胸部損傷護(hù)理查房27695學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1胸部損傷胸部損傷(snshng)護(hù)理查房護(hù)理查房27695第一頁(yè)，共41頁(yè)。健康健康(jink(jinkng)ng)教育教育護(hù)理護(hù)理(hl)(hl)診斷及診斷及措施措施病史病史(bn(bn sh)sh)匯匯報(bào)報(bào)相關(guān)相關(guān)知識(shí)知識(shí)第1頁(yè)/共41頁(yè)第二頁(yè)，共41頁(yè)。第2頁(yè)/共41頁(yè)第三頁(yè)，共41頁(yè)。分類(fn li)閉合(b h)傷開放傷鈍性傷、沖擊傷銳器傷、火器傷分類第3頁(yè)/共41頁(yè)第四頁(yè)，共41頁(yè)。是最常見的胸部損傷。多見于第是最常見的胸部損傷。多見于第4-74-7肋肋, ,尖銳的肋骨斷端可尖銳的肋骨斷端可刺破壁層胸膜、肋間血管或肺組織刺破壁層胸膜、肋間血管或肺組織(zzh)(zzh)。

2、常合并血。常合并血?dú)庑?。氣胸?多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐(zh (zh chng)chng)而軟化，出現(xiàn)吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外而軟化，出現(xiàn)吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突。即反常呼吸運(yùn)動(dòng)。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發(fā)急性突。即反常呼吸運(yùn)動(dòng)。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（呼吸窘迫綜合癥（ARDSARDS）的重要因素）的重要因素 。多根多處肋骨骨折，軟化胸壁面積比較大時(shí)，患者出現(xiàn)被動(dòng)多根多處肋骨骨折，軟化胸壁面積比較大時(shí)，患者出現(xiàn)被動(dòng)呼吸：吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁外突，呼氣時(shí)軟化區(qū)內(nèi)陷，患者大呼吸：吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁外突，呼氣時(shí)軟

3、化區(qū)內(nèi)陷，患者大多需要人工或者機(jī)械輔助呼吸，否則大多患者很快陷入窒息多需要人工或者機(jī)械輔助呼吸，否則大多患者很快陷入窒息而死亡。而死亡。肋骨肋骨骨折骨折連枷連枷胸胸胸廓胸廓碎裂碎裂傷傷第4頁(yè)/共41頁(yè)第五頁(yè)，共41頁(yè)。局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺困難、發(fā)紺(fgn)、休克等。、休克等。局部有壓痛局部有壓痛(ytng)、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。癥狀癥狀(zhngzhung)體征體征輔檢輔檢胸部胸部X X線檢查或線檢查或

4、CTCT可確診?？纱_診。第5頁(yè)/共41頁(yè)第六頁(yè)，共41頁(yè)。閉合性單處肋骨骨折：固定閉合性單處肋骨骨折：固定(gdng)(gdng)、止痛、止痛、防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 。閉合性多根多處肋骨骨折：閉合性多根多處肋骨骨折：1.1.固定胸廓、止痛；固定胸廓、止痛；2.2.反常反常(fnchng)(fnchng)呼吸呼吸: :包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。3.3.維持呼吸功能維持呼吸功能: :氣管插管或切開氣管插管或切開, ,呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)輔助呼吸。4.4.應(yīng)用抗應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。菌藥，預(yù)防感染。（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，包扎固定（三）開放性肋骨骨折：清

5、創(chuàng)縫合，包扎固定，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。抗生素，預(yù)防感染。第6頁(yè)/共41頁(yè)第七頁(yè)，共41頁(yè)。胸膜胸膜(xingm)(xingm)腔內(nèi)積氣稱為氣胸腔內(nèi)積氣稱為氣胸分類分類(fn li)閉合性閉合性氣胸氣胸開放性開放性氣胸氣胸Text1張力性張力性氣胸氣胸第7頁(yè)/共41頁(yè)第八頁(yè)，共41頁(yè)?？諝饨?jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體，不再有氣體(qt)(qt)進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展不相通。特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展1. 小量氣

6、胸小量氣胸:無(wú)明顯癥狀。無(wú)明顯癥狀。2. 大量大量(dling)氣胸氣胸:胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。3. 胸部胸部x線檢查線檢查:肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。1.1.小量氣胸：無(wú)需治療。小量氣胸：無(wú)需治療。2.2.大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。3. 3. 抗感染?？垢腥尽ＥR床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷概念概念治療治療第8頁(yè)/共41頁(yè)第九頁(yè)，共41頁(yè)。胸悶、胸痛胸悶、胸痛(xin(xin tn tn) )、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部及頸部皮、氣促、呼

7、吸困難、發(fā)紺、休克。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失下可觸及捻發(fā)音，氣管向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸部胸部X X線檢查示，傷側(cè)肺萎陷、氣管及臟向健側(cè)移位線檢查示，傷側(cè)肺萎陷、氣管及臟向健側(cè)移位胸壁有開放性傷口胸壁有開放性傷口,胸膜腔積氣而且氣體經(jīng)胸壁傷口自由出入胸膜腔特點(diǎn)胸膜腔積氣而且氣體經(jīng)胸壁傷口自由出入胸膜腔特點(diǎn):繼續(xù)漏氣。繼續(xù)漏氣?？v膈撲動(dòng)縱膈撲動(dòng):開放性氣胸開放性氣胸(q xin)時(shí)時(shí),傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè),縱膈向健側(cè)縱膈向健側(cè)移位移位,進(jìn)一步使健側(cè)肺受壓進(jìn)一步使健側(cè)肺受壓,致呼、吸氣時(shí)兩側(cè)

8、胸膜腔壓力不均衡，使縱膈致呼、吸氣時(shí)兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，使縱膈在吸氣時(shí)移向健側(cè)，在呼氣時(shí)移向傷側(cè)。在吸氣時(shí)移向健側(cè)，在呼氣時(shí)移向傷側(cè)。 概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療緊急封閉傷口。緊急封閉傷口。. . 行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難 。 清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。 開胸探查，預(yù)防和處理并發(fā)癥。開胸探查，預(yù)防和處理并發(fā)癥。第9頁(yè)/共41頁(yè)第十頁(yè)，共41頁(yè)。極度呼吸困難、端坐呼吸極度呼吸困難、端坐呼吸, ,缺氧嚴(yán)重者缺氧嚴(yán)重者, ,發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。氣管和

9、心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部甚至窒息。氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部(xin(xin b) b)飽滿飽滿，呼吸幅度減小，呼吸幅度減小, ,皮下氣腫皮下氣腫, ,叩診呈高度鼓音叩診呈高度鼓音, ,聽診呼吸音消失。胸聽診呼吸音消失。胸膜腔穿刺時(shí)有高壓氣體向外沖出。膜腔穿刺時(shí)有高壓氣體向外沖出。概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)、診斷、診斷治療治療1.1.迅速排氣減壓。迅速排氣減壓。 2.2.開胸探查。開胸探查。3.胸腔閉式胸腔閉式 引流。引流。 3 應(yīng)用抗菌藥防治感染。應(yīng)用抗菌藥防治感染。第10頁(yè)/共41頁(yè)第十一頁(yè)，共41頁(yè)。 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)處理原則肋骨骨折 大

10、氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖穿刺抽氣或胸腔閉式引流第11頁(yè)/共41頁(yè)第十二頁(yè)，共41頁(yè)。胸部胸部(xin(xin b) b)損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?。血胸可與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?。大量持續(xù)出血所導(dǎo)致的胸膜腔積血為進(jìn)行性血胸。大量持續(xù)出血所導(dǎo)致的胸膜腔積血為進(jìn)行性血胸。小量血胸：癥狀不明顯小量血胸：癥狀不明顯中量和大量血胸中量和大量血胸: :特別是急性出血特別是急性出血(ch xi)(ch xi)時(shí)時(shí), ,可出現(xiàn)可出現(xiàn): :1.1.低血容量性休克低血容量性休克2.2.伴有胸腔積液表

11、現(xiàn)感染癥狀伴有胸腔積液表現(xiàn)感染癥狀( (高熱、高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏寒戰(zhàn)、出汗和疲乏) )血常規(guī)血常規(guī): :紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積降低。紅細(xì)胞壓積降低。胸部線檢查胸部線檢查: :顯示胸腔積液的大片顯示胸腔積液的大片(d pin)(d pin)密度增密度增高陰影高陰影, ,合并血?dú)庑貢r(shí)顯示氣液平面。合并血?dú)庑貢r(shí)顯示氣液平面。胸穿胸穿 抽出不凝固血液。抽出不凝固血液。概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔檢輔檢第12頁(yè)/共41頁(yè)第十三頁(yè)，共41頁(yè)。1.1.非進(jìn)行性血胸非進(jìn)行性血胸: :小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流(ynli)(ynli)。2.2.

12、進(jìn)行性血胸進(jìn)行性血胸: :抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。3.3.凝固性血胸凝固性血胸: :出血停止后手術(shù)出血停止后手術(shù), ,對(duì)已感染者按膿胸處理對(duì)已感染者按膿胸處理。1.1.脈搏逐漸增快脈搏逐漸增快, ,血壓持續(xù)下降血壓持續(xù)下降, ,經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降。后又迅速下降。2.2.血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降, ,胸穿因血凝固胸穿因血凝固(nngg)(nngg)抽不出抽不出血血, ,但胸片陰影進(jìn)行性增大。但胸片陰影進(jìn)行性增大。3.3.胸腔閉式引流量胸腔閉式引流量200ml/h,200ml/h,持續(xù)持續(xù)3 3小時(shí)小時(shí).

13、 .進(jìn)行性血胸在進(jìn)行性血胸在輸血補(bǔ)液的同時(shí)，須及時(shí)剖胸止血。輸血補(bǔ)液的同時(shí)，須及時(shí)剖胸止血。治療治療(zhlio)進(jìn)行性進(jìn)行性血胸血胸第13頁(yè)/共41頁(yè)第十四頁(yè)，共41頁(yè)。 患者：35床, 曹某,男，56歲,因車禍致胸痛(xin tn)胸悶6h 2011.12.6入院。平車推入病房。 T:36.0 P:108次/分 R:21次/分 ，SPO2 99%, BP:133/93mmHg。病史病史(bn sh)匯報(bào)匯報(bào)查體示：神志清楚，精神(jngshn)萎，痛苦面容，全身多處擦傷，傷處疼痛、活動(dòng)性出血，口腔內(nèi)傷口已縫合，左前額、左下頜傷口已縫合，左眼眶外側(cè)局部軟組織腫脹，胸廓擠壓痛(+)呼吸稍促，兩

14、下肺可聞及哮鳴音。第14頁(yè)/共41頁(yè)第十五頁(yè)，共41頁(yè)。12.6 12.6 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查頭顱頭顱CTCT示：左側(cè)示：左側(cè)(zu c)(zu c)額骨額骨骨折，左上頜竇骨折，左上頜竇、兩篩竇積液。、兩篩竇積液。胸部胸部CTCT示：左側(cè)示：左側(cè)(zu c)(zu c)第第2 2、3 3肋骨骨折肋骨骨折, ,胸骨胸骨骨折，骨折，兩側(cè)少量胸腔積兩側(cè)少量胸腔積液，右側(cè)少許氣液，右側(cè)少許氣胸。胸。 12.612.6心電圖檢查心電圖檢查(jinch)(jinch)示：竇性心律。示：竇性心律。12.6實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)： 血Rt示：WBC:11.8 NEUT%：86.8HB：131gL 輔助檢查

15、輔助檢查第15頁(yè)/共41頁(yè)第十六頁(yè)，共41頁(yè)。第16頁(yè)/共41頁(yè)第十七頁(yè)，共41頁(yè)。顱腦損傷顱腦損傷胸骨胸骨(xingg)(xingg)骨折骨折左2、3肋骨骨折(gzh)兩肺挫傷多發(fā)傷多發(fā)傷右側(cè)少許氣胸雙側(cè)血胸雙側(cè)血胸第17頁(yè)/共41頁(yè)第十八頁(yè)，共41頁(yè)。12.8 09:0012.709:00 12.601:14因車禍致胸痛胸悶因車禍致胸痛胸悶6h6h入院，訴疼痛劇烈，胸入院，訴疼痛劇烈，胸悶。醫(yī)囑下病重，禁食，并予以抗炎、止血悶。醫(yī)囑下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰、止痛、化痰(hu tn)(hu tn)等對(duì)癥處理。等對(duì)癥處理?；颊吲加袣獯?，左側(cè)患者偶有氣促，左側(cè)(zu c)(zu

16、 c)胸廓壓痛明顯，呼胸廓壓痛明顯，呼吸稍促，聽診兩肺呼吸音粗。吸稍促，聽診兩肺呼吸音粗。 患者神志清楚，精神不佳，訴胸悶，氣促，患者神志清楚，精神不佳，訴胸悶，氣促，SPO2:80-90%,SPO2:80-90%,聽診左側(cè)呼吸音低，即行左側(cè)胸聽診左側(cè)呼吸音低，即行左側(cè)胸穿穿, ,提示抽出氣體提示抽出氣體, ,有心血管損傷可能有心血管損傷可能, ,病情危病情危重重, ,下病危通知下病危通知, ,面罩吸氧，行左側(cè)胸腔閉式面罩吸氧，行左側(cè)胸腔閉式引流引流, ,即引出較多氣體及血液約即引出較多氣體及血液約200ml200ml。第18頁(yè)/共41頁(yè)第十九頁(yè)，共41頁(yè)。12.809:30 患者患者(hun

17、zh)BP:183/112mmHg, (hunzh)BP:183/112mmHg, SPO2:96%, SPO2:96%, 醫(yī)囑予硝甘泵入，氨茶堿醫(yī)囑予硝甘泵入，氨茶堿5ml/h5ml/h泵入泵入12.908：30患者胸悶較前有所緩解，患者胸悶較前有所緩解， SPO2:97% SPO2:97%，胸管在位，胸管在位(ziwi)(ziwi)，暢，暢，24h24h胸液量胸液量25ml25ml。治療同前。治療同前。12.109:00胸管在位，暢，引出血胸管在位，暢，引出血性液性液200ml200ml。K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 ，SPO2:95% SPO2:95% ；患者仍；患者仍訴

18、胸悶，呼吸稍促訴胸悶，呼吸稍促，醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈉醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈉?？诜辈鑹A，補(bǔ)達(dá)秀?？诜辈鑹A，補(bǔ)達(dá)秀。第19頁(yè)/共41頁(yè)第二十頁(yè)，共41頁(yè)。12.11 09:00 患者患者(hunzh)(hunzh)血壓一直波動(dòng)在：血壓一直波動(dòng)在：176-176-134/110-80mmHg,134/110-80mmHg,硝甘持續(xù)泵入，其他治療硝甘持續(xù)泵入，其他治療未變。未變。12. 1115:00患者胸悶較前明顯好轉(zhuǎn)，患者胸悶較前明顯好轉(zhuǎn)，SPO2:98%,SPO2:98%,二便正常，胸管二便正常，胸管暢，暢，24h24h引流出引流出150ml150ml淡血性淡血性(xuxng)(xuxng)胸

19、液胸液, ,血生化：血生化：K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 ， 。 患者未訴胸悶，無(wú)氣促，生命體征平穩(wěn)，兩患者未訴胸悶，無(wú)氣促，生命體征平穩(wěn)，兩肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶堿，停病危。肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶堿，停病危。12.1309：00第20頁(yè)/共41頁(yè)第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。 患者患者x x胸片示胸片示: :左側(cè)腔積液引流術(shù)后改變，左側(cè)左側(cè)腔積液引流術(shù)后改變，左側(cè)2 2、3 3肋骨肋骨(lig)(lig)骨折。骨折。 拔除胸管，患者無(wú)不適主訴。拔除胸管，患者無(wú)不適主訴。12.1909：00 患者生命體征平穩(wěn)患者生命體征平穩(wěn)

20、(pngwn)(pngwn)，無(wú)不適主訴。，無(wú)不適主訴。醫(yī)囑予辦理出院醫(yī)囑予辦理出院第21頁(yè)/共41頁(yè)第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。第22頁(yè)/共41頁(yè)第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。P2 P2 氣體交換受損氣體交換受損 與肺損傷、胸廓運(yùn)與肺損傷、胸廓運(yùn) 動(dòng)受限有關(guān)動(dòng)受限有關(guān)P1 P1 舒適的改變舒適的改變 與多發(fā)傷致疼痛有關(guān)與多發(fā)傷致疼痛有關(guān) P3 P3 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)關(guān)P4P4焦慮焦慮 與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)與擔(dān)心病情及愈后有關(guān) 第23頁(yè)/共41頁(yè)第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。P5P5 P8 P8 恐懼恐懼 與病情變化與病情變化(binhu)(binhu)有關(guān)有關(guān)P6 有引

21、流有引流(ynli)低效的可能低效的可能 與引流與引流(ynli)管受壓扭曲管受壓扭曲 脫有關(guān)脫有關(guān)P7 特殊藥物應(yīng)用特殊藥物應(yīng)用硝酸甘油、氨茶堿硝酸甘油、氨茶堿清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與疼痛咳嗽發(fā)力有關(guān)與疼痛咳嗽發(fā)力有關(guān)第24頁(yè)/共41頁(yè)第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。 P10 P10 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 P9 P9 自理能力缺陷自理能力缺陷 與損傷和置管有關(guān)與損傷和置管有關(guān) P12 P12 潛在并發(fā)癥：肺部感染潛在并發(fā)癥：肺部感染 肺水腫肺水腫 P11 P11 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

22、與不能正常進(jìn)食與不能正常進(jìn)食(jnsh)(jnsh)有關(guān)有關(guān)RBC3.31 HB:110gRBC3.31 HB:110gL L 第25頁(yè)/共41頁(yè)第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。第26頁(yè)/共41頁(yè)第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。 ：舒適：舒適(shsh)(shsh)的改變的改變 與多發(fā)傷與多發(fā)傷致疼痛有關(guān)致疼痛有關(guān) P11 1、觀察病人疼痛的性質(zhì)、觀察病人疼痛的性質(zhì)(xngzh)(xngzh)部位，持續(xù)部位，持續(xù)時(shí)間和時(shí)間和 程度。程度。2 2、鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，并表示理解和鼓勵(lì)。、鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受，并表示理解和鼓勵(lì)。3 3、遵醫(yī)囑給予止痛劑如凱紛。、遵醫(yī)囑給予止痛劑如凱紛。4 4、協(xié)助病人取舒適體位

23、，咳嗽時(shí)用雙手按壓患側(cè)、協(xié)助病人取舒適體位，咳嗽時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時(shí)疼痛。胸壁，以減輕咳嗽時(shí)疼痛。5 5、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位清潔舒、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位清潔舒適。適。12.1112.11 08:0008:000 0：患者主訴疼痛減輕：患者主訴疼痛減輕第27頁(yè)/共41頁(yè)第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。：氣體交換受損：氣體交換受損 與肺挫傷與肺挫傷(cushng)(cushng)及胸廓運(yùn)動(dòng)受及胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)限有關(guān)1 1、清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人、清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人(bngrn)(bngrn)咳出分泌咳出分泌物物2 2、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼、

24、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。吸。3 3、心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人情緒，、心理護(hù)理：安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人情緒，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。4、密切觀察生命體征，兩肺呼吸音，血氧飽、密切觀察生命體征，兩肺呼吸音，血氧飽和度，及有無(wú)氣促、呼吸困難等癥狀。和度，及有無(wú)氣促、呼吸困難等癥狀。5 5、供氧：必要時(shí)給予面罩吸氧。、供氧：必要時(shí)給予面罩吸氧。P22011 12.12 10:002011 12.12 10:00O:O:患者無(wú)胸悶、氣促患者無(wú)胸悶、氣促第28頁(yè)/共41頁(yè)第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。：知識(shí)：知識(shí)(zh shi)(zh shi)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知

25、識(shí)(zh shi)(zh shi)1 1、向患者介紹、向患者介紹(jisho)(jisho)胸部損傷的相關(guān)知識(shí)。胸部損傷的相關(guān)知識(shí)。 2 2、指導(dǎo)其低鹽飲食等高血壓疾病相關(guān)知、指導(dǎo)其低鹽飲食等高血壓疾病相關(guān)知 識(shí)識(shí)3 3、指導(dǎo)患者正確用藥，配合治療、指導(dǎo)患者正確用藥，配合治療。 P312.9 09:0012.9 09:000:0:患者了解疾病相關(guān)知識(shí)患者了解疾病相關(guān)知識(shí)第29頁(yè)/共41頁(yè)第三十頁(yè)，共41頁(yè)。 焦慮：與擔(dān)心病情焦慮：與擔(dān)心病情(bngqng)(bngqng)及愈后有關(guān)及愈后有關(guān) P41 1、耐心解釋、耐心解釋(jish)(jish)病情與其交流胸部損傷病情與其交流胸部損傷病情變化

26、時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識(shí)病情變化時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識(shí)疾病。疾病。2 2、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。3 3、各項(xiàng)操作輕柔到位，減輕其痛苦。、各項(xiàng)操作輕柔到位，減輕其痛苦。4 4、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。12.11 08:0012.11 08:000:0:患者焦慮較前緩解，能積極配合治療患者焦慮較前緩解，能積極配合治療第30頁(yè)/共41頁(yè)第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。 清理呼吸道低效：與疼痛咳清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽嗽(k su)(k su)乏力有關(guān)乏力有關(guān) P51 1、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及、病情

27、觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及(yj)(yj)咳痰是否順暢?？忍凳欠耥槙场? 2、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如痰熱清、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如痰熱清, ,鹽酸氨溴索。鹽酸氨溴索。3 3、遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸入，以達(dá)到濕化、遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸入，以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)病氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)病人有效咳嗽。人有效咳嗽。4 4、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。12.11 09:0012.11 09:00O:O:患者能進(jìn)行有效咳嗽患者能進(jìn)行有效咳嗽第31頁(yè)/共41頁(yè)第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。1 1、妥善固定胸管，保持、妥善固定

28、胸管，保持(boch)(boch)引流通暢，定時(shí)擠壓，引流通暢，定時(shí)擠壓，并介紹置管的意義、注意事項(xiàng)。并有明顯標(biāo)識(shí)。并介紹置管的意義、注意事項(xiàng)。并有明顯標(biāo)識(shí)。 2 2、予半臥位，指導(dǎo)其深呼吸及有效咳嗽，、予半臥位，指導(dǎo)其深呼吸及有效咳嗽， 病人翻身時(shí)避免引流病人翻身時(shí)避免引流(ynli)(ynli)管牽拉受壓管牽拉受壓折曲滑脫。折曲滑脫。3 3、定時(shí)更換引流瓶，并注意無(wú)菌操作。、定時(shí)更換引流瓶，并注意無(wú)菌操作。；4 4、加強(qiáng)巡視，觀察引流的量，性質(zhì)，顏色及加強(qiáng)巡視，觀察引流的量，性質(zhì)，顏色及水柱波動(dòng)情況，及時(shí)記錄。水柱波動(dòng)情況，及時(shí)記錄。P6有引流低效的可能有引流低效的可能 與引流管與引流管

29、受壓折曲滑脫有關(guān)受壓折曲滑脫有關(guān)12.15 09:0012.15 09:00O:O:患者胸管拔除患者胸管拔除第32頁(yè)/共41頁(yè)第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。特殊藥物特殊藥物(yow)(yow)的應(yīng)用的應(yīng)用 硝酸甘油、氨茶堿硝酸甘油、氨茶堿 P71 1、密切監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制輸入速、密切監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制輸入速 度，如有變化及時(shí)記錄。度，如有變化及時(shí)記錄。2 2、采用專一通道、采用專一通道(tngdo)(tngdo)輸入，標(biāo)識(shí)明顯。輸入，標(biāo)識(shí)明顯。3 3、合理選擇靜脈，加強(qiáng)對(duì)輸注部位的觀、合理選擇靜脈，加強(qiáng)對(duì)輸注部位的觀 察，察，防止藥物外滲。防止藥物外滲。4 4、及時(shí)、快速更換藥物。、及時(shí)、快

30、速更換藥物。5 5、加強(qiáng)巡視。、加強(qiáng)巡視。6 6、遵醫(yī)囑停用藥物。、遵醫(yī)囑停用藥物。12.13 16:0012.13 16:000:0:患者血壓平穩(wěn)，患者血壓平穩(wěn)，SPO2 99%,SPO2 99%,遵醫(yī)囑停藥遵醫(yī)囑停藥第33頁(yè)/共41頁(yè)第三十四頁(yè)，共41頁(yè)?？謶郑号c病情變化恐懼：與病情變化(binhu(binhu)有關(guān)有關(guān) P81 1、耐心解釋病情，向其介紹病情變化時(shí)可、耐心解釋病情，向其介紹病情變化時(shí)可能出現(xiàn)的癥狀能出現(xiàn)的癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)，使病人正，使病人正確認(rèn)識(shí)疾病。確認(rèn)識(shí)疾病。2 2、各項(xiàng)治療輕柔到位，以減輕其痛苦。、各項(xiàng)治療輕柔到位，以減輕其痛苦。3

31、3、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。12.10 08:0012.10 08:000:0:患者恐懼予已緩解患者恐懼予已緩解第34頁(yè)/共41頁(yè)第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。護(hù)理(hl)措施 自理能力缺陷自理能力缺陷(quxin)(quxin)：與損傷和：與損傷和置管有關(guān)置管有關(guān) P91 1、根據(jù)病情、根據(jù)病情(bngqng)(bngqng)落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。理。2 2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決病人所需。、加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決病人所需。 12.13 09:0012.13 09:000:0:患者自理能力有所改善患者自理能力有所改善第35頁(yè)/共41頁(yè)第三十六頁(yè)，共41頁(yè)。 潛在潛在(qinzi)(qinzi)病發(fā)癥病發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 P101 1、遵醫(yī)囑