不同人群甲減規(guī)范化治療

1、1會(huì)計(jì)學(xué)不同人群甲減規(guī)范化治療不同人群甲減規(guī)范化治療周圍性甲減(甲狀腺激素抵抗綜合征)本病是甲狀腺激素的生物學(xué)作用障礙導(dǎo)致的甲減。病因主要是位于3號(hào)染色體的甲狀腺受體基因發(fā)生突變，導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低。這種突變的發(fā)生率是1/50000。甲狀腺激素抵抗綜合征（RTH）有3個(gè)亞型：(1)全身型 ；(2)垂體型；(3)周圍型。只有周圍型RTH表現(xiàn)臨床有甲減; 垂體型RTH臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀3患病率121. Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb;87(2):489-99. 2.滕衛(wèi)平. 2010年中

2、華醫(yī)學(xué)會(huì)第九次內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議大會(huì)報(bào)告. 1美國數(shù)據(jù)：來自第3次全美健康與營養(yǎng)調(diào)查，從全美各地205,562,185人口中抽樣檢測(cè)17,353名12歲居民甲功 。22010年中國10城市流調(diào)，共納入15,181例城市社區(qū)居民（20歲）。THYROID4制定目的：總結(jié)甲減替代治療的最新循證證據(jù)，為臨床醫(yī)生提供甲狀腺激素替代治療的決策依據(jù)。新指南特色：著眼于甲減臨床問題的探討格式化地回答了24個(gè)與甲減臨床密切相關(guān)的問題對(duì)甲減不同人群提出了規(guī)范化的治療推薦對(duì)甲減不同人群提出了規(guī)范化的治療推薦對(duì)L-T4制劑的應(yīng)用提出了指導(dǎo)Jonklaas J, Bianco AC, Bauer A, et al. T

3、hyroid. 2014, 24(12):1670-751. ATA:美國甲狀腺學(xué)會(huì)5 L-T4治療仍是甲減的標(biāo)準(zhǔn)治療方案 尚無一致證據(jù)證實(shí)其他替代治療方案優(yōu)于L-T4單藥治療 強(qiáng)烈推薦甲減治療時(shí)選擇L-T4，鑒于其： 緩解甲減癥狀的有效性 長期治療的獲益 良好的安全性 服用方便 胃腸吸收良好、半衰期長 價(jià)格較低Jonklaas J, Bianco AC, Bauer A, et al. Thyroid. 2014, 24(12):1670-751. 6 普通成人患者 老年甲減患者 妊娠甲減患者 兒童甲減患者 住院患者 合并胃腸道疾病患者7TSH水平水平心血管死亡事件心血管死亡事件/樣本量樣本

4、量風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)增加HR（95% CI）P 值值10.0-19.9mIU/L28/3331.58（1.10-2.27）趨勢(shì)0.017.0-9.9mIU/L50/6521.65（1.03-2.27）4.5-6.9mIU/L132/23681.09（0.91-1.30）0.45-4.49mIU/L1958/509531.00（參考）0.10-0.44mIU/L68/18751.24（0.96-1.61）趨勢(shì)=0.027.0 mIU/L時(shí)，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加65%，0.1 mIU/L時(shí)則增加84%。8TSH水平水平 死亡風(fēng)險(xiǎn)（死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR, 95%CI）P 值值0.3 mIU/L2.

5、22(2.142.30)0.00011.23(1.191.28)*4.0 mIU/L1.28(1.221.35)60歲人群歲人群TSH 水平超過水平超過2.5mIU/L的比例呈升高趨勢(shì)的比例呈升高趨勢(shì)122上述數(shù)據(jù)是基于第三次全美健康與營養(yǎng)調(diào)查(流調(diào)1)和1999-2002全美健康與營養(yǎng)調(diào)查(流調(diào)2)結(jié)果中年齡特異性TSH參考值1. Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 2.Surks MI, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Dec;92(12):4575-82. 1. 健康老年人(70-89歲)TS

6、H水平上限高于健康年輕人(20-39歲)TSH上限(mIU/L)人群百分比流調(diào)1 20-39歲流調(diào)2 20-39歲流調(diào)1 70-89歲流調(diào)2 70-89歲2014 ATA甲減指南推薦1： 70-80歲老年甲減患者L-T4治療TSH目標(biāo)范圍：4-6 mIU/L 甲減替代治療期間，老年人應(yīng)避免TSH水平80歲：7.5 mIU/L美國人群研究發(fā)現(xiàn)2：13一般情況下，L-T4治療起始劑量較低，劑量大小要根據(jù)TSH水平而定。注意：健康老年人（65歲）血清TSH值較高， 替代治療中保持較高的血清TSH值較為合適。Jonklaas J, Bianco AC, Bauer A, et al. Thyroid.

7、 2014, 24(12):1670-751. 141.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 2. Kundra P, et al. Med Clin North Am. 2012 Mar;96(2):283-95. 影響因素影響因素描述描述吸收能力老年人L-T4吸收服用藥物碳酸鈣、質(zhì)子泵抑制劑、膽汁酸螯合劑、消膽胺、質(zhì)子泵抑制劑等影響L-T4吸收L-T4代謝一般老人由于肌肉組織的減少，對(duì)L-T4的需求量共患疾病腎病綜合征、萎縮性胃炎等L-T4需求量15L-T4替代治療2014 ATA甲減治療指南治療目標(biāo) 70-80歲老年甲減患者：4-6 m

8、IU/L起始劑量 無心臟病及其危險(xiǎn)因素者：完全替代劑量 合并心臟?。?2.5-25 g/d劑量調(diào)整開始治療后4-6周檢測(cè)TSH后調(diào)整調(diào)整劑量：12.5-25 g/d治療監(jiān)測(cè)檢測(cè)TSH檢測(cè)： 達(dá)標(biāo)前：1次/4-6周 達(dá)標(biāo)后：1次/4-6個(gè)月Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.L-T4:左甲狀腺素 ATA:美國甲狀腺學(xué)會(huì) TSH:促甲狀腺激素16醫(yī)源性甲狀腺毒癥可能會(huì)產(chǎn)生對(duì)健康不利的影響，如房顫和骨質(zhì)疏松。建議甲減替代治療期間，老年人和絕經(jīng)后女性應(yīng)避免TSH水平妊娠期特異性參考值95th， FT4 處在妊娠期特異性參考值5th至95th。臨床甲減

9、組(n=9)：TSH妊娠期特異性參考值95th且FT4 10 mIU/L 或或 TSH 2.5， 10 mIU/L FT4 降低（低于非妊降低（低于非妊娠期正常值）娠期正常值） 妊娠期亞臨床甲減妊娠期亞臨床甲減 TSH 2.5， 10 mIU/L ，F(xiàn)T4 正常正常. 30ATA及中國妊娠甲狀腺疾病指南推薦妊娠期特異性TSH控制目標(biāo)孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L1. Stagnaro-Green A, et al. Thyroid. 2011 Oct;21(10):1081-125. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)等.

10、 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2012 ,28(5); 354-371ATA:美國甲狀腺學(xué)會(huì) TSH:促甲狀腺激素31妊娠甲狀腺疾病相關(guān)指南臨床甲減治療亞臨床甲減治療治療藥物起始劑量ATA (2011)1確診后 TPOAb+(TPOAb-：不推薦不反對(duì))L-T4未提及中國 (2012) 2確診后 TPOAb+(TPOAb-：不推薦不反對(duì))L-T4 臨床甲減：50-100 g/dTSH10 mIU/L:100 g/d 亞甲減：TSH妊娠參考值上限: 50 g/d；TSH8.0 mIU/L:75 g/dETA (2014) 3 妊娠前或妊娠期診斷為亞臨床甲減者L-T4亞甲減：1.20 g/kg/dATA

11、甲減治療指南(2014) 4確診后L-T4未提及1. Stagnaro-Green A, et al. Thyroid. 2011 Oct;21(10):1081-125. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2012 ,28(5); 354-371. 3.Lazarus J, et al. Eur Thyroid J. 2014 Jun;3(2):76-94. 4.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751.ATA:美國甲狀腺學(xué)會(huì) ETA: 歐洲甲狀腺學(xué)會(huì) L-T4:左甲狀腺素 TPOAb:甲狀腺過氧化酶抗體2.0-2.4 g/k

12、g體重體重/d妊娠臨床甲減妊娠臨床甲減1.6-1.8 g/kg體重體重/d非妊娠臨床甲減非妊娠臨床甲減L-T4的起始劑量：的起始劑量：50-100 g/dp根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)p對(duì)于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予對(duì)于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩兩倍倍替代劑量，使甲狀腺外的替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常池盡快恢復(fù)正常p合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)升高程度選擇，根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4劑量

13、劑量50 g/dTSH妊娠特異參考值上限妊娠特異參考值上限75 g/dTSH8.0mIU/L100 g/dTSH10mIU/L母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周，以后逐漸升高，直至妊娠周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。Alexander EK, et al. N Engl J Med, 2004; 351: 241-249正在治療中的甲減婦女，正在治療中的甲減婦女，妊娠后妊娠后L-T4的劑量的劑量需要增加，需要增加，大約增加大約增加30-50%。111098760010203040妊娠

14、時(shí)間妊娠時(shí)間(周周)游離甲狀腺素指數(shù)游離甲狀腺素指數(shù)1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠時(shí)間妊娠時(shí)間(周周)L-T4劑量改變比例劑量改變比例推薦推薦2-7臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25-30%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：Bp美國波士頓的一項(xiàng)美國波士頓的一項(xiàng)RCT研究提示，最簡單的方法是：研究提示，最簡單的方法是：每周立即額外增加每周立即額外增加2天的劑量天的劑量（即較妊娠前增加（即較妊娠前增加29%）p這種方法能夠盡快有效地防止這種方法能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥期發(fā)生低甲狀腺素血癥推薦推薦2-6

15、已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要將血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后懷孕。推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B38L-T4治療使妊娠甲減患者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低82%研究研究L-T4治療治療/未治療流產(chǎn)危險(xiǎn)比（未治療流產(chǎn)危險(xiǎn)比（RR 95%CI）研究10.140.05, 0.40研究20.240.07, 0.76所有研究0.180.08, 0.39L-T4治療使妊娠甲減患者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低59%Vissenberg R, et al. Hum Reprod Update. 2012 Jul;18(4):360-73.薈萃分析(2012)：回顧2011年前相關(guān)文獻(xiàn)，共納入11項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析(6項(xiàng)R

16、CT)，評(píng)估妊娠甲狀腺疾病干預(yù)措施的有效性。其中妊娠甲減流產(chǎn)和早產(chǎn)結(jié)局干預(yù)分析則分別納入2002年回顧性隊(duì)列研究和2010年RCT研究，共257例妊娠甲減患者。0.010.1110100研究研究L-T4治療治療/未治療早產(chǎn)危險(xiǎn)比（未治療早產(chǎn)危險(xiǎn)比（RR 95%CI）研究10.400.23, 0.71研究20.410.13, 1.34所有研究0.410.24, 0.680.010.212100.55RCT:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)39 已經(jīng)服用L-T4的婦女在妊娠期每周正常劑量中附加兩次額外劑量的L-T4片。 一周兩次的額外劑量要分開服用，中間間隔幾天，一旦確認(rèn)妊娠要立即實(shí)施。Jonklaas J. Thy

17、roid，2014, 24(12): 1670-1751. D12D2D3D4D52D6D7D=天數(shù) D1=第1天40血清TSH監(jiān)測(cè) 妊娠20周內(nèi)，1次/4周； 妊娠后20周，重新評(píng)估Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 41u妊娠甲減治療時(shí)機(jī)：妊娠甲減治療時(shí)機(jī)： 臨床甲減：一旦確診立即治療臨床甲減：一旦確診立即治療 亞臨床甲減：合并亞臨床甲減：合并TPOAbTPOAb+ +者啟動(dòng)治療者啟動(dòng)治療uL-TL-T4 4治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：TSHTSH值達(dá)到妊娠期特異控制目標(biāo)值達(dá)到妊娠期特異控制目標(biāo)u妊娠期妊娠期L-TL-T4 4需求量增加，需求量

18、增加，避免避免劑量不足劑量不足uL-TL-T4 4治療期間定期監(jiān)測(cè)治療期間定期監(jiān)測(cè)TSHTSH42 普通成人患者 老年甲減患者 妊娠甲減患者 兒童甲減患者 住院患者 合并胃腸道疾病患者43觀察性研究：2007-2008年間共納入88例亞甲減兒童，平均年齡8.2歲(1-18歲），觀察其臨床特征。 TSH參考范圍：參考范圍： 0.354.5 IU/ml，亞甲減定義：至少兩次檢測(cè)，亞甲減定義：至少兩次檢測(cè)TSH正常上限，正常上限，F(xiàn)T3和和FT4正常正常特發(fā)性矮小定義：身高比正常兒童發(fā)育落后2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，經(jīng)生長激素刺激試驗(yàn)等兒童內(nèi)分泌檢查后確認(rèn)無其他疾病者。超重和肥胖定義：體質(zhì)指數(shù)(BMI)參照200

19、6年意大利生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)TSH升高兒童中百分比Rapa A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Jul;94(7):2414-20. 44Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 兒童甲減治療時(shí)機(jī)治療藥物臨床甲減 新生兒篩查陽性 確診為臨床甲減L-T4亞臨床甲減 TSH10 mIU/L 且體征、癥狀與原發(fā)性甲狀腺疾病一致 和/或存在進(jìn)展為臨床甲減風(fēng)險(xiǎn)因素*L-T42014 ATA甲減治療指南強(qiáng)烈推薦*進(jìn)展為臨床甲減風(fēng)險(xiǎn)因素：TPOAb+、合并自身免疫性疾病如糖尿病、乳糜瀉等45Jonklaas J. Thyr

20、oid，2014, 24(12): 1670-1751. 治療方案要點(diǎn)治療目標(biāo) 血清T4 參考范圍中上值，TSH10 mIU/L且原發(fā)性甲減癥狀和/或病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)者啟動(dòng)L-T4治療u L-T4治療目標(biāo)：T4 正常范圍中值,TSH 0.5-2.0 mIU/Lu L-T4治療劑量：因年齡而異u 定期監(jiān)測(cè)血清TSH、T4和生長發(fā)育情況47 普通成人患者 老年甲減患者 妊娠甲減患者 兒童甲減患者 住院患者 合并胃腸道疾病患者48甲減患者住院時(shí)TSH升高原因分析 甲減的嚴(yán)重程度 伴發(fā)疾病 L-T4服用： 劑量 服用時(shí)間 其他影響吸收因素Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12):

21、1670-1751. 2014 ATA甲減治療指南強(qiáng)烈推薦甲減治療指南強(qiáng)烈推薦已診斷為甲減的住院患者TSH水平升高時(shí)，應(yīng)考慮啟動(dòng)L-T4替代治療或調(diào)整治療方案。491. Peterson RE, et al. J Clin Invest. 1955 Dec;34(12):1779-94. 2.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 如有足夠臨床或生化證據(jù)提示腎上腺功能不全，應(yīng)注意排除或給予試驗(yàn)性治療。皮質(zhì)醇代謝受甲功變化影響11皮質(zhì)醇代謝研究(1955)：共納入20名健康受試者，甲亢和黏液性水腫患者各3例，評(píng)估生理和病理狀態(tài)下皮質(zhì)醇代謝情況。

22、正常人群(n=20)甲亢 (n=3)黏液性水腫(n=3)靜脈注射氫化可的松后半衰期(min)30020010050L-T4替代治療2014 ATA甲減治療指南推薦治療目標(biāo) 在甲狀腺激素水平穩(wěn)定情況下，血清TSH長期處在正常范圍(0.4-4.0 mIU/L)給藥途徑 首選口服L-T4 其次，其他腸道途徑給予L-T4 無法腸道給藥時(shí)，靜脈注射L-T4給藥劑量 需結(jié)合TSH檢測(cè)結(jié)果和患者臨床情況調(diào)整劑量 靜脈注射L-T4等效劑量：維持甲功正常胃腸道給藥劑量的75%Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 51甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征甲狀腺功能正常的病

23、態(tài)綜合征定義 也稱低T3 綜合征，并非甲狀腺本身病變，是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低誘因 全身疾?。籂I養(yǎng)不良、饑餓、精神性厭食癥、糖尿病、肝病等 藥物：胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛爾、含碘造影劑診斷 血清TT3 ， rT3 ，TT4正?；蜉p度升高，TSH 正常2007中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能減退癥. 中華內(nèi)科雜志.2007. TT3: 總?cè)饧谞钕侔彼?rT3:逆三碘甲狀腺氨酸 TT4:總甲狀腺素 TSH:促甲狀腺激素52研究研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)治療藥物治療藥物患者例數(shù)患者例數(shù)結(jié)論結(jié)論Becker(1982)隨機(jī)對(duì)照L-T3 200 g/d燒傷(n=

24、28)L-T3未能改善燒傷患者死亡率Brent(1986)隨機(jī)對(duì)照L-T4 1.5 g/kgICU患者(n=23)ICU患者未能從L-T4治療獲益Moruzzi(1994)隨機(jī)對(duì)照L-T4 100 g/d心肌病(n=20)L-T4治療未能改善心肌病患者心血管與運(yùn)動(dòng)能力 Moruzzi(1996)隨機(jī)對(duì)照L-T4 100 g/d心肌病(n=20)L-T4治療未能改善心肌病患者心血管與運(yùn)動(dòng)能力 Acker(2002)隨機(jī)對(duì)照L-T4 150 g/d腎移植后(n=50)腎移植后急性腎小管壞死患者未能從L-T4治療獲益Lu X(2003)隨機(jī)對(duì)照L-T4 50 g/d充血性心衰(n=50)L-T4治療

25、改善心功能Sirlak(2004)隨機(jī)對(duì)照T3 125 g/d冠脈搭橋手術(shù)患者(n=80)術(shù)前口服T3可改善冠脈搭橋患者血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)后參數(shù)尚缺乏替代治療可使甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征顯著獲益的循證證據(jù)1.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 2. Kaptein EM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Oct;95(10):4526-34. 53研究研究研究對(duì)象研究對(duì)象L-T3干預(yù)干預(yù)結(jié)果結(jié)果Hamilton(1998)2嚴(yán)重心衰(n=23) 單次靜脈注射 累積劑量：0.15-2.7 g/kg 心率

26、、新陳代謝不變 心輸出量 血管阻力Pingitore(2008) 3擴(kuò)張型心肌病 (n=20) 起始量：20 g/m2 治療時(shí)間：3天 左心室舒張末期容量 心輸出量當(dāng)前循證證據(jù)僅限于L-T3短期應(yīng)用心功能障礙的低T3綜合征患者應(yīng)用L-T3的長期有效性和安全性尚待大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證1.Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 2. Hamilton MA, et al. Am J Cardiol. 1998 Feb 15;81(4):443-7.3. Pingitore A, et al. J Clin Endocrinol Metab.

27、 2008 Apr;93(4):1351-8.54u非危重甲減住院患者：需全面評(píng)估甲狀腺功能，及時(shí)啟動(dòng)或調(diào)整替代治療方案u甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征住院患者：不推薦替代治療u伴心功能障礙的甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征住院患者：不推薦常規(guī)L-T3治療55 普通成人患者 老年甲減患者 妊娠甲減患者 兒童甲減患者 住院患者 合并胃腸道疾病患者56研究研究研究對(duì)象研究對(duì)象研究方法研究方法研究結(jié)果研究結(jié)果結(jié)論結(jié)論Bugdaci(2011)甲減患者(n=44)幽門螺桿菌根除前后TSH水平比較TSH幽門螺桿菌相關(guān)胃炎幽門螺桿菌相關(guān)胃炎是L-T4需求量的原因Centanni (2006)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者(n=

28、248)根據(jù)有無幽門螺桿菌胃炎或萎縮性胃炎分組，對(duì)比組間L-T4日劑量胃炎組L-T4劑量增加34%胃炎胃炎導(dǎo)致胃酸分泌變化影響口服L-T4吸收Checchi (2008)甲減患者(n=391)對(duì)比胃壁細(xì)胞抗體陽性和陰性組L-T4需求量胃壁細(xì)胞抗體陽性者L-T4需求量自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎是甲減患者L-T4需求量的影響因素Virili(2012)甲減患者(n=103)比較合并與未合并乳糜瀉的甲減患者L-T4需求量合并乳糜瀉甲減患者L-T4需求量乳糜瀉乳糜瀉導(dǎo)致L-T4需求量Bevan(1986)甲減患者1例空回腸旁路手術(shù)后病例報(bào)告術(shù)后同等劑量情況下，患者出現(xiàn)甲減腸旁路手術(shù)后腸旁路手術(shù)后L-

29、T4需求量1.Bugdaci MS, et al. Helicobacter. 2011 Apr;16(2):124-30. 2.Centanni M, et al. N Engl J Med. 2006 Apr 27;354(17):1787-95. 3. Checchi S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Feb;93(2):465-9. 4. Virili C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;97(3):E419-22. 5. Bevan JS, et al. Int J Obes. 1986

30、;10(3):245-6.胃腸道疾病影響L-T4需求量循證研究匯總57強(qiáng)烈建議：對(duì)于L-T4需求量超出預(yù)期的患者，應(yīng)考慮諸如幽門螺桿菌胃炎、萎縮性胃炎或乳糜瀉等胃腸疾病的影響。如檢測(cè)到此類疾病并進(jìn)行有效治療后，應(yīng)重新評(píng)估甲狀腺功能和L-T4劑量。Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 58胃腸道藥物胃腸道藥物研究對(duì)象研究對(duì)象研究方法研究方法L-T4吸收是否下降吸收是否下降硫糖鋁健康人群非隨機(jī)交叉研究是；L-T4吸收峰值并延遲含鋁抗酸劑甲減患者非隨機(jī)前瞻試驗(yàn)T4吸附于抗酸劑，TSH循證研究2014 ATA甲減指南強(qiáng)烈推薦：L-T4盡量與其他可能影

31、響吸收的藥物分開服用，一般間隔4小時(shí)Jonklaas J. Thyroid，2014, 24(12): 1670-1751. 59甲減患者甲減患者替代治療中TSH目標(biāo) L-T4推薦劑量普通成人0.4-4.0 mIU/L1.6 g/kg/d老年患者(70-80歲)4-6 mIU/L根據(jù)TSH水平確定L-T4劑量妊娠女性孕早期：0.1-2.5 mIU/L孕中期：0.2-3.0 mIU/L孕晚期：0.3-3.0 mIU/L妊娠期新診斷為甲減者：50-100 g/d孕前診斷為甲減者：孕期L-T4劑量較孕前增加30%-50%兒童患者0.5-2.0 mIU/L因年齡而異，2-10g/kg/d61患病率12

32、1. Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb;87(2):489-99. 2.滕衛(wèi)平. 2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第九次內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議大會(huì)報(bào)告. 1美國數(shù)據(jù)：來自第3次全美健康與營養(yǎng)調(diào)查，從全美各地205,562,185人口中抽樣檢測(cè)17,353名12歲居民甲功 。22010年中國10城市流調(diào)，共納入15,181例城市社區(qū)居民（20歲）。62L-T4替代治療2014 ATA甲減治療指南TSH目標(biāo)范圍0.4-4.0 mIU/L起始劑量完全替代：1.6 g/kg/dTSH10 mIU/L者：25-50 g/d年齡較大或合并心臟?。?2.5-25 g/d劑量調(diào)整開始治療后4-6周檢測(cè)TSH后調(diào)整調(diào)整劑量：12.5-25 g/d治療監(jiān)測(cè)檢測(cè)TSH： 達(dá)標(biāo)前：1次/4-6周