一例疑難病例討論

1、一例疑難病例討論主要內(nèi)容 討論患者基本信息 姓名：姓名：戴某 性別：性別：女 年齡：年齡：89歲 中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽病（風溫肺熱） 西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 病史簡介 主訴：主訴：咳嗽、咳痰、氣喘1周 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，以黃痰為主，痰粘難咯，痰量不多，伴發(fā)熱，氣喘，稍有喉間哮鳴，自服“急支糖漿”無改善。入院時，患者神志清，精神一般，咳嗽咳痰，以黃黏痰為主，發(fā)熱，氣喘，稍有喉間哮鳴，納差，夜寐欠安，二便正常。病史簡介 既往史：既往史：既往有“高血壓”病史40余年，平素服用“依侖平”控制血壓。有“冠心病”病史30余年，間斷發(fā)作，并多次入住我院

2、呼吸科。 過敏史：過敏史：否認藥物及食物過敏史。 家族史：家族史：否認家族性遺傳性疾病。護理體檢 西醫(yī) T：37.2 P：94次/分 R：20次/分 BP：154/73mmHg護理體檢望：神志清，精神萎，面色萎黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩。聞：兩肺呼吸音粗，可聞及少許哮鳴音及濕啰音。問：納差，二便正常，夜寐欠安。切：脈滑數(shù)。腹平軟，無壓痛及反跳痛。中醫(yī)陽性指標入院時：入院時：白細胞 22.61109/L中性比 75%血紅蛋白 108g/L血小板 84109/L住院第二天：住院第二天：白細胞 18.21109/L中性比 87.5%血紅蛋白109.0g/L血小板 95.0109/L住院第五天：住院第五天：白

3、細胞 17.67109/L中性比 69.7%血紅蛋白106.0g/L血小板 182.0109/L陽性指標住院第六天：住院第六天：白細胞 22.39109/L 中性比 68.4%血紅蛋白 108g/L血小板 210.0109/L出院時：出院時：白細胞 15.74109/L中性比 60.5%血紅蛋白 105g/L血小板 136.0109/L陽性指標白細胞計數(shù)正常值：3.509.50109/L，患者住院天數(shù)為10天。22.6118.2117.6722.3915.74主要治療用藥 頭孢地嗪+拜復樂 聯(lián)合抗感染 蘭蘇 祛痰 甲強龍 解痙平喘 泮托拉唑 抑酸護胃 脾多肽 增強免疫 痰熱清 清熱祛痰 普米克

4、+可必特 霧化吸入萬古霉素參麥參麥 益氣養(yǎng)陰主要用藥治療中藥方劑：養(yǎng)陰清肺，宣肺化痰。 金蕎麥30g 川貝母3g 浙貝母15g 麥冬10g 紫苑12g 款冬花10g 生甘草10g 桑白皮10g 魚腥草30g 海浮石12g 白茅根15g 桔梗12g 杏仁10g 南沙參20g 北沙參20g 百合15g 護理診斷1 體溫升高：與感染有關(guān)2 焦慮：與知識缺乏有關(guān)3 潛在并發(fā)癥：感染性休克護理措施1 密切關(guān)注生命體征變化，病人發(fā)燒時及時匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑予患者物理降溫或用藥治療。2 協(xié)助翻身拍背排痰，及時排出痰液。3 保持環(huán)境舒適整潔，囑病人多飲溫開水。4 心理護理，多與病人溝通，保持樂觀的心態(tài)，積極配合治療。討論 1 病人體溫升高可能與哪些方面有關(guān)？ 2 病人體溫升高時，我們護士可以做些什么？ 討論1 發(fā)燒的可能原因： 病情發(fā)展； 血性感染，CRBSI； 泌尿系統(tǒng)感染；2 a 匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑物理降溫或用藥； b 拔除淺靜脈留置，重新留置； c 關(guān)注體溫變化，及時復測 d 囑病人多飲水 CRBSI CRBSI：導管相關(guān)血流感染，導管接口污染是CRBSI的重要原因。 血培養(yǎng)送檢指征國際標準： a 下列三項中的一項 -懷疑亞急性心內(nèi)膜炎 -體溫39.4 -留置深靜脈CRBSI 血培養(yǎng)送檢指征國際標準：