壓瘡預防及護理新進展ppt課件

1、壓瘡的預防及護理第一頁，共八十六頁。1您見過嗎？第二頁，共八十六頁。2課堂內(nèi)容課堂內(nèi)容v1.1.壓瘡的定義；壓瘡的定義；v2.2.壓瘡的分期壓瘡的分期v3 3 壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因v4.4.壓瘡的預防壓瘡的預防v5 5 預防壓瘡的誤處預防壓瘡的誤處v6.6.壓瘡的治療壓瘡的治療第三頁，共八十六頁。3壓瘡概況壓瘡概況v有文獻報道有文獻報道, ,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%2.5%8.8%,8.8%,高達高達11.6%11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%25%85% ,85% ,且且8%8%與死亡有關。與死亡有關。v老年住院患者老年住院患

2、者, ,發(fā)生率為發(fā)生率為10%10%25%25%。第四頁，共八十六頁。4壓瘡是一個難以回避的臨床問題！第五頁，共八十六頁。5名稱的演變名稱的演變19501950年年“褥瘡褥瘡“（bedsoresbedsores）“壓瘡壓瘡”或或“壓力性潰瘍壓力性潰瘍”Pressure ulcerPressure ulcer9.3kpa9.3kpa壓力下持續(xù)受壓壓力下持續(xù)受壓2h2h以上以上組織永久性損傷組織永久性損傷第六頁，共八十六頁。62007NPUAP壓瘡的新定義壓瘡的新定義v2007NPUAP壓瘡的新定義：壓瘡的新定義： 指皮膚或皮下組織由于指皮膚或皮下組織由于壓力壓力，或復合有，或復合有剪切剪切力力或

3、或/ /和和摩擦力摩擦力作用而發(fā)生在作用而發(fā)生在骨隆突處骨隆突處的的局限局限性性損傷。損傷。v（在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓（在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者）患者）第七頁，共八十六頁。7壓瘡的特征壓瘡的特征v發(fā)生在骨隆突部位發(fā)生在骨隆突部位v由于受壓引起由于受壓引起v深淺不一深淺不一v通常存在壞死組織通常存在壞死組織v邊緣硬而干燥邊緣硬而干燥v輪廓常呈圓形或火山口狀輪廓常呈圓形或火山口狀v疼痛不明顯疼痛不明顯v分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色v繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出

4、，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關節(jié)。并破壞其骨質(zhì)及關節(jié)。v病人往往伴有營養(yǎng)不良病人往往伴有營養(yǎng)不良v可發(fā)生于任何的壓力源可發(fā)生于任何的壓力源v可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生第八頁，共八十六頁。8vNPUAP2007壓瘡分期壓瘡分期第九頁，共八十六頁。9NPUAP2007壓瘡分期壓瘡分期v可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）v期期（Stage ）v期期（Stage ）v期期（Stage ）v期期（Stage ）v不可分期不可分期 Unstageable第十頁，

5、共八十六頁。10可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)v局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙l(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。 進一步描述（補充說明）進一步描述（補充說明）v在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。v厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。v足跟部是常見的部位。足跟部是常見的部位。v這樣的傷口惡

6、化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。展，致多層皮下組織暴露。第十一頁，共八十六頁。11可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷患者照片患者照片第十二頁，共八十六頁。12期期(Stage )v局部皮膚完整，有指壓不變白的紅局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫，常局限于骨突處。與周圍組織腫，常局限于骨突處。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、表面變軟、比，可能有疼痛、硬結(jié)、表面變軟、發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn)。發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn)。 進一步描述（補充說明）：進一步描述（補充說明）：v此階段對于膚色較深者不易判斷，可此階段對于膚色較深者不易判斷，

7、可歸為歸為“高危人群高危人群”。第十三頁，共八十六頁。13期壓瘡剖面圖和患者照片期壓瘡剖面圖和患者照片1度度第十四頁，共八十六頁。14期期(Stage) v真皮層部分缺失真皮層部分缺失v表現(xiàn)為一個淺表的開放性潰瘍表現(xiàn)為一個淺表的開放性潰瘍v伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）v無腐肉無腐肉或淤腫或淤腫v也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰進一步描述（補充說明）：進一步描述（補充說明）：v表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍v此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮

8、炎、浸漬或者表皮剝脫浸漬或者表皮剝脫v瘀傷表明有可疑的深部組織損傷瘀傷表明有可疑的深部組織損傷第十五頁，共八十六頁。15期壓瘡組織剖面圖和患者照片期壓瘡組織剖面圖和患者照片第十六頁，共八十六頁。16這是這是II期壓瘡嗎？期壓瘡嗎？第十七頁，共八十六頁。17期期(Stage) v全層皮膚組織缺失全層皮膚組織缺失v可見可見皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露v有腐肉有腐肉存在存在,但未涉及深部組織但未涉及深部組織v可能伴有潛行或隧道可能伴有潛行或隧道進一步描述（補充說明）：進一步描述（補充說明）：v此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同此階段壓瘡的深度因解剖位

9、置不同而不同v鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍是表淺潰瘍v相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍v骨頭或肌腱不可觸及或無外露骨頭或肌腱不可觸及或無外露第十八頁，共八十六頁。18期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期壓瘡的組織剖面圖和患者照片第十九頁，共八十六頁。19表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。第二十頁，共八十六頁。20期期(Stage)v全層組織缺失全層組織缺失v伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露v傷

10、口床的某些部位有腐肉或焦痂傷口床的某些部位有腐肉或焦痂v常常有潛行或隧道常常有潛行或隧道進一步描述（補充說明）：進一步描述（補充說明）：v第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異v鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能是表淺潰瘍v可能擴展到肌肉和可能擴展到肌肉和/ /或支持結(jié)構（例如筋膜、肌腱或關節(jié)或支持結(jié)構（例如筋膜、肌腱或關節(jié)囊）囊）v有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎v可以直接看見或觸及骨頭可以直接看見或觸及骨頭/ /肌腱肌腱第二十一頁，共八十六頁。21期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期壓瘡

11、的組織剖面圖和患者照片第二十二頁，共八十六頁。22IV期壓瘡: : 第二十三頁，共八十六頁。23不可分期不可分期(Unstageable)v全層組織缺失全層組織缺失v傷口床被傷口床被腐肉覆蓋腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：進一步描述（補充說明）：v只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期v足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊

12、密的、完足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除然的（生物學的）覆蓋而不被去除第二十四頁，共八十六頁。24不可分期的患者照片不可分期的患者照片第二十五頁，共八十六頁。254度度懷疑深層損傷懷疑深層損傷不可判斷深度不可判斷深度不可判斷深度不可判斷深度1度度3度度3度度2度度2度度第二十六頁，共八十六頁。26壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢，移動病人的技術，大小便失禁，個

13、體的社會狀態(tài)和吸煙等第二十七頁，共八十六頁。27外源性因素v目前公認的四種因素v壓力v剪切力v摩擦力v潮濕第二十八頁，共八十六頁。28壓瘡的危險因素壓瘡的危險因素1.壓力壓力vBraden & Bergstrom (1987)Braden & Bergstrom (1987)認為：壓瘡形成的關鍵是壓力的強認為：壓瘡形成的關鍵是壓力的強度和持續(xù)時間度和持續(xù)時間, ,皮膚及其支持結(jié)構對壓力的耐受力。皮膚及其支持結(jié)構對壓力的耐受力。v壓力與時間關系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害高壓壓力與時間關系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害高壓短時間的壓迫。短時間的壓迫。v皮

14、膚毛細血管最大承受壓力為皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg16-33mmHg（2.01-4.4KPa2.01-4.4KPa），最長），最長承受時間為承受時間為2h2h。 翻身間隙時間不得大于2小時 手術病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避 免壓瘡。第二十九頁，共八十六頁。29壓瘡的危險因素壓瘡的危險因素2.剪切力剪切力v引起壓瘡的第引起壓瘡的第2 2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量。方向的進行性平滑移動的力量。v當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，

15、比壓力更易致壓瘡。致壓瘡。v作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應，導致組織氧張力下降，因此它應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害比垂直方向的壓力更具危害。v如果將受壓部位的血管比喻為水管的話如果將受壓部位的血管比喻為水管的話, ,壓力是將水管擠扁壓力是將水管擠扁, ,而剪切而剪切力是將水管折彎力是將水管折彎, ,所以剪切力更易阻斷血流。所以剪切力更易阻斷血流。 第三十頁，共八十六頁。30剪切力第三十一頁，共八十六頁。31壓瘡的危險因素壓瘡的危險因素3.摩擦力摩擦力v是當兩個物體接觸時發(fā)生向不同方向的

16、移動或相對移動時所形成的力v摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性v臨床上常見于： 搬運患者時動作不規(guī)范而拖、拉、拽 床單褶皺不平、有渣屑 患者皮膚潮濕時第三十二頁，共八十六頁。32壓瘡的三力作用壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮第三十三頁，共八十六頁。33壓瘡的危險因素壓瘡的危險因素4.潮濕潮濕vReulerReuler等報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚等報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高高5 5倍。倍。v潮濕潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮表皮損傷

17、，細菌增殖損傷，細菌增殖v常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。v正常皮膚偏酸性，正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。，尿和糞均為堿性。第三十四頁，共八十六頁。34壓瘡的預防第三十五頁，共八十六頁。35預防壓瘡首先正確評估病人哪些人有發(fā)生壓瘡的危險危險的層度如何采取哪些預防措施第三十六頁，共八十六頁。36如何預防v選擇合適的壓瘡評分量表v選擇舒適的體位v減輕壓力v減少摩擦力和剪切力v保護皮膚v給予營養(yǎng)支持v給予心理支持和健康指導第三十七頁，共八十六頁。37井岡山大學附屬醫(yī)院井岡山大學附屬醫(yī)院住院患者

18、難免壓瘡危險評估表住院患者難免壓瘡危險評估表項目項目1分分2分分3分分4分分感覺感覺完全受限嚴重受限輕度受限未受限潮濕潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶有潮濕皮膚干燥活動力活動力限制臥床可以坐起行動不變行走自如移動力移動力不能移動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好意識意識昏迷或麻醉狀態(tài)模糊嗜睡清醒分數(shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：小于12分；第三十八頁，共八十六頁。38選擇舒適的體位v提倡側(cè)臥30v與90側(cè)臥位相比，使用枕頭支撐的患者側(cè)臥30體位能使患者避開身體骨突處部位，且每個受力點位置的壓力均小于毛細血管關閉壓，降低了壓瘡的風險第

19、三十九頁，共八十六頁。39減輕壓力v定時翻身：2小時/次v長期臥床患者如皮膚出現(xiàn)可見性充血反應在15分鐘皮膚發(fā)紅不消褪，翻身時間應縮短至1小時第四十頁，共八十六頁。40減輕壓力v長期坐輪椅者，為減輕臀部的壓力，雙手支撐輪椅扶手將臀部抬起v若雙手無力，可先向一側(cè)傾斜上身，讓對側(cè)臀部離開椅面，再向另一側(cè)傾斜第四十一頁，共八十六頁。41減輕壓力v過于消瘦者，骨隆突處可用棕墊、涼水墊、蕎麥皮褥墊等起到降溫、散熱、散潮、改變局部血液循環(huán)；點狀接觸，間歇性地緩解局部受壓狀況。（特別注意足跟部抬空，避免膝部過度伸展）第四十二頁，共八十六頁。42減輕壓力v肥胖、病情危重者不宜翻身時，可抬高床尾30，每2h用軟

20、枕墊在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗局部皮膚，增加局部的透氣性，使受壓組織交替受壓第四十三頁，共八十六頁。43減輕壓力v氣墊床能有效減小受壓局部的垂直壓力及受壓面積，對預防壓瘡有積極作用，第四十四頁，共八十六頁。44減少剪切力v抬高床頭不超過30，坐位或半臥位時間每次不超過30分鐘，以避免剪切力和骶尾部受壓。第四十五頁，共八十六頁。45減少摩擦力第四十六頁，共八十六頁。46減少摩擦力v泡沫敷料、水膠體敷料能明顯降低摩擦力和剪切力第四十七頁，共八十六頁。47第四十八頁，共八十六頁。48保護皮膚v失禁導致的皮膚潮濕是壓瘡發(fā)生的危險因素v每次感染后用中性清洗劑溫和的清洗皮膚v用袋子收集大小便，大便

21、失禁可使用造口袋收集大便，以保護肛周皮膚。v保持皮膚的清潔干燥，可增強皮膚的抗摩擦力v新型敷料的應用：泡沫敷料、皮膚保護膜、水膠體透明貼等第四十九頁，共八十六頁。49給予營養(yǎng)支持v蛋白質(zhì)攝取不足與壓瘡形成危險增加和深部全層潰瘍比例增大有著明顯相關性v提供高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食v必要時通過腸內(nèi)、外途徑相結(jié)合補充營養(yǎng)第五十頁，共八十六頁。50給予心理支持和健康指導v給患者做耐心、細致的心理輔導，爭取家庭及社會的支持，可使患者應激情緒的消極影響大大減弱v給患者和家屬講解壓瘡的護理知識，如何減少壓力、摩擦力、剪切力等，讓患者和家屬變被動為主動，積極參與自我護理第五十一頁，共八十六頁。51Mak

22、lebust(1991),AHCPR(1994)： 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避 免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。預防壓力的誤區(qū)預防壓力的誤區(qū)第五十二頁，共八十六頁。52應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡

23、量縮短床頭抬高的時間的時間？?。?！危重病人是不可行的！危重病人是不可行的！預防剪切力的困惑預防剪切力的困惑第五十三頁，共八十六頁。53熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 獨自搬動危重患者獨自搬動危重患者 頻繁、過度清潔皮膚頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區(qū)預防摩擦力的誤區(qū)第五十四頁，共八十六頁。54f使用烤燈等使皮膚干燥使用烤燈等使皮膚干燥組織細胞代謝及需氧量增加進而組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺穴、甚至壞死。造成細胞缺穴、甚至壞死。f 涂抹凡士林等油性劑涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮

24、膚水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。預防潮濕的誤區(qū)預防潮濕的誤區(qū)第五十五頁，共八十六頁。55入院后發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡我們該怎么辦？第五十六頁，共八十六頁。56壓瘡的治療第五十七頁，共八十六頁。57壓瘡的局部評估壓瘡的局部評估v1.壓瘡的大小、潛行壓瘡的大小、潛行v2.分期分期v3.形狀形狀v4.部位部位v5.滲出液的量滲出液的量v6. 感染？感染？v7.疼痛？疼痛？第五十八頁，共八十六頁。58壓瘡的描述v范圍和大?。?點3點12點6點腳腳潛行空間頭頭用尺量度用尺量度長長*寬寬*深深長長=從頭部到腳的方向最大距離從頭部到腳的方向最大

25、距離寬寬=從左到右最大距離從左到右最大距離深深=傷口最深距離傷口最深距離第五十九頁，共八十六頁。59605/30/2022Coloplast Academy-Wound Management傷口測量傷口測量二維面積二維面積:長長寬寬v結(jié)痂傷結(jié)痂傷口需先除去上面口需先除去上面結(jié)結(jié)痂痂, , 才可測才可測得深度得深度v使用測量尺使用測量尺v拍照拍照頭頭腳腳第六十頁，共八十六頁。60615/30/2022Coloplast Academy-Wound Management傷口測量竇道,瘺管,潛行描述時鐘法時鐘法舉例:六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有3厘米的竇道. 竇道竇道:是異常膿腫通

26、道或膿腫腔導致的通道和盲端是異常膿腫通道或膿腫腔導致的通道和盲端. 瘺管瘺管:是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮膚之間的異常是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接連接. 潛行潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.第六十一頁，共八十六頁。61625/30/2022Coloplast Academy-Wound Management傷口測量頭頭腳腳第六十二頁，共八十六頁。62635/30/2022Coloplast Academy-Wound Management傷口測量傷口測量三維面積三維面積:長長寬寬深深v傷

27、口注膜傷口注膜v傷口注水傷口注水v工具：工具：探針、棉棒、換藥鉗探針、棉棒、換藥鉗/鑷鑷頭頭腳腳第六十三頁，共八十六頁。63645/30/2022Coloplast Academy-Wound Management使用測量工具或參照物康惠爾傷口尺康惠爾傷口尺 棉棒棉棒 換藥器械換藥器械第六十四頁，共八十六頁。64 記錄記錄壓瘡的部位，大小，分度，組壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基皮膚情況，病人一般情況及基礎疾病都需要做記錄礎疾病都需要做記錄第六十五頁，共八十六頁。65描述

28、記錄例1: 骶尾部有一期壓瘡，創(chuàng)面紅潤，大量期壓瘡，創(chuàng)面紅潤，大量滲液，傷口滲液，傷口大小大小4cm6cm1.8cm，六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有3厘米的竇道，傷口周圍皮膚濕疹。第六十六頁，共八十六頁。66描述記錄v例例2：v骶尾部壓瘡，難以分期，表面被腐肉覆蓋，骶尾部壓瘡，難以分期，表面被腐肉覆蓋，大量滲液，有惡臭，傷口大小大量滲液，有惡臭，傷口大小11.5*11.3，周，周圍皮膚，脆弱易受損。圍皮膚，脆弱易受損。第六十七頁，共八十六頁。67壓瘡的拍攝要求：v同一照相機v同一部位v同一體位v同一角度v同一距離v同一光亮度v同一時間點：上午、下午v拍攝部位周圍干凈整潔第六十八

29、頁，共八十六頁。68傳統(tǒng)的傷口處理方式傳統(tǒng)的傷口處理方式v消毒清潔，自然愈合消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長傷口變干，傷口愈合時間長第六十九頁，共八十六頁。69傳統(tǒng)的傷口處理方式傳統(tǒng)的傷口處理方式第七十頁，共八十六頁。70傳統(tǒng)傷口處理方法方法：方法：v保持開放傷口，促進傷口結(jié)痂；v傷口干燥。弊?。罕撞。簐傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細胞爬行；v生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢；v患者疼痛；v敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時再次性機械損傷。第七十一頁，共八十六頁。71725/30/2022Coloplast Academy-Wound Management現(xiàn)代傷口愈合理論現(xiàn)代傷口愈合理論：傷口濕

30、性愈合傷口濕性愈合= =適度濕潤的環(huán)境適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境密閉的環(huán)境第七十二頁，共八十六頁。72濕性愈合的優(yōu)點濕性愈合的優(yōu)點v調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成。調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成。v有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。v促進多種生長因子釋放。促進多種生長因子釋放。v保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。v無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。性損傷。v保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。第七十三頁，共八十六頁。73可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷v謹慎處理

31、！謹慎處理！v不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。v取得患者及家屬的同意。取得患者及家屬的同意。v明確可能存在的深部損害。明確可能存在的深部損害。1.1.完全減壓完全減壓，嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)。2.2.無血皰、黑硬者，選擇大于病變面積無血皰、黑硬者，選擇大于病變面積2-3cm的的潰瘍貼潰瘍貼或水膠體透明貼敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)或水膠體透明貼敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.3.有血皰、黑軟者，無菌操作下剪開皰皮，徹底有血皰、黑軟者，無菌操作下剪開皰皮，徹底引流；使用泡沫敷料覆蓋保護，促進愈合引流；使用泡沫敷料覆蓋保護，促進愈合 4.4.密切觀察傷口變化。密切觀察傷口變

32、化。第七十四頁，共八十六頁。74期壓瘡的處理期壓瘡的處理透明貼透明貼潰瘍貼潰瘍貼滲液吸收貼滲液吸收貼1.1.完全減壓，完全減壓，改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2. 減少摩擦，減輕局部壓力。減少摩擦，減輕局部壓力。3.3.選擇大于病變面積選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼或透明的潰瘍貼或透明貼、水膠體敷料保護，并促進淤血吸收貼、水膠體敷料保護，并促進淤血吸收，硬結(jié)軟化。，硬結(jié)軟化。第七十五頁，共八十六頁。75期壓瘡的處理期壓瘡的處理v1.1.完全減壓完全減壓v2.2.如有水皰，在水皰下方剪開皰皮充分如有水皰，在水皰下方剪開皰皮充分引流。引流。v3.3.生理鹽水清洗傷口及皰皮下創(chuàng)面，生理

33、鹽水清洗傷口及皰皮下創(chuàng)面，蘸干傷口周圍皮膚蘸干傷口周圍皮膚 v4.4.滲出液較少時，使用潰瘍貼或透明貼滲出液較少時，使用潰瘍貼或透明貼覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋。沫敷料覆蓋。 第七十六頁，共八十六頁。76-期壓瘡的處理期壓瘡的處理v完全減壓完全減壓v生理鹽水清洗傷口生理鹽水清洗傷口v存在硬痂存在硬痂- -可外科清創(chuàng)可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口或水膠體敷料蓋于傷口上（上（24-48h24-48h可使痂皮軟可使痂皮軟化）?；?。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口第七十七頁，共八十六頁。77-期壓瘡的處理期壓瘡的處理v滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝水凝膠（清創(chuàng)）膠（清創(chuàng)）+ +泡沫敷料；藻酸鹽等吸收性敷泡沫敷料；藻酸鹽等吸收性敷料料+ +紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。已經(jīng)存有感染的傷口）。v紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保