股骨轉(zhuǎn)子間骨折(定稿)

1、小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子間嵴轉(zhuǎn)子間線股 骨 頸股 骨 頭轉(zhuǎn)子間窩大轉(zhuǎn)子股骨上端解剖示意圖 從發(fā)病年齡、壓痛點(diǎn)、腫脹、瘀斑、外旋畸形、預(yù)后等方面進(jìn)行鑒別 lEvans classification (1949)lBoyd and Griffins classification (1949)lRamadiers classification (1956)lDecoulx & Lavardes classification (1969)lEnders classification (1970)lTronzos classification (1973)lJensens classification (1975)l

2、Deburges classification (1976)lBriots classification (1980)lAO classification (1981)l骨折穩(wěn)定性評(píng)估骨折穩(wěn)定性評(píng)估l骨折復(fù)位后穩(wěn)定性評(píng)估骨折復(fù)位后穩(wěn)定性評(píng)估l內(nèi)固定物選擇內(nèi)固定物選擇l術(shù)后早期部分負(fù)重術(shù)后早期部分負(fù)重l普遍應(yīng)用普遍應(yīng)用l解剖學(xué)描述解剖學(xué)描述 (Evans; Ramadier; Decoulx and Lavarde). l提示預(yù)后提示預(yù)后 (Tronzo; Ender; Jensens modification of the Evans grading; Mller et al.). lType

3、 I: Undisplaced 2-fragment fracturelType II: Displaced 2-fragment fracturelType III: 3-fragment fracture without posterolateral support, owing to displacement of greater trochanter fragmentlType IV: 3-fragment fracture without medial support, owing to displaced lesser trochanter or femoral arch frag

4、mentlType V: 4-fragment fracture without posterolateral and medial support (combination of Type III and Type IV)lR: Reversed obliquity fracture AO classificationAO classificationAO classificationAO classificationlA1: Simple (2-fragment) pertrochanteric area fractureslA1.1 Fractures along the intertr

5、ochanteric linelA1.2 Fractures through the greater trochanterlA1.3 Fractures below the lesser trochanterlA2: Multifragmentary pertrochanteric fractureslA2.1 With one intermediate fragment (lesser trochanter detachment)lA2.2 With 2 intermediate fragmentslA2.3 With more than 2 intermediate fragmentslA

6、3: Intertrochanteric fractureslA3.1 Simple, obliquelA3.2 Simple, transverselA3.3 With a medial fragment 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療主要目的主要目的是讓患者早期恢復(fù)活動(dòng)，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥較多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染以及血栓等。 因此，近年來一致認(rèn)為，如患者傷前能活動(dòng)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療原則治療原則是骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動(dòng)。 保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者(

7、如近期心?；颊?，以及傷前不能活動(dòng)且傷后無明顯不適患者。 轉(zhuǎn)子間骨折有一定的保守治療適應(yīng)癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。Lyon和Nevins認(rèn)為，如果患者不能行走或沒有機(jī)會(huì)重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費(fèi)用更低。 保守治療有兩種方案：早期活動(dòng)而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。 前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對(duì)可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引

8、812周，骨折完全愈合前允許患者部分負(fù)重。治療期間加強(qiáng)護(hù)理及康復(fù)治療。 骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個(gè)因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當(dāng)?shù)闹委熡?jì)劃。骨折復(fù)位對(duì)于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達(dá)到解剖復(fù)位。因?yàn)榻馄蕪?fù)位，特別是內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)，仍是復(fù)位后穩(wěn)定的基礎(chǔ)。 近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定不斷發(fā)展更新，其中常用的內(nèi)固定物分為三類：第一類是滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板、DHS、DCS等；第二類是髓內(nèi)固定，

9、如Ender針，帶鎖髓內(nèi)針、Gamma釘、PFN等；第三類：鎖定鋼板。1、心血管系統(tǒng)。2、呼吸系統(tǒng)。3、腎功能。4、肝功能。5、糖尿病。6、糖皮質(zhì)激素替代治療。7、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查。8、預(yù)防性使用抗生素。9、深靜脈血栓的預(yù)防。10、失血量。 二十世紀(jì)70年代，滑動(dòng)加壓髖螺釘系統(tǒng)開始應(yīng)用于一些轉(zhuǎn)子間骨折的加壓固定。髖拉力螺釘進(jìn)入股骨頭的深度是獲得對(duì)近端骨折塊最大把持力至為重要的因素，螺釘頂端距軟骨下骨應(yīng)在0.51cm以內(nèi)。 髖拉力螺釘套筒與側(cè)方鋼板的最佳角度一直存在爭(zhēng)議。許多作者認(rèn)為，鋼板角度為150時(shí)最好，因?yàn)榇藭r(shí)拉力螺釘?shù)慕嵌扰c股骨頸內(nèi)的壓力骨小梁更為平行，理論上講，此時(shí)螺釘于套筒更易滑移，也

10、降低了內(nèi)植物因折彎而斷裂的機(jī)率。但臨床上135的髖加壓滑動(dòng)螺釘與150的在加壓能力方面并未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別，實(shí)際中轉(zhuǎn)子間骨折鋼板因折彎而出現(xiàn)斷裂的報(bào)告也極為罕見。150拉力螺釘植入時(shí)其位置容易偏向股骨頭上方，要將其準(zhǔn)確置于股骨頭中心有一定難度，這樣會(huì)造成螺釘切割股骨頭脫出的幾率增加。而135的裝置安放容易，且臨床效果與150的類似，因此應(yīng)用更為廣泛。更大角度的鋼板目前僅適用于有嚴(yán)重的股骨頸外翻及骨折更靠近遠(yuǎn)端的病人。臨床上常用的135的髖加壓滑動(dòng)螺釘盡管加壓螺釘在股骨頭頸內(nèi)的理想位置仍有爭(zhēng)論，但均同意應(yīng)位于股骨頭頸的中央或稍偏下后方。股骨頭頸的前上部為骨質(zhì)最差的部位。 （1)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作

11、用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定；(2)套簡(jiǎn)內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物；(3)保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少不愈合。也就是說DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端是滑動(dòng)槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠(yuǎn)端可在套筒上滑動(dòng)，具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時(shí)，釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動(dòng)槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，有利于促進(jìn)骨折愈合。 它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，手術(shù)操作方便。動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈95角，適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，符合髖部的生物力學(xué)要求；DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板

12、的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應(yīng)力分散，骨折端不易變形，且借助長(zhǎng)拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固；DCS入點(diǎn)高，因而可于骨折近端增加了數(shù)枚螺釘固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉(zhuǎn)能力，達(dá)到牢固固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；DCS近端帶有的2個(gè)松質(zhì)骨釘孔，可打入兩枚松質(zhì)骨釘?shù)焦晒穷i或股骨頸基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋轉(zhuǎn)。 主要有Gamma釘、PFN、Unioex釘?shù)?，其特點(diǎn)是通過髓內(nèi)針插入一螺栓至股骨頭頸。其優(yōu)點(diǎn)主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨頸干角完全恢復(fù)；有效的防止旋轉(zhuǎn)畸形；骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，提高愈合率；中心位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)

13、固定物斷裂發(fā)生率降低。目前股骨頭-髓腔髓內(nèi)針已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型的首選固定方法。 轉(zhuǎn)子間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎程度較高時(shí)，可考慮行人工假體置換，但對(duì)于活動(dòng)要求不高、但對(duì)于活動(dòng)要求不高、而且預(yù)期壽命不長(zhǎng)的老年患者而言，這一較大手術(shù)就而且預(yù)期壽命不長(zhǎng)的老年患者而言，這一較大手術(shù)就顯得沒有必要顯得沒有必要。對(duì)于有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，通?？紤]使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而不是采用修復(fù)的處理方法。Bogoch報(bào)道認(rèn)為，在他觀察到患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達(dá)24%，并有嚴(yán)重的骨不連和感染。毫無疑問，人工假體置換對(duì)較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補(bǔ)救方法。 毫無疑問，使用外固定支架的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術(shù)，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個(gè)外固定支架直至骨折愈合，尤