AF的抗栓治療學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1AF的抗栓治療的抗栓治療第一頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。危險(xiǎn)因素評價(jià)危險(xiǎn)因素評價(jià)第1頁/共45頁第二頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。房顫腦卒中的危險(xiǎn)因素研究房顫腦卒中的危險(xiǎn)因素研究既往腦卒中或TIA發(fā)作（RR2.5）年齡（RR1.4/10歲）高血壓（RR1.6）糖尿病（RR1.7）心力衰竭（RR1.7） Arch Intern Med 1998;158:1316第2頁/共45頁第三頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。卒中危險(xiǎn)分層卒中危險(xiǎn)分層CHADS 2 計(jì)分計(jì)分Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 記分記分年卒中率年

2、卒中率(%)Gage. JAMA, 2001, 285: 2864 年年卒卒中中率率%第3頁/共45頁第四頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。Gage. JAMA 2001;285: 2864Hylek EM. Circ 2007;115:2689不抗凝不抗凝-1-1年卒中率年卒中率（）（）抗凝抗凝-1-1年大出血率年大出血率（）（）CHADS 2 計(jì)分計(jì)分第4頁/共45頁第五頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。 JAMA 2003; 290:1049腦卒中危險(xiǎn)分層腦卒中危險(xiǎn)分層Framingham Heart Study 第5頁/共45頁第六頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。高危因素高危因

3、素 ： 卒中史、卒中史、TIATIA、栓塞、二尖瓣狹窄、人工瓣、栓塞、二尖瓣狹窄、人工瓣中危因素：中危因素： 7575歲、高血壓、心衰、歲、高血壓、心衰、LVEF35%LVEF35%、糖尿病、糖尿病低危因素：低危因素： 女性、女性、65746574歲、冠心病歲、冠心病無危險(xiǎn)因素：無危險(xiǎn)因素： ASA ASA 81-81- 325mg 325mg 1 1個中危因素：個中危因素：ASA ASA 81-81- 325mg 325mg 或或 華法林華法林1 1個高危或個高?；?1個中危因素個中危因素: : 華法林華法林房顫的抗栓治療J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):854.

4、第6頁/共45頁第七頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。華法林預(yù)防房顫腦卒中臨床研究華法林預(yù)防房顫腦卒中臨床研究絕對風(fēng)險(xiǎn)減少絕對風(fēng)險(xiǎn)減少: 2.7%: 2.7%每年每年( (一級預(yù)防一級預(yù)防) )，8.4%8.4%每年每年( (二級預(yù)防二級預(yù)防) ) 減少減少1 1例缺血性卒中例缺血性卒中/ /年，需治療年，需治療3232例患者例患者第7頁/共45頁第八頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。阿司匹林預(yù)防房顫腦卒中臨床研究阿司匹林預(yù)防房顫腦卒中臨床研究絕對風(fēng)險(xiǎn)減少絕對風(fēng)險(xiǎn)減少: : 1.5%1.5%每年每年( (一級預(yù)防一級預(yù)防) 2.5%) 2.5%每年每年( (二級預(yù)防二級預(yù)防) )第8頁/共

5、45頁第九頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。阿斯匹林氯吡格雷阿斯匹林氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷Lancet. 2006;367:1903 第9頁/共45頁第十頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。華法林應(yīng)用華法林應(yīng)用第10頁/共45頁第十一頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。華法林的應(yīng)用歷史華法林的應(yīng)用歷史WisconsinShapiro. NEJM.2003;349:1762第11頁/共45頁第十二頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。華法林的應(yīng)用歷史華法林的應(yīng)用歷史1 a journal of cerebral circulation. 1990;21:4. 2 Cochrane da

6、tabase of systematic reviews (Online) J. 2005:CD001927. 第12頁/共45頁第十三頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件抗凝治療強(qiáng)度與血栓和出血事件J Am Coll Cardiol. 2006;48:854. 第13頁/共45頁第十四頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。華法林發(fā)生華法林發(fā)生“缺血性卒中缺血性卒中”時的時的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INR指南推薦指南推薦INR ：2-3 不同研究不同研究INR的目標(biāo)范圍的目標(biāo)范

7、圍AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF第14頁/共45頁第十五頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。華法林發(fā)生華法林發(fā)生“出血性卒中出血性卒中”時的時的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指南推薦指南推薦INR ：2-3 不同研究不同研究INR的目標(biāo)范圍的目標(biāo)范圍第15頁/共45頁第十六頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。日本房顫卒中二級預(yù)防試驗(yàn)日本房顫卒中二級預(yù)防試驗(yàn)第16頁/共45頁第十七頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四

8、十五分。Intern Med, 2001,40:1183任何事件發(fā)生率（%/年）日本日本華法林應(yīng)用研究華法林應(yīng)用研究第17頁/共45頁第十八頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。日本日本華法林應(yīng)用研華法林應(yīng)用研究究第18頁/共45頁第十九頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。國人抗凝治療強(qiáng)度？國人抗凝治療強(qiáng)度？第19頁/共45頁第二十頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。國人華法林抗凝的相關(guān)研究國人華法林抗凝的相關(guān)研究孫藝紅，胡大一孫藝紅，胡大一. 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志,2004,43:258第20頁/共45頁第二十一頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。國人華法林抗凝的相關(guān)研究國人華法林抗凝的相

9、關(guān)研究孫藝紅，胡大一孫藝紅，胡大一. 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志,2004,43:258第21頁/共45頁第二十二頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。華法林的起始劑量華法林的起始劑量n美國指南推薦以美國指南推薦以5mg/5mg/日開始華法日開始華法林治療林治療n我國患者？我國患者？ 5353例例NVAF患者，隨機(jī)分為以患者，隨機(jī)分為以5mg 5mg 和和3mg 3mg 起始治療起始治療 連續(xù)服用連續(xù)服用1 1周后，周后，5mg5mg組組71.4%71.4%的患者的患者INRINR達(dá)目標(biāo)范圍達(dá)目標(biāo)范圍, , 3mg 3mg組僅有組僅有44.0%44.0%的患者的患者INRINR達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)第22頁/共

10、45頁第二十三頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。華法林用后華法林用后INRINR的監(jiān)測的監(jiān)測開始治療多長時間測開始治療多長時間測INRINR安貞醫(yī)院房顫中心安貞醫(yī)院房顫中心第23頁/共45頁第二十四頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。華法林過量時的處理華法林過量時的處理n嚴(yán)重出血或INR20時，應(yīng)用VitK110 mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物第24頁/共45頁第二十五頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。老年房顫卒中預(yù)防：華法林老年房顫卒中預(yù)防：華法林vs阿司匹林阿司匹林伯明翰老年房顫治療研究伯明翰老年房顫治療研究(BAFTA研究研究)Mant.Lancet,2007,370:493

11、第25頁/共45頁第二十六頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。華法林華法林(n=488)阿司匹林阿司匹林(n=488)N(年風(fēng)險(xiǎn)年風(fēng)險(xiǎn))N(年風(fēng)險(xiǎn)年風(fēng)險(xiǎn))華法林華法林VS.阿司匹林阿司匹林RR老年房顫卒中預(yù)防：華法林老年房顫卒中預(yù)防：華法林vs阿司匹林阿司匹林伯明翰老年房顫治療研究，伯明翰老年房顫治療研究，BAFTA研究研究Mant.Lancet,2007,370:493第26頁/共45頁第二十七頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。第27頁/共45頁第二十八頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。老年房顫患者應(yīng)用華法林的真實(shí)世界老年房顫患者應(yīng)用華法林的真實(shí)世界13.1%4.7%嚴(yán)重出血多發(fā)生于嚴(yán)重

12、出血多發(fā)生于服藥的服藥的9090天內(nèi)天內(nèi) 21%21%由于安全性原由于安全性原因停藥因停藥缺血性卒中高危缺血性卒中高危的患者其服用華的患者其服用華法林引起嚴(yán)重出法林引起嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更大血的風(fēng)險(xiǎn)更大 HylekHylek. Circulation.2007,115:2689Circulation.2007,115:2689 第28頁/共45頁第二十九頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。ICH 風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍倍亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加Shen. JACC,2007,50:309 第29頁/共45頁第三十頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。華法林導(dǎo)致的皮膚壞死華法

13、林導(dǎo)致的皮膚壞死第30頁/共45頁第三十一頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。病例病例 1 1nM64，PAF，HPN,華法林1年，n醫(yī)生告之服用華法林“太麻煩”，建議改用阿司匹林治療n1年內(nèi)發(fā)生3次TIA第31頁/共45頁第三十二頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。病例病例2 2n45歲陣發(fā)性房顫患者，無危險(xiǎn)因素n每次房顫發(fā)作持續(xù)23天，房顫病史10年n近一周房顫持續(xù)，準(zhǔn)備行電轉(zhuǎn)復(fù)nTEE左房血栓第32頁/共45頁第三十三頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。病例病例3 3n男性79歲，體檢時發(fā)現(xiàn)房顫n第一位醫(yī)生建議他應(yīng)用華法林抗凝治療，3mg QN，并告之3天后查INRn該患者遵醫(yī)囑服藥，3

14、天后INR為2.3n患者請另外一個醫(yī)生幫他看了化驗(yàn)單，醫(yī)生看到INR在治療范圍后，告之繼續(xù)按原來的方案服藥，每月復(fù)查一次INRn半個月后，患者出現(xiàn)昏迷，磁共振檢查證實(shí)為顱內(nèi)出血，當(dāng)時INR為13.8，昏迷10天后，患者死亡第33頁/共45頁第三十四頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。病例病例4 4n男性，35歲，DCM、CHF 4年，持續(xù)性房顫6月，TEE左房血栓n給予華法林抗凝治療3mg/d，因肺部感染同時給予左旋氧氟沙星0.2 ivgtt,bid，6天后INR為3.5n停用左旋氧氟沙星，華法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐漸降至1.56n將華法林調(diào)整至3.75mg，并以此劑量維持，IN

15、R控制在1.90第34頁/共45頁第三十五頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。病例病例5 5n女性，73歲，冠心病，穩(wěn)定性心絞痛，一直服用阿司匹林，近來出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，既往無潰瘍病史，醫(yī)生建議加用華法林n服藥3個月后，發(fā)生上消化道大出血，出血時INR為2.3第35頁/共45頁第三十六頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。n女性，62歲，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄40余年，持續(xù)性房顫10余年n曾因肢體動脈栓塞及腸系膜動脈栓塞前后接受了動脈拉栓、小腸切除、截肢等共7次手術(shù)，還曾經(jīng)發(fā)生過一次腦卒中n一直未用華法林抗凝治療n在最后一次術(shù)前請心內(nèi)科會診，才開始應(yīng)用華法林抗凝治療。連續(xù)口服3mg/晚，3天后I

16、NR為4.12，停用華法林，停藥后第3天復(fù)查INR，為6.08n最后以1mg/天，隔日一次，使INR維持在2.5左右病例病例6 6第36頁/共45頁第三十七頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。房顫卒中預(yù)防房顫卒中預(yù)防 抗栓治療抗栓治療 左心耳堵閉左心耳堵閉 外科結(jié)扎左心耳外科結(jié)扎左心耳 恢復(fù)并維持竇性心律（導(dǎo)管消融根治恢復(fù)并維持竇性心律（導(dǎo)管消融根治）第37頁/共45頁第三十八頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。PROTECT-AF: PROTECT-AF: 左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝April 23, 2009 FDA顧問委員會投票顧問委員會投票以以7:5 建議建議FD

17、A批準(zhǔn)批準(zhǔn)第38頁/共45頁第三十九頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。 PROTECT AF 研究研究共共707例，華法林組例，華法林組244例，例，Watchman 463例例Watchman植入成功率植入成功率88%Watchman組事件發(fā)生率組事件發(fā)生率3.0/人年，對照人年，對照4.9/人年人年(P0.05)Watchman降低卒中相對風(fēng)險(xiǎn)降低卒中相對風(fēng)險(xiǎn)29%(P0.05)左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝？左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝？Reddy, HRS2009第39頁/共45頁第四十頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。胸腔鏡指導(dǎo)下微創(chuàng)胸腔鏡指導(dǎo)下微創(chuàng)外科結(jié)扎左心耳外科結(jié)扎左心耳第40頁/共45頁第四十一頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。導(dǎo)管消融減少腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管消融減少腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)755755名患者名患者卒中卒中/TIA/TIA發(fā)生率發(fā)生率1.1%1.1%0.9%0.9%發(fā)生于術(shù)后發(fā)生于術(shù)后2 2周周與無與無AFAF的對照人群發(fā)的對照人群發(fā)生率無差異生率無差異消融術(shù)后竇律的患者消融術(shù)后竇律的患者無栓塞事件無栓塞事件,26%,26%抗凝抗凝Oral. Circulation. 2006;114:759第41頁/共45頁第四十二頁，編輯于星期五：十八點(diǎn) 四十五分。JACC 2008,8435 5年卒中率年卒中率恢復(fù)竇律，無華發(fā)林恢復(fù)竇律，無華發(fā)林