醫(yī)保政策培訓(xùn)_圖文

1、銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付待遇支付 1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2、城、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 共同組成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體框架，他們共同組成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體框架，他們所針對(duì)的人群所針對(duì)的人群不同，適不同，適用的政策不同，參保方式不同，繳費(fèi)金額不同用的政策不同，參保方式不同，繳費(fèi)金額不同，待遇，待遇支付政策有區(qū)別，。支付政策有區(qū)別，。職工醫(yī)保主要政策文件：職工醫(yī)保主要政策文件： 1 、銀川市人民政府、銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案度改革實(shí)施方案的通知的通知 銀政發(fā)銀政

2、發(fā)【2000】109號(hào)號(hào)2、銀川市人民政府辦公廳、銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)統(tǒng)一調(diào)整全市城鎮(zhèn)職工基關(guān)于印發(fā)統(tǒng)一調(diào)整全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見(jiàn)本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見(jiàn)的通知的通知銀政辦發(fā)銀政辦發(fā)【2009】278號(hào)號(hào)3、銀川市人民政府、銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法施辦法的通知的通知銀政發(fā)銀政發(fā)【2012】296號(hào)號(hào)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策文件：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策文件： 1 、銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)、銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)方案方案的通知的通知 銀政發(fā)銀政發(fā)【2007】91

3、號(hào)號(hào) 2、寧夏回族自治區(qū)人民政府、寧夏回族自治區(qū)人民政府關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)的意見(jiàn)寧政發(fā)寧政發(fā)【2010】147號(hào)號(hào)3、銀川市人力資源和社會(huì)保障局、銀川市人力資源和社會(huì)保障局 財(cái)政局財(cái)政局 衛(wèi)生局衛(wèi)生局 民政局民政局 殘聯(lián)殘聯(lián) 醫(yī)改醫(yī)改辦辦關(guān)于調(diào)整銀川市關(guān)于調(diào)整銀川市2013年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知的通知銀人社發(fā)銀人社發(fā)【2012】345號(hào)號(hào)4、自治區(qū)人社廳、財(cái)政廳、民政廳、衛(wèi)生廳、自治區(qū)人社廳、財(cái)政廳、民政廳、衛(wèi)生廳關(guān)于調(diào)整關(guān)于調(diào)整2014年城年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

4、有關(guān)政策的通知寧人社發(fā)寧人社發(fā)【2013】163號(hào)號(hào)第一部分、醫(yī)療保險(xiǎn)的幾個(gè)特定概念第一部分、醫(yī)療保險(xiǎn)的幾個(gè)特定概念第二部分、待遇支付第二部分、待遇支付費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)第三部分、配套政策第三部分、配套政策第一部分、醫(yī)療保險(xiǎn)的幾個(gè)特定概念第一部分、醫(yī)療保險(xiǎn)的幾個(gè)特定概念（一）（一）醫(yī)保年度：醫(yī)保年度：征繳年度征繳年度：從從2014年開(kāi)始，職工居民統(tǒng)一為每年年開(kāi)始，職工居民統(tǒng)一為每年10月月12月為醫(yī)保繳費(fèi)期月為醫(yī)保繳費(fèi)期醫(yī)保待遇年度：醫(yī)保待遇年度：自自然然年度，即每年年度，即每年1月月1日至日至12月月31日。日。（二）（二）社平工資社平工資： 自治區(qū)統(tǒng)計(jì)局每年三或四月發(fā)布的自治區(qū)社會(huì)平均工資。

5、是社會(huì)自治區(qū)統(tǒng)計(jì)局每年三或四月發(fā)布的自治區(qū)社會(huì)平均工資。是社會(huì)保險(xiǎn)非常重要的參照數(shù)據(jù)保險(xiǎn)非常重要的參照數(shù)據(jù)。2012年度自治區(qū)社平工資為年度自治區(qū)社平工資為4350元每元每月。月。 （三）（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金醫(yī)療保險(xiǎn)基金： 是按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向用人單位和是按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向用人單位和/或個(gè)人征繳的用于醫(yī)療保險(xiǎn)的或個(gè)人征繳的用于醫(yī)療保險(xiǎn)的專(zhuān)項(xiàng)資金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人專(zhuān)項(xiàng)資金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶資金兩部分。醫(yī)療帳戶資金兩部分。 個(gè)人帳戶：個(gè)人帳戶：主要用于支付主要用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)

6、診醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用（包括門(mén)診大病自付）和費(fèi)用（包括門(mén)診大病自付）和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用及住院自付的費(fèi)用住院自付的費(fèi)用。退休人員個(gè)人賬戶按照。退休人員個(gè)人賬戶按照2010年自治區(qū)社平工資年自治區(qū)社平工資（2560元）為基數(shù)劃入（元）為基數(shù)劃入（89.40元元/月）。居民醫(yī)保從月）。居民醫(yī)保從2012年起取年起取消個(gè)人賬戶，建立門(mén)診統(tǒng)籌。消個(gè)人賬戶，建立門(mén)診統(tǒng)籌。 統(tǒng)統(tǒng)籌基金：籌基金：主要用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院主要用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診大病的補(bǔ)助費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診大病的補(bǔ)助費(fèi)用。 （四）（四）起付額起付額參保人員因病

7、住參保人員因病住院或者因?yàn)殚T(mén)診大病就醫(yī)，按年度或次需要院或者因?yàn)殚T(mén)診大病就醫(yī)，按年度或次需要先自先自付起付起付額，才能進(jìn)入統(tǒng)籌基付額，才能進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)段。金報(bào)銷(xiāo)段。職工職工：【國(guó)發(fā)國(guó)發(fā)】44號(hào)文件規(guī)定按照醫(yī)院級(jí)別不同分別確定為社平號(hào)文件規(guī)定按照醫(yī)院級(jí)別不同分別確定為社平工資的、左右，工資的、左右，銀銀政發(fā)政發(fā)2012296號(hào)號(hào)分別規(guī)定分別規(guī)定為為200元元、400元、元、500元和元和800元元 。居居民民： 寧人社發(fā)寧人社發(fā)【2013】163號(hào)文件調(diào)整為號(hào)文件調(diào)整為200元、元、400元、元、700元和元和1000元元 。年度以內(nèi)兩次以上住院的，起付額降低年度以內(nèi)兩次以上住院的，起付額降

8、低20（五）（五）最高支付限額最高支付限額是指一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的最高額度。是指一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的最高額度。職工職工： 【國(guó)發(fā)國(guó)發(fā)】44號(hào)文件規(guī)定確定為社平工資的倍左右號(hào)文件規(guī)定確定為社平工資的倍左右。銀政銀政發(fā)發(fā)2012296號(hào)調(diào)號(hào)調(diào)整整為為50000元元年（含門(mén)診大?。?。年（含門(mén)診大?。?。居民居民：按照一、二、三檔繳費(fèi)檔次不同分別：按照一、二、三檔繳費(fèi)檔次不同分別確定，確定，寧人社發(fā)寧人社發(fā)【2013】163號(hào)文件調(diào)整為號(hào)文件調(diào)整為7萬(wàn)、萬(wàn)、12萬(wàn)、萬(wàn)、16萬(wàn)萬(wàn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起付額、最高支付限額一覽表：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保起付額、最高支付限額一覽表：項(xiàng)目項(xiàng)目起起

9、付額（元）付額（元）基本醫(yī)療保險(xiǎn)最基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付高支付限額限額（元）（元）一級(jí)醫(yī)一級(jí)醫(yī)院院縣二級(jí)及縣二級(jí)及社區(qū)中心社區(qū)中心市二市二級(jí)級(jí)醫(yī)院醫(yī)院三級(jí)醫(yī)三級(jí)醫(yī)院院職工醫(yī)保職工醫(yī)保20040050080050000居民居民醫(yī)保醫(yī)保經(jīng)雙向轉(zhuǎn)經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診診2004007001000一檔：一檔：70000二檔：二檔：120000三檔：三檔：160000未經(jīng)雙向未經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診/4407701100（六）六）共共付段（報(bào)銷(xiāo)比例）付段（報(bào)銷(xiāo)比例） 參保人員住院先自付起付額，起付額以上最高支付限額以下的費(fèi)參保人員住院先自付起付額，起付額以上最高支付限額以下的費(fèi)用為統(tǒng)籌基金和個(gè)人共付段。用為統(tǒng)籌基金和個(gè)人共付

10、段。類(lèi)別類(lèi)別項(xiàng)項(xiàng) 目目一級(jí)醫(yī)一級(jí)醫(yī)院院縣二級(jí)縣二級(jí)醫(yī)院及社醫(yī)院及社區(qū)中心區(qū)中心市二市二級(jí)級(jí)醫(yī)院醫(yī)院三級(jí)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院職工醫(yī)職工醫(yī)保保甲類(lèi)藥品及中藥甲類(lèi)藥品及中藥飲片飲片9590%9085乙類(lèi)藥品、民族乙類(lèi)藥品、民族藥、藥、診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目9590%8575職工使用符合醫(yī)保政策規(guī)定的特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例職工使用符合醫(yī)保政策規(guī)定的特殊醫(yī)用耗材費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例 （只按項(xiàng)目?jī)r(jià)格，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（只按項(xiàng)目?jī)r(jià)格，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)）1050元（含元（含1050元）以下的元）以下的851050元元5200元（含元（含5200元）元）755200元元10300元（含元（含10300元）元）651030

11、0元以上元以上55類(lèi)別類(lèi)別繳費(fèi)檔次繳費(fèi)檔次住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例三三級(jí)甲等級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)院三級(jí)乙三級(jí)乙等及自等及自治區(qū)和治區(qū)和銀川市銀川市中醫(yī)院中醫(yī)院市、縣市、縣二級(jí)二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)中心中心一級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院居民居民醫(yī)保醫(yī)保一檔一檔45%70%80%85%二檔二檔60%80%85%90%三檔三檔65%85%90%95%未經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診直接到二三級(jí)醫(yī)院就診的，起未經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診直接到二三級(jí)醫(yī)院就診的，起付付標(biāo)準(zhǔn)增加標(biāo)準(zhǔn)增加10，報(bào)銷(xiāo)比例降低報(bào)銷(xiāo)比例降低5（七）（七）三項(xiàng)目錄三項(xiàng)目錄（）、（）、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（）、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄（）、國(guó)家基本醫(yī)療保

12、險(xiǎn)診療目錄（）、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄（）、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄、寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（9 9版）版） 在在2009版版國(guó)家目錄國(guó)家目錄的基礎(chǔ)上，根據(jù)我區(qū)的實(shí)際情況，的基礎(chǔ)上，根據(jù)我區(qū)的實(shí)際情況，按乙類(lèi)藥品總數(shù)比例增減、并增補(bǔ)按乙類(lèi)藥品總數(shù)比例增減、并增補(bǔ)2009版版國(guó)家目錄國(guó)家目錄甲類(lèi)藥品后形成甲類(lèi)藥品后形成 內(nèi)容包括西藥內(nèi)容包括西藥（1293種種）、中成藥）、中成藥（1087種種）、民族藥）、民族藥（47種）和中藥飲片（種）和中藥飲片（132種，分單味或復(fù)方均不支付和單味種，分單味或復(fù)方均不支付和單味使用不

13、支付兩種）三個(gè)部分使用不支付兩種）三個(gè)部分 按支付類(lèi)別分為甲類(lèi)按支付類(lèi)別分為甲類(lèi)（503種種）、乙類(lèi)）、乙類(lèi)（1924種）種）藥品目錄藥品目錄中標(biāo)明限定使用范圍和適應(yīng)癥的藥品，超出使中標(biāo)明限定使用范圍和適應(yīng)癥的藥品，超出使用范圍使用的，基金不予支付用范圍使用的，基金不予支付如：復(fù)方如：復(fù)方-酮酸酮酸限慢性腎功能衰竭限慢性腎功能衰竭 胸腺肽胸腺肽限惡性腫瘤、免疫功能低下及乙肝限惡性腫瘤、免疫功能低下及乙肝 環(huán)孢素環(huán)孢素限器官移植限器官移植 紫杉醇紫杉醇限卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌限卵巢癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌 阿托伐他汀阿托伐他汀限高膽固醇血癥限高膽固醇血癥 奧硝唑奧硝唑限二線用藥限二線用藥

14、處方上的藥品名稱與計(jì)算機(jī)上傳的藥品名稱必須完全相符，處方上的藥品名稱與計(jì)算機(jī)上傳的藥品名稱必須完全相符，否則基金不予支付否則基金不予支付+、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（簡(jiǎn)稱及醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（簡(jiǎn)稱兩個(gè)目錄兩個(gè)目錄） 按按內(nèi)容分為診療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目、一次性醫(yī)用耗材類(lèi)項(xiàng)目、生育保內(nèi)容分為診療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目、一次性醫(yī)用耗材類(lèi)項(xiàng)目、生育保險(xiǎn)診療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目、兒科診療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目四個(gè)部分險(xiǎn)診療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目、兒科診療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目四個(gè)部分 兩個(gè)目錄兩個(gè)目錄實(shí)行實(shí)行“準(zhǔn)入準(zhǔn)入”管理，共收錄了自治區(qū)診療類(lèi)收費(fèi)管理，共收錄了自治區(qū)診

15、療類(lèi)收費(fèi)項(xiàng)目項(xiàng)目12026種（其中基本醫(yī)保種（其中基本醫(yī)保8569種），未列入本目錄的項(xiàng)目，種），未列入本目錄的項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（）本目錄執(zhí)行、類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)管理，各定點(diǎn)（）本目錄執(zhí)行、類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)管理，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別執(zhí)行（4）規(guī)定了使用一次性醫(yī)用耗材類(lèi)項(xiàng)目的最高支付比例）規(guī)定了使用一次性醫(yī)用耗材類(lèi)項(xiàng)目的最高支付比例（5）定額支付項(xiàng)目）定額支付項(xiàng)目 ：基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按照按照15元元/天的標(biāo)準(zhǔn)支付，符合第天的標(biāo)準(zhǔn)支付，符合第條規(guī)定的，條規(guī)定的，按照按照16元元/天的

16、標(biāo)準(zhǔn)支付天的標(biāo)準(zhǔn)支付： 高壓氧治療：按高壓氧治療：按45元元/天的標(biāo)準(zhǔn)支付天的標(biāo)準(zhǔn)支付 C: 氧氣吸入：最多氧氣吸入：最多4小時(shí)小時(shí)/日日 D: 靜脈輸液：最多靜脈輸液：最多4組組/日日 E: 靜脈輸液靜脈輸液(使用輸液泵、微量泵使用輸液泵、微量泵)：最多：最多72小時(shí)小時(shí)/住院住院（八）（八）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 定義定義：是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審批，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審批，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院：270家家，其中，其中上線上線221家（截止家

17、（截止2014年年5月）月） 按醫(yī)院級(jí)別不同按醫(yī)院級(jí)別不同三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院（市、縣）、醫(yī)院（市、縣）、一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站五類(lèi)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站五類(lèi) 定點(diǎn)零售藥店定點(diǎn)零售藥店：613家家，其中，其中上線上線572家（截止家（截止2014年年5月）月） （包括銀川市一卡通定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（包括銀川市一卡通定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院：銀川市第一人民醫(yī)院自治區(qū)人民醫(yī)院總院自治區(qū)人民醫(yī)院西夏分院自治區(qū)人民醫(yī)院眼科醫(yī)院寧夏醫(yī)科大附屬醫(yī)院寧夏醫(yī)科大心腦血管醫(yī)院解放軍第五醫(yī)院自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院銀川市中醫(yī)醫(yī)院自治區(qū)第四人民醫(yī)院寧安醫(yī)院（靈武精神病醫(yī)

18、院）二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院：二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院：寧夏武警部隊(duì)醫(yī)院自治區(qū)第三人民醫(yī)院銀川市口腔醫(yī)院銀川市婦幼保健院自治區(qū)婦幼保健院國(guó)龍醫(yī)院普赫腎病醫(yī)院新協(xié)和醫(yī)院寧夏軍區(qū)醫(yī)院張寶玉骨傷醫(yī)院民康醫(yī)院一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院：楊忠骨傷專(zhuān)科新北方醫(yī)院寧和醫(yī)院各企業(yè)職工醫(yī)院各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：銀川市第二人民醫(yī)院銀川市第三人民醫(yī)院二一七職工醫(yī)院橡膠廠職工醫(yī)院碧水藍(lán)天社區(qū)衛(wèi)生中心五寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 第二部分、待遇支付第二部分、待遇支付/費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo) 一、門(mén)診待遇支付一、門(mén)診待遇支付 二、住院待遇支付二、住院待遇支付一、門(mén)診待遇支付一、門(mén)診待遇支付（一）普通門(mén)診（一）普通門(mén)診（二）大病門(mén)診（

19、二）大病門(mén)診（三）一元錢(qián)門(mén)診（三）一元錢(qián)門(mén)診（四）門(mén)診統(tǒng)籌（普通門(mén)（四）門(mén)診統(tǒng)籌（普通門(mén)診）診）（五）腎透析打包付費(fèi)（五）腎透析打包付費(fèi)（一）普通門(mén)診（一）普通門(mén)診 普通門(mén)診就醫(yī)不需審批。參保人員憑醫(yī)保普通門(mén)診就醫(yī)不需審批。參保人員憑醫(yī)保IC卡就醫(yī)并使用卡就醫(yī)并使用個(gè)個(gè)人帳戶支人帳戶支付醫(yī)付醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，帳戶不足支付部分，由個(gè)人現(xiàn)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，帳戶不足支付部分，由個(gè)人現(xiàn)金支付金支付。參保居民從。參保居民從2012年起不設(shè)立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶余額在年起不設(shè)立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶余額在定點(diǎn)零售藥店消費(fèi)完為止。定點(diǎn)零售藥店消費(fèi)完為止。（二（二）門(mén)診大?。╅T(mén)診大病 是指長(zhǎng)期或終身在門(mén)診治療，醫(yī)

20、療費(fèi)用支出較高，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)是指長(zhǎng)期或終身在門(mén)診治療，醫(yī)療費(fèi)用支出較高，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，由統(tǒng)籌基金給予補(bǔ)助的部分慢性疾病辦機(jī)構(gòu)審批同意，由統(tǒng)籌基金給予補(bǔ)助的部分慢性疾病 1、職、職工門(mén)診大病工門(mén)診大病2、異地職、異地職工門(mén)診大病工門(mén)診大病3、城鄉(xiāng)居民門(mén)診大病、城鄉(xiāng)居民門(mén)診大病1、職、職工門(mén)診大病工門(mén)診大?。?）病）病種范圍（種范圍（15種）：種）：1、冠心病、冠心病 2、高血壓、高血壓 3、腦血管病后遺癥、腦血管病后遺癥 4、糖尿病、糖尿病 5、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 6、慢性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎 7、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病 8、再生障礙性貧血、再生障礙性貧血 9

21、、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 10、慢性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎 11、腎病綜合征、腎病綜合征 12、慢性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭 13、器官移植術(shù)后、器官移植術(shù)后 14、精神病、精神病 15、惡性腫瘤、惡性腫瘤（2）審）審批批參保職工持以下資料到二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室審批：參保職工持以下資料到二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室審批：（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師開(kāi)具的診斷證明及兩年之內(nèi)的住院（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師開(kāi)具的診斷證明及兩年之內(nèi)的住院資料資料（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室開(kāi)具的審批單（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室開(kāi)具的審批單（三）單位介紹信（健康狀況證明）（三）單位介紹信（健康狀況證

22、明）（四（四）社會(huì)保障卡（醫(yī)）社會(huì)保障卡（醫(yī)療保療保險(xiǎn)卡）險(xiǎn)卡） 審批后發(fā)給門(mén)診大病處方本，自審批之日起可享受職工門(mén)診審批后發(fā)給門(mén)診大病處方本，自審批之日起可享受職工門(mén)診大病醫(yī)療待遇大病醫(yī)療待遇（3）就）就醫(yī)和報(bào)銷(xiāo)醫(yī)和報(bào)銷(xiāo)職工持處方本職工持處方本和社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┰诤蜕鐣?huì)保障卡（醫(yī)保卡）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)院前端直接結(jié)算，只需現(xiàn)符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)院前端直接結(jié)算，只需現(xiàn)金支付金支付自付部自付部分，醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分由醫(yī)保中心和醫(yī)院結(jié)算。分，醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分由醫(yī)保中心和醫(yī)院結(jié)算。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)（當(dāng)年一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)（當(dāng)年1月月1日

23、到日到12月月31日）符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)日）符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，用，500元以上的部分報(bào)銷(xiāo)元以上的部分報(bào)銷(xiāo)70%。職工職工因門(mén)診大病使因門(mén)診大病使用的藥品和進(jìn)行的檢查治療須在用的藥品和進(jìn)行的檢查治療須在三個(gè)目錄三個(gè)目錄范圍內(nèi)，并對(duì)癥于所審批的病種。范圍內(nèi)，并對(duì)癥于所審批的病種。2014年度年度銀川市職工醫(yī)保門(mén)診大病單病種年度最高支付限額銀川市職工醫(yī)保門(mén)診大病單病種年度最高支付限額（依據(jù)（依據(jù)銀川市銀川市2013年度年度職工醫(yī)保門(mén)診大職工醫(yī)保門(mén)診大病基金支付情況測(cè)算）病基金支付情況測(cè)算）:1、冠心病：、冠心病： 3000.00 2、高血壓：、高血壓： 3500.003、腦血管病后遺癥：、腦血管病后

24、遺癥： 3500.00 4、糖尿?。骸⑻悄虿。?3200.00 5、慢性腎炎：、慢性腎炎： 15000.00 6、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎: 2700.00 7、慢性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎: 5000.00 8、慢性阻塞性肺疾?。骸⒙宰枞苑渭膊。?200.009、惡性腫瘤、惡性腫瘤: 3700.00（不包括門(mén)診放化療）（不包括門(mén)診放化療）10、腎病綜合征、腎病綜合征 3000.00 11、慢性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭 暫不發(fā)布暫不發(fā)布12、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3000.00 13、精神病、精神病 3000.0014、再生障礙性貧血、再生障礙性貧血 3000.00 1

25、5、器官移植術(shù)后、器官移植術(shù)后 暫不發(fā)布暫不發(fā)布注：兩個(gè)以上病種合并計(jì)算注：兩個(gè)以上病種合并計(jì)算銀川市職工醫(yī)保門(mén)診大病超限額審批流程銀川市職工醫(yī)保門(mén)診大病超限額審批流程一、門(mén)診大病超限額病種范圍：一、門(mén)診大病超限額病種范圍：1、冠心病支架置入術(shù)后維持治療、冠心病支架置入術(shù)后維持治療2、惡性腫瘤門(mén)診放化療及后續(xù)維持治療、惡性腫瘤門(mén)診放化療及后續(xù)維持治療3、慢性病毒性肝炎（活動(dòng)性肝炎或肝硬化）、慢性病毒性肝炎（活動(dòng)性肝炎或肝硬化）4、出現(xiàn)病情危重等情況，經(jīng)專(zhuān)家組認(rèn)定確需門(mén)診治療的其他病、出現(xiàn)病情危重等情況，經(jīng)專(zhuān)家組認(rèn)定確需門(mén)診治療的其他病種種二、審批程序二、審批程序 1、由、由本人或家屬攜帶近期住

26、院病歷或門(mén)診檢查結(jié)果等資料，本人或家屬攜帶近期住院病歷或門(mén)診檢查結(jié)果等資料，向向三級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室提出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室提出申請(qǐng)，領(lǐng)申請(qǐng)，領(lǐng)取取銀川市城鎮(zhèn)職銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病超限額審批表工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病超限額審批表，交主管醫(yī)師填寫(xiě)，一，交主管醫(yī)師填寫(xiě)，一式三份；式三份； 2、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室受理申請(qǐng)后，組織本院門(mén)診大、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室受理申請(qǐng)后，組織本院門(mén)診大病審批專(zhuān)家組對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審核，并簽署意見(jiàn)；病審批專(zhuān)家組對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審核，并簽署意見(jiàn)； 3、參保人員將審核后資料上報(bào)市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保中心、參保人員將審核后資料上報(bào)市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保

27、中心將審批結(jié)果返還參保人員；將審批結(jié)果返還參保人員； 4、參保人員將申報(bào)資料返還三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)審批后的醫(yī)、參保人員將申報(bào)資料返還三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)審批后的醫(yī)療費(fèi)用在其簽約定點(diǎn)醫(yī)院前結(jié)算端。療費(fèi)用在其簽約定點(diǎn)醫(yī)院前結(jié)算端。2、 異地職工大病門(mén)診異地職工大病門(mén)診（1）病）病種范圍（種范圍（15種）：種）：1、冠心病、冠心病 2、高血壓、高血壓 3、腦血管病后遺癥、腦血管病后遺癥 4、糖尿病、糖尿病 5、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 6、慢性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎 7、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病 8、再生障礙性貧血、再生障礙性貧血 9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 10、慢性腎小球腎

28、炎、慢性腎小球腎炎 11、腎病綜合征、腎病綜合征 12、慢性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭 13、器官移植術(shù)后、器官移植術(shù)后 14、精神病、精神病 15、惡性腫瘤、惡性腫瘤（2）申請(qǐng)條件）申請(qǐng)條件1、參加銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2、辦理了異地安置手續(xù)的退休人員（含公務(wù)員）、辦理了異地安置手續(xù)的退休人員（含公務(wù)員）3、患有醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)的門(mén)診大病中的某種（或幾種）、患有醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)的門(mén)診大病中的某種（或幾種） （3）審批審批1.異地居住退休人員門(mén)診大病審批表異地居住退休人員門(mén)診大病審批表2.異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明及最近兩年內(nèi)的就醫(yī)資料異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院

29、出具的診斷證明及最近兩年內(nèi)的就醫(yī)資料 經(jīng)銀川市醫(yī)保中心審核符合條件的，發(fā)給經(jīng)銀川市醫(yī)保中心審核符合條件的，發(fā)給銀川市城鎮(zhèn)職工銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病處方本基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病處方本。自審批之日起所發(fā)生的符合醫(yī)。自審批之日起所發(fā)生的符合醫(yī)保政策的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。保政策的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。 （4）報(bào)銷(xiāo)）報(bào)銷(xiāo) 異異地退休職工門(mén)診大病費(fèi)用每半年或一年報(bào)銷(xiāo)一次，每年的地退休職工門(mén)診大病費(fèi)用每半年或一年報(bào)銷(xiāo)一次，每年的元月元月1日以后，到銀川市醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)前一年的門(mén)診大病費(fèi)用日以后，到銀川市醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)前一年的門(mén)診大病費(fèi)用 在醫(yī)保政策規(guī)定的范圍內(nèi)，每一年度對(duì)所審批的門(mén)診

30、大病門(mén)在醫(yī)保政策規(guī)定的范圍內(nèi)，每一年度對(duì)所審批的門(mén)診大病門(mén)診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先自付診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先自付500元，元，500元以上部分報(bào)銷(xiāo)元以上部分報(bào)銷(xiāo)70%。 報(bào)銷(xiāo)的最高額度為銀川報(bào)銷(xiāo)的最高額度為銀川市職工醫(yī)保門(mén)診大病單病種年度最高市職工醫(yī)保門(mén)診大病單病種年度最高支付限額，支付限額，審批兩種以上病種的報(bào)銷(xiāo)額合并計(jì)算（同本地人員）。審批兩種以上病種的報(bào)銷(xiāo)額合并計(jì)算（同本地人員）。 報(bào)銷(xiāo)時(shí)提供的資料：報(bào)銷(xiāo)時(shí)提供的資料： 1.本人身份證復(fù)印件、代辦人身份證原件及復(fù)印件本人身份證復(fù)印件、代辦人身份證原件及復(fù)印件 2.審批表復(fù)印件審批表復(fù)印件 3.門(mén)診大病發(fā)票原件門(mén)診大病發(fā)票原件 4.復(fù)

31、式處方及門(mén)診病歷或門(mén)診大病處方本復(fù)式處方及門(mén)診病歷或門(mén)診大病處方本 異地居住退休人員及公務(wù)員異地門(mén)診大病就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用，須異地居住退休人員及公務(wù)員異地門(mén)診大病就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用，須針對(duì)所審批的病種因病施治，并符合寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保針對(duì)所審批的病種因病施治，并符合寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄三項(xiàng)目錄”的范圍。否則所發(fā)生的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不的范圍。否則所發(fā)生的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。予支付。參保職工居住地或就醫(yī)地發(fā)生變更的，須在每年的參保職工居住地或就醫(yī)地發(fā)生變更的，須在每年的6月月1日至日至6月月30日或日或12月月1日至日至12月月31日，到銀川市醫(yī)保中心申請(qǐng)變更，從

32、變?nèi)?，到銀川市醫(yī)保中心申請(qǐng)變更，從變更下月開(kāi)始在變更地進(jìn)行門(mén)診大病治療，享受門(mén)診大病醫(yī)療保險(xiǎn)更下月開(kāi)始在變更地進(jìn)行門(mén)診大病治療，享受門(mén)診大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。待遇。3、居、居民門(mén)診大病民門(mén)診大病（1）門(mén)診大病病種）門(mén)診大病病種（17種）種）1、高血壓、高血壓 2、冠心病、冠心病 3、糖尿病、糖尿病4、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） 5、肝硬化、肝硬化6、慢性腎臟病、慢性腎臟病（慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、腎病綜合（慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、腎病綜合癥）癥）7、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 8、精神病、精神病9、小兒腦性癱瘓、小兒腦

33、性癱瘓 10、兒童支氣管哮喘（包括支氣管哮喘和咳嗽變異）、兒童支氣管哮喘（包括支氣管哮喘和咳嗽變異）11、惡性腫瘤（門(mén)診放療或藥物治療）、惡性腫瘤（門(mén)診放療或藥物治療）12、器官移植（術(shù)后抗排斥治療）、器官移植（術(shù)后抗排斥治療）13、腎透析腎透析 14、再障、再障 15、老年性癡呆（阿爾茨海默?。?、老年性癡呆（阿爾茨海默?。?6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 17、苯丙酮尿癥、苯丙酮尿癥（2）審批和就醫(yī)）審批和就醫(yī)高血壓、冠心病、糖尿病患者，選擇一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)高血壓、冠心病、糖尿病患者，選擇一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行審批及門(mén)診治療；患上述三種門(mén)診大病以外的其他十種門(mén)診大病，行審

34、批及門(mén)診治療；患上述三種門(mén)診大病以外的其他十種門(mén)診大病，需持近期住院病歷首頁(yè)復(fù)印件或出院證、身份證和社會(huì)保障卡，經(jīng)需持近期住院病歷首頁(yè)復(fù)印件或出院證、身份證和社會(huì)保障卡，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷后方可辦理門(mén)診大病處方本。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷后方可辦理門(mén)診大病處方本。（3）報(bào)銷(xiāo)）報(bào)銷(xiāo)參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療符合規(guī)定的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療符合規(guī)定的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，起付元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照一、二、三檔繳費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以上符合醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照

35、一、二、三檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例分別為準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例分別為50% 、60% 、 65% ，報(bào)銷(xiāo)額度不超過(guò)門(mén)診大，報(bào)銷(xiāo)額度不超過(guò)門(mén)診大病年度最高支付限額。病年度最高支付限額。 20142014年度居民門(mén)診大病限額年度居民門(mén)診大病限額序號(hào)序號(hào)居民門(mén)診大病病種居民門(mén)診大病病種限限 額額一檔一檔45%45%二檔二檔55%55%三檔三檔60%60%1 1冠心病冠心病2200260028002 2高血壓高血壓2500300033003 3糖尿病糖尿病2300280030004 4慢性腎臟病慢性腎臟病2200260028005 5類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1900230025006 6慢性病毒性肝炎慢性病毒性

36、肝炎3600430047007 7兒童支氣管哮喘兒童支氣管哮喘1700210023008 8惡性腫瘤惡性腫瘤2700320035009 9肝硬化肝硬化3600430047001010腎透析腎透析暫不定額暫不定額暫不定額暫不定額暫不定額暫不定額1111小兒腦性癱瘓小兒腦性癱瘓2500300033001212精神病精神病22002600280013器官移植術(shù)后器官移植術(shù)后暫不定額暫不定額暫不定額暫不定額暫不定額暫不定額14再障再障22002600280015阿爾茨海默病阿爾茨海默病250030003300（三）一元錢(qián)（三）一元錢(qián)門(mén)診門(mén)診職工職工關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)的的通知通知銀衛(wèi)發(fā)銀衛(wèi)發(fā)【2009】5

37、29號(hào)號(hào)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可與城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可與33家社區(qū)衛(wèi)生服家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約，提供每年務(wù)機(jī)構(gòu)簽約，提供每年6次、次、30種疾病、種疾病、74種藥品的免費(fèi)診療服種藥品的免費(fèi)診療服務(wù)務(wù)參保人員只需繳納參保人員只需繳納1元的元的“醫(yī)事費(fèi)醫(yī)事費(fèi)”，就可獲得金額，就可獲得金額10元以內(nèi)的元以內(nèi)的免費(fèi)藥品。所產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)保中心與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算免費(fèi)藥品。所產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)保中心與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算（四）普通（四）普通門(mén)診門(mén)診居民居民“總額預(yù)付、超支自付、結(jié)余留用、收支平衡總額預(yù)付、超支自付、結(jié)余留用、收支平衡”的基金管理原則，的基金管理原則，按每人每年按

38、每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立元的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立居民醫(yī)保普通門(mén)診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只在一居民醫(yī)保普通門(mén)診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只在一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中確定。服務(wù)站中確定。居民醫(yī)保普通門(mén)診基金主要用于支付參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)居民醫(yī)保普通門(mén)診基金主要用于支付參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的除住院、門(mén)診大病外的醫(yī)藥費(fèi)用和一般診療費(fèi)。生的除住院、門(mén)診大病外的醫(yī)藥費(fèi)用和一般診療費(fèi)。居居民醫(yī)保普通門(mén)診不設(shè)起付線，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的民醫(yī)保普通門(mén)診不設(shè)起付線，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)

39、生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（不含一般診療費(fèi)）按以下比符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（不含一般診療費(fèi)）按以下比例報(bào)銷(xiāo)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村例報(bào)銷(xiāo)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室衛(wèi)生室70%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生院60%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)35%。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，一個(gè)參。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，一個(gè)參保居民最高保居民最高報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)330元（含一般診療費(fèi)）元（含一般診療費(fèi)）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制居民醫(yī)保普通門(mén)診處方費(fèi)用額度。社定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制居民醫(yī)保普通門(mén)診處方費(fèi)用額度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室控制在區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室控制在15元元以內(nèi)，一級(jí)醫(yī)院、社

40、區(qū)衛(wèi)生以內(nèi)，一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院控制在30元元以內(nèi)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在以內(nèi)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在40元元以內(nèi)。以內(nèi)。 （五）腎透析包干付費(fèi) 銀川市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展腎透析服務(wù)實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目限價(jià)，單次費(fèi)用實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)。各項(xiàng)目定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下表。 血透病人 腹透病人 基本血透 血液濾過(guò) 血液灌流 腹透液（含碘液微 型蓋） 420元/次 650元/次 1300元/次 41.1元/袋 門(mén)診腎透析醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由參保人員和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)。參保人員各項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)如下表。 參保 人員 起 付 額 血透病人 腹透病人 血液 透析 血液 濾過(guò) 血液 灌流檢查

41、化驗(yàn)項(xiàng)目 輔助 用藥腹透液（含碘液微型蓋）檢查化驗(yàn)項(xiàng)目 輔助 用藥職工醫(yī)保 500 90% 80% 70% 80% 80% 90% 80% 80%居民（一檔繳費(fèi)） 300 60% 50% 40% 50% 50% 60% 50% 50%居民（二檔繳費(fèi)） 300 70% 60% 50% 60% 60% 70% 60% 60%居民（三檔繳費(fèi)） 300 75% 65% 55% 65% 65% 75% 65% 65% 二、二、 住院費(fèi)用支付住院費(fèi)用支付 （一）定（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院 （二）市（二）市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 （三）異（三）異地住院地住院 （一）定（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

42、構(gòu)住院 參保人員因病需要辦理住院手續(xù)的，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡、本參保人員因病需要辦理住院手續(xù)的，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡、本人身份證原件、復(fù)印件、一定數(shù)額的住院押金在所選定的任何人身份證原件、復(fù)印件、一定數(shù)額的住院押金在所選定的任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，在出院時(shí)只需現(xiàn)金結(jié)清個(gè)人自付部分，統(tǒng)籌基金支付（報(bào)銷(xiāo)）在出院時(shí)只需現(xiàn)金結(jié)清個(gè)人自付部分，統(tǒng)籌基金支付（報(bào)銷(xiāo)）部分在醫(yī)院掛帳，由定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保中心定期結(jié)算。部分在醫(yī)院掛帳，由定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保中心定期結(jié)算。參保人員住院

43、所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄范圍內(nèi)的、起付額以上、最高支付限額以下部分，按照類(lèi)別錄范圍內(nèi)的、起付額以上、最高支付限額以下部分，按照類(lèi)別的不同，執(zhí)行不同的報(bào)銷(xiāo)比例。三項(xiàng)目錄范圍以外的，統(tǒng)籌基的不同，執(zhí)行不同的報(bào)銷(xiāo)比例。三項(xiàng)目錄范圍以外的，統(tǒng)籌基金不予支付。金不予支付。所有醫(yī)保支付費(fèi)用（包括基本醫(yī)保、大額醫(yī)保、公務(wù)員醫(yī)療所有醫(yī)保支付費(fèi)用（包括基本醫(yī)保、大額醫(yī)保、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院前端一單化結(jié)算。補(bǔ)助）實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院前端一單化結(jié)算。參保人參保人員患符合按病種包干付費(fèi)試點(diǎn)病種的，按員患符合按病種包干付費(fèi)試點(diǎn)病種的，按銀川市基銀川

44、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種包干付費(fèi)試點(diǎn)方案本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種包干付費(fèi)試點(diǎn)方案執(zhí)行。執(zhí)行。經(jīng)門(mén)診急診急救后住院的，符合規(guī)定的門(mén)診急診急救經(jīng)門(mén)診急診急救后住院的，符合規(guī)定的門(mén)診急診急救費(fèi)用，費(fèi)用，可并入住院費(fèi)可并入住院費(fèi)用。用。參保人員（包括職工和居民）參保人員（包括職工和居民）因急診搶救留觀因急診搶救留觀72小時(shí)內(nèi)死亡小時(shí)內(nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用。 參保人員參保人員因急診急救、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在統(tǒng)籌地區(qū)以外非定點(diǎn)醫(yī)療因急診急救、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在統(tǒng)籌地區(qū)以外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的。起付標(biāo)準(zhǔn)按照本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的額度，職工機(jī)構(gòu)住院的。起付標(biāo)準(zhǔn)按照本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)

45、療機(jī)構(gòu)的額度，職工按按75%報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，而居民則根據(jù)繳費(fèi)檔次按三級(jí)醫(yī)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，而居民則根據(jù)繳費(fèi)檔次按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)。療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)。 居民居民跨年度住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在跨年度住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在12月月31日為參保居民日為參保居民辦理住院費(fèi)中途結(jié)算手續(xù)，次年繼續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。辦理住院費(fèi)中途結(jié)算手續(xù)，次年繼續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。 職工職工跨年度住院且醫(yī)療費(fèi)進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的，定點(diǎn)醫(yī)跨年度住院且醫(yī)療費(fèi)進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在療機(jī)構(gòu)應(yīng)在12月月31日為其辦理住院費(fèi)中途結(jié)算手續(xù)，次年繼續(xù)住日為其辦理住院費(fèi)中途結(jié)算手續(xù)

46、，次年繼續(xù)住院的，按照下一個(gè)醫(yī)保年度繳納首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。院的，按照下一個(gè)醫(yī)保年度繳納首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。兒童兒童白血病和先天性心臟病住院最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)白血病和先天性心臟病住院最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保支付用基本醫(yī)保支付70。居民居民經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診的，只按首次住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)支付經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診的，只按首次住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)支付一次起付額。一次起付額。居民居民特困人員基金最高支付限額以下住院醫(yī)保自付部分（含特困人員基金最高支付限額以下住院醫(yī)保自付部分（含起付額），基金再支付起付額），基金再支付20。居民居民參保中斷繳費(fèi)的，只享受次年參保中斷繳費(fèi)的，只享受次年712月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

47、。月醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。符合計(jì)劃生育政策的新生兒出生當(dāng)年因病住院醫(yī)療的，可用符合計(jì)劃生育政策的新生兒出生當(dāng)年因病住院醫(yī)療的，可用其參加其參加居民居民醫(yī)保母親的姓名享受二檔醫(yī)保待遇醫(yī)保母親的姓名享受二檔醫(yī)保待遇。居民生育居民生育：參保居民參保居民符合計(jì)劃生育政策住院分娩符合計(jì)劃生育政策住院分娩的，住院醫(yī)療（含因生育引的，住院醫(yī)療（含因生育引起的并發(fā)癥治療費(fèi)，不含特需服務(wù)費(fèi)）依照起的并發(fā)癥治療費(fèi)，不含特需服務(wù)費(fèi)）依照銀川市職工生育保銀川市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法險(xiǎn)實(shí)施辦法規(guī)定實(shí)行按人頭包干付費(fèi)，規(guī)定實(shí)行按人頭包干付費(fèi)， 參保居民支付實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用的參保居民支付實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用的50%，最高不超

48、過(guò)就診，最高不超過(guò)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭包干付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭包干付費(fèi)總額（總額（4500,3200,2400,1900,800）的一）的一半半，醫(yī)療保險(xiǎn)基金向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付人頭包干付費(fèi)總額的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付人頭包干付費(fèi)總額的50%，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；擔(dān)；包包干服務(wù)不受醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)限制。干服務(wù)不受醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)限制。參保農(nóng)村居民按參保農(nóng)村居民按“七免七免一救助一救助”政策規(guī)定執(zhí)行。政策規(guī)定執(zhí)行。意外傷害住院意外傷害住院“受到意外傷害受到意外傷害”納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的情形：納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的情

49、形：1、明顯為非因公負(fù)傷且無(wú)第三方責(zé)任，并排除了醫(yī)療保險(xiǎn)基、明顯為非因公負(fù)傷且無(wú)第三方責(zé)任，并排除了醫(yī)療保險(xiǎn)基金金不予不予支付范圍的意外傷害支付范圍的意外傷害2、受到意外傷害，且屬于工傷范圍的參保人員，所發(fā)生的工傷、受到意外傷害，且屬于工傷范圍的參保人員，所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)按工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)按工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行3、屬于第三方責(zé)任導(dǎo)致的意外傷害，且排除了工傷及醫(yī)療保險(xiǎn)、屬于第三方責(zé)任導(dǎo)致的意外傷害，且排除了工傷及醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍的情形，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由第三方賠償不予支付范圍的情形，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由第三方賠償審批程序?qū)徟绦?（1）參保人員或家屬提供相關(guān)資料（如門(mén)、急診病歷、交通事

50、）參保人員或家屬提供相關(guān)資料（如門(mén)、急診病歷、交通事故認(rèn)定書(shū)等）向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室提出申請(qǐng)，領(lǐng)取銀川市基故認(rèn)定書(shū)等）向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室提出申請(qǐng)，領(lǐng)取銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院審批表一式兩份，如實(shí)填寫(xiě)受傷原因、本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院審批表一式兩份，如實(shí)填寫(xiě)受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)等內(nèi)容，并由主管醫(yī)師簽署意見(jiàn)時(shí)間、地點(diǎn)等內(nèi)容，并由主管醫(yī)師簽署意見(jiàn)（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室受理后，對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審核確）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室受理后，對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審核確認(rèn)后，簽署審批意見(jiàn)；認(rèn)后，簽署審批意見(jiàn)；（3）參保人員在出院時(shí)持審批表在醫(yī)院前端直接辦理結(jié)算手續(xù)）參保人員在出院時(shí)持審批表在醫(yī)院前端直接辦理結(jié)算

51、手續(xù)居民居民意外傷害費(fèi)用年度最高支付限額為意外傷害費(fèi)用年度最高支付限額為12000元。元。（二）區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（二）區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 （1）轉(zhuǎn)院條件）轉(zhuǎn)院條件： 經(jīng)多次檢查會(huì)診不能明確診斷；因病情需要做某項(xiàng)檢查和治療經(jīng)多次檢查會(huì)診不能明確診斷；因病情需要做某項(xiàng)檢查和治療而本市無(wú)此項(xiàng)設(shè)備及未開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的；病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)院治而本市無(wú)此項(xiàng)設(shè)備及未開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的；病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)院治療。療。 （2）審批）審批： 由寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)由寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院任一家的科室主任開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)?，醫(yī)院醫(yī)保辦審批，醫(yī)保院任一家的科室主任開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)危t(yī)

52、院醫(yī)保辦審批，醫(yī)保中心備案后可轉(zhuǎn)往異地中心備案后可轉(zhuǎn)往異地就診；因患精神性疾病需轉(zhuǎn)院的由三家就診；因患精神性疾病需轉(zhuǎn)院的由三家精神病專(zhuān)科醫(yī)院審批，因患結(jié)核病需轉(zhuǎn)院的，由自治區(qū)第四人精神病專(zhuān)科醫(yī)院審批，因患結(jié)核病需轉(zhuǎn)院的，由自治區(qū)第四人民醫(yī)院審批。民醫(yī)院審批。（3）報(bào)銷(xiāo)：）報(bào)銷(xiāo)： 因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付，出院后因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付，出院后攜帶相關(guān)材料到醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)。目錄范圍執(zhí)行自治區(qū)三項(xiàng)目錄有攜帶相關(guān)材料到醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)。目錄范圍執(zhí)行自治區(qū)三項(xiàng)目錄有關(guān)規(guī)定。關(guān)規(guī)定。職工職工：起付額：起付額（800元）以上部分報(bào)元）以上部分報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)75%，自，自付付25%

53、。居民居民：根據(jù)繳費(fèi)檔次按：根據(jù)繳費(fèi)檔次按在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。 （4）報(bào)銷(xiāo)需提供的材料：）報(bào)銷(xiāo)需提供的材料： 1、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單 2、異地住院發(fā)票、出院證、異地住院發(fā)票、出院證 3、住院病歷（住院病歷（醫(yī)囑）復(fù)印件、醫(yī)囑）復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單費(fèi)用明細(xì)清單 4、本人及代辦人身份證原件、復(fù)印件、本人及代辦人身份證原件、復(fù)印件 5、社保卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡、社保卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡（三）異地住院（三）異地住院 （1）范圍范圍 1、參加銀川市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且辦理了異地居住手續(xù)的退、參加銀川市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且辦理了異地居住手續(xù)的退休人員休人

54、員 2、居民或經(jīng)用人單位批準(zhǔn)探親的職工，探親期間因急診、急、居民或經(jīng)用人單位批準(zhǔn)探親的職工，探親期間因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 3、參加銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，因公外出（駐外、學(xué)習(xí)、參加銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，因公外出（駐外、學(xué)習(xí)、考察等）期間，因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用考察等）期間，因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 （2）審批）審批 在當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院，并由單位或個(gè)人在住院在當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院，并由單位或個(gè)人在住院10天之內(nèi)到市醫(yī)保中心辦理住院審批天之內(nèi)到市醫(yī)保中心辦理住院審批（3）報(bào)銷(xiāo)）報(bào)銷(xiāo) 住院費(fèi)先由個(gè)人自行墊支，出院后由單位或個(gè)人攜帶相關(guān)

55、材住院費(fèi)先由個(gè)人自行墊支，出院后由單位或個(gè)人攜帶相關(guān)材料到醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)。料到醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)。 職工職工符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)（800元）元）以上的部分，統(tǒng)籌基金支以上的部分，統(tǒng)籌基金支付付75。 居民居民按在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。按在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。（4）報(bào)銷(xiāo)需提供的材料）報(bào)銷(xiāo)需提供的材料 1、異地住院審批單、異地住院審批單 2、異地住院發(fā)票、出院證、異地住院發(fā)票、出院證 3、住院病歷（醫(yī)囑）復(fù)印件、住院病歷（醫(yī)囑）復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單費(fèi)用明細(xì)清單 4、本人及代辦人身份證原件、復(fù)印件、本人及代辦人身份證原

56、件、復(fù)印件 5、醫(yī)?？ǎó惖鼐幼∪藛T除外）、醫(yī)?？ǎó惖鼐幼∪藛T除外） 6、單位介紹信（因公外出人員提供）、單位介紹信（因公外出人員提供）第三部分、配套政策第三部分、配套政策 一、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助一、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 二、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助二、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 三、大病保險(xiǎn)三、大病保險(xiǎn) 四、企四、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助 五、五、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助一、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 定義定義: 是指建立在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，用以解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指建立在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，用以解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。凡參加基本統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的大

57、病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須同時(shí)參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。醫(yī)療保險(xiǎn)必須同時(shí)參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn): 職工及退休人員每人每年職工及退休人員每人每年按按156元元的標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人或單位繳的標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人或單位繳費(fèi)費(fèi)（2013年年2月月1日開(kāi)始）。居民不繳費(fèi)。日開(kāi)始）。居民不繳費(fèi)。報(bào)銷(xiāo)方式：報(bào)銷(xiāo)方式： 參保人員就醫(yī)發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用（門(mén)診和住院）在醫(yī)院前端直參保人員就醫(yī)發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用（門(mén)診和住院）在醫(yī)院前端直接結(jié)算接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)范圍報(bào)銷(xiāo)范圍:基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的,并在基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)并在基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)定范

58、圍內(nèi)的大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)90%,個(gè)人負(fù)擔(dān)個(gè)人負(fù)擔(dān)10%.在一個(gè)醫(yī)保年在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)報(bào)銷(xiāo)的最高額度度內(nèi)報(bào)銷(xiāo)的最高額度為為25萬(wàn)元萬(wàn)元 二、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助二、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 （一）政策性文件：一）政策性文件： 1.銀政發(fā)銀政發(fā)【2001】88號(hào)號(hào) 銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行銀川市人民政府關(guān)于印發(fā)銀川市實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法的通知辦法的通知 2.銀政辦發(fā)銀政辦發(fā)【2009】276號(hào)號(hào) 銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)調(diào)整銀川市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)調(diào)整銀川市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法相關(guān)規(guī)定的意見(jiàn)的通知行辦法相關(guān)規(guī)定的意見(jiàn)的通知（二）補(bǔ)助范圍：（二）

59、補(bǔ)助范圍：1.銀川市國(guó)家行政機(jī)關(guān)工作人員和退休人員銀川市國(guó)家行政機(jī)關(guān)工作人員和退休人員2.銀川市黨群機(jī)關(guān)政協(xié)機(jī)關(guān)各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)工作人員和銀川市黨群機(jī)關(guān)政協(xié)機(jī)關(guān)各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)工作人員和退休人員退休人員3.銀川市各級(jí)審判機(jī)關(guān)檢察機(jī)關(guān)工作人員和退休人員銀川市各級(jí)審判機(jī)關(guān)檢察機(jī)關(guān)工作人員和退休人員4.列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)：（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)：按上年度國(guó)家公務(wù)員工資總額的按上年度國(guó)家公務(wù)員工資總額的6籌集籌集（四）經(jīng)費(fèi)來(lái)源：（四）經(jīng)費(fèi)來(lái)源：同級(jí)財(cái)政列入預(yù)算同級(jí)財(cái)政列入預(yù)算（五）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

60、經(jīng)費(fèi)的使用辦法：（五）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的使用辦法：1、按公務(wù)員本人工資收入的、按公務(wù)員本人工資收入的3補(bǔ)助個(gè)人醫(yī)療帳戶補(bǔ)助個(gè)人醫(yī)療帳戶2、補(bǔ)助公務(wù)員個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用、補(bǔ)助公務(wù)員個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用（1）公務(wù)員單次住院自付的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療）公務(wù)員單次住院自付的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用（含起付額）起付額以上部分，公補(bǔ)基金支付費(fèi)用（含起付額）起付額以上部分，公補(bǔ)基金支付90，自付，自付10（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高）基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付支付額度以額度以下的住院醫(yī)療費(fèi)（含非醫(yī)保）的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，公補(bǔ)下的住院醫(yī)療費(fèi)（