慢性結(jié)腸炎的臨證經(jīng)驗總結(jié)

1、慢性結(jié)腸炎的臨證經(jīng)驗總結(jié)單兆偉 江蘇省中醫(yī)院病程纏綿反復(fù)發(fā)作腸穿孔甚至癌變腸黏膜充血、水腫慢性結(jié)腸炎特異性非特異性臨床表現(xiàn)：大便帶黏液或膿血腹痛腹瀉慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病原因尚未完全明確，目前一般認(rèn)為本病的發(fā)病涉及： 遺傳因素、情志因素、變態(tài)反應(yīng)、自身免疫、感染因素 慢性結(jié)腸炎是臨床常見病，近幾年發(fā)病呈上升趨勢，已受到醫(yī)學(xué)界的普遍重視。 本病治愈難度大，且愈后又常易復(fù)發(fā)，并與結(jié)腸癌關(guān)系密切。目前已被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。 中醫(yī) 該病屬于中醫(yī)“泄瀉-久泄”范疇 單教授數(shù)十年來悉心研究脾胃病理論，師古而不尼古，不斷創(chuàng)新，臨床注重辨證與辨病相結(jié)合，中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，診療

2、諸多頑疾，用藥特色尤著，尤其在脾胃病的診治用藥上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了一套完整獨特的學(xué)術(shù)理論體系。單老對“泄瀉”的治療亦有其豐富的經(jīng)驗和獨到的見解。病機1.脾虛濕盛為本，兼夾濕熱瘀血是其主要病機。（1）脾虛濕盛為其病理基礎(chǔ) 張景岳曾謂“泄瀉之本，無不由于脾胃”。 脾為后天之本，氣血生化之源。若脾失健運，則水反為濕，谷反為滯，清濁相混，水走腸間而為泄瀉。 慢性結(jié)腸炎病程較長，反復(fù)發(fā)作，久病脾虛，運化失健，而致水濕內(nèi)生。濕邪困遏中土，則復(fù)傷于脾，脾胃日益虛弱，濕滯不化，遷延難愈。故筆者認(rèn)為脾虛濕盛是慢性結(jié)腸炎的病理基礎(chǔ)。（2）以脾為主，恙及肝腎 肝可條暢氣機，脾的運化、升清有賴肝之疏泄，故有

3、“土得木而達(dá)”之說。若情志憂郁，肝失條達(dá)，氣機郁滯，橫逆犯脾，則可使脾運失建，導(dǎo)致泄瀉。 素問水熱穴論說：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！?脾為后天之本，腎為先天之本，命門之火能助脾胃腐熟水谷。腎陽虛衰，命火不足，不能溫煦脾土，脾失健運致水濕停聚，下注大腸而致泄瀉。 部分患者可在脾虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝木乘脾、脾病及腎的病理變化，久則病機錯雜，脾肝腎三臟相互影響，最終導(dǎo)致三臟同病。（3）兼夾濕熱、瘀血 素問陰陽應(yīng)象大論云：“濕勝則濡瀉?！睗裥笆侵聻a的主要病理因素。 脾胃虛弱，不能運化水谷，水濕內(nèi)生，濕邪久蘊腸腑，郁而化熱，熱傷血絡(luò)，則便血。慢性結(jié)腸炎患者臨床常表現(xiàn)大便帶有粘液、膿血、口

4、苦、舌紅苔黃膩的腸腑濕熱癥狀。 也可因脾氣虧虛，推動無力，肝失疏泄，氣滯血瘀，腎陽虛不能溫煦而致腸絡(luò)瘀阻。部分患者兼有腹痛如刺如絞，舌黯、舌下青紫等血瘀征象。所以筆者認(rèn)為濕熱、血瘀是本病主要兼證。治法用藥2.健脾清化為主，不忘調(diào)理肝氣（1）健脾清化 脾胃虛弱證是慢性結(jié)腸炎最常見的證型。其又兼有氣虛、陽虛、陰虛之別。 脾氣虛證-大便時溏時泄，水谷不化，脘腹脹悶，面色萎黃，肢倦乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治當(dāng)健脾化濕，用香砂六君子湯加減 脾陽不足證-大便溏泄，脘腹脹滿，腸鳴轆轆，腹痛喜溫，形寒肢冷，舌淡苔薄白，脈沉緩。治擬附子理中湯加減 脾陰不足證-大便時干時溏，形瘦神疲，口干欲飲，舌淡少苔，脈細(xì)數(shù)，

5、治當(dāng)健脾養(yǎng)胃，可選參苓白術(shù)散或慎柔養(yǎng)真湯加減。 選養(yǎng)陰藥時需避免易加重腹瀉的藥物，常用藥物有山藥、薏苡仁、白術(shù)、黃精、烏梅等。 久泄脾虛氣陷，肛門下墜可宗東垣之法，升陽舉陷，用補中益氣湯加減，常用的補氣升提之品有荷葉、葛根、升麻、桔梗等。（2） 調(diào)理肝脾法 肝脾失調(diào)證又分為土虛木侮證和木橫克土證，前者偏于虛證，后者偏于實證。 土虛木侮是在脾虛基礎(chǔ)上，肝木乘土，臨床表現(xiàn)為大便溏泄，腹脹腹痛，胸脅痞滿，面色萎黃，舌淡苔薄，脈細(xì)弦，治療以健脾為主，佐以疏肝，常用參苓白術(shù)散或香砂六君子湯，加佛手片、香櫞皮等疏肝理氣之品。 木橫克土證，由于情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，木旺乘脾，脾失健運所致，景岳全書 云： “凡

6、遇怒氣便作泄瀉者，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。” 此證患者平時多胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒時發(fā)作或加重，發(fā)時腹痛泄瀉，舌淡紅苔薄白，脈弦，治療以疏肝為主，佐以健脾，常選用痛瀉要方或柴胡疏肝散加健脾藥組方。 單教授選理氣藥時，多用理氣而不傷陰之品，如佛手片、香櫞皮、綠萼梅等，此類藥物既不會溫燥傷陰，又無性猛傷正之弊。3.虛極主以溫腎，適時收澀固脫（1）溫補腎陽法 腎虛泄瀉多在黎明之前，此時陰寒極盛，陽氣未復(fù)，每日必瀉，連年累月。腎陽虛衰則命門火無以溫煦脾土，水濕不化而下趨，腎虛開合失司，胃關(guān)不固，故泄久不愈。 黎明之時臍周疼痛，腹痛即瀉，瀉后則安，大便完谷不化，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡苔白

7、，脈沉細(xì)無力，治當(dāng)溫補腎陽，用四神丸加附子、肉桂或附子理中湯加淫羊藿、仙茅。亦可用張景岳“九丹”合理中湯去蓽菝，加茯苓、訶子。 對于高齡老人，脾腎陽虛，大便滑脫失禁，完谷不化，或便秘者，筆者常用半硫丸治療。 半硫丸出自太平惠民和劑局方，由硫黃、半夏、姜汁組成。亦選用補骨脂、細(xì)辛、鹿角霜、淫羊藿先煎，再用硫黃0.6g裝膠囊吞服，每日1次有良效。常用藥物有熟地黃、制附子、肉豆蔻、五味子、吳茱萸、補骨脂、黨參、白術(shù)、茯苓、伏龍肝（煎湯代水）。五更泄瀉不全是由腎虛而致，亦因肝郁而起，張聿青醫(yī)案有云：“腎泄又名晨泄，每至黎明則累迫而注者是也，然亦有至晨而泄者，以木旺乘土也，何以辨之，蓋腎泄是命火衰微而無

8、抑郁之氣”。（2）固澀止瀉法 對陽虛洞瀉或滑脫不禁者，用收斂固澀止瀉法，方用真人養(yǎng)臟湯、赤石脂禹余糧丸、 桃花湯等固澀止脫。 真人養(yǎng)臟湯系太平惠民和劑局方方，由訶子肉、罌粟殼、肉豆蔻、人參、白術(shù)、木香、官桂等組成。其中罌粟殼用量最大，為白術(shù)的6倍，訶子的3倍。罌粟殼用量以10g為宜，無外邪積滯時可用，不可久用，以防成癮。 赤石脂禹余糧丸及桃花湯均系傷寒論方，久瀉不止，滑脫不禁，腹痛隱隱，喜溫喜按，舌淡，脈象遲弱或微細(xì)者，常選二方加人參、豆蔻益氣澀腸，固脫止瀉。 臨床并見久瀉患者，滑脫不禁而舌苔又膩，兼夾濕邪，用收澀藥有閉門留寇之弊。此時泄瀉不止，正氣已虛，用苦燥化濕之品，則更傷正氣，病體難復(fù)，

9、當(dāng)以收澀為主，酌配化濕藥同用，每獲良效。4.慢性結(jié)腸炎病在廣腸 藥液灌腸可直達(dá)病所，對于腸道炎癥、潰瘍有較好療效，故對于一些病位在左半結(jié)腸、病情纏綿難愈的患者，筆者主張采用內(nèi)服結(jié)合灌腸的方法。 常用方：地榆30g、白及10g、石菖蒲20g，如有膿血便加云南白藥1g、錫類散1g、黃柏20g、敗醬草30g。5.注意生活調(diào)攝，可防病情復(fù)發(fā) 慢性結(jié)腸炎?？梢蝻嬍巢还?jié)、情志不暢、勞倦過度、感受外寒而誘發(fā)或加重，因此筆者常囑患者在生活上謹(jǐn)慎調(diào)攝，防治并舉。經(jīng)云“飲食自倍，腸胃乃傷”。苔膩者不可服用滋膩之品，陰虛者少食辛辣之物；脾腎陽虛者不要貪涼飲冷；大便稀薄者少食粗纖維蔬菜。并要勞逸結(jié)合，保持心情舒暢，防

10、止外感。平時可用山藥、薏苡仁、白術(shù)磨粉，調(diào)米湯常服，有健脾止瀉作用；脾腎陽虛的患者每日可用硫磺0.6g，喂雞，1月后殺雞燉湯服用。連服3只這樣的雞，有很好的效果。6.驗案舉例（1）泄瀉案(肝脾兩虛)【患者】趙某，男，43歲，農(nóng)民，江蘇高郵人。 初診：2004年5月9日。腹瀉6年。6年前因“乙肝”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予中西藥結(jié)合治療。ALT、AST降至正常。然出現(xiàn)腹瀉稀溏便，日行45次。初以健脾止瀉法尚能見效，短期內(nèi)復(fù)原后疊進(jìn)清利、滲濕、補腎等法，取效甚鮮。腹瀉時輕時重，曾查B超(肝、膽、脾、胰、腹腔)、腸鏡、大便培養(yǎng)等，均未見片常，逐漸消瘦，腹時隱痛，伴有腸鳴，面黃肢乏，心情抑郁，焦慮恐慌，胸脅苦滿，性

11、欲減退，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弦。辨為肝郁脾虛，中焦運化不健，治擬疏肝健脾法，方遵痛瀉要方加味。【處方】 炒防風(fēng)5g 炒白術(shù)l0 g 炒白芍15g 陳 皮 5g 醋柴胡5g 合歡皮l0g 懷山藥15g 炒薏苡仁15g 云茯苓12g 仙鶴草15g 生甘草5g7劑?！径\】 服藥前3天，便次有所減少，先干后溏，4天后又復(fù)原狀。細(xì)辨之乃肝虛不能疏泄，加之脾虛運化不健，故久瀉不愈。遂調(diào)整治則，斂補肝氣、健脾助運而止瀉?！咎幏健繑M方： 生黃芪10 g 潞黨參10 g 淮山藥15g 炒白術(shù)10g 炒白芍15g 茯 苓12g 烏 藥5g 炙升麻5g 醋柴胡5g 菟絲子15g 沙苑子15g 枳 殼10g 荷 葉

12、 10 g 生甘草5 g3劑。 藥后癥情大有改善，便次明顯減少，便質(zhì)初硬后溏，腸鳴亦減少大半，腹痛已除原方合宜，更服7劑，癥情近愈。以上方稍事調(diào)節(jié)，連服近3月，諸癥恙除而痊。（2）泄瀉案(脾虛風(fēng)濕乘之) 【患者】迮某，男，56歲，南六合人，退休教師。 【初診】1996年5月10日?；颊哳净悸阅c炎近10年，平素每遇寒涼及過食生冷油膩則腹瀉加重，腸鳴轆轆，夜間尤甚，時感腹痛，里急后重，瀉下稀水，日行67次，曾經(jīng)中、西醫(yī)多方治療，得效鮮少，作多項檢查未見特殊異常。腸鏡診斷為慢性結(jié)腸炎。診得患者形體消瘦，面黃無華，較他人多著衣物，不畏寒，苔薄白膩，根部較厚，舌質(zhì)如常，脈浮滑。病久中焦脾胃虛寒，濕蘊不

13、化，治擬溫中化濕和運，藥取理中湯。藥后便瀉加重，不思納谷，舌質(zhì)偏紅。考其脈象浮滑，乃風(fēng)濕證耳。宗李東垣升陽除濕羌活湯合除風(fēng)濕羌活湯意?！咎幏健克幱茫?炒白芍15 g 炒薏苡仁15 g 仙鶴草15 g 羌 活10 g 炒防風(fēng)5 g 蘇 葉5 g 蘇 梗10 g 柴 胡5 g 炒蒼術(shù) 10 g 煨葛根10 g 車前草10 g 炒扁豆15 g 炒枳殼10 g 澤 瀉15 g 荷 葉10 g 茯 苓12 g 生甘草5 g7劑。 【二診】藥后腸鳴減弱，便次減少，日行34次。無后重感，脈不浮，苔膩未祛，原方得效。【處方】去車前草，加石菖蒲10 g，更進(jìn)7天。后以本方化裁增刪，共服3月余，癥情悉除。（3）泄

14、瀉案(脾陰不足)【患者】王某，男，6歲，南京高淳人?！境踉\】1995年10月21日?；純簝赡昵耙蝻嬍巢粷嵍赂篂a稀水便，曾予止瀉及抗生素等治療，好轉(zhuǎn)后又反復(fù)發(fā)作，大便時溏時稀，一般每日2-3次，時夾完谷不化，形瘦發(fā)黃，曾在當(dāng)?shù)赜桉R齒莧水煎服2月余，初始得效，后又復(fù)原，轉(zhuǎn)請單教授診治。癥見患兒面色萎黃，形瘦發(fā)稀，色枯黃，精神疲乏，手足心熱，食納不多，食多則腹脹，腹痛隱隱，便溏，日行23次，以上午為多口干，睡時口角流涎，舌質(zhì)偏淡，少苔，脈細(xì)，指紋紫滯。查大便常規(guī)：脂肪球(+)。血常規(guī)：血紅蛋白84 g/L，紅細(xì)胞2.801012/L。 辨為久瀉傷及脾陰，運化不健，治擬養(yǎng)脾健運法。【處方】方宗參苓白

15、術(shù)散意，藥取： 太子參10 g 炒山藥10 g 炒薏苡仁10 g 百 合10 g 炒扁豆10 g 茯 苓10 g 荷 葉5 g 煨葛根6g 炒麥芽10 g 仙鶴草10 g 生甘草3 g 炒白術(shù)10g 炒白芍10 g5劑。 藥后，患兒手足心熱除，納谷增多，腹痛亦除，便次減少12次，前方得效再服旬日，癥情衰其過半，前后服藥2月余，后以八珍膏服用3月，患兒康復(fù)。（4）泄瀉案(腎虛)【患者】環(huán)某，男，62歲，南京六合人，退休干部?！境踉\】1998年10月。素有胃疾，曾多次做胃鏡檢查診斷為慢件淺表性胃炎，間服德諾、胃友多月。1997年春節(jié)期間因食生魚片及海鮮后即現(xiàn)脘腹脹滿隱痛，腹瀉稀水及黏液，日行數(shù)次，

16、里急后重，瀉后痛減，口干苦欲改，即行抗生素治療2天，因出差而中止用藥，嗣后腹瀉時作時止，經(jīng)年不愈。近三四個月來病情加重，每日清晨腸鳴腹痛作瀉，其勢甚急，不能控制，少則l2次，多則34次，瀉后痛稍減，每遇勞作及進(jìn)食寒涼而加甚，曾服多種抗生素及止瀉品，起效不顯。伴食少神疲，頭暈乏力，睡眠欠佳，腰酸肢冷，下肢冷甚，夜尿頻多等，察其舌苔薄白，舌質(zhì)淡胖，爪甲淡白少華，脈沉細(xì)無力。作結(jié)腸鋇劑造影診為慢性結(jié)腸炎。 辨證為腎虛泄瀉，冶擬溫腎健脾、厚腸止瀉。【處方】藥用附桂理中湯合四神丸加味： 炒黨參10 g 補骨脂10 g 五味子5 g 炮 姜2 g 炒白術(shù)10 g 肉 桂 5 g 炒烏藥5 g 仙鶴草15g

17、 炒扁豆15g 石榴皮10 g 炙甘草5 g 吳茱萸2 g 熟附片（先煎）5 g 肉豆蔻（去油）6g 5劑。【二診】訴大便次數(shù)已少，然糞質(zhì)仍稀，腹痛腸鳴亦減，前方有效。【處方】原方去炒烏藥，再進(jìn)7劑?！救\】大便已成形，食欲漸增，畏寒肢冷亦有改善，仍以原方增刪繼進(jìn)，前后共服湯劑月余，后改金匱腎氣丸和參苓白木丸，服用2月而愈。（5）泄瀉案(陽虛寒凝)【患者】黃某，男，46歲，工人，江蘇鎮(zhèn)江人?！境踉\】1999年7月18日?；颊?年前因飲食不慎覺脘部脹滿不適，次日清晨即行稀水便，日行10余次，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“急性腸胃炎”予輸液加抗感染、止瀉等治療用藥3天病情不見好轉(zhuǎn)，下稀水便并夾白色黏凍，時有腹痛，不

18、熱，又予中藥清腸、化濕、健脾、止瀉等治之，取效甚鮮。曾查B超、腸鏡、肝功能等均無異常?？淘\：腹瀉日行56次，為稀溏便，時夾白黃色黏凍，臍腹部冷痛，夜間為著，喜溫惡涼，觸之拒按，形體消瘦，納谷不香，口不干，喜啜熱品。 辨為泄瀉是也，乃由寒伏陽明，積停于中，涼藥復(fù)傷中陽，寒凝更甚，暫擬溫里散寒，化積通腑?！咎幏健糠匠缜Ы鹨街疁仄游叮?淡干姜10g 肉 桂3g 黨 參10 g 臺烏藥5 g 煨木香5 g 升甘草5g 炒白術(shù)l0 g 炒白芍10g 生大黃（后下）10 g 熟附子（先煎）10 g囑其暫住南京，先予3劑。【二診】藥后2天便下較多白色黏凍，腹痛明顯減輕，肛門無墜脹感，原方繼進(jìn)3劑?！救\】便次明顯減少，日行2次，為稀溏便，白凍明顯減少，腹痛幾瘥。【處方】原方中去內(nèi)桂，減附子、大黃量各為5 g，加炒薏苡仁15 g、荷葉5 g，再服5劑?！舅脑\】人便日行1次或隔日1行，質(zhì)轉(zhuǎn)干，白黏凍全無，自覺無所苦?！咎幏健吭皆贉p干姜為5 g，前后又用2周，并以參苓