中國(guó)卒中中心建設(shè)指南（講課）版

1、中國(guó)卒中中心建設(shè)指南12021/4/26我國(guó)首次發(fā)布卒中中心建設(shè)指南中國(guó)卒中中心建設(shè)指南 規(guī)范卒中救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 合理分配醫(yī)療資源 降低醫(yī)療成本22021/4/26確立中國(guó)卒中中心的兩個(gè)等級(jí)兩個(gè)等級(jí)卒中中心(Primary Stroke Center, PSC)為卒中患者提供基于循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化診 治，并達(dá)到卒中中心認(rèn) 證的初級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。具備更多人員、設(shè)備及 技術(shù)資源的中心在行使 PSC功能的同時(shí)，可申 請(qǐng)CSC的資質(zhì)認(rèn)證。綜合卒中中心(Comprehensive Stroke Center, CSC)目標(biāo)人群：所有類(lèi)型的急性腦卒中患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)入卒中中心進(jìn)行診治。對(duì)于

2、大面積腦卒中、不明病因、需要特殊檢查和治療、以及需要多學(xué)科救治，推 薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治。32021/4/26卒中中心（PSC）行使功能1. 維持生命體征7. 早期康復(fù)治療2. 滿足基本監(jiān)護(hù)條件6. 規(guī)范的二級(jí)預(yù)防3. 提供早期診斷檢查5. 實(shí)施一般的診斷和治 療性干預(yù)4. 有卒中針對(duì)性的治療干預(yù) 措施，特別是rt-PA溶栓治療42021/4/26建立卒中中心可顯著增加溶栓治療率，減少死亡率率率(%)一項(xiàng)來(lái)自紐約州的觀察性研究，納入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治 療，評(píng)價(jià)在卒中中心治療和死亡率的相關(guān)性P0.001P0.0011. Xian Y, et

3、 al. JAMA. 2011;305(4): 37338052021/4/26卒中中心基礎(chǔ)設(shè)施必備設(shè)施可選設(shè)施急診室神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）可提供血常規(guī)、生化、凝血譜等常 規(guī)檢查的實(shí)驗(yàn)室（24小時(shí)/7天）MRI檢查設(shè)備CT（推薦64排）（24小時(shí)/7天）DSA卒中單元神經(jīng)外科支持卒中預(yù)防門(mén)診多學(xué)科間網(wǎng)絡(luò)合作62021/4/26 卒中單元卒中單元卒中單元是指醫(yī)院中專(zhuān)門(mén)為卒中患者提供床位的病區(qū)，由多專(zhuān)業(yè)小組負(fù)責(zé)，目的是給腦卒中患者提供標(biāo)準(zhǔn)的診斷、治療、康復(fù)和專(zhuān)業(yè)監(jiān)護(hù)。72021/4/26建立卒中單元的廣泛獲益生活 自理2出院 回家2,3死亡1,2致殘1,2并發(fā)癥3住院 時(shí)間4,5成本61.St

4、roke Unit Trialists Collaboration. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;9:CD000197.2.Seenan P, et al. Stroke. 2007;38:1886-1892. 3.Tamm A, et al. Stroke. 2014;45:211-216. 4. Schouten LM, et al. Stroke. 2008;39:2515-2521. 5. Lannon R, et al. Ir J Med Sci. 2011;180:3740. 6. Krueger H, et al. Stroke

5、. 2012;43:2198-2206.82021/4/26和普通病房相比，卒中單元可顯著減少死亡/殘疾率(%)一項(xiàng)觀察性研究，對(duì)11572例在卒中單元或普通病房接受治療的急性卒中患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪20個(gè)月，評(píng)估卒中單元對(duì)結(jié)局的影響是否有別于普通病房。1. Candelise L, et al. Lancet 2007; 369: 299305P=0.01622%P=0.00121%P=0.000119%92021/4/26卒中中心人員配備必備人員可選人員中心主任有急性卒中救治經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師急診科醫(yī)師內(nèi)科醫(yī)師24小時(shí)/7天值班的卒中小組醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)專(zhuān)員神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師，需經(jīng)過(guò)腦血

6、管病 診療技術(shù)專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)社會(huì)志愿者神經(jīng)放射診斷醫(yī)師放射科技師檢驗(yàn)科醫(yī)師經(jīng)過(guò)卒中專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員康復(fù)師（包括吞咽障礙管理師）TCD醫(yī)師頸動(dòng)脈超聲醫(yī)師超聲心動(dòng)圖醫(yī)師102021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.6.2922.6.29Wednesday, June 29, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。23:17:5223:17:5223:176/29/2022 11:17:52 PM11、人總是珍惜為得到。22.6.2923:17:5223:17Jun-2229-Jun-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。23:17:5223:17:5223:17Wednesday

7、, June 29, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.6.2922.6.2923:17:5223:17:52June 29, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月29日星期三下午11時(shí)17分52秒23:17:5222.6.2915、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年6月下午11時(shí)17分22.6.2923:17June 29, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年6月29日星期三23時(shí)17分52秒23:17:5229 June 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。下午11時(shí)17分52秒下午11時(shí)17分23:17:

8、5222.6.29卒中中心診斷技術(shù)必備技術(shù)可選技術(shù)頭顱CT 平掃（24小時(shí)/7天）擬靜脈溶栓患者，能夠在到院后25分鐘內(nèi) 開(kāi)始檢查CTA和CTP卒中患者優(yōu)先的CT掃描MRI（包括T1、T2、GRE T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強(qiáng)掃描）實(shí)驗(yàn)室檢查（24小時(shí)/7天，包括血常 規(guī)、血生化及凝血譜）擬靜脈溶栓患者，實(shí)驗(yàn)室檢查能夠在到院 后45分鐘內(nèi)顯示結(jié)果心電圖（24小時(shí)/7天）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲胸部X線（24小時(shí)/7天）TCD122021/4/26卒中中心治療技術(shù)1.rt-PA靜脈溶栓：DTN60 分鐘（到 達(dá)急診至CT檢查25分鐘）2.預(yù)防卒中并發(fā)癥3.與C

9、SC的合作：獲 得及時(shí)的血管內(nèi)治 療、去骨瓣減壓術(shù) 或血腫清除術(shù)、動(dòng) 脈瘤夾閉術(shù)或介入 治療卒中急性期 治療護(hù)理技術(shù)二級(jí)預(yù)防康復(fù)治療1.正確護(hù)理2.讓患者親屬以及照 顧者參與到護(hù)理中3.健康教育1.戒煙咨詢(xún)及腦血管 病的健康教育2.出院時(shí)使用抗血小 板藥物3.房顫的腦梗死患者 口服抗凝劑4.控制危險(xiǎn)因素的治 療措施1.盡早實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng) 和康復(fù)治療2.早期活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)治 療至少1次/天，如 資源允許，可為2 次/天；3.語(yǔ)言治療4.神經(jīng)心理學(xué)和認(rèn)知 評(píng)估等132021/4/26卒中中心監(jiān)測(cè)和隨訪、教學(xué)科研教學(xué)科研1. 每年參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目，完成規(guī)定的學(xué)分要求；2. 加入CSCU的數(shù)據(jù)庫(kù)登記系

10、統(tǒng)，并由PSC質(zhì)量改進(jìn)專(zhuān)員 負(fù)責(zé)定期上傳及核對(duì)數(shù)據(jù)的 工作監(jiān)測(cè)和隨訪技術(shù)1. 床旁24小時(shí)生命體征監(jiān)測(cè)；2. 神經(jīng)功能評(píng)分，推薦NIHSS，入院、出院時(shí)完成評(píng)估；3. 依據(jù)國(guó)家卒中二級(jí)預(yù)防指南， 制定出院及隨訪計(jì)劃CSCU：中國(guó)卒中中心建設(shè)聯(lián)盟，China Stroke Center Union142021/4/26卒中中心人員資質(zhì)神內(nèi)/神外主任/副主任醫(yī)師；綜合卒中中心培訓(xùn)6月；每年參 加1次全國(guó)腦血管病醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目；年診療量100人；接受卒中中心的卒中急救培訓(xùn)1次；每年與PSC急診人員會(huì)晤2次；每年參加急診醫(yī)療服務(wù)繼續(xù)教育項(xiàng)目2次；腦血管病專(zhuān)家1名；經(jīng)過(guò)綜合卒中中心培訓(xùn)并獲得認(rèn)證醫(yī)師3

11、名主治及以上醫(yī)師；卒中診療培訓(xùn)1年；獨(dú)立工作前必須在 中心內(nèi)接受實(shí)踐培訓(xùn)；接到急診通知后15分鐘內(nèi)到達(dá)床旁診斷醫(yī)師：能夠在開(kāi)始急診頭顱CT后20分鐘內(nèi)出具報(bào)告技師：有上崗證的CT/MR技師1名；圍檢查期的死亡率1%， 嚴(yán)重并發(fā)癥2%理療康復(fù)部門(mén)認(rèn)證或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師；有1年的卒中患者 治療經(jīng)驗(yàn)；應(yīng)在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成正規(guī)卒中醫(yī)學(xué)培訓(xùn)3月；PSC培訓(xùn)3次/年； 腦血管病繼續(xù)教育20學(xué)時(shí)；具有超聲科工作資質(zhì)、熟練完成相關(guān)頸部、顱內(nèi) 及心臟的超聲檢查中心 主任急診 醫(yī)師神內(nèi) 醫(yī)師卒中 小組放射 醫(yī)師康復(fù) 醫(yī)師護(hù)理 人員超聲 醫(yī)師152021/4/26卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì)醫(yī)院

12、經(jīng)評(píng)審至少獲得二級(jí)及以上醫(yī)院等級(jí)資格，并在有效期內(nèi)，設(shè)置神經(jīng) 內(nèi)科專(zhuān)業(yè)組或科室5年以上，開(kāi)設(shè)床位20張以上。卒中管理質(zhì)量證明1）申請(qǐng)資質(zhì)前6個(gè)月本中心內(nèi)卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)；2）每周一次多學(xué)科會(huì)議，討論并書(shū)面記錄卒中患者的具體情況；3）為護(hù)士及非醫(yī)療員工提供卒中課程培訓(xùn)的記錄；4）必須平均每年接收至少400例卒中及TIA患者至急性卒中單元；且每年至少 有20例患者在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)行靜脈溶栓治療；5）具有明確成文的急性卒中標(biāo)準(zhǔn)化救治流程、操作手冊(cè)和靜脈rt-PA溶栓方案 等書(shū)面文件；6）依據(jù)國(guó)家卒中急性期診療和二級(jí)預(yù)防指南，建立標(biāo)準(zhǔn)卒中管理的書(shū)面流程。162021/4/26卒中中心診療的強(qiáng)制

13、性質(zhì)量指標(biāo)急性期住院期間出院時(shí)NIHSS評(píng)分的比例；急診就診25分鐘內(nèi)開(kāi)始頭顱CT檢查及45分鐘 內(nèi)獲得實(shí)驗(yàn)室診斷信息的比例；靜脈rt-PA藥物溶栓i.發(fā)病4.5h內(nèi)溶栓治療比例；ii.DNT2.6mmol/L給予他汀類(lèi)藥物治療的比 例；合并高血壓給予降壓治療的比例；合并糖尿病給予降糖治療的比例；既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；平均住院日及住院病死率；平均住院費(fèi)用和平均住院藥物費(fèi)用；健康宣教172021/4/26綜合卒中中心（CSC）行使功能Comprehensive Stroke Center綜合卒中中心(CSC)在PSC的基礎(chǔ)上，CSC的專(zhuān)業(yè)化程度更高， 能夠?qū)χ匕Y和疑難卒中患者進(jìn)行

14、診治，并 提供重癥內(nèi)外科醫(yī)療、專(zhuān)門(mén)性檢查（如全 腦血管造影、經(jīng)食道超聲檢查等）、神經(jīng) 外科和介入治療182021/4/26綜合卒中中心基礎(chǔ)設(shè)施和人員必備可選基礎(chǔ)設(shè)施（在PSC的基礎(chǔ) 上增加）24小時(shí)/7天的頭顱影像學(xué)檢查遠(yuǎn)程醫(yī)療24小時(shí)/7天可及的手術(shù)室24小時(shí)/7天神經(jīng)介入治療NICU卒中病例登記和質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)庫(kù)人員配備（在PSC的基礎(chǔ) 上增加）具備血管內(nèi)治療資質(zhì)的神經(jīng)介入醫(yī)師精神/心理醫(yī)師具有急性卒中救治經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師能進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的外科專(zhuān)家NICU醫(yī)師相關(guān)科室包括：心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲 及TCD技師、康復(fù)師，以及醫(yī)務(wù)科人員卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)專(zhuān)業(yè)人員臨床研究協(xié)調(diào)員社會(huì)志愿者

15、192021/4/26綜合卒中中心診斷、治療技術(shù)必備可選診斷技術(shù)（在PSC的基礎(chǔ) 上增加）MRI（包括T1、T2、T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強(qiáng)掃描）氙氣CT/SPECT/PETCTA和CTPDSA經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖治療技術(shù)（在PSC的基礎(chǔ) 上增加）血管內(nèi)介入治療術(shù)，包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓（24 小時(shí)/7天）、動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)（24小時(shí)/7天）和顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)煙霧病相關(guān)的外科技術(shù)去骨瓣減壓術(shù)血腫清除術(shù)腦室引流術(shù)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及動(dòng)脈瘤介入治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)202021/4/26綜合卒中中心監(jiān)測(cè)技術(shù)、教學(xué)科研教學(xué)科研1. 承擔(dān)國(guó)家級(jí)或省部級(jí)卒中臨 床/應(yīng)用基礎(chǔ)研究；2

16、. 承擔(dān)國(guó)家級(jí)或省部級(jí)卒中繼 續(xù)教育項(xiàng)目；3. 建立卒中研究平臺(tái)，配備專(zhuān) 職的卒中研究協(xié)調(diào)員，員工 應(yīng)當(dāng)參與隨機(jī)對(duì)照研究并申 請(qǐng)研究經(jīng)費(fèi)；4. 每年舉辦4次健康教育講座。監(jiān)測(cè)技術(shù)1. 在卒中中心監(jiān)測(cè)技術(shù)的基礎(chǔ) 上，增加顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的相關(guān) 設(shè)備和技術(shù)。212021/4/26綜合卒中中心人員資質(zhì)神內(nèi)/神外主任醫(yī)師；每年參加2次國(guó)家級(jí)腦血管病會(huì)議，或腦 血管領(lǐng)域繼教學(xué)分12；年診療量200人；參加多中心研究并發(fā) 表專(zhuān)業(yè)論文值班醫(yī)師在接到通知后30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；24小時(shí)/7全天候應(yīng)診； 每年10臺(tái)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、10例去骨瓣減壓術(shù)；30例血腫清除 術(shù)；20例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)接到急診通知后30min內(nèi)到

17、達(dá)醫(yī)院并實(shí)施動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓，24小時(shí)/7全天候應(yīng)診，每年10例；顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)每年20例24小時(shí)/7全天候應(yīng)診；每年參加8小時(shí)的急性卒中診療繼續(xù)教育中心 主任神外 醫(yī)師介入 醫(yī)師NICU醫(yī)師研究 專(zhuān)員護(hù)理 人員具備醫(yī)療背景，執(zhí)業(yè)護(hù)師、臨床專(zhuān)科護(hù)師優(yōu)先，協(xié)調(diào)診療及質(zhì) 控工作進(jìn)行急診護(hù)士每年參加2小時(shí)急性卒中的繼續(xù)教育；重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士 每年參加8小時(shí)卒中診療的繼續(xù)教育222021/4/26綜合卒中中心醫(yī)院資質(zhì)和卒中管理質(zhì)量證明醫(yī)院資質(zhì) 醫(yī)院經(jīng)評(píng)審獲得三級(jí)醫(yī)院等級(jí)資格，并在有效期內(nèi)開(kāi)設(shè)床位40張以上。卒中管理質(zhì)量證明1）平均每年接收500例卒中及TIA病人至急性卒中單元；且每年至少有50例

18、患 者在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)行靜脈溶栓治療；2）加入CSCU數(shù)據(jù)庫(kù)登記系統(tǒng)，收集患者人口學(xué)特征、入院時(shí)卒中嚴(yán)重程度評(píng) 估、治療過(guò)程、出院數(shù)據(jù)、和出院后1、3、6、12月的隨訪。應(yīng)配備卒中登記 或類(lèi)似的資料收集管理專(zhuān)員或部門(mén)；3）基于質(zhì)量管理循環(huán)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)；4）參加全國(guó)性的多中心醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目：a：有針對(duì)特定診 療措施的改進(jìn)措施；b：有預(yù)期的目標(biāo)以顯示質(zhì)量改進(jìn)措施起效；c：規(guī)定改進(jìn) 措施實(shí)施的時(shí)限和再次評(píng)價(jià)的時(shí)間。CSCU：中國(guó)卒中中心建設(shè)聯(lián)盟，China Stroke Center Union232021/4/26綜合卒中中心診療的強(qiáng)制性質(zhì)量指標(biāo)建立臨

19、床 路徑管理血管內(nèi)治療 的醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量指標(biāo)顱內(nèi)外血管 診治醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量指標(biāo)SAH和ICH的醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量指標(biāo)神經(jīng)外科手術(shù) 的醫(yī)療服務(wù)質(zhì) 量指標(biāo)華法林相關(guān)顱內(nèi) 出血從到院至給 予逆轉(zhuǎn)INR措施 的時(shí)間在卒中中心的 基礎(chǔ)上增加242021/4/26卒中中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)綜合卒中中心卒中中心未獲得資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人病人病人CSC：綜合卒中中心；PSC：卒中中心卒 中 中 心 網(wǎng) 絡(luò) 合 作 的 建 立 目 標(biāo) ： 1）卒中病人的現(xiàn)場(chǎng)識(shí)別；2）快速合理的轉(zhuǎn)運(yùn)；3）選擇合適的有資質(zhì)的卒中 中心；4）標(biāo)準(zhǔn)化的卒中診斷和治療技術(shù)規(guī)范；5）卒中信息資源共享；6）建 立卒中健康促進(jìn)體系。卒中中心網(wǎng)絡(luò)病人就診及轉(zhuǎn)運(yùn)

20、示意圖252021/4/26卒中中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)院前急救系統(tǒng)病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)院前急救系統(tǒng)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立連接的首要媒介行使功能：能夠識(shí)別急性卒中患者；使用已獲得認(rèn)證的院前卒中量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估；在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中穩(wěn)定患者狀態(tài)并對(duì)患者實(shí)施治療；協(xié)助確定卒中的發(fā)病時(shí)間；將患者目前正在服用的藥物一并攜帶到接診醫(yī)院；與接診醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的交接。262021/4/26卒中中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)CSCU數(shù)據(jù)庫(kù)登記登記內(nèi)容用于追蹤預(yù)后； 輔助PDCA；建立多中心 科研項(xiàng)目；加強(qiáng)卒中救治 網(wǎng)絡(luò)的緊密連接聯(lián)盟的數(shù)據(jù)庫(kù)：由中國(guó)卒中學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)建立與維護(hù)，卒中中心（PSC）與綜合卒中中心（CSC）統(tǒng)一配備的互聯(lián)網(wǎng)資料收集系

21、統(tǒng)。CSCU：中國(guó)卒中中心建設(shè)聯(lián)盟，China Stroke Center UnionPDCA：質(zhì)量管理循環(huán)， plan-do-check-actionPSC負(fù)責(zé)本中心數(shù)據(jù)上傳、核對(duì)、接收信息反饋；CSC負(fù)責(zé)本中心數(shù)據(jù)上傳、核對(duì)、及所屬PSC數(shù)據(jù) 質(zhì)控，并信息反饋；CSC 直接由中國(guó)卒中學(xué)會(huì)質(zhì)量 管理委員會(huì)作質(zhì)量監(jiān)督參與聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)發(fā)的科 研項(xiàng)目的各中心間可采取 信息及資源共享272021/4/26 我院院前急救流程282021/4/26收到急救電話迅速出診初步做出卒中可能的判斷通知醫(yī)院卒中救治小組開(kāi)通卒中急救綠色通道快速轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科到達(dá)急診科1、ABC監(jiān)測(cè)、測(cè)血壓、量心率2、卒中篩查量表3、

22、鑒別卒中非卒中確定發(fā)病時(shí)間9小時(shí)伴有神經(jīng)癥狀或意識(shí)障礙CSC會(huì)診，最好轉(zhuǎn)至CSC確定非急性卒中，根據(jù)病情轉(zhuǎn)運(yùn)5分鐘10-15分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)5分鐘10-15分鐘292021/4/26患者到達(dá)急診科完善實(shí)驗(yàn)室檢查（40分鐘出結(jié)果）影像學(xué)檢查（急診CT20分鐘讀片30分鐘）卒中小組進(jìn)行評(píng)定：確定發(fā)病時(shí)間神經(jīng)功能評(píng)估Glasgow評(píng)分NIHSS評(píng)分一般生命體征全身檢查開(kāi)通靜脈通道50分鐘出血性卒中缺血性卒中（AIS）非卒中302021/4/26出血性卒中需要神經(jīng)外科急診行血腫清除術(shù)轉(zhuǎn)神經(jīng)外科不需要神經(jīng)外科急行血腫清除術(shù)轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科卒中單元按出血性卒中的流程進(jìn)行治療312021/4/26可疑急性缺血性卒中患

23、者（非可疑急性缺血性卒中患者（非TIA）神經(jīng)內(nèi)科卒中單元ICU危重患者在急診完成在急診完成1.是否有rt-PA溶栓適應(yīng)癥2.是否有禁忌癥符合溶栓流程標(biāo)準(zhǔn)啟動(dòng)溶栓流程不符合溶栓流程標(biāo)準(zhǔn)按缺血性卒中治療指南繼續(xù)治療干預(yù)措辭：1.與患者家屬進(jìn)行溝通和教育2.血壓管理3.開(kāi)放兩條靜脈通道，留置套管4.開(kāi)始靜脈內(nèi)補(bǔ)液5.治療高熱、低血糖、高血糖、缺氧、低血壓322021/4/26 溶栓治療流程332021/4/26 rt-PA適應(yīng)癥適應(yīng)癥rt-PA適應(yīng)癥在一定血管分布區(qū)內(nèi)的、與缺血性卒中一致的、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的急性發(fā)作在計(jì)劃開(kāi)始溶栓治療，明確的卒中發(fā)生時(shí)間應(yīng)小于36小時(shí)；如果患者睡醒時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀、發(fā)病

24、時(shí)間應(yīng)為最后一次看起來(lái)正常的時(shí)間年齡1880歲CT掃描（無(wú)腫瘤、膿腫）的證據(jù)，CT掃描未顯示進(jìn)展性腦梗死、CT掃描未顯示顱內(nèi)出血的早期征象342021/4/26 rt-PA禁忌癥禁忌癥rt-PA禁忌癥臨床禁忌癥臨床禁忌癥1、在計(jì)劃開(kāi)始溶栓治療前，明確卒中發(fā)生時(shí)間大于36小時(shí)；如 果患者睡醒時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀，發(fā)病時(shí)間應(yīng)為最后一次看起來(lái)正常的時(shí)間2、癥狀迅速緩解3、卒中癥狀/體征輕微（NIHSS低于4分，相對(duì)禁忌癥）4、僅有感覺(jué)癥狀5、僅有共濟(jì)失調(diào)，而無(wú)其他缺失6、輕微的運(yùn)動(dòng)體征（未致殘）視野缺損，而無(wú)其他缺失7、在MCA卒中時(shí)，昏睡或昏迷狀態(tài)是相對(duì)禁忌癥8、卒中癥狀發(fā)生是rt-PA給藥前3小時(shí)內(nèi)有癲癇

25、發(fā)作9、不管CT結(jié)果，臨床表現(xiàn)高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血10、當(dāng)血壓在連續(xù)測(cè)量后仍較高時(shí)或需要采取積極的降壓治療至 適當(dāng)?shù)姆秶鷷r(shí)，收縮壓（SBP）高于180mmHg或舒張壓（DBP）仍高 于110mmHg352021/4/26病史禁忌癥病史禁忌癥最近3個(gè)月內(nèi)的較大面積的缺血性卒中或頭外傷顱內(nèi)出現(xiàn)或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病史未治療的腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）或腦腫瘤最近21天內(nèi)的胃腸道或泌尿生殖器出血最近7天內(nèi)在無(wú)法按壓部位的動(dòng)脈穿刺或最近3天內(nèi)的腰椎 穿刺最近14天內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或受過(guò)較大外傷臨床表現(xiàn)提示急性心肌梗死（AMI）或梗死后心包炎口服抗凝藥的患者INR大于1.5在最近48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療的

26、患者，APTT值升高懷孕女性已知有遺傳性或獲得性出血傾向或凝血因子缺乏362021/4/26實(shí)驗(yàn)室禁忌癥實(shí)驗(yàn)室禁忌癥在給予rt-PA前應(yīng)該測(cè)量血糖；還應(yīng)該檢查其他指標(biāo)（例如，如果患者近期服用過(guò)華法林或肝素，或者有 肝病的病史，就應(yīng)監(jiān)測(cè)INR和APTT）血糖低于50mg/dl或高于400mg/dl血小板計(jì)數(shù)低于100109/LINR高于1.5APTT延長(zhǎng)妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性372021/4/26影像禁忌癥影像禁忌癥 顱內(nèi)出血大面積腦梗死的早期征象這一類(lèi)型的早期變化表面，癥狀出現(xiàn)早于病史中首先 提示的時(shí)間，有必要重新核對(duì)患者病史和癥狀出現(xiàn)的 時(shí)間。 顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形（AVM）或其他有 占位效應(yīng)

27、的損害382021/4/26評(píng)估量表1、NIHSS2、GCS昏迷量表3、吞咽障礙量表392021/4/26談話記錄1、說(shuō)明做溶栓治療的必要性2、溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)3、溶栓治療的費(fèi)用402021/4/26急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療操作規(guī)程一、給藥一、給藥（1）rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。（2）根據(jù)劑量計(jì)算表計(jì)算總劑量。將總劑量的10 在注射器內(nèi)混勻，12分鐘內(nèi)團(tuán)注。將剩余的90混 勻后靜脈滴注，持續(xù)1小時(shí)以上。記錄輸注開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間。（3）輸注結(jié)束后以0.9生理鹽水沖管。412021/4/26二、溶栓后監(jiān)測(cè)生命征、神經(jīng)功能變化二、溶栓后監(jiān)測(cè)生命征、神經(jīng)功能變化

28、 測(cè)血壓 q15min2h，其后q60min22h； 測(cè)脈搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h；神經(jīng)功能評(píng)分q1h6h，其后q3h18h；24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查。最初24小時(shí)內(nèi)：收縮壓（SBP）185mmHg或舒張壓（DBP）110mmHg需處理。 24小時(shí)后每天檢測(cè)神經(jīng)功能*7天422021/4/26溶栓后注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的處理一、注意事項(xiàng)一、注意事項(xiàng)1、rt-PA輸注結(jié)束后嚴(yán)格臥床24小時(shí)。2、rt-PA輸注結(jié)束24小時(shí)后重復(fù)CT/MR檢查。3、第一個(gè)24小時(shí)避免中心靜脈置管或動(dòng)脈穿刺。4、在藥物注入時(shí)或注入結(jié)束后30分鐘內(nèi)應(yīng)避免留置導(dǎo)尿管。5、第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)如果可能應(yīng)避免插鼻飼管

29、。6、第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用抗凝、抗血小板或非甾體抗 炎藥。7、監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）出血。8、不可合用的藥物24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和抗血小 板藥物，24小時(shí)后重復(fù)CT或MRI沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，可以開(kāi)始使 用低分子肝素和（或）抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖 及其他溶栓藥物。432021/4/26二、并發(fā)癥的處理二、并發(fā)癥的處理（一）高血壓的處理1、如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓185mmHg或舒張壓110mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘）應(yīng)給予處理。442021/4/26（二）過(guò)敏反應(yīng)（二）過(guò)敏反應(yīng) 溶栓開(kāi)始后45分鐘時(shí)檢查舌和唇 判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立 即停藥，

30、并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療。452021/4/26（三）腦出血（三）腦出血治療過(guò)程中或治療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀 加重（如意識(shí)障礙加重、肌力減弱、視力減弱、語(yǔ)言 障礙加重、嚴(yán)重頭痛、嘔吐或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損 等），考慮出血并發(fā)癥或輸注過(guò)程中發(fā)現(xiàn)出血時(shí)，應(yīng):1、立刻停止rt-PA輸注，2、復(fù)查頭部CT；3、復(fù)查血紅蛋白，血細(xì)胞比容，部分凝血酶原時(shí)間，凝血時(shí)間，INR，血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原（如果需 輸血還要監(jiān)測(cè)血型和配型）。462021/4/264、可輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫(kù)，需溶解40分鐘）或冷 沉淀物；1單位的血小板，特別是近

31、期使用5、抗血小板治療者（提前通知血庫(kù)，需找臨時(shí)獻(xiàn)血 員，4小時(shí)以上制備）；6、請(qǐng)神經(jīng)外科（或其他外科）會(huì)診。472021/4/26（三）血管再閉塞的處理：在排除腦出血的前題下，給予低 分子肝素40005000單位，每日2次，用710天、如血小板 計(jì)數(shù)80109/L，則停用。禁用普通肝素。（四）其他并發(fā)癥的對(duì)癥處理：降顱壓、抑酸、保護(hù)胃黏膜 及抗感染等。482021/4/26我國(guó)腦梗死靜脈溶栓治療的現(xiàn)狀我國(guó)腦梗死靜脈溶栓治療的現(xiàn)狀2007-2008納入國(guó)內(nèi)多中心年的中國(guó)國(guó)家卒中登 記 (Chinese Nation alStroke Registry， CNS R ) 中，溶栓比例為1.9 (284/14702) ， 占發(fā)病3 h 內(nèi)到達(dá)急診患者的11.3(284/2514) ，其中靜脈rt- P A 溶栓僅占在發(fā)病3 h 內(nèi)到達(dá)急診的7.162007-2008在美國(guó)開(kāi)展 “ 跟著指南走”的醫(yī)院中，發(fā)病 2 h 內(nèi)到達(dá)急診的AIS患者中，其平均靜脈rt-PA 溶栓率已經(jīng)提高到70.目前我國(guó)急性腦梗死的靜脈溶栓率尚沒(méi)有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，各地區(qū)、各醫(yī)院間的差別比較大徐安定，丁燕，李牧. 中國(guó)缺血性卒中早期靜脈溶栓的現(xiàn)狀、阻礙因素及改進(jìn)策略. 中國(guó)卒中雜志2014, 9(6):522-528.492021/4/26502021/4/269、 人的價(jià)值，