膽色素的代謝與黃疸

1、膽色素的代謝與黃疸膽色素的代謝與黃疸臨床（2）班鄭政鄭政鐵卟啉化合物（血紅蛋白、肌紅蛋白等） 膽色素膽色素 膽紅素膽紅素(bilirubin)(bilirubin)(bile pigment) (bile pigment) 膽綠素膽綠素(biliverdin) (biliverdin) 膽素原膽素原(bilinogen)(bilinogen) 膽膽 素素(bilin)(bilin)膽素原族化合物無色外，其余均有一定顏色，故統(tǒng)稱膽素原族化合物無色外，其余均有一定顏色，故統(tǒng)稱膽色素膽色素膽色素的概念膽紅素是膽色素的一種，它是人膽膽紅素是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。它是汁中的主要

2、色素，呈橙黃色。它是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物，體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物，有毒性，可對大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起有毒性，可對大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標據(jù)，也是肝功能的重要指標。膽紅素是鐵卟啉類化合物的降解產(chǎn)物體內(nèi)鐵卟啉類化合物包括：血紅蛋白，肌紅蛋白，細胞色素，過氧化氫酶和過氧化物酶等正常人每天可生成250-350mg的膽紅素，其中80%以上來自衰老紅細胞破壞所釋放的血紅蛋白的分解，小部分來自造

3、血過程中紅細胞的過早破壞或者無效紅細胞的生成血紅素的主要來源血紅素是由4個吡咯環(huán)連接形成的環(huán)形化合物，并螯合1個二價鐵離子。迄今為止發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)存在3中血紅素加氫酶主要存在于肝、脾和骨髓等講解衰老紅細胞的組織器官。血紅素的主要作用是經(jīng)催化后形成膽綠素，膽綠素再經(jīng)過進一步催化后還原生成膽紅素。膽紅素在肝中的轉(zhuǎn)變膽紅素在肝細胞中轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素并泌入膽小管血液中的膽紅素以膽紅素-清蛋白復合體的形式運輸?shù)礁魏?，在被肝細胞攝取前先與清蛋白分離，然后迅速被肝細胞攝取。膽紅素在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)合葡糖醛酸生成水溶性結(jié)合膽紅素膽紅素在肝中的轉(zhuǎn)變膽紅素在肝中的轉(zhuǎn)變載體蛋白載體蛋白 Y蛋白蛋白 Z蛋白蛋白載體蛋白載體蛋白-

4、 -膽紅素膽紅素轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 化化攝取攝取排泄排泄受受體體膽紅素在腸道中的變化膽紅素在腸道中的變化膽紅素在腸道內(nèi)轉(zhuǎn)化為膽素原和膽素膽紅素在腸道內(nèi)轉(zhuǎn)化為膽素原和膽素經(jīng)肝細胞轉(zhuǎn)化經(jīng)肝細胞轉(zhuǎn)化 的葡糖醛酸膽紅素隨膽汁的葡糖醛酸膽紅素隨膽汁進入腸道，并還原生成進入腸道，并還原生成d-d-尿膽素原和中尿膽素原和中膽素原。后者可進一步還原生成糞膽素膽素原。后者可進一步還原生成糞膽素原，這些統(tǒng)稱為膽素原原，這些統(tǒng)稱為膽素原大部分膽素最后隨糞便排出體外大部分膽素最后隨糞便排出體外 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 膽紅素膽紅素 膽素原（無色）膽素原（無色） (中膽素原、糞膽素原、尿膽素原中膽素原、糞膽素原、尿膽素原) 糞膽素糞膽

5、素 尿膽素尿膽素膽紅素在腸道中的變化膽紅素在腸道中的變化葡萄糖醛酸基葡萄糖醛酸基腸道細菌腸道細菌膽素膽素膽色素的肝腸循環(huán)腸道中約腸道中約10%20%的膽素原可被腸粘膜細胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝。的膽素原可被腸粘膜細胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝。其中大部分再隨膽汁排入腸腔，形成膽色素的腸肝循環(huán)其中大部分再隨膽汁排入腸腔，形成膽色素的腸肝循環(huán)膽色素的腸肝循環(huán)轉(zhuǎn)運蛋白轉(zhuǎn)運蛋白（MRP2）葡糖醛酸膽紅素葡糖醛酸膽紅素膽管膽管膽紅素膽紅素葡糖醛酸葡糖醛酸膽素原膽素原O2糞膽素糞膽素（糞便）（糞便）膽素原（少量）膽素原（少量）O2膽素原膽素原尿膽素尿膽素（尿）（尿）小部分小部分大部分大部分腎腸管腸管血液膽紅素含量

6、增高可出現(xiàn)黃疸血液膽紅素含量增高可出現(xiàn)黃疸體內(nèi)膽紅素生成過多，或肝細胞對膽體內(nèi)膽紅素生成過多，或肝細胞對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄能力下降等紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄能力下降等因素均可引起血漿膽紅素增多。當血因素均可引起血漿膽紅素增多。當血漿膽紅素含量超過一定值后稱為高膽漿膽紅素含量超過一定值后稱為高膽紅素血癥。膽紅素為橙黃色物質(zhì)，過紅素血癥。膽紅素為橙黃色物質(zhì)，過量的膽紅素可擴散進入組織造成組織量的膽紅素可擴散進入組織造成組織黃染，這一體征稱為黃疸。黃染，這一體征稱為黃疸。兩種膽紅素的區(qū)別未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素別別 名名間接膽紅素間接膽紅素直接膽紅素直接膽紅素與葡糖醛酸結(jié)合與

7、葡糖醛酸結(jié)合未結(jié)合未結(jié)合結(jié)合結(jié)合與重氮試劑反應與重氮試劑反應慢或間接反應慢或間接反應迅速、直接反應迅速、直接反應水中溶解度水中溶解度小小大大經(jīng)腎隨尿排出經(jīng)腎隨尿排出不能不能能能通透細胞膜通透細胞膜易易難難案例患者男性，69歲，因“腹痛、腹脹5個月，皮膚、鞏膜黃染1個月”入院，小便黃如濃茶，大便呈陶土色。查體：全身皮膚、鞏膜重度黃染。B超檢查提示肝膽大小正常，肝內(nèi)單管、膽總管、主胰管擴張，胰頭后方實性包塊，考慮壺腹周圍占位病變。實驗室檢驗：血清總膽紅素406mol/L,結(jié)合膽紅素397.4mol/L,未結(jié)合膽紅素8.6mol/L,尿膽紅素+,糞膽原、尿膽原陰性。初步診斷為阻塞性黃疸，胰腺癌？問題

8、討論1.哪些原因可以導致阻塞性黃疸？還需要做哪些輔助檢查幫助確診阻塞的原因？2阻塞性黃疸導致全身皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染的原因是什么？3為什么血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素明顯增高而未結(jié)合膽紅素沒有增高？4為什么小便黃如濃茶，大便呈陶土色，而尿膽紅素+，糞膽原、尿膽原陰性？問題討論1 1一、是良性的病因，像是最常見的(1)膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石，石頭阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸。(2)慢性胰臟炎病人形成胰頭部假性腫瘤，從外而內(nèi)壓迫膽管。(3) 膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成之狹窄。(4)其他如罕見的膽道出血，血塊阻塞了膽管，造成黃疸;肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。二、是惡性的病因，(1)膽管本身或膽囊的惡性腫瘤(膽管癌)(2)胰臟頭部癌(3)華特壺腹癌即十二指腸乳頭癌(4)肝癌栓塞子堵住膽管 即所謂的黃疸型肝癌(5)癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管造成膽管阻塞。還可以用B超、CT、PTC(經(jīng)皮肝穿刺)、MRCP(磁共振胰膽管成像)、ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)等有創(chuàng)或無創(chuàng)的影像學檢查措施，以明確梗阻原因問題2 2由于肝內(nèi)膽總管、主胰管擴張，血液中膽紅素過多，過量的膽紅素會擴散進入組織造成組織黃染，就會導致全身皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染問題3 3人的紅細胞的壽命一般為120天。紅細胞死亡后變成間接膽紅素，經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，組成膽汁，排入膽道，最后經(jīng)大便排出。由于膽道阻塞，使膽汁無法順利排泄，使未