耳鼻咽喉損傷課件

1、1耳鼻咽喉損傷 耳、鼻、咽喉耳、鼻、咽喉(ynhu)(ynhu)損傷損傷第一頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷2 第一節(jié)第一節(jié) 耳損傷耳損傷(snshng)(snshng)n、簡要(jinyo)解剖生理第二頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷3第三頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷4聽力學(xué)(l xu)基本概念聽閾與聽力n聽閾剛能引起人耳聽覺(tngju)的最小聲強值。n聽力聽覺系統(tǒng)對聲音的感受能力和分辨能力。n語言頻率500Hz、1000Hz、2000Hz聽閾均值數(shù)第四頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷5 聽覺是一種經(jīng)過大腦皮層分析的感覺, 聽力測試是通過聲音刺激聽覺器官得出(d ch)的數(shù)據(jù)來顯示聽覺系統(tǒng)病變

2、的技術(shù)。其目的是通過測試了解聽覺功能狀態(tài)，鑒別聽力障礙的類型和程度。 第五頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷6第六頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷7分貝(fnbi)n將聲強的級取以10為底的對數(shù)，可將1012倍的差值轉(zhuǎn)化為差值僅為12的對數(shù)計數(shù)，計數(shù)單位為貝爾，較為方便。n以貝爾為計數(shù)單位又嫌分級過粗，因此以1/10貝爾，即分貝(dB)為計數(shù)單位。n美國科學(xué)家Stevens發(fā)現(xiàn)人耳對聲音響度的感受也遵循(zn xn)對數(shù)變化的規(guī)律。第七頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷8聽力(tngl)級（ hearing level HL）n聽力零級是某國家或地區(qū)健康青年正常耳聽閾的聲壓級（SPL）統(tǒng)計的平均值。以此

3、聽閾為基準(zhǔn)作為聽力級（ hearing level HL）.在此基礎(chǔ)上聽閾的提高為聽力損失(snsh)的分貝數(shù)。在法醫(yī)鑒定中凡涉及到聽閾評估的檢查，如聽覺誘發(fā)電位，聽力學(xué)單位一律使用聽力級分貝數(shù)（dB HL）。 第八頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷9聲壓級n聲場中某點的聲壓(shn y)級是指該點的聲壓(shn y)P與基準(zhǔn)聲壓(shn y)P0的比值，取以10為底的對數(shù)再乘以上20的值。數(shù)值以分貝(dB)表示。國際標(biāo)準(zhǔn)推薦用Lp代表聲壓級，但習(xí)慣上仍用英文縮寫SPL表示。nLp=20lg(P/Po) (dB)nPo為基準(zhǔn)聲壓，在空氣中為20Pa，在水中為1Pa。第九頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損

4、傷10聲強級n聲場中某點的聲強級是指該點的聲強I與基準(zhǔn)聲強I0的比值，取以10為底的對數(shù)再乘以上(yshng)10的值，用分貝(dB)表示。nLI=10lg(I/Io) (dB)nIo為基準(zhǔn)聲強，在空氣中為10-12W/m2。第十頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷11聽閾(tngy) 辨差閾n聽閾：信號在多次試驗中50%的概率引起聽覺的最低聲壓。n辨差閾：在多次試驗的一定百分數(shù)中剛能分辨出來(ch li)的聲刺激增量。第十一頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷12dB的后綴(huzhu)n增益dB，電聲學(xué)中輸出與輸入的比值。ndB SPL，以聲壓級(SPL)表示的聲音強度。ndB HL，以聽力級表示的純

5、音強度。ndB nHL，在具體測聽環(huán)境中由一組耳科(r k)正常人測定該信號的聽力零級。聽力損失以nHL表示。ndB SL 感覺級將某一具體受檢人的主觀聽閾為零級。第十二頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷13n 一 主 觀 測 聽 法 （ S u b j e c t i v e eudiometry）n 主觀測聽又名行為測聽，是指需受試者對聽到的聲信號（測試聲）進行主觀判斷，作出行為反應(yīng)。反映對測試聲感受能力。n主觀測聽法結(jié)果 不僅受被測試者主觀意識及行為配合的影響，同時又受年齡、智力、理解力、語言等因素影響，測試結(jié)果的可靠性、準(zhǔn)確性與受檢者主觀判斷直接(zhji)相關(guān)。第十三頁，共一百零一頁。耳

6、鼻咽喉損傷14n純音聽閾測定純音聽閾測定n（pure tone audiometry）n n純音聽閾測定是目前唯一能準(zhǔn)確反映聽敏度的行為測聽法，又稱電測聽法，是一種既能定性又能定量的聽力測驗方法。在被測試者配合的情況下，其檢查結(jié)果(ji gu)比較準(zhǔn)確，但也可受到測試方法及技術(shù)條件的影響。由于是主觀測定方法在鑒定中一般不單獨使用。第十四頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷15 結(jié)果評估結(jié)果評估傳導(dǎo)性聾：骨導(dǎo)閾值正?；蚪咏?；氣導(dǎo)閾值提高，氣導(dǎo)聽力損失一般不超過60dB；氣、骨導(dǎo)之間差值大于10dB，一般不大于60dB；氣導(dǎo)曲線平坦，或低頻(dpn)聽力損失較重呈曲線上升型。 第十五頁，共一百零一頁

7、。耳鼻咽喉損傷16第十六頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷17感音神經(jīng)性聾： 氣、骨導(dǎo)曲線呈一致性下降。一般高頻聽力(tngl)損失較重，聽力(tngl)曲線呈漸降型或陡降型。第十七頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷18第十八頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷19混合性聾：(1) 兼有傳音性與感音性神經(jīng)性聾的聽力曲線特點，存在氣骨導(dǎo)差。(2) 部分可表現(xiàn)為低頻(dpn)段以傳音性聾的特點為主；(3) 而高頻段的氣、骨導(dǎo)曲線呈一致性下降。第十九頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷20耳聾聽力耳聾聽力(tngl)曲線曲線傳導(dǎo)性耳聾傳導(dǎo)性耳聾感音神經(jīng)性耳聾感音神經(jīng)性耳聾混合性耳聾混合性耳聾第二十頁，共一百零一頁。耳鼻

8、咽喉損傷21 非器質(zhì)性耳聾檢查非器質(zhì)性耳聾檢查 懷疑詐聾： 在一次檢查中多個頻率上聽閾變化極大； 聽力曲線的形態(tài)變化不符合各類創(chuàng)傷性耳聾的特征； 氣骨導(dǎo)在各頻率測出相同數(shù)值，即水平(shupng)聽力曲線； 氣骨導(dǎo)聽閾相差60dB以上；第二十一頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷22確定詐聾同一次檢查中，分別由高頻和低頻開始，同一頻率聽閾(tngy)相差15dB以上。 通過雙耳機，在同一頻率上信號由一耳迅速轉(zhuǎn)向另一耳，所得的聽閾相差15dB以上。每隔二、三日連續(xù)作重復(fù)檢查：聽閾 相差10dB。第二十二頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷23第二十三頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷24聲導(dǎo)抗測試法（acous

9、tic impedance eudiometry） 是客觀測試中耳傳音系統(tǒng)和腦干以下聽通路(tngl)的生物物理學(xué)方法，以評判中耳功能及第VII、第VIII神經(jīng)功能狀態(tài)。聲波在外耳道產(chǎn)生壓力變化，在耳蝸內(nèi)發(fā)生機械活動的能的傳遞。聲導(dǎo)抗即是根據(jù)這個原理應(yīng)用測試儀器在鼓膜外測試聲能在人耳的傳遞狀態(tài)。 第二十四頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷25n優(yōu)點 ： n迅速、無創(chuàng)傷、客觀，不需被檢查者作出行為反應(yīng)。n缺點(qudin)：n不能直接測定被檢者的聽閾n檢測項目：n法醫(yī)鑒定常用的包括靜態(tài)聲順值、鼓室圖、聲衰、鐙骨肌反射第二十五頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷26靜態(tài)聲順值（Strtic complian

10、ce） 正常靜態(tài)聲順值為0.31.65ml。聲順值下降表示：中耳內(nèi)結(jié)構(gòu)勁度增大如耳硬化癥、鼓室積液及粘連、聽骨(tngg)鏈固定；聲順值增高表示：中耳順應(yīng)性增大，勁度減少，如鼓膜萎縮或松馳、聽骨(tngg)鏈中斷、咽鼓管異常開放。 第二十六頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷27第二十七頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷28第二十八頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷29第二十九頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷30第三十頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷31 鐙骨肌聲反射（acoustic stapedius reflex） 強聲刺激引起鼓室內(nèi)鐙骨肌反射性收縮，牽拉聽骨鏈致鼓膜位移產(chǎn)生聲順變化。 優(yōu)點：具有(jyu

11、)頻率特征；對側(cè)耳無需掩蔽；不受受試者睡眠狀況、鎮(zhèn)靜劑等影響；為非侵入性檢查。 缺點：然而倘若受檢耳外耳道閉鎖或鼓膜穿孔則檢查受限。 第三十一頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷32第三十二頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷33鐙骨肌反射弧n 感受器感受器：外，中，內(nèi)耳n傳入神經(jīng)：耳蝸神經(jīng)n中樞位于腦干，橋腦，屬皮質(zhì)下中樞。n傳出神經(jīng)(chunch-shnjng)是面神經(jīng)，n效應(yīng)器鐙骨肌。此反射弧中樞部分只達到第三十三頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷34鐙骨肌反射弧n 不隨意反射運動。反射弧上任意一點發(fā)生病變(bngbin)均可引起反射消失，如一側(cè)耳蝸病變(bngbin)，頭部外傷累及聽神經(jīng)，聽神經(jīng)瘤及小

12、腦橋腦角病變(bngbin)，一切腦干病變(bngbin)（如多發(fā)性硬化等），發(fā)生在鐙骨肌支水平以上的一側(cè)面神經(jīng)麻痹病變(bngbin)，重癥肌無力致鐙骨肌松弛，使鐙骨底板活動不良的中耳傳導(dǎo)病變(bngbin)。第三十四頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷35鐙骨肌聲反射弧n 交叉和不交叉的兩種神經(jīng)纖維，任意一側(cè)耳受到聲刺激時，將引起兩側(cè)同時的鐙骨肌反射收縮。n聲能刺激傳入(chun r)內(nèi)耳，耳蝸感覺細胞的脈沖經(jīng)由耳蝸神經(jīng)傳至腦干耳蝸神經(jīng)核，其中樞神經(jīng)纖維絕大多數(shù)形成斜方體然后到達同側(cè)及對側(cè)的上橄欖核，與兩側(cè)面神經(jīng)核相聯(lián)系，最終由面神經(jīng)運動核傳出纖維到達面神經(jīng)的鐙骨肌神經(jīng)支，支配鐙骨肌運動，構(gòu)成鐙

13、骨肌聲反射弧。 第三十五頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷36第三十六頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷37 法醫(yī)臨床學(xué)應(yīng)用 na.判斷中耳鼓室功能狀況的客觀指標(biāo)，以排除(pich)或肯定傳導(dǎo)性耳聾。nb.非器質(zhì)性聾的鑒別 c.根據(jù)聲反射閾客觀估算聽閾nd.創(chuàng)傷性面神經(jīng)癱瘓定位診斷 第三十七頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷38n2.電反應(yīng)測聽法n n聽覺誘發(fā)電位（auditory evoked potential, AEP）聲波在耳蝸(r w)內(nèi)由毛細胞轉(zhuǎn)化成神經(jīng)沖動，沿聽覺通路傳至大腦聽中樞，此過程中聽覺系統(tǒng)不同層面誘發(fā)產(chǎn)生的各種生物電。所產(chǎn)生的電活動，統(tǒng)稱聽覺誘發(fā)電位。第三十八頁，共一百零一頁。耳鼻

14、咽喉損傷39聽覺(tngju)誘發(fā)電位n耳蝸電圖EcochG，electrocochleogramn聽性腦干反應(yīng)(fnyng)Auditory brain-stem potential ,ABRn40Hz聽覺相關(guān)電位40Hz Auditory event-related potential, 40HzAERPn聽多頻穩(wěn)態(tài)電位(Auditory mulit-frequency steady-state responses, ASSR or MSSR)第三十九頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷40n耳蝸電圖n（EcochG，electrocochleogram） 是在聲信號刺激后，最初(zuch)5m

15、s記錄源自耳蝸及初級耳蝸神經(jīng)的生物電位。 耳蝸傳音電位（CM，Cochlear microphonic potential）;總和電位（SP，Summating potential）; 耳蝸神經(jīng)的復(fù)合動作電位（AP， Compound action potential），是目前是評價耳蝸感覺神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能最好的客觀方法。第四十頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷41第四十一頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷42優(yōu)點：a.電極(dinj)與生物電產(chǎn)生部位非常接近，結(jié)果可靠；b.不需掩蔽對側(cè)耳；c.不受鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑的影響；d.有嚴(yán)格單側(cè)性、可重復(fù)性和精確性。缺點：a.過去引導(dǎo)電極需行鼓膜穿刺，屬創(chuàng)傷性檢查。

16、鼓膜外置電極無損傷，但較鼓膜內(nèi)電極靈敏度差10dB；b. 不能反映腦干及腦干以上聽通路異常。第四十二頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷43n法醫(yī)臨床學(xué)意義n耳聾的定位及鑒別診斷。對耳蝸性聽力下降和蝸性病變診斷提供依據(jù)。SP/AP振幅比被認為是診斷Menieres病的有用指標(biāo)， SP/AP0.4或0.3，+SP/AP0.1（平均0.8）則有診斷意義。n客觀地反映聽閾。2000Hz的短純音與行為聽閾接近(jijn)，AP反應(yīng)閾與28kHz純音聽閾有較好的相關(guān)性。校正值約1020dB SL第四十三頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷44n聽性腦干反應(yīng)（ABR，Auditory brainstem respon

17、se）n用聲刺激誘發(fā)腦干生物電反應(yīng)，檢查聽覺系統(tǒng)與腦干功能。由7個正波組成，依次用羅馬數(shù)字命名(mng mng)。I、III、V波的的出現(xiàn)率在正常人給予70dBHL時為100%，所以一般用此判斷損傷或病變的部位。n判斷指標(biāo)：峰潛伏時、振幅；I-III、III-V、I-V波的峰間時(interpeak latency, IPL)；兩耳V波潛伏時和IV波峰間期時差(interaural latency difference, ILD)。第四十四頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷45第四十五頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷46第四十六頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷47n波I與聽神經(jīng)顱外段活動有關(guān)；波II與

18、聽神經(jīng)顱內(nèi)段活動有關(guān)；波III與內(nèi)上橄欖核或耳蝸核的電活動有關(guān)；波IV、波V與外側(cè)丘系神經(jīng)核群或者下丘的中央(zhngyng)核團電活動有關(guān)。從臨床出發(fā)，將I、III、V波的神經(jīng)發(fā)生源按腦干聽通路分別將I、III、V波分別視為聽神經(jīng)、橋腦上段及橋腦下段(或中腦下段)。 第四十七頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷48法醫(yī)臨床學(xué)應(yīng)用法醫(yī)臨床學(xué)應(yīng)用 (1)損傷部位診斷：ABR前五個波主要來自聽神經(jīng)和橋腦，可以反映這一段聽通路情況。 （2）客觀地評估聽閾，而且簡便、無損，不受麻醉和鎮(zhèn)靜藥物影響。可重復(fù)測試便于驗證(ynzhng)，具有較高準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，。僅反映2kHz4kHz頻率范圍的聽功能狀況?？勺?/p>

19、為高頻聽敏度測試指標(biāo)。第四十八頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷49n40Hz40Hz聽覺相關(guān)電位聽覺相關(guān)電位n 40 Hertz auditory event-related potential, 40 Hz AERPn40Hz聽覺相關(guān)電位是Galambos首次采用40次/秒重復(fù)的單周正弦短聲刺激而獲得的，且具有頻率特征.。所以能比較準(zhǔn)確地反映語音頻率的聽敏度。缺點是受睡眠、藥物的影響(yngxing)，其反應(yīng)閾與行為聽閾之間的關(guān)系，各個實驗室的校正值不一樣。第四十九頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷50第五十頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷51n法醫(yī)臨床法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)應(yīng)用應(yīng)用na.40HzAERP用于

20、推斷語音頻率聽閾；nb. 中樞性耳聾的診斷(zhndun) nc. 鑒別偽聾和功能性聾第五十一頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷52n使用注意事項：na.反應(yīng)閾與行為聽閾之間的校正值；nb.受藥物(yow)和睡眠。 第五十二頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷53多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)(yuf)反應(yīng)(ASSR) n(Auditory mulit-frequency steady-state responses, ASSR or MSSR)n是應(yīng)用多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位儀采用正弦調(diào)幅(dio f)音刺激誘發(fā)而獲得的具有頻率特性的生物電反應(yīng)?？梢赃M行語音頻率的聽閾評估。 第五十三頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷54Res

21、ponse Phasor Representation第五十四頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷55Amplitude Modulation第五十五頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷56ASSR Audiogram GenerationExample of High Frequency Hearing LossAudiograms may be generated by sequentially testing each intensity in one or multiple sessions. Data can be added to an audiogram at any time.第五十六頁，

22、共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷57ASSR優(yōu)點(yudin)n(1)刺激聲可達120dBHL；n(2)具頻率特性，可以檢測2508000頻率；n(3) 信息提取靠計算機軟件實現(xiàn)。并確認是否有ASSR，及閾值。故結(jié)果可靠排除認為技術(shù)因素，彌補了40Hz相關(guān)(xinggun)電位和ABR 測試的不足。n(4) ASSR反應(yīng)閾圖與純音聽閾圖相關(guān)性較好。 第五十七頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷58 第五十八頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷59Sample Regression Equation Calculation第五十九頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷60ASSR缺點(qudin)n如果患者是聽神經(jīng)病引起

23、(ynq)的蝸后聾，ASSR反應(yīng)閾與純音聽閾之間無明顯相關(guān)關(guān)系。二者差距無規(guī)律可循。所以，如果是蝸后病變，ASSR不能用于估計聽閾。 第六十頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷61n耳聲發(fā)射耳聲發(fā)射（Otoacoustic emissions, OAEs）n是一種產(chǎn)生于耳蝸,經(jīng)聽骨鏈及鼓膜傳導(dǎo)釋放入外耳道的音頻能量。nOAEs是由耳蝸外毛產(chǎn)生的,直接反映反映了外毛細胞的功能狀態(tài)，有頻率(pnl)選擇性和定位特征?？勺鳛橐环N快速、無損、客觀地檢測耳蝸功能。第六十一頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷62結(jié)果(ji gu)判斷n將頻閾中大于本體噪聲3dB的譜峰判定(pndng)為DPOAEs的信號。 第六十二

24、頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷63耳聲發(fā)射耳聲發(fā)射(fsh)第六十三頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷64第六十四頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷65聽力檢查(jinch)方法組合n確定聽閾：純音聽閾測試，聲導(dǎo)抗，40Hz聽覺相關(guān)電位或多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位、皮層(p cng)誘發(fā)電位。n需確定聽力損傷的部位：聲導(dǎo)抗、聽覺腦干反應(yīng)、耳蝸電圖、耳聲發(fā)射的檢查。n前庭功能檢查以及聽通路影像學(xué)檢查，如顳骨CT薄層掃描，必要時作耳蝸及耳蝸神經(jīng) CT或MRI三維重建。第六十五頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷66研究(ynji)方向n 評估耳蝸到皮層聽覺神經(jīng)功能的客觀方法中在傳入方面有如上述所述的聽覺誘發(fā)電位；在傳

25、出方面有耳肌反射和橄欖耳蝸反射，可反映位聽神經(jīng)聽覺分支(fnzh)到低位腦干聽覺神經(jīng)通路的活動。但由于受中耳疾病等的干擾臨床應(yīng)用受到限制。第六十六頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷67案例(n l)n某女，32歲，因糾紛頭部外傷。損傷當(dāng)天初診病歷記錄：損傷當(dāng)時有昏迷20分鐘，傷后30分鐘入院時主訴頭疼、惡心、嘔吐、眩暈，伴左耳鳴。檢查：神清，GCS 15分，左顳頂部頭皮腫脹伴挫傷，左外耳道見血跡，鼓膜緊張部穿孔邊緣有血痂，無腦脊液耳漏。病理征(-)。頭顱CT提示左顳部軟組織腫脹，左顳骨骨折，骨折線延及乳突(r t)，左顳硬膜外少量出血。n 第六十七頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷68n傷后1周聽力測

26、試：左耳500Hz、1000Hz、2000Hz氣導(dǎo)分別為65、70、95dB。右耳500Hz、1000Hz、2000Hz氣導(dǎo)分別為5、10、15dB。n聲導(dǎo)抗：提示左耳鼓膜穿孔。n傷后五月法醫(yī)鑒定時聽力檢查：na第一次純音測定：左耳500Hz、1000Hz、2000Hz氣導(dǎo)均值95dB。n第二天純音測定：左耳500Hz、1000Hz、2000Hz氣導(dǎo)均值65dB。右耳500Hz、1000Hz、2000Hz氣導(dǎo)分別為5、10、15dB。n聲導(dǎo)抗：雙耳鼓室圖“A”型，左耳鐙骨肌反射(fnsh)：左耳同側(cè)及右耳對側(cè)未引出，右耳同側(cè)及左耳對側(cè)反射(fnsh)閾未見異常。第六十八頁，共一百零一頁。耳鼻咽

27、喉損傷69n聽性腦干反應(yīng)：雙耳click90dB,左耳I波未引出(yn ch)，IIIV波間期在正常范圍，V波反應(yīng)閾60dBHL；右耳I、III、V波潛伏期 及 波 間 期 未 見 異 常 ， V 波 反 應(yīng) 閾20dBHL。n40Hz聽覺相關(guān)電位：雙耳tone，左耳反應(yīng)閾：500Hz為60dB，1000Hz為70dB，2000Hz為85dB，均值為72dB；右耳反應(yīng)閾：500Hz為25dB，1000Hz為35dB，2000Hz為30dB，均值為30dB。n 第六十九頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷70n聽閾(tngy)計算方法：n左耳聽閾:(1)反應(yīng)閾(72)校正值(15dB)=57dBn (

28、2) 反應(yīng)閾(72)健耳反應(yīng)閾與純音的差值(10)第七十頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷71聽力障礙(zhng i)鑒定原則n了解案情, 了解與聽力有關(guān)(yugun)的臨床表現(xiàn)n全面的聽力學(xué)檢查，評估聽閾。n影像學(xué)檢查n確定聽力障礙與損傷的關(guān)系（傷病關(guān)系）n掌握標(biāo)準(zhǔn)和鑒定時限第七十一頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷721 1、耳廓、耳廓(r ku)(r ku)( (郭郭) )損傷損傷n損傷原因：鈍性暴力撞擊耳廓，外力撕拉、利器切割。n臨床表現(xiàn)：挫傷多見于耳廓上部前外側(cè)，造成(zo chn)皮下或軟骨膜下出血。輕者軟骨與軟骨膜間無滲血，僅皮膚瘀斑，多自行愈合。重者皮下或軟骨膜下出血，且形成血腫，使軟

29、骨與其淺層組織分離。n耳廓撕裂傷及切割傷：造成耳廓的缺損，軟骨外露，處理不當(dāng)易繼發(fā)耳廓化膿性炎癥。 第七十二頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷73損傷損傷(snshng)(snshng)程度評定程度評定n輕傷：耳廓缺損一耳的10%，兩耳累計占 n 一耳的15% n重傷：耳廓缺損一耳的50%，兩耳累計占n 一耳的60% 耳廓損傷致顯著(xinzh)變形。n缺損面積計算：掃描后計算機測算第七十三頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷742 2、外耳道損傷、外耳道損傷(snshng)(snshng) n損傷原因：n耳鏡檢查：外耳道皮膚撕裂傷，耳道內(nèi)有血跡、血痂。合并外耳道骨折的可有外耳道骨部畸形或外耳道塌陷。n

30、影像學(xué)檢查：常規(guī)CT掃描(somio)檢查。n聽力測試：純音測聽、中耳阻抗、聽覺誘發(fā)電位，可了解聽力有否下降和下降的程度。第七十四頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷75n損傷損傷(snshng)(snshng)程度評定程度評定：n外耳道損傷致外耳道狹窄、外耳道骨部骨折，應(yīng)評定為輕傷。第七十五頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷76二、中耳二、中耳(zhng r)(zhng r)損傷損傷n1 1、鼓膜損傷、鼓膜損傷n間接外力：因外耳道內(nèi)氣壓改變，如掌擊耳部、鈍性物體打擊耳部或爆震傷中；n直接(zhji)外力：銳器直接刺入傷及鼓膜，或頭部外傷中顳骨骨折波及鼓膜。n臨床表現(xiàn)：耳痛、耳鳴、輕度傳導(dǎo)性聽力下降。n

31、耳鏡檢查：鼓膜穿孔多位于鼓膜的緊張部的前下方，穿孔形態(tài)多呈裂隙狀，不規(guī)則形，邊緣銳，有血痂附著。第七十六頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷77第七十七頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷78第七十八頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷79第七十九頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷80第八十頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷81第八十一頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷82第八十二頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷83第八十三頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷84鼓膜(gm)損傷鑒定時需注意的問題n(1)與病理性鼓膜(gm)穿孔相鑒別。慢性化膿性中耳炎的穿孔部位以松弛部、緊張部中央為多見，形態(tài)為圓形、橢圓形，穿孔邊緣圓鈍，鼓膜(g

32、m)窺鏡下可見穿孔邊緣有上皮覆蓋，未穿孔部位的鼓膜(gm)厚薄不一，有時可見鈣化斑。第八十四頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷85nJensen(1993)“引起鼓膜破裂的壓力實驗”一文中敘述：90例死后7-112小時的尸體進行鼓膜破裂壓實驗。年齡在0-93歲。結(jié)果；正常鼓膜組鼓膜破裂壓(rupture presure RP)中位數(shù)為1.4kPa/cm2(1.0-2.0),鼓膜有萎縮疤痕的RP為0.6kPa/cm2 (0.3-0.8)。隨年齡的增長(zngzhng)RP減低。鼓膜纖維化和鼓室硬化的RP與正常鼓膜RP 相同。破裂的部位99%位于緊張部，主要位于前下方。與鼓膜的超微結(jié)構(gòu)相一致。鼓膜的松

33、弛部與緊張部后上象限有較多的彈力纖維，有更好的彈性，在壓力變化時有更強的抗壓力。第八十五頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷86(2)鼓膜疤痕基礎(chǔ)上再穿孔(chunkng)的鑒定n 對于鼓膜萎縮性疤痕，外傷參與程度為50%。對于外傷性裂隙狀穿孔(chunkng)愈合后再穿孔(chunkng)的鑒定，2周后為40%，2月后70%，4月后為90%，1年為100%。鼓膜纖維化和鼓室硬化的與正常鼓膜相同。第八十六頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷87程度(chngd)評定n(1)損傷程度(chngd)評定：外傷性鼓膜穿孔評定為輕傷。第八十七頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷88損傷程度(chngd)評定n外傷性鼓膜

34、穿孔評定為輕傷。n與病理性鼓膜穿孔相鑒別n鼓膜疤痕(b hn)基礎(chǔ)上再穿孔的鑒定第八十八頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷892 2、聽骨鏈骨折、聽骨鏈骨折(gzh)(gzh)及脫位及脫位 n臨床表現(xiàn)：傳導(dǎo)性耳聾，氣骨導(dǎo)相差40dB，如暴力大可使卵圓窗破裂，則可合并感音性聽力下降n中耳阻抗：傷耳鼓室圖聲順曲線峰幅異常增高。n中耳薄層CT能提高聽骨鏈損傷(snshng)診斷率。n程度評定：單純聽骨鏈損傷不會造成嚴(yán)重的聽力損失，若合并內(nèi)耳損傷，單耳聽力下降達41dB以上，評定為輕傷。第八十九頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷90三、內(nèi)耳三、內(nèi)耳(ni r)(ni r)損傷損傷n1、顳骨骨折：顳骨骨折：n縱

35、形骨折縱形骨折 骨折線與巖骨縱軸平行，主要傷及中耳，不波及內(nèi)耳，比較常見。n橫形骨折橫形骨折 骨折線與巖骨縱軸正交，主要傷及內(nèi)耳，內(nèi)聽道和鼓室內(nèi)壁伴有內(nèi)耳的出血、眩暈、面神經(jīng)損傷，聽力損失以感音神經(jīng)性為主。n損傷程度損傷程度(chngd)(chngd)評定評定 單純性顳骨骨折為輕傷；顱底骨折伴有面神經(jīng)或者聽神經(jīng)損傷的評定為重傷。第九十頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷912 2、迷路、迷路(m l)(m l)震蕩傷震蕩傷n耳蝸(r w)或/和前庭無骨折性損傷所造成的功能障礙。頭部外傷中，能引起腦脊液壓力改變的損傷均可引起迷路的震蕩傷。n 第九十一頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷92病因(bngyn)與機制n：頭部閉合性外傷時，由于損傷造成的腦積液循環(huán)障礙，引起腦脊液壓力突然(trn)升高，可以通過蝸導(dǎo)水管或內(nèi)聽道向外傳導(dǎo)至內(nèi)耳，使外淋巴壓力升高，以致迷損傷，引起中樞性迷路震蕩。強烈的爆震或鈍性外力打擊耳部時，外耳道或鼻咽部局部氣壓的突然(trn)升高，通過中耳穿至迷路，造成迷路末梢的損傷，引起周圍性迷路震蕩。第九十二頁，共一百零一頁。耳鼻咽喉損傷93n手術(shù)或顱腦外傷的直接損傷。先天解剖異常。耳蝸導(dǎo)水管一般內(nèi)口直徑0.02mm ，外