機(jī)械通氣基礎(chǔ)課件

1、機(jī)械通氣基 礎(chǔ)重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院急診科重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院急診科 王康王康呼吸系統(tǒng)呼吸道可分為：呼吸道可分為：上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道呼吸系統(tǒng)上上/下呼吸道的解剖下呼吸道的解剖 口腔和鼻腔口腔和鼻腔咽咽喉喉氣管氣管支氣管樹支氣管樹細(xì)支氣管細(xì)支氣管肺肺呼吸系統(tǒng)上呼吸道功能上呼吸道功能氣體進(jìn)入肺的通道氣體進(jìn)入肺的通道鼻腔起過濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道及鼻腔起過濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道及 全身溫度的全身溫度的作用。作用。 下呼吸道功能下呼吸道功能氣體通道氣體通道完成氣體交換完成氣體交換下呼吸道氣管支氣管樹下呼吸道呼吸區(qū)呼 吸 道管道 + 氣囊模式氣道 (Tube)

2、肺泡 (Balloon)呼吸肌呼吸肌呼吸過程呼氣呼氣吸氣吸氣吸 氣 的 前 提A: Pressure In 自主呼吸B: Pressure Out機(jī)械通氣InOutGas Flow肺泡壓力變化：正壓通氣和自主呼吸的比照吸氣吸氣正壓通氣正壓通氣自主呼吸自主呼吸Pt自主呼吸膈神經(jīng)興奮膈神經(jīng)興奮膈肌收縮，肋間隙增大膈肌收縮，肋間隙增大胸廓容積增加胸廓容積增加胸廓容積增加使胸內(nèi)壓下降胸廓容積增加使胸內(nèi)壓下降肺內(nèi)外的壓力差使空氣進(jìn)入肺內(nèi)肺內(nèi)外的壓力差使空氣進(jìn)入肺內(nèi)胸內(nèi)負(fù)壓有助于靜脈血回流到右心胸內(nèi)負(fù)壓有助于靜脈血回流到右心自主呼吸胸廓容積增加時(shí)，胸內(nèi)壓下胸廓容積增加時(shí)，胸內(nèi)壓下降降從肺尖到肺底部胸內(nèi)負(fù)壓

3、梯從肺尖到肺底部胸內(nèi)負(fù)壓梯度逐漸增加度逐漸增加灌注良好的肺底部通氣較好灌注良好的肺底部通氣較好通氣通氣/血流比匹配血流比匹配通氣/血流比V/Q正壓通氣正壓通氣 正壓通氣正壓通氣概念：在機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力高于大氣壓。概念：在機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力高于大氣壓。正壓通氣改變了機(jī)體的正常生理狀況，因此應(yīng)用時(shí)必須對(duì)生命體征進(jìn)正壓通氣改變了機(jī)體的正常生理狀況，因此應(yīng)用時(shí)必須對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測以保證平安。行監(jiān)測以保證平安。正壓通氣在整個(gè)呼吸過程中胸內(nèi)壓始終為正在整個(gè)呼吸過程中胸內(nèi)壓始終為正壓壓氣流會(huì)選擇阻力較小的氣道氣流會(huì)選擇阻力較小的氣道氣體在肺內(nèi)分布于非重力依賴區(qū)，氣體在肺內(nèi)

4、分布于非重力依賴區(qū)，灌注不好的區(qū)域灌注不好的區(qū)域通氣通氣/血流比失調(diào)血流比失調(diào)關(guān) 鍵 詞 壓力 Pressure 容量 Volume 時(shí)間 Time 流量 Flow壓力和容量氣體對(duì)容器壁的壓力氣體分子對(duì)容器壁的碰撞分子越多，碰撞的幾率越大在一定范圍內(nèi)，氣體分子越多容量越大，對(duì)容器的壓力就越大。 A. PIP, B. Pplat, C. End-expiratory pressurePawPResistanceD DP = 阻力D D P = 順應(yīng)性PEEPABC0Time (sec)呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測 峰值壓力呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力 容量控制通氣時(shí)取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流

5、速和氣流模式 壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近 平臺(tái)壓力 平臺(tái)壓力為吸氣末屏氣秒吸氣和呼氣閥關(guān)閉，氣流為零時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近 壓力控制通氣時(shí)，如吸氣最后秒的氣流流速為零，那么預(yù)設(shè)壓力即為平臺(tái)壓力 呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測平均壓力：整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力 呼氣末壓力呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓 在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，那么與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān) 當(dāng)吸氣延長、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力 氣道阻力氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)所受到的阻力機(jī)械通氣過程氣道阻力的影響因素氣道的長度和直徑氣道的彈性

6、氣管插管及呼吸管路?！肮艿赖奶匦怨艿赖奶匦訮ressure difference = Flow Rate x Resistance of the TubeR = D D PD D FR =8 L visc.p p r 4氣 道 阻 力氣道阻力臨床上氣道阻力增加的常見因素COPD慢性支氣管炎 ，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫炎癥喉氣管支氣管炎會(huì)厭炎支氣管炎機(jī)械性原因異物腫瘤出血?dú)夤懿骞芎粑苈放で蚍e水氣道阻力氣道阻力氣道阻力Resistance =PIP - PlateauPeak FlowResistance = 20 - 151 L / sec= 5 cmH20 / L / secPlate

7、au Pressure 15 cmPIP 20 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/min氣道阻力氣道阻力正常值：在流速(V)=30L/min時(shí) 氣道阻力2O/L/sec對(duì)于氣管插管的病人，影響氣道阻力的原因插管的長度及直徑肺容量肺容量q潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。成人400-500毫升q補(bǔ)吸氣量(IRV)：平靜吸氣后再吸入的氣量。正常成人2500-2600毫升q深吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量IC=TV+IRVq補(bǔ)呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量肺容量肺容量q殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量q功能殘氣量(FRC)：平靜

8、呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。FRC=RC+ERVq穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少呼吸間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響q可防止呼氣末期肺泡將完全陷閉動(dòng)-靜脈分流qFRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或陷閉肺容量肺容量q肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人4500毫升q肺總?cè)萘?TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量TLC=VC+RC肺容量肺容量順應(yīng)性compliance“氣囊的特性氣囊的特性Volume Change = Pressure Difference x Compliance of the BalloonVolumePressureD D VD D PC

9、= D D VD D P順應(yīng)性complianceC順應(yīng)性complianceV容量變化P壓力變化PVCDD)(PEEPPVCPlatTstat)(PEEPPVCPeakTdyn單位壓力下容量的變化單位壓力下容量的變化靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 Cs = 40 60L / cmH2O CD = 30 40L / cmH2O順應(yīng)性順應(yīng)性 500 15-5= 50 ml/cmH20Compliance =VtPlateau - PEEPPlateau Pressure 15 cmPEEP 5 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/minVT 500 ml10 c

10、mH20順應(yīng)性臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性： q肥胖肥胖q痰液滯留痰液滯留 q肺不張肺不張qARDSq張力性氣胸張力性氣胸動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：q支氣管痙攣支氣管痙攣 q氣道阻塞氣道阻塞q氣管插管扭曲氣管插管扭曲呼吸力學(xué)監(jiān)測臨床上常以方波型定容通氣作為測量肺順應(yīng)性和氣道阻力的臨床上常以方波型定容通氣作為測量肺順應(yīng)性和氣道阻力的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 40 20020-804060V.04812s2610 壓力波形呼吸運(yùn)動(dòng)方程式C = D D VD D PR= D DPD D F VolumePress

11、ure = + Flow x Resistance Compliance 壓力和容量的關(guān)系壓力和容量的關(guān)系容量 = 流速 x 時(shí)間容量容量流速流速時(shí)間時(shí)間肺部換氣(機(jī)械通氣)：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出肺內(nèi)氣體交換：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細(xì)血管內(nèi)外的交換擴(kuò)散 靜脈血 動(dòng)脈血血液循環(huán)：血液將動(dòng)脈血(O2)帶到身體各局部，將靜脈血(CO2)帶回肺泡毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細(xì)胞間的交換擴(kuò)散 動(dòng)脈血 靜脈血呼吸過程呼吸過程機(jī)械通氣的根本原理當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持Mechanically

12、 ventilatory support。只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對(duì)呼吸衰竭病因的各種治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件。氣管插管經(jīng)口經(jīng)鼻氣管切開人工氣道的建立插管口插管鼻插管氣道阻塞氣道阻塞炎癥炎癥/燒傷燒傷 通氣異常及先天性氣管畸形通氣異常及先天性氣管畸形呼吸功能不全呼吸功能不全肺氣腫肺氣腫 哮喘哮喘外科情況外科情況耳鼻喉科，局部或全喉切除術(shù)耳鼻喉科，局部或全喉切除術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病昏迷昏迷破傷風(fēng)，感染破傷風(fēng)，感染創(chuàng)傷創(chuàng)傷頭面部頭面部氣管造口術(shù)的適應(yīng)證根本定義通氣機(jī)Ventilator一種通氣用的器具，尤其是指用于送入新鮮空氣和排出污濁空氣的裝置和管道。美國新世界詞

13、典The New World Dictionary為增加或代替病人的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)The American College of Chest Physicians呼吸機(jī)器Respirator諸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物質(zhì)吸入，溫?zé)嵛肟諝獾木W(wǎng)罩一類的裝置進(jìn)行人工呼吸的裝置氣體面罩呼吸機(jī)根本概念呼吸機(jī)根本概念什么是呼吸機(jī)？什么是呼吸機(jī)？呼吸機(jī)呼吸機(jī) 電子打氣筒電子打氣筒！閉環(huán)控制系統(tǒng)閉環(huán)控制系統(tǒng)( (監(jiān)測監(jiān)測-反響控制反響控制) )Vs.Vs.開環(huán)控制系統(tǒng)開環(huán)控制系統(tǒng)( (送氣送氣, , 無反響無反響) )機(jī)械通氣的適應(yīng)證 低通氣量 低氧血癥 呼吸疲勞氣道保護(hù)

14、低通氣量 應(yīng)以動(dòng)脈pH而不是以PaCO2來評(píng)估通氣量的治療結(jié)果。低通氣量導(dǎo)致動(dòng)脈pH低于，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。如在較高或較低pH時(shí)出現(xiàn)病人疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)也考慮迅速進(jìn)行機(jī)械通氣 。低氧血癥 所有低氧血癥所有低氧血癥 病人均應(yīng)供氧。病人均應(yīng)供氧。因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導(dǎo)致的低氧性呼吸功能因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導(dǎo)致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考慮行面罩持續(xù)氣道正壓衰竭的病人，可考慮行面罩持續(xù)氣道正壓CPAP供氧。供氧。嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥SpO245mmHg 呼吸頻率25/min 無創(chuàng)正壓通氣 相對(duì)禁忌證呼吸停止心血管狀態(tài)不穩(wěn)定病人不合作面部、食管、胃手術(shù)顱面創(chuàng)傷或燒傷誤吸

15、危險(xiǎn)性大無法保護(hù)氣道上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變極度焦慮過度肥胖分泌物多完全還是局部通氣 完全通氣支持在病人和呼吸機(jī)無相互作用情況下提供全局部鐘通氣量多需進(jìn)行鎮(zhèn)靜，有時(shí)需用神經(jīng)肌阻滯藥。多用于患嚴(yán)重呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復(fù)合急性損傷和所有應(yīng)用肌肉松弛藥的病人 完全還是局部通氣 局部通氣支持 只提供局部分鐘通氣量，而其余局部由病人自主呼吸inspiratory efforts提供，此時(shí)病人與呼吸機(jī)之間的相互作用十分重要 可用于患輕度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復(fù)期的病人如試脫機(jī)期間 優(yōu)點(diǎn)：防止長期機(jī)械通氣造成的肌肉萎縮，保存通氣驅(qū)動(dòng)和呼吸方式，減少鎮(zhèn)靜藥及神經(jīng)肌阻滯藥需求量，對(duì)正壓通氣有較好的

16、血流動(dòng)力學(xué)反響 切換類型觸發(fā)切換吸氣控制切換呼氣觸發(fā)切換吸氣觸發(fā)切換是指如何啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣 外部觸發(fā)：手動(dòng)通氣內(nèi)部觸發(fā)q無自主呼吸q有自主呼吸觸發(fā)切換吸氣 病人沒有自主呼吸時(shí)：時(shí)間循環(huán)切換當(dāng)病人開始呼吸時(shí)，呼吸機(jī)對(duì)壓力變化壓力切換或流量變化流量切換進(jìn)行探測 壓力觸發(fā)病人膈肌收縮，開始吸氣動(dòng)作病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓 (封閉回路) X X壓力觸發(fā)當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時(shí)間Baseline TriggerPatient effortPressure流量觸發(fā)呼吸機(jī)提供一低水平的連續(xù)氣流流量觸發(fā)靈敏度進(jìn)入病人呼吸回路

17、 (開放系統(tǒng))Delivered flowReturned flowNo patient effort流量觸發(fā)病人膈肌收縮，吸氣開始當(dāng)病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處Delivered flowLess flow returned流量觸發(fā)低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作的功可減少病人作功和呼吸機(jī)供氣之間的時(shí)間延遲與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機(jī)的反響時(shí)間 All inspiratory efforts recognizedTimePressure觸發(fā)切換吸氣切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸過度用力，又要防止自動(dòng)切換，壓力敏感度多設(shè)為2cmH2O，流量觸發(fā)設(shè)為23L/min 當(dāng)敏感度適當(dāng)且嚴(yán)

18、密監(jiān)測時(shí)，壓力切換和流量切換同樣有效呼吸方式機(jī)械通氣病人只有兩種呼吸方式強(qiáng)制控制、指令呼吸通氣自主呼吸強(qiáng)制控制、指令呼吸通氣呼吸機(jī)以固定參數(shù)容量、流速或壓力、時(shí)間送氣，病人最多只能啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣，但無法控制得到的氣體量。固定容量和流速定容固定壓力和時(shí)間定壓容量控制通氣定容 不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量控制通氣保持潮氣量恒定 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時(shí)可導(dǎo)致氣道峰壓升高 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時(shí)保持恒定，這樣可造成病人呼吸機(jī)不同步 容量控制通氣定容型容量控制通氣時(shí)，吸氣流量波型包括恒定流量方波，減速流量和正弦波型流量容量控制通氣中，吸氣時(shí)間

19、取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量 需要分鐘通氣量恒定時(shí)，最好選用容量控制通氣如患有顱內(nèi)高壓的病人 壓力控制通氣定壓不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控制通氣時(shí)應(yīng)用恒定氣道內(nèi)壓力 在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓力設(shè)定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。當(dāng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，如急性呼吸窘迫綜合征ARDS，流量迅速降低；當(dāng)氣道阻力高，如COPD時(shí)，流量緩慢減速 壓力控制通氣定壓在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。在壓力控制通氣時(shí)，只有吸氣末流量不為零時(shí)，延長吸氣時(shí)間才能影響潮氣量 與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當(dāng)病人

20、呼吸動(dòng)作patient effort增強(qiáng)時(shí)，可增加呼吸機(jī)輸送的流量及潮氣量 壓力控制通氣定壓流量的變化可改善人-機(jī)同步性。 吸氣時(shí)間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。 壓力控制通氣定壓通氣模式 控制機(jī)械通氣CMV 輔助-控制通氣A/C 同步間歇指令通氣SIMV 壓力支持通氣PSV 持續(xù)氣道內(nèi)正壓CPAP 雙重控制模式Dual control modes 控制通氣 CMV所有呼吸均由呼吸機(jī)提供，病人不可能自行切換 因病人無法切換，故不必設(shè)定切換敏感度 控制機(jī)械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時(shí)還需神經(jīng)肌阻滯 輔助通氣AV所有呼吸都由呼吸機(jī)提供，但病人必須靠自己的吸氣努力來觸發(fā)呼吸機(jī)。需要設(shè)定觸發(fā)靈敏度，其余設(shè)定同CMV病人

21、必須有自主呼吸，否那么呼吸機(jī)無法送氣。輔助-控制通氣 A/C病人呼吸頻率高于呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)能切換通氣控制輔助，但病人至少能接受設(shè)定頻率 不管是呼吸機(jī)切換或病人切換，所有呼吸均以設(shè)定容量和流量或設(shè)定的壓力控制和吸氣時(shí)間進(jìn)行。A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機(jī)切換后傳送的呼吸量和流量 快頻率切換可導(dǎo)致通氣過度、低血壓和動(dòng)力性過度膨脹 輔助-控制通氣呼吸方式無論C、A還是A/C，都是強(qiáng)制控制、指令呼吸通氣同步間歇指令通氣 SIMV病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量和流量或設(shè)定的壓力控制和吸氣時(shí)間 指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步 在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以壓力支

22、持輔助 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同 SIMV中不同的呼吸類型可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)不同步 假設(shè)病人不能切換呼吸機(jī)如病人用神經(jīng)肌阻滯藥，那么A/C和SIMV是同一種呼吸模式 呼吸方式SIMV包含兩種呼吸方式強(qiáng)制控制、指令呼吸通氣自主呼吸SIMVAV+SPONT病人有自主呼吸時(shí)自主呼吸方式完全是病人自主呼吸呼吸機(jī)不能強(qiáng)制通氣CPAP和PSV都是自主呼吸方式持續(xù)氣道內(nèi)正壓CPAPCPAP時(shí)，呼吸機(jī)不提供吸氣輔助 嚴(yán)格講，CPAP是對(duì)氣道內(nèi)施以正壓。然而，現(xiàn)在的呼吸機(jī)允許病人自主呼吸CPAP0，不產(chǎn)生氣道內(nèi)正壓 現(xiàn)代呼吸機(jī)呼吸閥的阻力很小，不會(huì)導(dǎo)致病人呼吸做功

23、增加和疲勞。尤其在流量切換flow-by時(shí)更是如此 持續(xù)氣道內(nèi)正壓10 cm H2O PEEPTime壓力支持通氣 PSV以呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動(dòng)作 呼吸機(jī)只有對(duì)病人呼吸動(dòng)作產(chǎn)生反響時(shí)，才能進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和?bào)警 當(dāng)流量降至呼吸機(jī)設(shè)定值時(shí)如5L/min或25%吸氣峰流量，呼吸周期切換為呼氣相 壓力支持通氣潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸次數(shù)均可變化 潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學(xué)參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況 以流量為周期切換，假設(shè)存在漏氣如支氣管胸膜瘺那么導(dǎo)致呼吸周期異常，至下一個(gè)時(shí)間周期前將在35s根據(jù)呼吸機(jī)設(shè)置內(nèi)中止吸氣 病人主動(dòng)呼氣，呼吸機(jī)將迫使周期切換至呼氣

24、相。 雙重控制模式 Dual control modes 在啟動(dòng)呼吸或呼吸之間進(jìn)行壓力控制和容量控制切換 呼吸內(nèi)雙重控制 呼吸間的雙重控制 呼吸內(nèi)雙重控制 可用于指令呼吸或壓力支持呼吸 一旦切換呼吸，呼吸機(jī)將以設(shè)定的壓力進(jìn)行支持。呼吸是壓力控制的，并可迅速改變流量，這樣可減少呼吸做功 輸送的潮氣量等于設(shè)定潮氣量時(shí)，那么呼吸即為壓力支持呼吸 呼吸內(nèi)雙重控制 當(dāng)?shù)竭_(dá)壓力支持水平，呼吸機(jī)微處理器將測定呼吸機(jī)已傳送出的容量，并與預(yù)期的潮氣量相比較，以確定是否已到達(dá)最低預(yù)期潮氣量假設(shè)病人吸氣動(dòng)作減弱，此時(shí)流量減速并到達(dá)設(shè)定的峰流量，呼吸將由定壓模式切換至定容模式。保持流量恒定，延長吸氣時(shí)間直至設(shè)定容量輸

25、送完畢。此時(shí)，壓力將超過設(shè)定的壓力支持水平。當(dāng)肺順應(yīng)性急性降低或氣道阻力增加時(shí)也可發(fā)生類似情況 呼吸間的雙重控制 容量支持VS 以改變呼吸間壓力支持水平，維持臨床選擇的潮氣量 呼吸間最大壓力變化3cmH2O，變化范圍從PEEP水平以上至高壓報(bào)警限5cmH2O以下 呼吸間的雙重控制壓力調(diào)節(jié)容量控制Pressure-regulated volume control, PRVC限壓時(shí)間切換通氣方式 以潮氣量反響控制持續(xù)調(diào)整限壓 每次呼吸限壓變化不超過3cmH2O，以便輸送預(yù)期的潮氣量，壓力限制波動(dòng)范圍在PEEP水平以上至報(bào)警限5cmH2O以下 控制切換 吸氣切換到呼氣時(shí)間流速容量壓力時(shí)間切換注意：強(qiáng)

26、制通氣實(shí)際上都是時(shí)間切換。定容：按計(jì)算的吸氣時(shí)間切換定壓：按設(shè)定的吸氣時(shí)間切換自主呼吸的后備切換方式流速切換自主呼吸的第一切換方式Esens吸氣流速降至峰流速的%時(shí)切換壓力切換自主呼吸的第二切換方式自主呼吸流速?zèng)]有下降到Esens病人已經(jīng)開始呼氣壓力控制通氣不是壓力切換，是時(shí)間切換呼吸機(jī)設(shè)置 潮氣量 呼吸頻率 吸呼IE比 氧濃度FIO2 呼氣末正壓 PEEP潮氣量 610ml/kg理想體重 ARDS的病人潮氣量為6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮氣量為68ml/kg 神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為810ml/kg 假設(shè)平臺(tái)壓高于35cmH2O，應(yīng)監(jiān)測平臺(tái)壓和減少潮氣量容許性高碳酸血癥

27、 胸壁順應(yīng)性下降時(shí)，可提高平臺(tái)壓呼吸頻率 呼吸頻率潮氣量分鐘通氣量理想狀態(tài)設(shè)定次數(shù)為1215/min，分鐘通氣量達(dá)710L/min 當(dāng)潮氣量及pH降低時(shí)，須提高呼吸次數(shù) 為防止auto-PEEP需降低呼吸頻率 調(diào)整呼吸頻率以達(dá)預(yù)期的pH和PaCO2 防止呼吸頻率快所產(chǎn)生的auto-PEEP 由于CO2生成過多或無效腔過大而增加分鐘通氣量10L/min吸呼I E比 吸氣時(shí)間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流量方式 呼氣時(shí)間取決于吸氣時(shí)間及呼吸頻率 呼氣時(shí)間通常應(yīng)比吸氣時(shí)間長如I E為1 2 假設(shè)因正壓通氣反響所致血壓下降或出現(xiàn)auto-PEEP，應(yīng)延長呼氣時(shí)間如提高吸氣流量、減少潮氣量及呼吸次數(shù)

28、 延長吸氣時(shí)間可增加氣道平均壓力，在一些病人中可提高PaO2 I E反比I E1 1通氣幾乎無效 當(dāng)延長吸氣時(shí)間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)及auto-PEEP 吸氣流速容量控制/輔助通氣時(shí) 如病人無自主呼吸，那么吸氣流速應(yīng)低于40升/分 如病人有自主呼吸，那么理想的吸氣流速應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要 根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流速調(diào)至40100升/分 壓力控制通氣時(shí) 由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定 最大吸氣流速受呼吸機(jī)性能的限制 氧濃度FIO2 機(jī)械通氣起始時(shí)FIO2為1.0 用脈搏氧飽和度儀或血?dú)夥治稣{(diào)整FIO2 如果不能將FIO2降至以下，說明存在分流肺內(nèi)分流或心內(nèi)

29、分流 呼氣末正壓 PEEPPEEPSpontaneousMechanicalVentilationCPAP(Continuous positive airway pressure)EPAP(Expiratory positive airway pressure)CPPV(Continuous positive pressure ventilation)CPPB(Continuous positive pressure breathing)呼氣末正壓 PEEP維持肺泡不萎陷 增加功能殘氣量 減少肺內(nèi)分流 提高肺順應(yīng)性 呼氣末正壓 PEEP在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用PEEP可提高氧合 在急

30、性呼吸功能衰竭時(shí)肺容量明顯減少，因此，大多數(shù)病人可在機(jī)械通氣開始時(shí)，至少應(yīng)用35cmH2O的PEEP在疾病過程中如ARDS維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的可能性 呼氣末正壓 PEEP最正確PEEP調(diào)節(jié)PEEP可取得預(yù)期的氧合 按壓力-容量曲線下拐點(diǎn)以上23cmH2O水平設(shè)置PEEP 患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切換呼吸機(jī)的能力 患左心功能衰竭的病人，PEEP可通過減少靜脈回流和左室后負(fù)荷，改變心功能 呼氣末正壓 PEEP不良作用 減少心排血量 調(diào)整PEEP過程中應(yīng)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué) 高PEEP可導(dǎo)致吸氣過程中肺泡膨脹過度減少潮氣量 單側(cè)肺疾病時(shí)，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)

31、再分布，故可加重氧合障礙 特殊情況下機(jī)械通氣的原那么急性心梗保證組織尤其是心肌的氧供和氧需平衡，減少呼吸功，并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，使病人處于安靜狀態(tài)，防止加重心肌缺血 嚴(yán)重心衰 嚴(yán)重心衰導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥者，應(yīng)盡早開始機(jī)械通氣，以改善和糾正低氧血癥，減少心臟前負(fù)荷 盡可能通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，指導(dǎo)機(jī)械通氣的調(diào)整和容量負(fù)荷及后負(fù)荷的調(diào)整 采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ剑?yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸功和全身氧耗，降低心臟負(fù)擔(dān) 慢性阻塞性肺病 COPD通氣模式的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自己較熟悉的呼吸機(jī)，使用較了解的通氣模式延長呼氣時(shí)間：減少呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止過度肺充氣引起的血流動(dòng)力學(xué)改變 提高吸氣峰值流速：可

32、降低呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺過度充氣 一般要求吸氣平臺(tái)壓力不高于3540cmH2O監(jiān)測和抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓 降低分鐘通氣量，防止肺過度充氣 鎮(zhèn)靜與肌松：有哮喘的病人，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)可考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑顱腦外傷術(shù)后或顱腦出血 顱內(nèi)壓正常的病人，沒有必要采用控制性過度通氣，動(dòng)脈二氧化碳分壓維持在正常水平顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)采用控制性過度通氣，使動(dòng)脈血二氧化碳分壓保持在2530mmHg。如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化，調(diào)整分鐘通氣量采用控制性過度通氣的病人，顱內(nèi)高壓改善后，應(yīng)逐漸降低分鐘通氣量至少2448小時(shí)，使動(dòng)脈二氧化碳分壓逐漸恢復(fù)正常防止分鐘通氣量和動(dòng)脈二氧化碳分壓

33、的快速改變 神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸衰竭 主要是呼吸肌肉無力所致的通氣功能衰竭可采用較大的潮氣量 ：由于這類病人發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性比狹窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮氣量較大時(shí)，病人才比較舒適，因此，往往采用1215ml/kg的潮氣量及較高的吸氣峰流速，以緩解病人的呼吸困難，使病人較為舒適 應(yīng)用呼氣末正壓：為防止肺不張，往往應(yīng)用510cmH2O 的呼氣末正壓通氣模式：控制呼吸和輔助呼吸的選擇，主要根據(jù)病人自主呼吸力量來決定。高位截癱病人應(yīng)用控制呼吸恢復(fù)期病人或自主呼吸者，采用輔助呼吸更為舒適、合理 外科術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全 原那么上與其他原因引起的呼吸衰竭大致相同適應(yīng)證要適當(dāng)放寬，為阻止、預(yù)防呼吸

34、衰竭的發(fā)生，可以主動(dòng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療，尤其疑心有ALI發(fā)生時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣治療，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)機(jī)械通氣并發(fā)癥 呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷 病人與呼吸機(jī)不同步dyssynchrony Auto-PEEP 氣壓傷 血流動(dòng)力學(xué)紊亂 醫(yī)源性肺炎 呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷 肺實(shí)質(zhì)跨肺壓異常升高可發(fā)生過度膨張肺損傷 過度膨張損傷可導(dǎo)致炎癥和肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加因?yàn)槌睔饬吭诜蝺?nèi)的分布尚不清楚即健康的肺泡可能接受較多的潮氣量而變得過度膨張，所以潮氣量作為過度膨張肺損傷的危險(xiǎn)指標(biāo)并不適宜 推薦平臺(tái)壓應(yīng)維持在35cmH2O或更低，以防止過度膨張肺損傷 造成過度膨張肺損傷的危險(xiǎn)性與跨肺壓有關(guān)，如胸壁順應(yīng)性下降，

35、提高平臺(tái)壓較為平安 腹膨隆胸壁燒傷胸壁水腫肥胖呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷肺泡不復(fù)張性損傷Derecruitment injury 假設(shè)PEEP缺乏以維持肺泡不萎陷，可導(dǎo)致呼吸周期性肺泡張開和關(guān)閉。這樣會(huì)產(chǎn)生炎癥及增加肺泡-毛細(xì)血管膜通透性 患ARDS病人，可通過應(yīng)用適宜水平的PEEP防止此種損傷，通常用1015cmH2O，偶爾達(dá)1520 cmH2O 呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷氧中毒 長期吸入高深高濃度氧可引起肺損傷 盡管在維持動(dòng)脈氧合充分的前提下，謹(jǐn)慎地減少FIO2是明智的舉措，但對(duì)急性肺損傷病人，氧中毒的明確作用尚不清楚 吸入適宜的氧濃度，不應(yīng)懼怕氧中毒而不吸氧 病人與呼吸機(jī)不同步切換不同步指病人不能切換呼

36、吸機(jī) 呼吸機(jī)切換敏感度設(shè)置過低可造成切換不同步，可通過調(diào)節(jié)切換敏感度糾正 可試用其他切換方法，如用流量代替壓力切換 引起切換不同步的一個(gè)常見原因是存在auto-PEEP。假設(shè)存在auto-PEEP，病人必須在切換發(fā)生之前產(chǎn)生足夠的吸氣動(dòng)作來克服auto-PEEP。應(yīng)使用減低auto-PEEP水平技術(shù)如服用支氣管擴(kuò)張藥，延長呼氣時(shí)間，在呼氣流量受限的病人如COPD，提高呼吸機(jī)設(shè)定的PEEP可抵消auto-PEEP，改善切換同步性 病人與呼吸機(jī)不同步流量不同步 在容量通氣中，呼吸機(jī)的流量固定，可能無法滿足病人吸氣流量的要求 在容量通氣中，增加吸氣流量或改變吸氣流方式可改善流量不同步 沉著量控制切換

37、至限壓型通氣，氣流率改變，可能有所幫助 病人與呼吸機(jī)不同步周期不同步 即呼吸機(jī)的吸氣相尚未完成病人即開始呼氣動(dòng)作 當(dāng)氣道阻力增高和肺順應(yīng)性增高如COPD時(shí)，在壓力支持過程中，需延長吸氣時(shí)間以便吸氣流量減少到呼吸機(jī)設(shè)定的流量周期 如果吸氣時(shí)間比病人自主吸氣時(shí)間長，病人將主動(dòng)呼氣以終止吸氣相。這種情況可通過壓力控制而不能用壓力支持加以防止 吸氣時(shí)間的設(shè)定，應(yīng)以流量至零之前或病人主動(dòng)呼氣之前而終止吸氣相為準(zhǔn) Auto-PEEP 是由于呼氣時(shí)間不充分，呼氣氣流阻力增加或兩者綜合影響所導(dǎo)致的氣體殘留動(dòng)力性過膨張的結(jié)果。由此殘留氣體所產(chǎn)生的壓力稱為auto-PEEP auto-PEEP導(dǎo)致肺泡壓升高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)可產(chǎn)生不良影響 auto-PEEP可造成切換不同步 Auto-PEEPauto-PEEP檢測 有些呼吸機(jī)可直接檢測auto-PEEP 自主呼吸病人，可通過食管氣囊測定auto-PEEP 觀察病人的呼吸方式。如果呼氣過程仍在進(jìn)行期間即開始下一次呼吸，可能存在auto-PEEP 即使病人用力吸氣仍然不能切換呼吸機(jī)，說明存在auto-PEEP 如果呼吸機(jī)可顯示流量圖，可觀察到呼氣流量尚未回降至零，即開始下一次呼吸輸送