其同程度地影響其準確性準確性（Prothrombin Time Ratio）凝血酶原時間比凝血酶原時間比值值=患者患者PT值值/正常對照正常對照PT值值 國際標準化比：國際標準化比：INR 標準模型在標準模型在1982年被采用，年被采用，計算公式為計算公式為INR=（PTR）ISI=（患者（患者PT值值/正常正常對照對照PT值）值）ISIINR可消除試劑活性不可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，穩(wěn)定的影響因素，是目前首選的監(jiān)測指是目前首選的監(jiān)測指標標?？鼓O(jiān)測國內(nèi)瓣膜置換術后抗凝強度生物瓣

5、置換者: INR1.5-2.0機械瓣主動脈瓣置換者: INR1.8-2.0二尖瓣及雙瓣置換者: INR2.0-2.5三尖瓣置換者: INR2.5-3.0實驗室實驗室藥動學藥動學藥效學藥效學藥物藥物飲食飲食疾病疾病性別性別年齡年齡體重體重地域地域種族種族影響抗凝的因素藥物藥物實驗室實驗室飲食、疾病飲食、疾病地域、種族地域、種族性別、年齡、體重性別、年齡、體重因素因素藥動學、藥動學、藥效學藥效學降低藥效的因素增強藥效的因素 .富含維生素k1的食物，如深綠蔬菜，動物肝臟等；藥物如維生素k1、維生素k3、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利平福；還有新鮮血及血漿等 肝功能不全，維生素k吸收障礙，藥物如廣譜抗

6、生素、抗血小板藥物、西咪替丁、滅滴靈、氯霉素等。 .影響抗凝的因素住院期間抗凝治療的護理 心理護理 正確用藥 準確采血化驗 并發(fā)癥的觀察及護理 飲食護理 心理護理 紹關于抗凝治療方面的知識， 讓患者及家屬了解機械瓣膜置換術后須終身按時按量服用抗凝藥物的必要性及重要性 治療的過程中反復強調(diào)服用華法林的注意事項 加強華法林定時服用意識。 正確用藥 藥劑量要準確、定時，每天盡可能在同一時間服藥，如果漏服，應在當天盡快補上，禁忌第二日加倍服用。指導患者不可擅自更改藥物劑量及藥品生產(chǎn)廠家，同時注意觀察藥物有無發(fā)霉、變質(zhì)，以免影響療效。 準確采血化驗 PT及INR是抗凝治療的監(jiān)測指標，采血量的多少和加入抗

7、凝劑的多少直接影響到檢驗的結(jié)果，一旦造成誤差將直接影響到臨床藥物的調(diào)整，造成抗凝過度或用藥量不足導致出血或血栓形成。 并發(fā)癥的觀察護理 注意觀察患者皮膚有無皮膚瘀點、瘀斑；鼻衄、牙齦口腔有無出血，注意觀察患者的痰液、尿液、大便的顏色，女性患者注意觀察月經(jīng)量的多少 .出血如有異常及時復查PT，通知醫(yī)生減少抗凝藥物劑量，慎用維生素K1治療，因為快速對抗抗凝劑作用有促使血栓形成的危險 并發(fā)癥的觀察護理抗凝治療不足能引起腦、肢體等器官的栓塞。腦栓塞表現(xiàn)為；語言障礙、偏癱、昏迷等肢體栓塞表現(xiàn)為肢體動脈搏動消失、酸痛、麻木，行走困難、皮溫低等。 .栓塞.及時發(fā)現(xiàn)栓塞癥狀做好搶救的準備，復查PT由醫(yī)生根據(jù)結(jié)

8、果調(diào)整抗凝藥物的劑量對于腦栓塞引起神經(jīng)系統(tǒng)癥者，應注重早期積極治療, 急性期過后康復治療。 飲食護理 健康飲食 少量多餐， 禁食動物血及肝臟， 避免大量食用含維生素K1豐富的食物。 出院后抗凝監(jiān)測 患者出院后，應定期監(jiān)測INR值，出院一月內(nèi)至少每周一次，1至3個月內(nèi)，每兩周一次，半年后若抗凝治療滿意，可兩月至半年一次。 AVR術后：INR：1.31.5 MVR或DVR術后：INR1.52 INR 2.03.0者，停服華法林兩日，以后將其劑量減少四分之一片（每日或隔日），一周后復查。 INR3.0，無癥狀者，靜脈滴注維生素k1 2030mg,4小時后復查INR，根據(jù)其結(jié)果重新調(diào)整華法林的用量。

9、INR3.0，有癥狀者，應立即住院，癥狀嚴重者，除靜滴維生素k1 外，使用新鮮血漿，凝血酶原復合物等。 如INR低于正?？鼓秶黾铀幜繎鸩叫┝窟M行，一般為隔日增加四分之一片。出院指導1.向病人及家屬交待清楚抗凝治療的重要性，服藥方法及注意事項。 按時服藥，劑量準確，認真記錄2.定期復查PT。3.服用抗凝藥中更換批號或改用另一種抗凝藥時，均要及時復查PT，嚴密現(xiàn)察，調(diào)經(jīng)劑量。4.注意有無抗凝過量的征象。必要時急查PT。6.盡量避免外傷。8.凡遇特殊情況，如拔牙、擇期手術應在醫(yī)生指導下調(diào)減抗凝藥。9.指導患者了解抗凝藥物華法林的食物干擾因素10.起居指導特殊問題外傷與手術妊娠與分娩老年人及兒童一般外傷和手術（拔牙、皮膚、手指等）大出血、急癥等手術中止抗凝擇期手術暫停抗凝換瓣23年后，心功能心功能級時方可妊娠全程應用小劑量華法林華法林與肝素交替方案老年人:較低強度的抗凝治療方案是安全的兒童:抗凝并發(fā)癥較成人低,抗凝水平與成人相似或稍低小結(jié) 瓣膜置換術后抗凝治療非常重要，抗凝藥物使用是否得當，與疾病的治療是否達到其最終目的（延