神經(jīng)源性膀胱的處理ppt課件

1、神經(jīng)源性膀胱的處理第一頁，共三十頁。1一、一、SCI的流行病學(xué)概況和的流行病學(xué)概況和SCI傷后膀胱功能重建意義傷后膀胱功能重建意義 在美國在美國 SCI患者總數(shù)約為患者總數(shù)約為 50 萬人萬人,每年新增病例每年新增病例 1 萬萬2 萬人。萬人。我國脊柱損傷發(fā)病率為每年我國脊柱損傷發(fā)病率為每年2535/ 10萬人萬人,其中其中1/ 71/ 6伴有伴有脊髓損傷脊髓損傷, 我國每年將遞增我國每年將遞增5萬名以上新的截癱病例萬名以上新的截癱病例,截癱率高截癱率高,尤尤其是完全性截癱者超過其是完全性截癱者超過50 %,損傷部位以胸椎最多見。截癱患者傷損傷部位以胸椎最多見。截癱患者傷后后25年病死率為年病

2、死率為49%，其中膀胱功能障礙引起的嚴重的尿潴留和，其中膀胱功能障礙引起的嚴重的尿潴留和尿路感染甚至慢性腎功能衰竭是尿路感染甚至慢性腎功能衰竭是SCI截癱患者死亡的第一位原因截癱患者死亡的第一位原因我國唐山大地震截癱患者我國唐山大地震截癱患者15年后的死亡原因調(diào)查年后的死亡原因調(diào)查,49 %66 %與尿與尿毒癥有關(guān)。因此毒癥有關(guān)。因此,重建脊髓損傷后病人的膀胱功能對于提高截癱病人重建脊髓損傷后病人的膀胱功能對于提高截癱病人的生活質(zhì)量的生活質(zhì)量,降低死亡率具有十分重要的意降低死亡率具有十分重要的意第二頁，共三十頁。2二、生理基礎(chǔ)二、生理基礎(chǔ) 通路通路 高級排尿中樞在大腦皮質(zhì)旁中央小高級排尿中樞在

3、大腦皮質(zhì)旁中央小葉葉丘腦下部植物神經(jīng)中樞（主要對膀胱起抑丘腦下部植物神經(jīng)中樞（主要對膀胱起抑制作用）制作用） 腦干（主要在膀胱排尿使逼尿肌腦干（主要在膀胱排尿使逼尿肌持續(xù)收縮）持續(xù)收縮） 脊髓排尿反射中樞脊髓排尿反射中樞 T11-L3是排尿交感神經(jīng)中樞（支配膀胱頸平滑是排尿交感神經(jīng)中樞（支配膀胱頸平滑肌和尿道內(nèi)口括約?。『湍虻纼?nèi)口括約?。?，S2-S4為副交感中樞為副交感中樞（低級中樞，支配逼尿?。┖蛙|體運動神經(jīng)中樞（低級中樞，支配逼尿?。┖蛙|體運動神經(jīng)中樞協(xié)調(diào)使排尿隨意控制協(xié)調(diào)使排尿隨意控制 骶上脊髓損傷骶上脊髓損傷 骶髓損傷骶髓損傷第三頁，共三十頁。3排尿生理排尿生理 當(dāng)膀胱貯尿量達到一

4、定程度時當(dāng)膀胱貯尿量達到一定程度時( 100 150ml 產(chǎn)生產(chǎn)生“ 尿意尿意” , 300 400ml 時脹滿感時脹滿感, 尿急感尿急感) , 膀胱脹滿壓力感受器受刺激膀胱脹滿壓力感受器受刺激傳入交感神經(jīng)傳入交感神經(jīng)脊髓排尿低級中樞脊髓排尿低級中樞大腦皮層大腦皮層產(chǎn)生尿意產(chǎn)生尿意傳出神經(jīng)傳出神經(jīng)脊髓中樞脊髓中樞副交感神經(jīng)興副交感神經(jīng)興奮奮膀胱逼尿肌收縮膀胱逼尿肌收縮, 膀胱內(nèi)括約肌松弛膀胱內(nèi)括約肌松弛反射反射性抑制軀體神經(jīng)的陰部神經(jīng)使尿道外括約肌松弛性抑制軀體神經(jīng)的陰部神經(jīng)使尿道外括約肌松弛產(chǎn)生排尿。產(chǎn)生排尿。第四頁，共三十頁。4三、脊髓、脊髓損傷損傷對膀胱功能的影響對膀胱功能的影響 脊髓休

5、克期脊髓休克期:膀胱處于無反射、無收縮狀態(tài)膀胱處于無反射、無收縮狀態(tài),括約肌張力仍然括約肌張力仍然存在存在,因此除非出現(xiàn)嚴重的過度充盈因此除非出現(xiàn)嚴重的過度充盈,一般不發(fā)生尿失禁一般不發(fā)生尿失禁,主要主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為尿潴留尿潴留。 骶上脊髓損傷骶上脊髓損傷:逼尿肌反射亢進內(nèi)括約肌協(xié)同功能正常逼尿肌反射亢進內(nèi)括約肌協(xié)同功能正常(胸腰胸腰髓交感神經(jīng)中樞以下?lián)p傷髓交感神經(jīng)中樞以下?lián)p傷) ,逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)。后期逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)。后期多發(fā)展成高張力、高反射的痙攣性膀胱多發(fā)展成高張力、高反射的痙攣性膀胱,導(dǎo)致患者的導(dǎo)致患者的貯尿和排貯尿和排尿尿功能雙重障礙功能雙重障礙,對患者的危害最大對患者

6、的危害最大. 骶髓損傷骶髓損傷:表現(xiàn)為逼尿肌無反射表現(xiàn)為逼尿肌無反射,膀胱貯尿功能正常膀胱貯尿功能正常,但無排尿但無排尿的動力的動力,成為成為弛緩性膀胱弛緩性膀胱。第五頁，共三十頁。5四、膀胱功能障礙分類四、膀胱功能障礙分類Nesbit分類：分類：無抑制性膀胱無抑制性膀胱反射性膀胱反射性膀胱自主性膀胱自主性膀胱運動麻痹性膀胱運動麻痹性膀胱感覺麻痹性膀胱感覺麻痹性膀胱 反射性膀胱反射性膀胱 逼逼+ 括括+ 小膀胱小膀胱 逼逼+ 括括- 運動麻痹性膀胱運動麻痹性膀胱 逼逼- 括括+ 無抑制性膀胱無抑制性膀胱 逼逼- 括括-第六頁，共三十頁。6Bors分類：分類：上運動神經(jīng)元膀胱：脊髓排尿中樞上運動

7、神經(jīng)元膀胱：脊髓排尿中樞(骶骶 2 4)以上病變引起的排尿障礙以上病變引起的排尿障礙下運動神經(jīng)元膀胱：脊髓排尿中樞本身或其周圍神經(jīng)下運動神經(jīng)元膀胱：脊髓排尿中樞本身或其周圍神經(jīng)(包括副交感和體神經(jīng)包括副交感和體神經(jīng))病變引起的排尿障礙病變引起的排尿障礙. 尿流動力學(xué)分類尿流動力學(xué)分類:逼尿肌反射亢進和逼尿肌無反射。逼尿肌反射亢進和逼尿肌無反射。Yeongchi 分類分類:大腦皮層型大腦皮層型(“ C” 型型) : 有望恢復(fù)正常的膀胱功能有望恢復(fù)正常的膀胱功能;脊髓協(xié)同型脊髓協(xié)同型(“ S” 型型) : 尿流動力學(xué)檢查示逼尿肌和括約肌協(xié)調(diào)尿流動力學(xué)檢查示逼尿肌和括約肌協(xié)調(diào), 在完全性脊髓損傷中此

8、型占在完全性脊髓損傷中此型占 10% 15%; 截截癱型癱型(“ P” 型型):尿道外括約肌喪失了皮質(zhì)和脊髓協(xié)同控制尿道外括約肌喪失了皮質(zhì)和脊髓協(xié)同控制, 但功能完好但功能完好, 可通過自我間歇導(dǎo)尿可通過自我間歇導(dǎo)尿等方法使尿道外括約肌開放等方法使尿道外括約肌開放, 多數(shù)完全性截癱患者即屬此型多數(shù)完全性截癱患者即屬此型; 四肢癱型四肢癱型(“ Q” 型型)第七頁，共三十頁。7五、膀胱容量和壓力的測定五、膀胱容量和壓力的測定測殘余尿量測殘余尿量初始膀胱反射初始膀胱反射最大膀胱容量最大膀胱容量第八頁，共三十頁。8第九頁，共三十頁。9第十頁，共三十頁。10膀胱容量測定表膀胱容量測定表第十一頁，共三十

9、頁。11脊髓損傷病人每日定時定量飲水及定時導(dǎo)尿監(jiān)測表脊髓損傷病人每日定時定量飲水及定時導(dǎo)尿監(jiān)測表 姓名姓名 性別性別 年齡年齡 住院號住院號 診斷：診斷：注意事項：注意事項：成人每日飲入量可在成人每日飲入量可在1500-2000ml左右，兒童每日左右，兒童每日1200-1500ml左右，可根據(jù)當(dāng)天天氣，左右，可根據(jù)當(dāng)天天氣，病人的運動量出汗量適當(dāng)增加少量飲水。每天總量最好分病人的運動量出汗量適當(dāng)增加少量飲水。每天總量最好分3-4次飲入，即每次次飲入，即每次400-500ml左左右，包括所有的液體如牛奶、稀飯、湯水。輸入的液體之類的。飯前飯后均可?？稍谝恍r右，包括所有的液體如牛奶、稀飯、湯水。

10、輸入的液體之類的。飯前飯后均可?？稍谝恍r內(nèi)飲入。內(nèi)飲入。晚上晚上20點到次日早上點到次日早上6點不再飲水，早晨排空尿量后開始今天的記錄。點不再飲水，早晨排空尿量后開始今天的記錄。間歇性導(dǎo)尿時間最初一般設(shè)為每間歇性導(dǎo)尿時間最初一般設(shè)為每4小時導(dǎo)一次，從開始飲水的時間開始算起。每天導(dǎo)尿次數(shù)小時導(dǎo)一次，從開始飲水的時間開始算起。每天導(dǎo)尿次數(shù)在在4-5次左右，夜間時間可以延長。次左右，夜間時間可以延長。例如：一個病人早上例如：一個病人早上7點飲入點飲入500ml，應(yīng)在，應(yīng)在10點導(dǎo)一次尿，但是如果病人自覺膀胱很漲點導(dǎo)一次尿，但是如果病人自覺膀胱很漲可以提前導(dǎo)尿。但是飲水時間依然在午飯前后，即每天飲水

11、時間和量盡量嚴格控制，導(dǎo)尿時可以提前導(dǎo)尿。但是飲水時間依然在午飯前后，即每天飲水時間和量盡量嚴格控制，導(dǎo)尿時間可根據(jù)具體情況具體調(diào)整。間可根據(jù)具體情況具體調(diào)整。第十二頁，共三十頁。12脊髓損傷病人每日定時定量飲水及定時導(dǎo)尿監(jiān)測表脊髓損傷病人每日定時定量飲水及定時導(dǎo)尿監(jiān)測表 日期日期 飲水時間飲水時間 飲水量飲水量 導(dǎo)尿時間導(dǎo)尿時間 尿量尿量 備注備注第十三頁，共三十頁。13六、神經(jīng)源性膀胱的治療六、神經(jīng)源性膀胱的治療 目的目的：1.保護上尿路已確保生存壽命保護上尿路已確保生存壽命:通過各種努力以獲通過各種努力以獲得一種尿動力學(xué)安全的狀態(tài)得一種尿動力學(xué)安全的狀態(tài) ,包括足夠的膀胱容量、包括足夠的

12、膀胱容量、 低壓儲低壓儲尿、尿、 非高壓性或無膀胱出口梗阻的完全排空。非高壓性或無膀胱出口梗阻的完全排空。2.處理尿失處理尿失禁、禁、 恢復(fù)可能的控尿恢復(fù)可能的控尿:這對提高患者生活質(zhì)量很重要。這對提高患者生活質(zhì)量很重要。 第十四頁，共三十頁。14 1、藥物治療、藥物治療 使用抗膽堿藥可降低膀胱收縮性和增加使用抗膽堿藥可降低膀胱收縮性和增加膀胱容積，使用于逼尿肌痙攣或者是括約膀胱容積，使用于逼尿肌痙攣或者是括約肌松弛引起的尿失禁。肌松弛引起的尿失禁。 654-2 5mg tid，療效不佳時可，療效不佳時可5mg/次的增加次的增加六、神經(jīng)源性膀胱的治療六、神經(jīng)源性膀胱的治療第十五頁，共三十頁。1

13、5 2. 1. 1 抑制膀胱收縮抑制膀胱收縮 (1)抗膽堿能制劑抗膽堿能制劑 (2) 2 - 腎上腺素能制劑腎上腺素能制劑 (3)平滑肌松弛劑平滑肌松弛劑 (4)鈣拮抗劑鈣拮抗劑 2. 1. 2 增加出口阻力增加出口阻力 (1) - 腎上腺素能制劑腎上腺素能制劑 (2)- 腎上腺素能拮抗劑腎上腺素能拮抗劑 2. 1. 3 減少膀胱感覺傳入減少膀胱感覺傳入 辣椒素辣椒素 2. 2 促進排尿功能的藥物促進排尿功能的藥物 2. 2. 1 增加膀胱收縮增加膀胱收縮 （1）膽堿能制劑）膽堿能制劑 （2）抑制外括約肌痙攣）抑制外括約肌痙攣 ：巴氯芬巴氯芬 第十六頁，共三十頁。162、導(dǎo)尿方式、導(dǎo)尿方式1、

14、留置導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿 長期留置導(dǎo)尿可導(dǎo)致膀胱輸尿管返流、長期留置導(dǎo)尿可導(dǎo)致膀胱輸尿管返流、尿道關(guān)閉不全和尿漏、腎盂積水、自主性尿道關(guān)閉不全和尿漏、腎盂積水、自主性異常反射、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石以及膀胱癌異常反射、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石以及膀胱癌等等第十七頁，共三十頁。17第十八頁，共三十頁。182、間歇性導(dǎo)尿間歇性導(dǎo)尿ICP 適應(yīng)證適應(yīng)證任何神經(jīng)病變引起的膀胱不能有效排空任何神經(jīng)病變引起的膀胱不能有效排空 （殘余量（殘余量100ml） 運動癱瘓性膀胱功能障礙運動癱瘓性膀胱功能障礙 骶髓、骶髓、 馬尾神經(jīng)或盆神經(jīng)損傷造成的逼尿肌無反射性神經(jīng)性膀馬尾神經(jīng)或盆神經(jīng)損傷造成的逼尿肌無反射性神經(jīng)性膀胱胱 骶上神經(jīng)病

15、變骶上神經(jīng)病變 ,雖有逼尿肌反射亢進雖有逼尿肌反射亢進 ,但逼尿肌的無抑制收縮能用但逼尿肌的無抑制收縮能用藥物抑制或通過某種外科手術(shù)藥物抑制或通過某種外科手術(shù) ,使膀胱容量增加使膀胱容量增加 ,膀胱儲尿期內(nèi)壓膀胱儲尿期內(nèi)壓降低。降低。第十九頁，共三十頁。19 禁忌證禁忌證1、尿道嚴重損傷，尿道畸形或有憩室、尿道嚴重損傷，尿道畸形或有憩室;嚴重的尿道炎或膀胱炎嚴重的尿道炎或膀胱炎;尿道周圍膿腫以及尿道內(nèi)壓瘡。尿道周圍膿腫以及尿道內(nèi)壓瘡。2、尿道狹窄、尿道狹窄、 膀胱頸梗阻、患者雙手功能極差膀胱頸梗阻、患者雙手功能極差 3、患者神志不清或不配合。、患者神志不清或不配合。4、接受大量輸液。、接受大量

16、輸液。5、全身感染或免疫力極度低下。、全身感染或免疫力極度低下。6、有顯著出血傾向。、有顯著出血傾向。7、前列腺顯著肥大或腫瘤。、前列腺顯著肥大或腫瘤。第二十頁，共三十頁。20 清潔間歇性導(dǎo)尿（清潔間歇性導(dǎo)尿（CIC） 間歇性導(dǎo)尿一般每間歇性導(dǎo)尿一般每46 h一次，用于防止感染、膀胱內(nèi)壓一次，用于防止感染、膀胱內(nèi)壓過高和尿失禁。可按過高和尿失禁?？砂碨EI(安全排空期安全排空期)原則決定原則決定.或?qū)蜷g隔時間依每次導(dǎo)尿量而定或?qū)蜷g隔時間依每次導(dǎo)尿量而定 ,1 次導(dǎo)尿不超過次導(dǎo)尿不超過 500 ml。如果每次導(dǎo)尿量超過如果每次導(dǎo)尿量超過 500 ml ,應(yīng)該縮短間隔導(dǎo)尿時間應(yīng)該縮短間隔導(dǎo)尿時

17、間 ,以避免膀以避免膀胱過度擴張和膀胱腎臟返流。當(dāng)膀胱容量超過胱過度擴張和膀胱腎臟返流。當(dāng)膀胱容量超過 150 ml ,殘余尿殘余尿量小于量小于 80 ml 時時 ,可停止間歇導(dǎo)尿。可停止間歇導(dǎo)尿。 每周復(fù)查小便常規(guī)，定期復(fù)查腎功和腹部每周復(fù)查小便常規(guī)，定期復(fù)查腎功和腹部B超了解有無腎積超了解有無腎積水和輸尿管擴張水和輸尿管擴張第二十一頁，共三十頁。21四川大學(xué)華西醫(yī)院清潔導(dǎo)尿知情同意書四川大學(xué)華西醫(yī)院清潔導(dǎo)尿知情同意書科室科室 床號床號 住院號住院號患者姓名患者姓名 性別年齡性別年齡 身份證號身份證號入院時間入院時間 主要診斷主要診斷溝通地點溝通地點 溝通人員：院方溝通人員：院方 患方患方溝

18、通事由：告知病情及治療方案溝通事由：告知病情及治療方案溝通內(nèi)容：患者曾拔除導(dǎo)尿管，但仍不能自主排尿，仍有尿潴留。建議行清潔導(dǎo)尿。清潔導(dǎo)溝通內(nèi)容：患者曾拔除導(dǎo)尿管，但仍不能自主排尿，仍有尿潴留。建議行清潔導(dǎo)尿。清潔導(dǎo)尿為侵入性操作，有尿路感染、尿道狹窄、出血、尿路結(jié)石等并發(fā)癥。但與保留尿管相比：尿為侵入性操作，有尿路感染、尿道狹窄、出血、尿路結(jié)石等并發(fā)癥。但與保留尿管相比：清潔導(dǎo)尿能更好地減少尿路感染和輸尿管返流所致的輸尿管積水和腎積水，能更好地保護腎清潔導(dǎo)尿能更好地減少尿路感染和輸尿管返流所致的輸尿管積水和腎積水，能更好地保護腎臟。能保持會陰部干燥，部分患者可改善性生活質(zhì)量。如發(fā)生并發(fā)癥，可請

19、相關(guān)科室作相應(yīng)臟。能保持會陰部干燥，部分患者可改善性生活質(zhì)量。如發(fā)生并發(fā)癥，可請相關(guān)科室作相應(yīng)處理。將清潔導(dǎo)尿的優(yōu)缺點及解剖知識等反復(fù)向患者及家屬解釋，患者及家屬表示自愿選擇處理。將清潔導(dǎo)尿的優(yōu)缺點及解剖知識等反復(fù)向患者及家屬解釋，患者及家屬表示自愿選擇清潔導(dǎo)尿，愿意承擔(dān)相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險。清潔導(dǎo)尿，愿意承擔(dān)相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險。溝通結(jié)果：同意溝通結(jié)果：同意 不同意不同意院方（簽章）：院方（簽章）： 患方（簽章）：患方（簽章）： 年月日年月日 年月日年月日第二十二頁，共三十頁。22手術(shù)治療手術(shù)治療 1、恥骨上膀胱造瘺、恥骨上膀胱造瘺 2、膀胱尿道結(jié)構(gòu)性手術(shù)、膀胱尿道結(jié)構(gòu)性手術(shù) 3、膀胱尿道神經(jīng)性手術(shù)

20、、膀胱尿道神經(jīng)性手術(shù)第二十三頁，共三十頁。23七、膀胱控制訓(xùn)練七、膀胱控制訓(xùn)練1、盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨肌（肛門盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。看问湛s持續(xù)括約?。看问湛s持續(xù)10 s，重復(fù)，重復(fù)10次，次，每日每日35次。次。第二十四頁，共三十頁。242、 排尿反射訓(xùn)練排尿反射訓(xùn)練 發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點觸發(fā)點”，通過反射機制促發(fā)避尿肌收縮，通過反射機制促發(fā)避尿肌收縮，以進行主動排尿。以進行主動排尿。 常見的排尿反射常見的排尿反射“觸發(fā)點觸發(fā)點”是輕扣恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦是輕扣恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均大

21、腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。重叩可引起膀胱為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失調(diào)?？蹞纛l率尿道功能失調(diào)?？蹞纛l率50100次次/min，扣擊次數(shù)，扣擊次數(shù)100500次。較高位的脊髓損傷一般都可以恢復(fù)反射性排尿。次。較高位的脊髓損傷一般都可以恢復(fù)反射性排尿。第二十五頁，共三十頁。253、 代償性排尿方法訓(xùn)練代償性排尿方法訓(xùn)練 通過手法和增加腹壓等方式促進排尿，主要包括：通過手法和增加腹壓等方式促進排尿，主要包括：（1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏

22、住呼吸屏住呼吸1012 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。防止腹部膨出，增加腹部壓力。第二十六頁，共三十頁。26（2）Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟和尿液返流到腎臟第二十七頁，共三十頁。27 肛門牽拉技術(shù)肛門牽拉技術(shù) 通過此技術(shù)可以緩解盆底肌和尿道括約肌通過