梅毒的診療現(xiàn)狀

1、梅毒的診療現(xiàn)狀廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院婦產(chǎn)科楊敏儀一、定義-1 梅毒是由梅毒螺旋體所致的一種慢性系統(tǒng)性性傳播性疾病。主要通過性接觸傳染。 幾乎可侵犯全身各器官，并產(chǎn)生多種多樣的癥狀和體征。一、定義-2另梅毒又可能很多年無癥狀而呈潛伏狀態(tài)（65%）在性傳播疾病中，對(duì)人類危害較大，它既可使人體致殘，而喪失勞動(dòng)力，又可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、新生兒死亡以及胎傳梅毒而影響下一代的健康。 傳染源：梅毒患者及TP污染的物品 易感人群：人類對(duì)TP無天然的免疫力，各類人群均易感。梅毒患者在發(fā)病期和治愈仍可再次或多次感染梅毒。二、病原學(xué)1.病原體是TP，又名梅毒螺旋體。2.理化性質(zhì)：TP體外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水

2、及一般的消毒劑很容易將其殺死。在40-40時(shí)于1-2小時(shí)內(nèi)死亡，在低溫（-78）下可保存數(shù)年，仍能保持其形態(tài)、活力及毒性。3.繁殖方式：以橫斷分裂的方式進(jìn)行繁殖。三、流行病學(xué)-傳播途徑 梅毒的傳染源是梅毒患者，其傳染途徑如下： 性接觸傳播：主要是通過性行為傳播，這是后天梅毒的主要傳播方式，約95%是通過直接性交或類似性行為感染 研究表明，未經(jīng)治療的患者在感染后1年內(nèi)最具有傳染性，隨病期延長，傳染性越來越小，感染后2年，通過性接觸一般無傳染性 血源性傳播：通過輸血或使用血液制品而傳播。若供血者是潛伏梅毒患者，他們的血液或血制品都可使受血者感染梅毒 其他：直接接觸、間接接觸、醫(yī)源性等 在妊娠7周時(shí)

3、，TP即可通過胎盤使胎兒發(fā)生感染 未經(jīng)治療的女性梅毒患者，通過性接觸已無傳染性，但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小 胎傳：患梅毒的孕婦可通過胎盤使胎兒受感染 在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染 早期梅毒病原體負(fù)荷量最高對(duì)胎兒影響最大 未經(jīng)治療的一期、二期梅毒母嬰傳播機(jī)會(huì)超過80% 早期潛伏梅毒的傳播機(jī)會(huì)較有癥狀的梅毒稍弱 未經(jīng)治療的2年以上的晚期潛伏及三期梅毒垂直傳染性約20-30%四、發(fā)病機(jī)制-1 梅毒螺旋體無內(nèi)毒素和外毒素，梅毒自感染后至發(fā)病，平均為3周。螺旋體在局部增生，發(fā)生炎性浸潤，進(jìn)入淋巴管，再進(jìn)入血行，而播散至全身 由于機(jī)體的抵御能力，一部分螺旋體被消滅，數(shù)目減少

4、，損害即逐漸消退，可成為潛伏梅毒四、發(fā)病機(jī)制-2 當(dāng)患者身體抵抗力減退時(shí)，螺旋體數(shù)目又增加，而出現(xiàn)活動(dòng)性有癥狀之梅毒 活動(dòng)與潛伏交替出現(xiàn)，多次反復(fù)，并侵犯全身任何組織和器官，發(fā)生各種梅毒病變四、發(fā)病機(jī)制-3 梅毒病變?cè)谠缙谟幸?guī)律性，通常有潛伏期病程，具有傳染性 而在晚期則無規(guī)律性，傳染性低，但病程長，破壞性大四、發(fā)病機(jī)制-4 梅毒螺旋體破損的皮膚及粘膜 24周潛伏期局部大量繁殖 硬下疳經(jīng)38周自行消失 附近淋巴結(jié)血液播散 全身組織和器官二期梅毒 三期梅毒心血管、神經(jīng)等損害五、臨床特征分期 根據(jù)傳染途徑的不同分為先天和后天梅毒 根據(jù)病情的發(fā)展而分為早期與晚期梅毒1.早期：發(fā)病2年以內(nèi)者，包括一期

5、，二期，早期潛伏梅毒，早期胎傳梅毒2.晚期：發(fā)病2年以上，包括良性梅毒，晚期潛伏梅毒，晚期胎傳梅毒等 早期梅毒有傳染性，晚期一般無傳染性1.基本特征：潛伏感染，癥狀不典型反復(fù)發(fā)作病情遷延梅毒的臨床表現(xiàn)：一期梅毒梅毒的臨床表現(xiàn)：一期梅毒臨床特征：潛伏期：990天，平均3周首發(fā)主要位于生殖器部位。單發(fā)為主，但多發(fā)也不少見。表面清潔、無痛性潰瘍或斑塊、梅毒橫痃軟骨樣硬度可自然消退.和（或）腹股溝淋巴結(jié)腫大硬下疳（chancre）的各種表現(xiàn)葉興東等，多發(fā)性硬下疳1例，中華皮膚科雜志，2001；34（3）：232-3葉興東等，多發(fā)性硬下疳臨床分析，中國皮膚性病學(xué)雜志，2002；16（2）：109111梅

6、毒的臨床表現(xiàn)：二期梅毒（梅毒的臨床表現(xiàn)：二期梅毒（secondary syphilis）TP感染后的710周，平均8周。TP播散引起全身性表現(xiàn)：發(fā)熱、頭疼、骨痛、乏力等。皮損表現(xiàn)：50%為斑疹、斑丘疹，最常見，其他包括膿皰、斑塊、禿發(fā)、色素減退、糜爛、。等。皮損特征：對(duì)稱性多形性無癥狀性復(fù)發(fā)性原發(fā)原發(fā)感染感染潛伏潛伏1-31-3月月梅梅毒毒的的自自然然病病程程一期一期2-62-6周周2-502-50年年終身潛伏晚期梅毒二期二期1-31-3月月 三期梅毒（晚期梅毒）可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上晚期良性梅毒皮膚黏膜損害，骨、眼及其他內(nèi)臟梅毒神經(jīng)梅毒心血管梅毒 隱性梅毒（潛伏梅毒）梅毒未經(jīng)治

7、療或用量不足，無臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性，沒有其他可引起梅毒血清反應(yīng)陽性的疾病存在，腦脊液正常。分早期（病期在2年以內(nèi)）和晚期（病期在2年以上）隱性梅毒。無任何梅毒性的癥狀和體征 胎傳梅毒（先天梅毒）-1是胎兒在母體內(nèi)通過血源途徑感染所致，先天梅毒不發(fā)生硬下疳，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害，對(duì)胎兒的健康影響很大，病死率高。生母為梅毒患者通常于出生后28周出現(xiàn)臨床癥狀 早期胎傳病毒在2歲前發(fā)生，有皮膚黏膜、骨、軟骨損，全身淋巴結(jié)核肝脾腫大等 晚期胎傳梅毒在2歲以后發(fā)病，出現(xiàn)各種炎癥性或標(biāo)記性損害 胎傳隱性梅毒無臨床表現(xiàn) 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)梅毒血清學(xué)試驗(yàn) 非特異性血清學(xué)實(shí)驗(yàn)：主要三種 性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（V

8、DRL） 快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)（RPR） 甲苯暗紅實(shí)驗(yàn)（TRUST） 不加熱血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)（USR） 定量檢測(cè)分析療效 特異性檢查。 FTA-ABS或TPHA&TPPA。 19s-IgM試驗(yàn)試驗(yàn) 用于早期梅毒的診斷,先天梅毒的診斷,判斷梅毒療效 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)窗口期：FTA-ABS 早于TPHA早于 RPR。六、實(shí)驗(yàn)室檢查-1不同類型梅毒血清檢查意義I期梅毒血清學(xué)檢查 非特異性血清學(xué)檢查：50%陽性，RPR通常滴度較低 特異性血清學(xué)檢查：90%陽性（硬下疳出現(xiàn)3周后檢查）II期梅毒血清學(xué)檢查： 血清非特異性抗體滴度較高，通常1：161：256或以上，注意前帶現(xiàn)象。III期梅毒 血清非特異性抗體通

9、常較低，1：41：8，部分患者可以陰性【1】血清抗體滴度上升提示梅毒復(fù)發(fā)或再感染。未經(jīng)治療的早期隱性梅毒非特異性梅毒螺旋體抗體多在1:8以上。療效評(píng)價(jià) I期梅毒絕大多數(shù)降低且多轉(zhuǎn)陰 II期大部分降低4倍以上，或轉(zhuǎn)陰 III期少部分轉(zhuǎn)陰【1】Richard BO,William DJ,Timothy GB,Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology, 9th Edition,2001,Beijing, 448【2】 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，WS 2732007。6梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析非特異實(shí)驗(yàn)非特異實(shí)驗(yàn)特異性實(shí)驗(yàn)特異性實(shí)驗(yàn)定性定量檢測(cè)

10、定性定量檢測(cè)通常定性檢測(cè)通常定性檢測(cè)六、實(shí)驗(yàn)室檢查-2 腦脊液檢查： 細(xì)胞計(jì)數(shù) 蛋白測(cè)定 抗心磷脂抗體試驗(yàn)，如VDRL 病毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)，如FTA-ABS一期梅毒 實(shí)驗(yàn)室檢查 暗視野顯微鏡檢查陽性 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（RPR，或TRUST，或USR）陽性 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（TPPA，或TPHA）陽性二期病毒 實(shí)驗(yàn)室檢查 暗視野顯微鏡檢查陽性 非梅毒毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（RPR，或TRUST，或USR）陽性 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（TPPA，或TPHA）陽性三期梅毒（晚期梅毒） 實(shí)驗(yàn)室檢查 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)（RPR，或TRUST，或USR）陽性 梅毒螺旋體抗

11、原血清學(xué)試驗(yàn)（TPPA，或TPHA）陽性 腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）蛋白量異常，腦脊液VDRL試驗(yàn)或FTA-ABS試驗(yàn)陽性 組織病理檢查有三期梅毒的組織病理變化隱性梅毒（潛伏病毒） 實(shí)驗(yàn)室檢查： 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)：陽性 腦脊液檢查：無異常發(fā)現(xiàn)胎傳梅毒（先天梅毒） 實(shí)驗(yàn)室檢查： 暗視野顯微鏡檢查陽性 非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性，且滴度高于生母的2個(gè)稀釋度，或出生后3個(gè)月隨訪滴度升高 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性孕婦梅毒篩查 所有孕婦均應(yīng)在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)做梅毒血清篩查 對(duì)梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠28-32周及臨產(chǎn)前再次篩查 任何在妊娠

12、20周后有死胎史者均需做梅毒血清學(xué)篩查 所有孕婦在妊娠期間至少做一次梅毒血清學(xué)篩查測(cè)定螺旋體IgM抗體的血清學(xué)試驗(yàn) 梅毒最早產(chǎn)生IgM抗體 IgM不能通過胎盤屏障、血腦屏障 新生兒血測(cè)到IgM抗體先天感染 腦脊液測(cè)到IgM抗體活動(dòng)性神經(jīng)梅毒檢測(cè)IgM抗體更有利于作出以下判斷：先天梅毒早起梅毒神經(jīng)梅毒再感染已有多種技術(shù)用于IgM抗體測(cè)定，包括免疫熒光19S-IgM-FTA-ABS試驗(yàn)、血球吸附、ELISA及免疫印跡試驗(yàn)等梅毒血清學(xué)檢測(cè)有多種，目前臨床常用且有代表性的有下列幾種： 方法 RPR TPPA TP-IgM意義梅毒現(xiàn)癥、嚴(yán)重程度及療效判斷指（TRUST）標(biāo)，病毒治療后轉(zhuǎn)陰梅毒確診指標(biāo)，持

13、續(xù)終生（嬰兒梅毒血清母體被動(dòng)轉(zhuǎn)移除外）。最早產(chǎn)生的梅毒血清抗體，為傳染性指標(biāo)，亦可作為療效判斷指標(biāo)，梅毒治愈后轉(zhuǎn)陰。七、梅毒診斷1.病史：主要區(qū)分獲得性或先天性梅毒 感染史 性病經(jīng)過 婚姻史 分娩史 懷疑先天病毒 疑為潛伏病毒2.臨床表現(xiàn)：主要是梅毒分型，亦可部分判斷療效3.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：診斷，療效及愈后研判。 包括暗視野顯微鏡檢測(cè) 梅毒血清試驗(yàn) 腦脊液檢查先天梅毒診斷依據(jù) 家族史：生母為梅毒患者，未經(jīng)治療或未經(jīng)充足治療。 臨床：有典型早期或晚期先天梅毒損害或標(biāo)記。 實(shí)驗(yàn)室檢查（1）暗視野顯微鏡 早期皮膚黏膜損害、鼻分泌物、胎盤臍帶或尸檢組織標(biāo)本中可查到梅毒螺旋體。（2）梅毒血清試驗(yàn)陽性 非梅毒

14、螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)RPR呈持續(xù)陽性且明顯高于其母親血清中滴度（4倍） 出生時(shí)血清反應(yīng)陽性者但母親滴度的，每月查1次至8個(gè)月，無臨床表現(xiàn)停止觀察。 出生時(shí)血清反應(yīng)陰性者，于1、2、3及6個(gè)月復(fù)查血清及臨床，可以除外梅毒。 梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)19sIgM抗體試驗(yàn)+有確診意義（3）腦脊液檢查 可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)或蛋白含量升高，VDRL試驗(yàn)陽性八、治療-1方案1： 早期梅毒 普魯卡因青霉素G，80萬/日，肌注，10-15日，總量800-1200萬；或芐星青霉素G，240萬，分雙側(cè)肌注，每周一次，共2次。 若對(duì)青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服15日或紅霉素用法同四環(huán)素或多西

15、環(huán)素，100mg，每日2次，連服15日。八、治療-2方案2： 晚期良性梅毒： 普魯卡因青霉素G，80萬/日，肌注，20日，總量800-1200萬；或芐星青霉素G，240萬，分雙側(cè)肌注，每周一次，共3次。 若對(duì)青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服30日或紅霉素用法同四環(huán)素或多西環(huán)素，100mg，每日2次，連服30日。八、治療-3方案3： 神經(jīng)梅毒： 水劑青霉素G，每日1200-2400萬靜脈滴注，連續(xù)10-14日；繼以芐星青霉素G，240萬，肌注，每周1次，共3次；或普魯卡因青霉素G，240萬，肌注，每日1次，同時(shí)口服丙磺舒，0.5g，qid，共10-14日；必要時(shí)，繼以芐星

16、青霉素G，240萬，肌注，每周1次，共3次。 若對(duì)青霉素過敏者，可選用鹽酸四環(huán)素，500mg，qid，連服30日；或紅霉素用法同四環(huán)素或多西環(huán)素，100mg，每日2次，連服30日。孕婦梅毒的治療原則 根據(jù)妊娠梅毒的不同分期采用相應(yīng)的青霉素方案治療。要求妊娠最初3個(gè)月內(nèi)和妊娠末3個(gè)月各應(yīng)用一療程。 針對(duì)青霉素皮試陽性又必須使用的患者（如患梅毒的孕婦），盡量行脫敏后再治療。 青霉素過敏可用紅霉素或阿奇霉素替代（禁用四環(huán)素類），但失敗率相對(duì)較高。 對(duì)曾分娩過早期胎傳梅毒兒的母親，雖無臨床及血清表現(xiàn)，仍需適當(dāng)治療 早期梅毒治療后分娩前應(yīng)每月1次梅毒血清反應(yīng)，如3個(gè)月內(nèi)不下降2個(gè)稀釋度（4倍），或上升2

17、個(gè)稀釋度（4倍），應(yīng)予復(fù)治 在妊娠后半期，可通過胎兒超聲檢查判斷有誤先天梅毒的可能性，如發(fā)現(xiàn)肝腫大，腹水，胎兒水腫，提示胎兒治療失敗的危險(xiǎn)性大八、治療-4方案4： 妊娠梅毒： 普魯卡因青霉素G，80萬，肌注，連續(xù)10日。 若對(duì)青霉素過敏者，選用紅霉素。服法及劑量與非妊娠患者同，但所生嬰兒應(yīng)該用青霉素再治療。先天梅毒的治療原則 早期先天梅毒（2歲以內(nèi)）；腦脊液正常者，用芐星青霉素治療；腦脊液異常者，用水劑青霉素或普魯卡因青霉素 晚期先天梅毒（2歲以上）：用水劑青霉素或普魯卡因青霉素 紅霉素或阿奇霉素不通過胎盤屏障，用該藥治療的孕婦，嬰兒出生后即要用青霉素再治療先天梅毒診斷注意問題 （1）診斷先天

18、梅毒缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，常需根據(jù)臨床、X線檢查及血清學(xué)等綜合分析進(jìn)行診斷。 （2）RPR和TPPA二者都是IgG，而母血IgG抗體可經(jīng)胎盤到胎兒，因此尚不能僅依據(jù)臍血或新生兒梅毒血清學(xué)檢測(cè)陽性單獨(dú)確診為先天梅毒。 （3）臍血或新生兒血中RPR滴度高于母血4倍，可診斷新生兒感染。 （4）IgM不能通過胎盤，IgM升高可反映胎兒或新生兒感染。FTA-ABS-19-S-IgM陽性在先天梅毒的確診中有特殊意義。 （5）在新生兒期中有極少數(shù)先天梅毒兒出現(xiàn)癥狀，部分在以后出現(xiàn)癥狀，而另一部分先天性梅毒兒可一直無癥狀。 （6）TPPA不能用來判斷治療效果及判定是否治愈。早期先天性梅毒的治療 決定嬰兒是否需要檢查和治

19、療主要依據(jù) 以下因素： （1）母親梅毒； （2）母親梅毒治療情況； （3）嬰兒出現(xiàn)梅毒的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)； （4）同一實(shí)驗(yàn)室檢查母親和嬰兒血非梅毒螺旋體抗體滴度差別胎傳梅毒確診者必須給予以下治療方案： 水劑青霉素G：對(duì)于出生后7天以內(nèi)的嬰兒，5萬/kg，每12小時(shí)1次；對(duì)于出生7天以后的嬰兒，5萬/kg，每8小時(shí)1次，直至總療程10-14天。 芐星青霉素G5萬/kg，分兩側(cè)臀部肌注1次。雖然水劑青霉素G到達(dá)腦脊液中濃度比芐星青霉素G高，但兩者對(duì)胎傳梅毒治療均有效。 如果遺漏治療超過1天，則整個(gè)療程需重新開始。青霉素過敏者的替代療法-1 有關(guān)非青霉素類藥物治療先天性梅毒鮮有報(bào)道。 兒童主

20、要應(yīng)用頭孢曲松、紅霉素或阿奇霉素。 頭孢曲松和阿奇霉素治療梅毒的療效尚在評(píng)價(jià)中，所以需要進(jìn)行嚴(yán)格的臨床和血清學(xué)隨訪。 已有研究證實(shí)，頭孢曲松治療神經(jīng)梅毒的近期療效顯著，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步評(píng)估。青霉素過敏者的替代療法-2 阿奇霉素單劑療法對(duì)潛伏期梅毒、高位人群群體預(yù)防治療有效。 頭孢曲松80-100mg/kg，肌注或靜脈滴注，1次/d，連續(xù)10-14d。 紅霉素每日15mg/kg，連用12-15d，口服或靜脈滴注。九、目前梅毒的特點(diǎn)（一）流行病學(xué)上 1、再次流行20多年。 2、流行快，93年后全國年發(fā)病數(shù)明顯增加。近幾年報(bào)病人次上升幅度大。 3、易HIV感染，危險(xiǎn)性增加4-5倍。近年來，通過性

21、接觸感染HIV的比例逐年上升，而以吸毒和輸血感染HIV的比例逐年下降。（二）臨床上 1、破壞力強(qiáng)，可侵犯機(jī)體所有的組織和器官； 2、影響他人及后代； 3、約1/3的梅毒患者常規(guī)驅(qū)梅療效不佳，RPR和梅毒IgM持續(xù)陽性，經(jīng)久不愈； 4、神經(jīng)梅毒、孕婦梅毒和胎傳梅毒的發(fā)病逐年上升。 約1/3的梅毒患者可出現(xiàn)臨床病發(fā)（三）我國梅毒目前臨床流行特點(diǎn) 1、梅毒總體新發(fā)病人數(shù)近年緩慢下降；報(bào)病人次的增加主要是因?yàn)楂I(xiàn)血體檢、健康體檢和術(shù)前體檢而發(fā)現(xiàn)的梅毒患者增多； 2、潛伏梅毒（隱性梅毒）大幅增加； 3、胎傳梅毒（先天性梅毒）顯著上升； 4、神經(jīng)病毒和無癥狀神經(jīng)梅毒（亞臨床神經(jīng)梅毒）大幅增加； 5、治療兩年后RPR持續(xù)陽性梅毒患者大幅增加。十、 梅毒的隨訪和判愈 梅毒經(jīng)充分治療后應(yīng)隨訪2-3年 第一年應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查1次，以后每半年復(fù)查，包括臨床表現(xiàn)和非螺旋體抗原血清試驗(yàn) 早期梅毒患者治療后3個(gè)月，非螺旋體抗原試驗(yàn)滴度不出現(xiàn)4倍以上下降，應(yīng)視為治療失敗 如血清復(fù)反應(yīng)加倍劑量復(fù)治及做腰穿脊髓液檢查 一期梅毒治療后1年內(nèi)和二期梅毒治療后2年內(nèi)非螺旋體抗原試驗(yàn)應(yīng)轉(zhuǎn)為陰性 非螺旋體抗原試驗(yàn)不轉(zhuǎn)陰的原因： 再感染 神經(jīng)梅毒 合并HIV感染凡出現(xiàn)下列情況應(yīng)作腦脊液檢查： 早期梅毒患者出現(xiàn)神經(jīng)受累的表