小兒腹瀉見習2

1、1小兒腹瀉見習小兒腹瀉見習小兒腹瀉見習小兒腹瀉見習2 治療原則：治療原則： 調(diào)整飲食，預防和糾正脫水，合理調(diào)整飲食，預防和糾正脫水，合理 用藥，加強護理，預防并發(fā)癥。糾正水、用藥，加強護理，預防并發(fā)癥。糾正水、 電解質紊亂及酸堿失衡。電解質紊亂及酸堿失衡。3 液體療法的目的是糾正體內(nèi)已經(jīng)存在液體療法的目的是糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水及電解質紊亂，恢復和維持血容量，的水及電解質紊亂，恢復和維持血容量，滲透壓，酸堿平衡和電解質成分的穩(wěn)定，滲透壓，酸堿平衡和電解質成分的穩(wěn)定，使機體進行正常的生理功能。使機體進行正常的生理功能。液體療法的目的液體療法的目的4 人體機能的完整性依賴于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)人體機能的完整性

2、依賴于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定取決于水、電解質及酸定，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定取決于水、電解質及酸堿的動態(tài)平衡。堿的動態(tài)平衡。動態(tài)平衡包括四方面內(nèi)容：動態(tài)平衡包括四方面內(nèi)容：水的平衡；水的平衡；電解質的平衡；電解質的平衡；滲透壓的平衡滲透壓的平衡張力平衡；張力平衡；酸堿平衡。酸堿平衡。5 人體神經(jīng)、內(nèi)分泌、腎臟和肺等器官人體神經(jīng)、內(nèi)分泌、腎臟和肺等器官參與調(diào)節(jié)、維持動態(tài)平衡。參與調(diào)節(jié)、維持動態(tài)平衡。由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肺由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肺及腎功能不健全；新陳代謝旺盛；體表面及腎功能不健全；新陳代謝旺盛；體表面積相對大；胃腸內(nèi)外疾患易導致體液丟失積相對大；胃腸內(nèi)外疾患易導致體液丟失

3、等特點，易出現(xiàn)水、電解質紊亂酸堿失衡。等特點，易出現(xiàn)水、電解質紊亂酸堿失衡。6一、小兒體液平衡的特點一、小兒體液平衡的特點（一）體液的總量和分布（一）體液的總量和分布體液體液細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液細胞外液細胞外液血漿血漿間質液間質液 不同年齡的體液分布（占體重的）不同年齡的體液分布（占體重的）新生兒新生兒1 1歲歲2 21414歲歲 成人成人 總量總量 78 70 65 5560 35 40 40 4045 43 30 25 1520 6 5 5 537 25 20 10157 從表中可以看出，年齡愈小，體液總量相從表中可以看出，年齡愈小，體液總量相對愈多。主要因為年齡愈小，體內(nèi)脂肪含量對愈多。主要

4、因為年齡愈小，體內(nèi)脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年齡細胞愈少，水分的比例愈大。由于不同年齡細胞內(nèi)液和血漿的比例相近，所以小兒體液總量內(nèi)液和血漿的比例相近，所以小兒體液總量相對較多主要是間質液相對較多，脫水時首相對較多主要是間質液相對較多，脫水時首先喪失間質液先喪失間質液。8（二）體液中電解質組成（二）體液中電解質組成細胞外液的電解質以細胞外液的電解質以NaNa+ +、ClCl- -、HCOHCO3 3- -等離等離子為主，其中子為主，其中NaNa+ +量占該區(qū)陽離子總量量占該區(qū)陽離子總量90%90%以上，以上，對維持細胞外液的滲透壓起主導作用。對維持細胞外液的滲透壓起主導作用。細胞內(nèi)液

5、以細胞內(nèi)液以K K+ +、MgMg2+2+、和蛋白質等離子為、和蛋白質等離子為主，主，K K+ +大部分處于離解狀態(tài)，維持著細胞內(nèi)液大部分處于離解狀態(tài)，維持著細胞內(nèi)液的滲透壓。的滲透壓。除新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳除新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高以及血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏底外，小兒酸偏高以及血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏底外，小兒體液電解質的組成與成人無無顯著差異。體液電解質的組成與成人無無顯著差異。9（三）水代謝的特點（三）水代謝的特點n水的需要量大，交換率高水的需要量大，交換率高n每天排出的水分包括：尿液，每天排出的水分包括：尿液，不顯性失水，大便，汗液不顯性失水，大便，汗液n體液調(diào)

6、節(jié)功能不成熟體液調(diào)節(jié)功能不成熟10水的需要量與新陳代謝、攝人熱量、食物水的需要量與新陳代謝、攝人熱量、食物性質、經(jīng)腎排出溶質量、不顯性失水和活動量性質、經(jīng)腎排出溶質量、不顯性失水和活動量成正比。成正比。小兒生長發(fā)育快，體表面積大，不顯性失小兒生長發(fā)育快，體表面積大，不顯性失水多，故按體重計算，年齡愈小，每日需水量水多，故按體重計算，年齡愈小，每日需水量愈多。愈多。嬰兒每天攝入及排出的水量約占細胞外液嬰兒每天攝入及排出的水量約占細胞外液的的1/2；而成人僅為；而成人僅為1/7。嬰兒發(fā)生水代謝紊。嬰兒發(fā)生水代謝紊亂時容易出現(xiàn)脫水。亂時容易出現(xiàn)脫水。11正常情況下水分排出的多少主要靠腎正常情況下水分

7、排出的多少主要靠腎臟的濃縮和稀釋功能調(diào)節(jié)，腎功能正常時，臟的濃縮和稀釋功能調(diào)節(jié)，腎功能正常時，水分攝人多，尿量就多，水分入量少或有額水分攝人多，尿量就多，水分入量少或有額外的體液丟失（如大量、出汗、嘔吐、腹瀉）外的體液丟失（如大量、出汗、嘔吐、腹瀉）而液體補充不足時，機體即通過調(diào)節(jié)腎功能，而液體補充不足時，機體即通過調(diào)節(jié)腎功能，提高尿比重減少尿量的方式來排泄體內(nèi)的代提高尿比重減少尿量的方式來排泄體內(nèi)的代謝廢物，以減少水的丟失。謝廢物，以減少水的丟失。小兒年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能小兒年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈愈不成熟，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差

8、，容易發(fā)生水、電解質和酸堿平衡紊亂。差，容易發(fā)生水、電解質和酸堿平衡紊亂。12（一）口服補液（一）口服補液（ORSORS）適用于輕或中度脫水又無適用于輕或中度脫水又無 嚴重嘔吐者。嚴重嘔吐者。 NaCl 3.5g NaCl 3.5g NaHco NaHco3 3 2.5g 2.5g 加水到加水到10001000毫升毫升 枸櫞酸鉀枸櫞酸鉀 1.5 1.5g (2/3g (2/3張張) ) 葡萄糖葡萄糖 20 20g g 在用于補充繼續(xù)損失量和生理需要量時需適在用于補充繼續(xù)損失量和生理需要量時需適當稀釋輕度當稀釋輕度50508080ml/kg ml/kg 中度中度808010100ml/kg,0m

9、l/kg, 8 81212小時內(nèi)補充一半小時內(nèi)補充一半13口服補液鹽配方及成分口服補液鹽配方及成分(ORS(ORS）m mm mo ol l/ /L L 滲滲透透壓壓 配配 方方 g g/ /L L N Na a+ + K K+ + C Cl l- - H HC CO O3 3- - G GS S m mm mo ol l/ /L L 氯氯化化鈉鈉 3 3. .5 5 6 60 0 6 60 0 碳碳酸酸氫氫鈉鈉 2 2. .5 5 3 30 0 3 30 0 氯氯化化鉀鉀 1 1. .5 5 2 20 0 2 20 0 葡葡萄萄糖糖 2 20 0. .0 0 1 11 10 0 合合 計計

10、9 90 0 2 20 0 8 80 0 3 30 0 1 11 10 0 3 33 30 0 其其中中電電解解質質滲滲透透壓壓為為 2 22 20 0, , ( (2 2/ /3 3 張張) ) 14口服補液鹽 Oral rehydration salt (ORS)WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克)NaCl 2.6枸櫞酸鈉 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 該配方中各種電解質濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245 mOsm/

11、L15 （二）靜脈補液：適用中度或重度脫水二）靜脈補液：適用中度或重度脫水或伴有嘔吐者?；虬橛袊I吐者。 16n電解質溶液的滲透壓電解質溶液的滲透壓 即等于陰陽兩種離子濃度即等于陰陽兩種離子濃度 總和總和. .n等滲溶液等滲溶液：其滲透壓與血漿滲透壓相等的溶液。：其滲透壓與血漿滲透壓相等的溶液。 （280-320mOsm/L280-320mOsm/L）n等張溶液等張溶液：能使懸浮在其中的：能使懸浮在其中的RBCRBC保持正常體積保持正常體積和和 形狀的形狀的鹽溶液鹽溶液。張力張力即溶液中不能透過細胞即溶液中不能透過細胞 膜的顆粒所造成的滲透壓。膜的顆粒所造成的滲透壓。 如：如：0.9%NaCl

12、1.4%NaHCO0.9%NaCl 1.4%NaHCO3 3糾正水電解質酸堿平衡紊亂糾正水電解質酸堿平衡紊亂( (液體療法液體療法) )1718 10%GS 0.9%NS 5%NaHCO10%GS 0.9%NS 5%NaHCO3 32:12:1等張含鈉液等張含鈉液 50ml 140ml 20ml50ml 140ml 20ml4 4：3 3：2 2液液 160ml 140ml 20ml160ml 140ml 20ml3 3：2 2：1 1液液 260ml 140ml 20ml260ml 140ml 20ml6 6：2 2：1 1液液 460ml 140ml 20ml460ml 140ml 20m

13、l2 2：1 1糖鹽水糖鹽水 200ml 100ml200ml 100ml3 3：1 1糖鹽水糖鹽水 300ml 100ml300ml 100ml5%NaHCO5%NaHCO3 3 20ml+10%GS 50ml=20ml+10%GS 50ml=1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 370ml70ml19臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn) 輕輕度度 中中度度 重重度度 神神志志精精神神 精精神神稍稍差差 精精神神萎萎靡靡、煩煩躁躁 神神志志不不清清 皮皮膚膚 稍稍干干 彈彈性性可可 干干 彈彈性性差差 灰灰白白/花花紋紋 彈彈性性極極差差 前前囟囟眼眼眶眶 稍稍凹凹 凹凹陷陷明明顯顯 極極度度凹凹陷陷 唇唇粘

14、粘膜膜 稍稍干干 干干燥燥 干干裂裂 尿尿量量 稍稍減減 顯顯著著減減少少 幾幾乎乎無無尿尿 末末梢梢循循環(huán)環(huán) 好好 差差 休休克克 失失水水量量(占占體體重重%) 10% 估估計計累累計計失失水水量量 (毫毫升升/公公斤斤) 50 50100 100120 脫水程度脫水程度20 在估計時一定注意患兒本身的情況在估計時一定注意患兒本身的情況, ,往往營養(yǎng)不良兒估計過高往往營養(yǎng)不良兒估計過高, ,而肥胖兒易估而肥胖兒易估計過低計過低. .21注意：注意： 營養(yǎng)不良兒往往對脫水程度估計過重營養(yǎng)不良兒往往對脫水程度估計過重 肥胖兒對脫水程度容易估計過輕肥胖兒對脫水程度容易估計過輕 脫水性質判斷不清時

15、先按等滲處理脫水性質判斷不清時先按等滲處理22 脫水性質脫水性質 指現(xiàn)存體液滲透壓的改變指現(xiàn)存體液滲透壓的改變等等 滲滲 低低 滲滲 高高 滲滲 最最常常見見 較較少少見見 少少 見見 血血Na+ 130150mmol/L 血血Na+ 150 mmol/L 失失水水失失鈉鈉成成比比例例 失失鈉鈉 失失水水 失失水水 失失鈉鈉 細細胞胞外外液液 細細胞胞外外液液明明顯顯 細細胞胞內(nèi)內(nèi)液液明明顯顯 典典型型脫脫水水征征 易易休休克克 高高熱熱、煩煩渴渴、驚驚厥厥 脫脫水水征征較較輕輕 細細胞胞細細胞胞外外液液細胞細胞細細胞胞細細胞胞外外液液細細胞胞外外液液23第一天補液量（入院第一天補液量（入院2

16、424小時）小時）n定總量定總量（累積損失量（累積損失量+ +繼續(xù)丟失量繼續(xù)丟失量+ +生理需要量）生理需要量） 輕輕 度度 中中 度度 重重 度度9090120ml/kg 120ml/kg 120120150ml/kg 150ml/kg 150150180ml/kg 180ml/kg 24n定性（溶液種類）定性（溶液種類）低低 滲滲等等 滲滲高高 滲滲2/32/3張張1/21/2張張1/31/3張張25n定速（輸液速度）定速（輸液速度） 前前8 8小時輸入總量的一半小時輸入總量的一半( (扣除擴容量扣除擴容量) ) 后后1616小時輸入剩下的一半。小時輸入剩下的一半。 休克擴容休克擴容 擴容

17、量擴容量 溶液名稱溶液名稱 速速 度度 20ml/kg20ml/kg 2:12:1等張含鈉液等張含鈉液 303060min60min 注：總量不超過注：總量不超過300ml300ml 26n糾正酸中毒糾正酸中毒 5%NaHCO5%NaHCO3 3 5ml/Kg5ml/Kg可提高可提高HCOHCO3 3- - 5mmol/L5mmol/L 所需所需5%NaHCO5%NaHCO3 3( (mlml)= -BE)= -BE0.50.5體重體重(Kg)(Kg) 5%NaHCO 5%NaHCO3 3( (mlml)=(22-)=(22-測得的測得的COCO2 2-CPmmol/L)-CPmmol/L)體

18、重體重(kg)(kg) 先給計算量的先給計算量的1/21/2，查血氣后調(diào)整劑量，查血氣后調(diào)整劑量27n鉀的補充鉀的補充 血容量的恢復，酸中毒的糾正，尿量增多，血容量的恢復，酸中毒的糾正，尿量增多，出現(xiàn)低鉀血癥出現(xiàn)低鉀血癥 原則原則 ： 見尿補鉀（見尿補鉀（6 6小時無尿）小時無尿） 2 23mL/kg/3mL/kg/天天 靜脈滴注濃度靜脈滴注濃度0.3%0.3% 速度不宜過快速度不宜過快 ,8,8小時小時/ /日日28n鈣和鎂的補充鈣和鎂的補充 脫水脫水, ,酸中毒糾正后出現(xiàn)酸中毒糾正后出現(xiàn) 10% 10%的葡萄糖酸鈣的葡萄糖酸鈣(1-2ml/kg/(1-2ml/kg/次次 iv iv 總量總

19、量 10ml),10ml),必要時重復必要時重復 25% 25%硫酸鎂硫酸鎂0.1mg/kg/0.1mg/kg/次次 深部深部im im 每日每日3 34 4次次 營養(yǎng)不良或佝僂病兒早期給鈣營養(yǎng)不良或佝僂病兒早期給鈣291. 1. 推注速度不能快推注速度不能快, ,邊推邊聽心率，過快可引邊推邊聽心率，過快可引 起嘔吐，心率減慢。甚至心臟停搏；起嘔吐，心率減慢。甚至心臟停搏；2. 2. 鈣劑不能漏到血管外，否則會引起局部組鈣劑不能漏到血管外，否則會引起局部組 織壞死，留下疤痕；織壞死，留下疤痕； 3. 3. 不能與碳酸氫鈉同時使用不能與碳酸氫鈉同時使用, ,因其可使血中鈣因其可使血中鈣 離子濃度

20、降低；離子濃度降低；4. 4. 不能與洋地黃同時使用，必須使用時兩藥需不能與洋地黃同時使用，必須使用時兩藥需 間隔至少間隔至少4h 4h 以上；以上；靜脈補鈣時注意事項靜脈補鈣時注意事項 :30 第二天及以后的補液第二天及以后的補液 補充補充繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量 丟多少補多少丟多少補多少 1/21/21/31/3張張 生理需要量生理需要量 606080ml/kg/80ml/kg/日日 1/31/31/51/5張張31 補液的原則補液的原則 三定三定 定量定量 定性定性 定速定速 三先三先 先快后慢先快后慢 先濃后淡先濃后淡 先鹽后糖先鹽后糖 三見三見 見尿補鉀見尿補鉀 見驚補鈣見驚補鈣 見酸補堿見酸補堿 32例：患兒，男，例：患兒，男，1歲零歲零6個月，個月，3天前出現(xiàn)腹瀉，每日天前