主動脈瓣關(guān)閉不全合并巨大左室的外科治療

1、清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心張明奎張明奎 慢性主動脈瓣關(guān)閉不全早期左心室對容量負(fù)荷的改變進(jìn)行代償性調(diào)節(jié)，左室舒張末容積增加、心室增厚，而不引發(fā)充盈壓力明顯上升，患者可以沒有癥狀 隨著病情加重，可以造成左心室容量負(fù)荷與收縮末壓力負(fù)荷增加，引起左心室擴(kuò)大及收縮功能下降，出現(xiàn)心功能不全、心律紊亂背景背景背景背景 主動脈瓣膜替換術(shù)是治療該疾病的有效手段，但對于主動脈瓣關(guān)閉不全合并巨大左心室的患者瓣膜替換術(shù)后病理生理的變化仍不十分清楚，術(shù)后由于左心室收縮功能紊亂引起的死亡率仍較高 本研究旨在回顧性分析慢性主動脈瓣關(guān)閉不全合并巨大左室外科治療的結(jié)果，以期對該病在適應(yīng)癥選擇、預(yù)后

2、結(jié)果判斷等方面進(jìn)行總結(jié)臨床資料臨床資料 入組患者標(biāo)準(zhǔn)為主動脈瓣關(guān)閉不全患者排除急性心內(nèi)膜炎，主動脈夾層，再次主動脈手術(shù)，二尖瓣替換或成形術(shù)后Cho SH, Byun CS, Kim KW, et al. Circ J, 2010,74(11):2340-2345臨床資料臨床資料患者資料N=42年齡（歲） 1673(45.8614.99)體表面積（m2） 1.432.23(1.730.28)性別 男3890% 女410%病因?qū)W 退行性病變1638% 先天性病變1638% 風(fēng)濕性病變819% 大動脈炎25%臨床資料臨床資料心功能（NYHA） 例數(shù)（n=42） %級 3 7%級1740%級1639%

3、 級 614%射血分?jǐn)?shù)（%） 501945% 35，501331% 351024%臨床資料臨床資料有暈厥病史5例室性心律失常14例心絞痛病史6例胸部x線提示均有心臟擴(kuò)大50歲以上患者均行冠狀動脈造影檢查手術(shù)方法手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行(30)，主動脈、右房插管建立體外循環(huán)，主動脈阻斷后采用冠狀動脈直視下灌注心臟停跳液，切除病變主動脈瓣，間斷縫合替換人工瓣膜，部分患者開放升主動脈前溫血灌注，有利于心臟復(fù)跳 機(jī)械瓣替換34例，生物瓣替換8例，同時升主動脈替換2例結(jié)果結(jié)果體外循環(huán)時間50150min（94.4524.33）主動脈阻斷時間31107 (65.4120.22) min呼吸

4、機(jī)輔助時間2134 (17.520.05) hrs結(jié)果結(jié)果住院死亡1例（死亡率2%），死亡原因為低心排綜合征術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染3例，再次開胸止血1例結(jié)果結(jié)果超聲心動圖參數(shù)超聲心動圖參數(shù)結(jié)果結(jié)果線性回歸分析顯示，術(shù)前心功能（NYHA）分級、射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末徑指數(shù)是影響術(shù)后早期左心室收縮功能恢復(fù)的危險因素adj. coeff.(95%CI)P(F-test)心功能 0.033 -5.49 (-15.92,4.94) -4.37 (-14.99,6.26) -6.66 (-19.25,5.94) indexed.LVD (cont. var.)-0.54 (-2.17,1.09) 0.00

5、1indexed.LVS (cont. var.)0.72 (-1.09,2.53)0.053術(shù)前EF0.69 (0.23,1.15)0.005影響術(shù)后心功能恢復(fù)的因素結(jié)果結(jié)果術(shù)后采取門診、電話隨訪等方式隨診。隨訪時間12132月，3例失訪（失訪率為 7% ）遠(yuǎn)期死亡5例，包括猝死2例，心功能衰竭2例，腦出血1例結(jié)果結(jié)果死亡危險因素死亡危險因素危險因素例數(shù)(n=5)比例(%)心功能/級480%（4/5）室性心律失常480%（4/5）LVEDD大于80mm240%（2/5）EF35%360%（3/5）術(shù)后心衰癥狀且仍為EF35%360% (3/5)結(jié)果結(jié)果1、3、5、10年生存率分別為92.9%

6、，90.2 %，90.2%，和83.8%5年生存率 EF50%組為94.7% EF35%組為81.8%結(jié)果結(jié)果 組別例數(shù)死亡例數(shù)PEF50%組1910.303EF35%,EF50%131EF35%組103不同EF值組死亡率比較（Fisher test）沒有統(tǒng)計學(xué)意義討論討論對于巨大左心室患者手術(shù)治療是否能夠獲益對于巨大左心室患者手術(shù)治療是否能夠獲益3年生存率手術(shù)組為92.0% 非手術(shù)組為64.8%-中華胸心血管外科雜志,2013,29(10): 577-580EF35%的5年生存率 手術(shù)組為70% 非手術(shù)為37%-Circulation. 2009;120:S134S138討論討論美國心臟病協(xié)

7、會指南對于LVEF55mm也推薦手術(shù)治療手術(shù)時機(jī)我們認(rèn)為對主動脈瓣重度關(guān)閉不全患者應(yīng)盡早手術(shù)；左室嚴(yán)重擴(kuò)大及心功能下降是影響預(yù)后的危險因素J Am Coll Cardiol 2006;47:10121027討論討論本組遠(yuǎn)期死亡的5例中，4例有室性心律失常史J Am Coll Cardiol 1997;30:74652影響手術(shù)后長期存活的危險因素影響手術(shù)后長期存活的危險因素1、心律紊亂研究發(fā)現(xiàn)心衰癥狀是手術(shù)死亡和影響遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險因素2、心功能或級討論討論研究發(fā)現(xiàn)對于心功能級以上、射血分?jǐn)?shù)接近正常、左心室擴(kuò)大不明顯者5年生存率明顯高于左心室擴(kuò)張、心功能不全者J Am Coll Cardiol

8、 2006;47:10121027影響手術(shù)后長期存活的危險因素影響手術(shù)后長期存活的危險因素5例死亡患者中，4例心功能為或級討論Group A（ 心功能、級）Group B （心功能III、級）J Am Coll Cardiol 2006;47:10127J Am Coll Cardiol 1997;30:74652討論本組有10例EF35%，8例術(shù)后3月復(fù)查EF沒有變化，3例死亡。影響手術(shù)后長期存活的危險因素影響手術(shù)后長期存活的危險因素3、左心室擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)顯著降低EF嚴(yán)重下降是AVR手術(shù)的高危因素-Circulation. 2002;106:2687-2693 本組中有兩例患者，術(shù)后隨訪已超過3年，術(shù)前LVEDD分別為110mm和112mm，LVEF分別為24%和19%，超聲檢查左心收縮功能沒有明顯變化，心衰癥狀較明顯 說明嚴(yán)重左室功能減退患者，減輕左室前負(fù)荷并不能使心功能恢復(fù) 討論討論 遠(yuǎn)期