PEP心理教育量表評估報告

1、PEP心理教育量表-評估報告兒童姓名： 出生日期： 實際年齡： 發(fā)展年齡:范圍項目總分已有能力（P分）部分能力（E分）簡要評價2 模仿16強處：目匕發(fā)展 生 上知覺131小肌肉16TH”(TnTTnh，T ISMk1大肌肉18手眼協(xié)調15弱處：認知理解26 ' ' ' ' ' *-*- 1 1 JJ-L->>* “ "XJ一Jl認知表達27 !1:1 ! * .SB ( 1評分合計131 » 1-i-m-ii-i-tbrr » ii-i-rr-ti » ri-w i-i-i-r-»-ri &#

2、187;«i-i-"行 j R情感關系12評分：AJM _S 表 R1上TCM游戲及興趣現(xiàn)8評分：AJM jjS S感覺反應12評分：ajm _S _L語言異常11評分：ajm jjS 教育訓練綱要:受試者合作程度： 測 試 人： 測試日期： PEP心理教育量表-評估總結兒童姓名： 評估日期： 評估者范圍已有能力（P分）部分能力（E分）未達到的能力（F分）功能發(fā)展模仿I知覺P小肌肉GM大肌肉FA手眼協(xié)調EH認知理解CP認知表達CV行 為R情感關系表 現(xiàn)M游戲及興趣S感覺反應 二韋l=r,L怙m升帛家 庭 養(yǎng) 育 環(huán) 境 及 家 長 期望：PEP心理教育量表一測試項目測試員發(fā)

3、展評分：第一頁姓名：項目RMSL項IPFMGMEHCPCV出生日期：總分1281211總16131618152627測試時間：AP性另I:ME年齡：SF偏用：禾1J眼利手利足 合計：AMS 合計：P EF行為表現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務關系情感R游品 戲喜 及好 物M見反應SffiB異常 L項目編號模仿知覺P細作FM粗 動 作GM協(xié) 調EH知 表 現(xiàn)CP語 忒 知CV泡泡瓶1.擰開泡泡瓶蓋12.吹泡泡23.目光追隨泡泡移動34.目光追視跨越中線4三個觸摸塊5.不適當?shù)目疾欤o/輕/重）5力花筒6.操作萬花筒67.表現(xiàn)出使用慣用眼：右 左無7手按鈴8.按兩次：第一次第二次8膠泥及竹棒9.手指插入膠泥9

4、10.抓握竹棒（ 若12=P,給P）1011.搓膠泥1112.用膠泥做碗12手偶及動物叫聲13.操作手偶1314.模仿動物叫聲1PEP心理教育量表一測試項目第二頁行為表現(xiàn)發(fā)展材料及任務關系情感R游品 戲喜 及好 物M感覺反應S語言異常L項目編號模仿知覺P細 竊 作FM粗 動 作GM手 眼調EH認 知 表 現(xiàn)CP口 語 認 知CV18.與手偶作復雜的交往游戲（若1813=F,給 F)幾何形狀拼版19.指出拼板位置 （3）:圓形一方形_三19角形20.完成拼板（3）:圓形一正方形_三角2形021.說出形狀名稱 3）:圓形正方形_2三角形122.挑選形狀（3）:園形正方形三角2形2四件式拼板23.拼

5、出圖形（4）: 小雞雨傘蝴蝶梨2子324.跨越中線，取拼塊（1）24大小拼板：手模型25.指不出拼塊的正確位置（3）:大中小2526.完成拼板（3）:大一中_小_2627.說出物件大小（4）:第1次:大小第2次：大小2728.挑選大小物件（4）第1次：大小第2次：大小28相連拼圖：貓29.指不出拼塊應放的位置（4） *自 彳f /示范，完成塊數(shù)： （若23=F,g& F）2930.緊扣拼塊（4）:緊扣一塊（若23=F, 給F）306塊拼圖：牛31、完成拼圖（6）*自行/需小范（若23=F,上F） 完成塊數(shù):31顏色碟及積木32.在碟上將顏色積木配對（5）紅黃 藍 白 綠不明白指示？示范

6、？3233.說出顏色名稱（5）紅黃：藍：白：綠：（積木）3334、挑選顏色（5）紅_黃_藍_白_綠_ （紙碟）34響板35、聆聽及轉向響板聲3536、對響板聲的反應：*無反應/怪異反應3圖 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表 一測試項目第三頁行為表現(xiàn)項目及任務關系情感R游品 戲喜 及好 物M見反應SffiB異常 L項目編號模仿知覺P細作FM粗作GM協(xié) 調EH知 表 現(xiàn)CP語 忒 知CV體能沽動37、單獨步行3738、拍手3839、單腳站立（若23=F,給F）3940、雙腳離地跳躍（若37=尸或E,七F F）4041、模仿大肌肉動作（3

7、）41舉單手：摸鼻：舉手+摸鼻42、有次序地以拇指接觸同一雙手的其他手指動作（3）42球43、接球（1/3 ）第1次第2次第3次4344、拋球（1/3 ） 第1次第2次第3 次_4445、踢球（1/3 ） 第1次第2次第3次4546、表現(xiàn)出使用慣用腳； 慣用腳_4647、持球（4步）（若37=F,給F）4748、推球（4步）（若44=p,七P p）48梯級49、雙腳交替地上梯級（若37=F,給F）49兒童椅子PEP心理教育量表一測試項目第四頁行為表現(xiàn)發(fā)展能力PEP心理教育量表一測試項目第五頁項目及任務關系情感R游品 戲喜 及好 物M見反應SffiB異常 L項目編號模仿知覺P細作FM粗作GM協(xié)

8、調EH知 表 現(xiàn)CP語 忒 知CV"57、聆聽及轉向哨子聲5758、對哨子聲的反應：*輕微/無反應58手勢59、對手勢的反應：叫名字+招手_坐下_拿走積木_交回顏色筆_其他;59杯子及果汁6060、用杯子喝飲品罐及喜愛的物件61、不意求助61珠子、繩子及紡錘62、對繩子的反應*無興趣/怪異反應百63、用繩子串珠子（1）完成_粒6364、擺動串上珠子的繩子6465、拿走包絨織線上的珠粒（6）完成一粒6566.使用紡錘串珠子（3）完成一粒（若63=P,給P）66行為表現(xiàn)發(fā)展能力項目及任務關系情感R游品 戲喜 及好 物M見反應SffiB異常 L項目編號模仿知覺P細作FM粗作GM協(xié) 調EH知

9、 表 現(xiàn)CP語 忒 知CV字卡80.生字配對（9）人_口 _±_山_刀_天_火_手田_8081.說出生字（9）人_口 _±_山_刀_天火手田_8182.辨別生字（9）人一口 上山刀天火手田82書寫簿83.抄寫字母 （若73=F,給F）8384.繪回1個完整的人形（若73=F,給F）8485.寫出名字（若83=F，給F）85紙及剪刀86.用男力男紙865件物件及布袋87.辨別及交出物件（4）鉛筆球_積木蠟筆一硬幣8788.觸覺辨物（4）（無視覺提示）8PEP心理教育量表一測試項目第六頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務關系情感R游品 戲喜 及好 物M1JS語言異常L項目編號模仿知覺P

10、細作FM粗 動 作GM手 眼調EH認 知 表 現(xiàn)CP口 語 認 知CV積木、籌碼及透明罐98. 2種物件分類（6）（若94=F, 給F）完成積木 _:塊完成籌碼 _塊9899.將積木投入罐內（1）（若98=P或E,給 P）投入一塊99數(shù)字背誦100.重復數(shù)字2及3個數(shù)字7- 9 _5-_3 2- 4- 1 5- 7- 9_100101.重復數(shù)字2及3個數(shù)字101102.重復數(shù)字：4及5個數(shù)字（若10減101=跆 F）5-8-6-1 _7-1-4-2 3-2-9-4-87-4-8-3-1 102103.重復數(shù)字：4及5個數(shù)字（若100或101=給F）103唱數(shù)104.唱數(shù)1,2, 3, 4, 5

11、, 6,7, 8, 9, 10104數(shù)字卡105.認識數(shù)字(10) 1,2,3,4,5, 6,7,8,9,10105心算加減數(shù)106.解答第二人稱數(shù)學問題(2)(若95=F，給 F)1 .你有1個球，我再給你2個球，你一共有幾個球呀?(3)2 .你有2元，我再給你多4元，你一共有多少錢呀？(6) _3 .你有5粒糖，你吃了 2粒，你還剩幾粒糖呀?(3)106107.解答第三稱數(shù)學問題(2)(若95=F，給 F)1 .小明有5個球，我再給你2個球，你一共有幾個球呀?(3) _2 .大文有2元，媽媽再給他4元，他一共有多少錢呀?(6) _3 .小珍有3只積木，爸爸再給他1只，他一共有多少只積木?(

12、4) _1073只杯子及糖果108. #卜尋物(2)(若53=F或E,給F)第1次第2次第3次_108109109.利用前二指鉗法物件功用圈卡110.假裝使用物件（5）哨子球鼓鑰匙雨傘110圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分 小計：AP得分 小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表一測試項目第七頁行為表現(xiàn)項目及任務關系情感R游品 戲喜 及好 物M見反應SffiB異常 L項目編號模仿知覺P細作FM粗作GM協(xié) 調EH知 表 現(xiàn)CP語 忒 知CV手搖鈴111.聆聽及轉向手搖鈴聲111112.對于搖鈴聲的反應：*無反應/過 分反應四手搖鈴、響板及匙子113.模仿使用發(fā)聲物（3）響板手鈴匙子11

13、3形狀色卡114.根據(jù)顏色或形狀作圓卡分類（12）（若32=尸或E,給F）*自行完成/部分示范/全部示范完成 張114實物及圓卡115.實物配對圓卡（5）鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆115116.說出物彳名稱（5）鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆116117.在要求下交出物件（3）鞋子杯子牙刷匙子剪刀梳子鉛筆117118.示范使用物件（4）杯子匙子剪刀_梳子_鉛筆_118燈制119.開關燈制（按鈕）119PEP心理教育量表一測試項目第八頁行為表現(xiàn)發(fā)展能力PEP心理教育量表一測試項目第九頁項目及任務關系情感R游品 戲喜 及好 物M見反應SffiB異常 L項目編號模仿知覺P細作FM粗作GM協(xié) 調EH知

14、 表 現(xiàn)CP語 忒 知CV盒子、手偶、杯子、椅子及球128.對語言指令的反應（4）1.拍拍盒子 2 摸摸小狗_3.站起來跳一下 4.把 杯子放在合子里，然后坐下_5.敲敲門，然后摸摸墻_128模仿129.對他人模仿自己的動作的反應（若41=P，給P）129130.對他人模仿自己的聲音的反應（若124=P,七& P）130指令131.對簡單指令的反應（3）坐下 _/起立 _過來 _給我 _放下手開門_其他： _131兒童的話言運用132.運用只詞句子（3）兒童的語句：（參考使用手冊）132133.運用3個或以上的詞語所組成的句子兒童的語句：（參考使用手冊）133134.運用多數(shù)的字眼（2）兒童使用的詞語：（參考使用手冊）134135.運用代名詞（1）兒童使用的詞語：（參考使用手冊）135測試用書行為表現(xiàn)發(fā)展能力項目及任務關系情感R游品 戲喜 及好 物M見反應SffiB異常 L項目編號模仿知覺P細作FM粗 動 作GM協(xié) 調EH知 表 現(xiàn)CP語 忒 知CV輕掐143.對輕掐的反應*無反應/過分反應叫行為觀察144.探索測試房間的環(huán)境：*無興趣/怪異行為P44145.檢視測t材料：*無興趣/怪異行為西146.目光接觸*短暫/沒有147.視覺靈敏度：*過分興趣/過分抗拒回148.聽覺靈敏度*無反應/過分反應畫149.對質感的興趣*抗拒/怪異興趣畫150.對味覺的興趣