急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程及溶栓后管理_課件

1、急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程及溶栓后管理湖南省人民醫(yī)院 高小平缺血性卒中急性期治療卒中單元一般治療特異性治療如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法 神經(jīng)保護(hù)其他治療丁苯酞、尤瑞克林、高壓氧、亞低溫、中醫(yī)中藥并發(fā)癥的處理惡性大腦中動(dòng)脈閉塞的去骨瓣減壓卒中單元卒中單元( stroke unit)是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)守方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入23個(gè)試驗(yàn)，4911例患者)己證實(shí)腦卒中單元明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率指南推薦:收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)能建立卒中單元，所有急性

2、缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(IA)或神經(jīng)內(nèi)科病房(II)接受治療。缺血性腦卒中急性期特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)rt-PA靜脈溶栓I類推薦，A級(jí)證據(jù)rt-PA動(dòng)脈溶栓II類推薦，B級(jí)、C級(jí)證據(jù)抗血小板藥物I類推薦，A級(jí)證據(jù)rt-PA靜脈溶栓治療ECASS-III進(jìn)一步擴(kuò)展了rt-PA應(yīng)用的時(shí)間窗中國2021年新指南推薦意見：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）和 3-4.5 h （I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病 6 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不

3、能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。早期血管再通的其他手段6小時(shí)內(nèi)尿激酶靜脈溶栓機(jī)械取栓(MERCI)動(dòng)脈溶栓尿激酶靜脈溶栓僅在中國指南中推薦發(fā)病6 h 內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA 可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者(B)rt-PA動(dòng)脈溶栓PROACT II研究告訴我們對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)的急性MCA閉塞的患者，動(dòng)脈溶栓能夠改善患者90天的結(jié)局。當(dāng)入選時(shí)NIHSS評(píng)分11-20分時(shí)，患者才能獲益。NIHSS 4-10分和21-30分，都不能獲益對(duì)于急性基底動(dòng)脈閉塞的患者，沒有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈溶栓治療優(yōu)于靜脈溶栓；急性基底動(dòng)脈閉塞經(jīng)過動(dòng)脈溶栓或者靜脈溶栓

4、治療后，血管再通率皆大于50%。所以如果沒有相應(yīng)的動(dòng)脈溶栓設(shè)備，靜脈溶栓也是一種很好的選擇2021 BASICS 研究提示，嚴(yán)重基底動(dòng)脈閉塞的患者內(nèi)科保守治療效果不佳，最好選擇動(dòng)脈溶栓或者靜脈溶栓治療；輕癥患者內(nèi)科保守治療效果不錯(cuò)，如果溶栓治療優(yōu)先選擇靜脈溶栓Stroke 2006；37；922-928 ，Lancet Neurol 2021； 8： 72430rt-PA動(dòng)脈溶栓中國指南2021發(fā)病6 h 內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓( B) 我國缺血性卒中急性期治療的現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)顯示的有效手段溶栓和抗血小板治療在14的急

5、性缺血性腦卒中患者中沒有采用;而過多使用神經(jīng)保護(hù)劑和中藥中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估(QUEST)協(xié)作組，中華神經(jīng)科雜志2021年4月有更多的時(shí)間并不意味著我們可以慢慢來強(qiáng)烈建議盡早使用rt-PA靜脈溶栓，以到達(dá)最大化的治療效果Hacke W et al. N Engl J Med 2021;359:1317-1329.對(duì)病人來說可能還有多余的時(shí)間，但對(duì)于負(fù)責(zé)治療醫(yī)生來說那么沒有關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)Door to Needle缺血性卒中患者急診處理流程FASTFacial Weakness (面部無力能笑嗎？嘴歪嗎？Arm Weakness 上肢無力雙上肢可以上舉嗎？Speech problems 語言問

6、題能清楚說話和理解語言嗎？Test all three symptoms 檢查上述所有病癥CT平掃缺血性卒中患者急診處理流程發(fā)病時(shí)間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是病癥出現(xiàn)時(shí)間缺血性卒中患者急診處理流程依據(jù)發(fā)病時(shí)間分類缺血性卒中患者急診處理流程基于發(fā)病時(shí)間的患者分類及其處理靜脈溶栓治療適應(yīng)癥發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好小時(shí)內(nèi)肌力3級(jí)以下或失語6NIHSS25CT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常相對(duì)禁忌癥一年齡大于75歲近3個(gè)月卒中病史或嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷近3個(gè)月胃

7、腸或泌尿生殖系出血近3個(gè)月細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎過去10天內(nèi)外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷或在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)鎖骨下或頸靜脈相對(duì)禁忌癥二血糖22.2 mmol/L急性胰腺炎正在應(yīng)用抗凝劑，未控制的高血壓，收縮壓185mmHg和/或舒張壓110mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板4 BP 185/110 mmHg 持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血一般處理24h內(nèi)絕對(duì)臥床用藥后24h內(nèi)不使用抗血小板劑或抗凝藥24h內(nèi)盡量防止中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺24h內(nèi)防止插胃管用藥30min內(nèi)盡量防止插尿管發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理生命體征的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：呼吸頻率和節(jié)律、血壓

8、、心率、體溫、瞳孔和意識(shí)狀態(tài)GCS監(jiān)測(cè)頻率早期持續(xù)監(jiān)測(cè)最好靜脈注射溶栓藥物開始后的2小時(shí)內(nèi) 每15分鐘一次開始治療后2小時(shí)-6小時(shí)期間 每30分鐘一次開始治療后6小時(shí)-24小時(shí)期間 每60分鐘一次控制血壓在180/100mmHg以下，可酌情選用尼卡地平、亞寧定等，使用硝普鈉或硝酸甘油時(shí)需注意可能升高顱內(nèi)壓臨床神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)溶栓后早期(24小時(shí)內(nèi))臨床功能的監(jiān)測(cè)： NIHSS遠(yuǎn)期(3個(gè)月)療效的監(jiān)測(cè)： NIHSS mRS Barthel Index 復(fù)發(fā)率早期NIHSS的監(jiān)測(cè)溶栓藥物應(yīng)用過程中每15分鐘一次后的6小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)1次6小時(shí)-24小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)1次監(jiān)測(cè)頻率用藥后每4小時(shí)一次，至24小

9、時(shí)之后12小時(shí)一次，至正常監(jiān)測(cè)內(nèi)容纖維蛋白原：纖維蛋白原低于，或者有出血時(shí)均需及時(shí)補(bǔ)充血漿或冷沉淀TT和APTT：反響纖溶系統(tǒng)被激活的指標(biāo)，溶栓治療中維持TT和APTT 在正常對(duì)照的1.5-2.5 倍凝血功能的監(jiān)測(cè)影像學(xué)監(jiān)測(cè)腦實(shí)質(zhì)：CT24小時(shí)復(fù)查，出現(xiàn)NIHSS下降、GCS下降明顯時(shí)隨時(shí)復(fù)查腦血流：TCD時(shí)間？頻率？CT監(jiān)測(cè)目的：監(jiān)測(cè)有無顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化Hemorrhagic Transformation, HT無神經(jīng)功能評(píng)分的變化，在用藥后的24小時(shí)復(fù)查出現(xiàn)神經(jīng)功能評(píng)分變化GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分或NIHSS增加4，隨時(shí)復(fù)查 HT-CT分型 CT分型：HT分為2類4個(gè)亞型：出血性堵塞hem

10、orrhagic infarction,HI與腦實(shí)質(zhì)出血parenchymal hematoma, PHHI1：圍繞堵塞灶邊沿的小出血點(diǎn)HI2：在堵塞灶內(nèi)出血點(diǎn)融合但沒有占位效應(yīng)PH1：血腫體積30%的堵塞灶，僅有輕度的占位效應(yīng)PH2：致密血腫體積30%的堵塞區(qū)，且有顯著的占位效應(yīng)，或 者在堵塞灶以外任何部位有出血性損傷。CT片上有多于一處的出血灶，要?dú)w為HI2或PH2顱內(nèi)出血發(fā)生率各家報(bào)道不一： 4%20% NINDS研究結(jié)果顯示：PH 型顱內(nèi)出血占rt-PA劑量治療組的6.4%HT型顱內(nèi)出血占rt-PA治療組的6.0%撫慰劑組PH型出血轉(zhuǎn)化僅為1.1%，而HT型占5.7%歐洲急性卒中協(xié)作研

11、究(ECASS)報(bào)道：43. 7%另外的臨床報(bào)道：t-PA、UK和SK并發(fā)PH的發(fā)生率分別為8%、3%和10%,并發(fā)HI的發(fā)生率分別為23%、5.3%和25% rt-PA溶栓后顱內(nèi)出血的發(fā)生率溶栓后顱內(nèi)出血的處理措施無病癥性HT不需要任何處理，對(duì)病癥性腦實(shí)質(zhì)出血的處理仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)，所以推薦停用抗栓治療等，按腦出血處理出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7-10天可再開始抗栓治療；對(duì)于需要應(yīng)用抗凝進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者，如果判斷再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法令與溶栓后出血轉(zhuǎn)化相關(guān)的因素藥物劑量時(shí)間窗高血壓收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg第一次CT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)就診時(shí)N

12、IHSS20分早期合并使用抗凝藥物防止顱內(nèi)出血和全身出血的預(yù)防措施用藥24小時(shí)后行頭顱CT檢查確定無腦出血后才開始抗凝或抗血小板治療溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)盡量防止插胃管24小時(shí)內(nèi)臥床用藥30分鐘內(nèi)盡量防止插尿管及時(shí)控制血壓在180/105mmHg之下纖維蛋白原小于，及時(shí)補(bǔ)充血漿溶栓后出血的處理措施靜脈/動(dòng)脈穿刺點(diǎn)-壓迫止血輸血，凝血功能檢查病癥性ICH - 可輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的新鮮冷凍血漿每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘或冷沉淀物； 1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者提前通知血庫，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，4小時(shí)以上的制備 - 其他止血藥：重組活化VII因子(NovoSe

13、ven,諾其)、EACA等 - 請(qǐng)神經(jīng)外科、血液科會(huì)診 - CT隨診 - 神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進(jìn)行 - 血壓、顱內(nèi)壓等的控制與自發(fā)性ICH相同腦血流監(jiān)測(cè)閉塞血管再通與溶栓后臨床神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)再通血管的再閉塞與溶栓后臨床神經(jīng)功能的惡化密切相關(guān)腦血流監(jiān)測(cè)方法TCD監(jiān)測(cè)方法 ： 2MHz探頭經(jīng)顳窗及枕窗檢查顱內(nèi)動(dòng)脈，4MHz探頭在頸部檢查頸部動(dòng)脈。步驟是根據(jù)臨床病癥、體征初步判定可能閉塞的動(dòng)脈，從可疑閉塞動(dòng)脈的對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈或同側(cè)的另一支動(dòng)脈開始檢查。隨后遵循從近端向遠(yuǎn)端、從有血流信號(hào)到無信號(hào)的順序檢查 溶栓過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)，溶栓結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)測(cè) 10 分鐘-2小時(shí)，結(jié)束時(shí)記錄病變近端和

14、遠(yuǎn)端的血流信號(hào)。溶栓后24小時(shí)、3 天、2周檢查，1月復(fù)查溶栓治療后腦血流評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TCD評(píng)價(jià)方法 ： TIBI Thrombolysis in Brain Ischemia criteria 級(jí)：無血流信號(hào)級(jí)：微弱血流信號(hào)，收縮峰時(shí)間和流 速變化，舒張期無血流信號(hào)級(jí)：鈍波形血流信號(hào)，收縮峰上升平 坦，PI級(jí)：低速血流信號(hào)，平均流速(MFV) 比健側(cè)降低30% IV級(jí)：狹窄血流信號(hào)，MFV80cm/s并 且比對(duì)側(cè)增高30%V級(jí)： 正常血流信號(hào)，雙側(cè)MFV差值 30%，波形與健側(cè)相似0和I級(jí)：完全閉塞 II和III級(jí)：局部閉塞或溶栓后局部再通 IV和V級(jí)：完全再通靜脈溶栓后血管再通率rt-PA：5

15、0% 尿激酶：30-40%Rha JH, Stroke, 2007; 38:967-973血管再通與溶栓療效Rha JH, Stroke, 2007; 38:967-973血管再通與溶栓療效Rha JH, Stroke, 2007; 38:967-973提高血管再通率的措施應(yīng)用溶栓藥物后，血管再通多發(fā)生在用藥1小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓后TCD監(jiān)測(cè)血管無再通者，預(yù)示有較高的致殘率或卒中進(jìn)展的可能,對(duì)于這局部患者,動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓可能為其帶來希望超聲輔助溶栓治療可提高血管再通率他汀的應(yīng)用可增加rt-PA的療效，但是否通過增加再通率尚缺乏資料Shaltoni HM, et al. Stroke, 2007,

16、38:80-84.Alexandrov AV.Int J Stroke. 2006, 1:26-9.靜脈溶栓后血管再閉塞的發(fā)生率10-20%基于TCD監(jiān)測(cè)的報(bào)道：14.4%54/374殘留血栓具有致栓性, 溶栓后未能完全開通的血管及管腔內(nèi)殘存的栓子、斑塊是形成再閉塞的重要因素。其中殘存的栓子、斑塊是再閉塞的根底; 破碎的栓子、斑塊隨血流移位遠(yuǎn)端的血管, 也是再閉塞的原因之一the CLOTBUST Investigators. Stroke 2007; 38: 69-74血管再閉塞與溶栓療效早期血管再閉塞是靜脈溶栓后導(dǎo)致臨床病癥惡化和預(yù)后不良的主要原因美國國立衛(wèi)生院rtPA靜脈溶栓研究顯示，1

17、3%患者在早期臨床病癥改善后再次惡化而并未發(fā)生腦出血,臨床病癥惡化而無腦出血常見原因?yàn)檠茉匍]塞病癥性血管再閉塞的發(fā)生率要遠(yuǎn)高于病癥性顱內(nèi)出血,因此,對(duì)溶栓后血管早期再閉塞的原因進(jìn)行探討有助于提高溶栓療效靜脈溶栓后血管再閉塞與溶栓療效the CLOTBUST Investigators. Stroke 2007; 38: 69-74再閉塞與溶栓療效因素 OR 95% CI PTCD 血流 完全再通 1 持續(xù)或局部閉塞 再閉塞 年齡 性別 (女性收縮壓 基線時(shí)血糖 治療距發(fā)病時(shí)間 基線時(shí)影響臨床惡化危險(xiǎn)因素的多因素分析the CLOTBUST Investigators. Stroke 2007

18、; 38: 69-74如何防止和處理靜脈溶栓后血管再閉塞足量使用溶栓藥物血管再閉塞可能與溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位栓塞遠(yuǎn)端的血管及局部的血栓再形成有關(guān) Alexandrov 等報(bào)道靜脈團(tuán)注t-PA 治療60 例急性腦梗死,應(yīng)用TCD 監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)再通動(dòng)脈早期再閉塞有16 例,占早期再通病例(47 例) 的34%Lee 等報(bào)道認(rèn)為早期再閉塞繼續(xù)溶栓治療效果較差，給予血小板糖蛋白抑制劑阿昔單抗(Abciximab) 能完全溶解血栓，預(yù)防性給予阿昔單抗能減少再閉塞的發(fā)生，結(jié)合應(yīng)用溶栓藥物、血小板抑制劑和抗凝劑可提高再通率結(jié) 語目前仍僅有3-5%腦梗死病人能夠得到溶栓治療，大多數(shù)病人因延誤超過時(shí)間窗而錯(cuò)過最正確治療時(shí)機(jī)除了研制更高效特異的溶栓藥物和先進(jìn)的溶栓方法外，另外還需要解決的是：培養(yǎng)大量訓(xùn)練有素的神經(jīng)科醫(yī)生；對(duì)廣闊民眾進(jìn)行腦卒中知識(shí)的教育普及尤其是建立與快速急救轉(zhuǎn)運(yùn)中心合作，聚集神經(jīng)、放射、介入、護(hù)理、康復(fù)等為一體的腦