呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用

1、1會計學(xué)呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲得性肺炎中呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用的應(yīng)用第1頁/共30頁第2頁/共30頁新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛發(fā)熱發(fā)熱肺實變體征和（或）聞及肺實變體征和（或）聞及濕性啰音濕性啰音WBC10109/L，伴或不伴有細(xì)胞核左，伴或不伴有細(xì)胞核左移移胸部胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上任意一條以上任意一條 + 除外以下疾病除外以下疾病肺結(jié)核、肺部

2、腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等胞浸潤癥及肺血管炎等第3頁/共30頁不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇1青壯年、或無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)脂類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡拉莫拉菌等(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋

3、辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需入院治療、但不需要收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類不同人群的CAP患者初始經(jīng)驗

4、性抗感染治療的建議第4頁/共30頁需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌（1）具有抗銅綠假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等

5、）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類不同人群的CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇11中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29(10)：651-655.第5頁/共30頁CAP分組條件選擇第一組無心肺疾病、無修正因子首選新大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素第二組有心肺疾病或修正因子的門診患者可單獨使用呼吸喹諾酮類第三組輕、中癥住院患者可單獨使用呼吸喹諾酮類第四組 4A組無銅綠假單胞菌高

6、危因素的重癥患者可單獨靜脈使用呼吸喹諾酮類 4B組有銅綠假單胞菌高危因素的重癥患者可靜脈注射用抗銅綠假單胞菌的喹諾酮類藥物聯(lián)合靜脈用具有抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類藥物2Mandell L A,Wunderink R G,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community- acquired pneumonia in adultsJ.CID,2007,44(Suppl2):s27- s72.第6頁/共

7、30頁J.2009.9(2).81-87.第7頁/共30頁喹諾酮喹諾酮氟喹諾酮氟喹諾酮呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮類藥物的呼吸喹諾酮類藥物的特點特點第8頁/共30頁肺炎鏈球肺炎鏈球菌菌呼吸道非呼吸道非典型病原典型病原體體厭氧菌厭氧菌G-菌菌第9頁/共30頁常見致病菌常見致病菌呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮類類-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌（耐藥增（耐藥增多）多）流感嗜血桿流感嗜血桿菌菌或或卡他莫拉菌卡他莫拉菌肺炎支原體肺炎支原體0肺炎衣原體肺炎衣原體0嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌0（：通常敏感 ：敏感性/耐藥性不確定 0：通常耐藥） 4桑福德.熱病(新譯第43版).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)

8、出版社.2013.71-76.第10頁/共30頁呼吸喹呼吸喹諾酮諾酮左氧氟左氧氟沙星沙星吉米沙吉米沙星星莫西沙莫西沙星星加替沙加替沙星星第11頁/共30頁5楊淑桂,郭冬杰,陸進(jìn).呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用J.中國藥物警戒.2010.7(6).363-365.第12頁/共30頁5楊淑桂,郭冬杰,陸進(jìn).呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用J.中國藥物警戒.2010.7(6).363-365.第13頁/共30頁6林文宏,盧海燕,饒智輝.莫西沙星與左氧氟沙星治療社區(qū)獲得性肺炎的Meta分析.中華全科醫(yī)學(xué).2014.12(1).101-103.第14頁/共30頁7李月,姜大慶.甲磺酸吉

9、米沙星片治療下呼吸道感染147例J.醫(yī)藥導(dǎo)報.2011,30(11).1453-1454.第15頁/共30頁常見病原菌環(huán)丙沙星左氧氟沙星加替沙星 莫西沙星 吉米沙星肺炎球菌（環(huán)丙的2-4倍）（環(huán)丙、左氧的4-64倍）（環(huán)丙的30-60倍，左氧的15-30倍）甲氧西林敏感的金葡菌（環(huán)丙、左氧的4-16倍）甲氧西林耐藥的金葡菌00流感嗜血桿菌（優(yōu)于環(huán)丙、左氧）克雷伯菌銅綠假單胞菌：通常敏感 ：敏感性/耐藥性不確定 0：通常耐藥 空白為無資料第16頁/共30頁常見病原菌環(huán)丙沙星左氧氟沙星加替沙星 莫西沙星 吉米沙星卡他莫拉菌軍團(tuán)菌（環(huán)丙的8倍）衣原體（環(huán)丙的8倍）肺炎支原體（環(huán)丙的16倍，左氧的4倍

10、）（環(huán)丙的8倍）（左氧的2-4倍）脆弱擬桿菌00（環(huán)丙的4-16倍）梭菌屬（非艱難梭菌）+4桑福德.熱病(新譯第43版).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2013.71-76.5楊淑桂,郭冬杰,陸進(jìn).呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用J.中國藥物警戒.2010.7(6).363-365. 8中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司,衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南.人民衛(wèi)生出版社.2012.196-200.第17頁/共30頁藥 物在痰液中的分布9環(huán)丙沙星在痰液、肺組織中均可達(dá)到有效藥物分布；靜脈滴注100mg后肺組織濃度為2.64ng/kg左氧氟沙星口服200mg后痰液中濃度為4.36mg/L加

11、替沙星靜脈注射400mg后肺泡巨噬細(xì)胞濃度達(dá)77.32mg/L莫西沙星口服400mg后，肺泡巨噬細(xì)胞濃度為56.7mg/L吉米沙星 缺少資料9李煥德,周勝華.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊（第二版）湖南科學(xué)技術(shù)出版社.2014.4第18頁/共30頁不良反應(yīng)10喹諾酮類普通典型不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)特殊不良反應(yīng)包括：光敏反應(yīng)、QT間期延長和相關(guān)心律失常、腱鞘炎、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肝臟損害左氧氟沙星反應(yīng)輕，未見嚴(yán)重反應(yīng)加替沙星 導(dǎo)致血糖改變（低血糖或高血糖），最嚴(yán)重莫西沙星 致QTc延長，出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速吉米沙星 皮疹10肖永紅.四大呼吸道喹諾酮類藥療效對比.醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報.2006.7.10(4).第19頁/

12、共30頁單用靜脈注射喹諾酮類藥物；單用靜脈注射喹諾酮類藥物；需入住需入住ICU的重癥患者，的重癥患者，無銅綠假單胞菌感染危險因素，無銅綠假單胞菌感染危險因素，可靜脈注射喹諾酮類聯(lián)合氨基可靜脈注射喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；糖苷類；需入住需入住ICU的重癥患者，的重癥患者，有銅綠假單胞菌感染危險因素，有銅綠假單胞菌感染危險因素，可靜脈注射喹諾酮類聯(lián)合具有可靜脈注射喹諾酮類聯(lián)合具有抗假單胞菌活性的抗假單胞菌活性的 - 內(nèi)酰胺類。內(nèi)酰胺類。第20頁/共30頁4、呼吸喹諾酮類包括：左氧、加替、莫西、呼吸喹諾酮類包括：左氧、加替、莫西、替米沙星，較環(huán)丙沙星等原氟喹諾酮類加替米沙星，較環(huán)丙沙星等原氟喹諾酮類加

13、強(qiáng)了對肺炎鏈球菌、厭氧菌、非典型病原強(qiáng)了對肺炎鏈球菌、厭氧菌、非典型病原體抗菌譜，其中左氧、莫西在臨床使用較體抗菌譜，其中左氧、莫西在臨床使用較多。多。第21頁/共30頁第22頁/共30頁2014年6月5日第23頁/共30頁第24頁/共30頁第25頁/共30頁常見致病菌常見致病菌呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮類類-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌（耐藥增（耐藥增多）多）流感嗜血桿流感嗜血桿菌菌或或卡他莫拉菌卡他莫拉菌肺炎支原體肺炎支原體0肺炎衣原體肺炎衣原體0嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌0（：通常敏感 ：敏感性/耐藥性不確定 0：通常耐藥） 4桑福德.熱病(新譯第43版).中國協(xié)和醫(yī)科大

14、學(xué)出版社.2013.71-76.第26頁/共30頁5楊淑桂,郭冬杰,陸進(jìn).呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用J.中國藥物警戒.2010.7(6).363-365.第27頁/共30頁常見病原菌環(huán)丙沙星左氧氟沙星加替沙星 莫西沙星 吉米沙星卡他莫拉菌軍團(tuán)菌（環(huán)丙的8倍）衣原體（環(huán)丙的8倍）肺炎支原體（環(huán)丙的16倍，左氧的4倍）（環(huán)丙的8倍）（左氧的2-4倍）脆弱擬桿菌00（環(huán)丙的4-16倍）梭菌屬（非艱難梭菌）+4桑福德.熱病(新譯第43版).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2013.71-76.5楊淑桂,郭冬杰,陸進(jìn).呼吸喹諾酮類藥物在社區(qū)獲得性肺炎中的應(yīng)用J.中國藥物警戒.2010.7(6).363-365. 8中華人民共和